1) до пункту "а" належать: стійка глухота на обидва вуха (вирахуване середньоарифметичне значення порогів слуху на частотах 0,5, 1, 2 та 4 кГц за даними порогової тональної аудіометрії становить понад 95 дБ); глухонімота; двобічне глибоке порушення слуху (вирахуване середньоарифметичне значення порогів слуху на частотах 0,5, 1, 2 та 4 кГц за даними порогової тональної аудіометрії знаходиться в межах 80 - 95 дБ); глухота на одне вухо та тяжка або глибока приглухуватість на друге; глибоке порушення слуху (вирахуване середньоарифметичне значення порогів слуху на частотах 0,5, 1, 2 та 4 кГц за даними порогової тональної аудіометрії знаходиться в межах 80 - 95 дБ) на одне вухо та тяжка приглухуватість (вирахуване середньоарифметичне значення порогів слуху на частотах 0,5, 1, 2 та 4 кГц за даними порогової тональної аудіометрії знаходиться в межах 65 - 80 дБ) на друге; прогресуюча приглухуватість (інструментально підтверджена) з вирахуваним середньоарифметичним значенням порогів слуху на частотах 0,5, 1, 2 та 4 кГц за даними порогової тональної аудіометрії - 65 дБ і більше; приглухуватість з ураженням центральних відділів слухового аналізатора, вираженими вестибулярними і системними проявами з боку серцево-судинної та центральної нервової систем (об'єктивно підтвердженими), з вирахуваним середньоарифметичним значенням порогів слуху на частотах 0,5, 1, 2 та 4 кГц за даними порогової тональної аудіометрії - 65 дБ і більше.
Приглухуватість з ураженням центральних відділів слухового аналізатора, вираженими вестибулярними і системними проявами має бути об'єктивно підтверджена даними спеціальних інструментальних обстежень. Порушення в центральних відділах слухового аналізатора верифікуються методом реєстрації слухових викликаних потенціалів (КСВП: латентний період V хвилі понад 5,8 мс, міжпіковий інтервал I - V понад 4,1 мс, ДСВП: латентний період № 2 понад 290 мс), за даними реєстрації акустичного рефлексу внутрішньовушних м'язів (АРВМ): різке зниження амплітуди рефлексу, випадіння або погіршення характеристик (зниження амплітуди, збільшення латентного періоду та порогу відносно іпсилатерального рефлексу) контралатерального рефлексу, позитивний dekay-тест; мовної аудіометрії (порушення розбірливості мовного тесту). Порушення з боку серцево-судинної та центральної нервової систем підтверджуються об'єктивними методами обстеження;
2) до пункту "б" належить двобічна тяжка приглухуватість (вирахуване середньоарифметичне значення порогів слуху на частотах 0,5, 1, 2 та 4 кГц за даними порогової тональної аудіометрії знаходиться в межах 65 - 80 дБ);
3) до пункту "в" належать: середньо-тяжка двобічна приглухуватість (вирахуване середньоарифметичне значення порогів слуху на частотах 0,5, 1, 2 та 4 кГц за даними порогової тональної аудіометрії знаходиться в межах 50 - 65 дБ); глухота або глибоке (вирахуване середньоарифметичне значення порогів слуху на частотах 0,5, 1, 2 та 4 кГц за даними порогової тональної аудіометрії становить понад 80 дБ) порушення слуху на одне вухо та приглухуватість середньо-тяжкого ступеня (вирахуване середньоарифметичне значення порогів слуху на частотах 0,5, 1, 2 та 4 кГц за даними порогової тональної аудіометрії знаходиться в межах 50 - 65 дБ) на друге; глухота або глибоке (вирахуване середньоарифметичне значення порогів слуху на частотах 0,5, 1, 2 та 4 кГц за даними порогової тональної аудіометрії становить понад 80 дБ) порушення слуху на одне вухо та приглухуватість середнього ступеня (вирахуване середньоарифметичне значення порогів слуху на частотах 0,5, 1, 2 та 4 кГц за даними порогової тональної аудіометрії знаходиться в межах 35 - 50 дБ) на друге; однобічна глухота вуха (вирахуване середньоарифметичне значення порогів слуху на частотах 0,5, 1, 2 та 4 кГц за даними порогової тональної аудіометрії становить понад 95 дБ) при збереженні рівня порогів слуху по всій тональній шкалі до 15 дБ на інше вухо; однобічне глибоке порушення слуху (вирахуване середньоарифметичне значення порогів слуху на частотах 0,5, 1, 2 та 4 кГц за даними порогової тональної аудіометрії знаходиться в межах 80 - 95 дБ) при збереженні рівня порогів слуху по всій тональній шкалі до 15 дБ на інше вухо; однобічні або двобічні прогресуючі (підтверджено інструментально) порушення слухової функції; тяжке порушення слуху на одне вухо (вирахуване середньоарифметичне значення порогів слуху на частотах 0,5, 1, 2 та 4 кГц за даними порогової тональної аудіометрії знаходиться в межах 65 - 80 дБ) та приглухуватість середньо-тяжкого ступеня (вирахуване середньоарифметичне значення порогів слуху на частотах 0,5, 1, 2 та 4 кГц за даними порогової тональної аудіометрії знаходиться в межах 50 - 65 дБ) на друге.
Слух є критично важливим для військової служби. Здатність виявляти, ідентифікувати і локалізувати звуки, здатність підтримувати просторову обізнаність на полі бою можуть бути життєво важливими складовими для скритності та виживання війська.
Військовослужбовці із зниженим слухом призначаються на посади і роботу з урахуванням цього недоліку. Особам з тяжкими порушеннями слуху не рекомендовано виконання бойових і спеціальних завдань, особливо пов'язаних із значними фізичними та емоційними/стресогенними навантаженнями, контактом із звуками високої інтенсивності, зміною атмосферного тиску, прискореннями тощо. У разі наявності прогресуючої приглухуватості вплив таких чинників, які супроводжують виконання службових обов'язків (контакти із звуками високої інтенсивності, стресовий фактор, фізичні навантаження), значно збільшує ризик погіршення слухової функції, розвитку глухоти та інвалідизації особи.
Остаточне рішення щодо проходження військової служби військовослужбовцем приймає командир, враховуючи конкретні умови служби та рішення М(ВЛ)К.
5. Стаття 37: після перенесених хвороб вуха та/або хірургічного лікування рекомендовано проведення тональної аудіометрії до і після лікування. Особи з прогресуючою СНП потребують повторних курсів лікування та/або відпустки (для стабілізації процесу) з аудіометричним контролем.
IX. Хвороби системи кровообігу (I00 - I99), їх наслідки
1. Стаття 38: визначення стадії серцевої недостатності (далі - СН) та/або стійкості порушення серцевого ритму та провідності проводиться після проведеного лікування та стабілізації клінічного стану.
Оцінку стадії СН слід проводити з урахуванням наявності об'єктивних симптомів СН або об'єктивних доказів наявності дисфункції серця (систолічної та/або діастолічної) у стані спокою та результатів тестів з фізичним навантаженням (ВЕМ або тредміл-тест у ватах), а за неможливості їх виконання - дані 6-хвилинного тесту з ходьбою. Остаточний експертний діагноз СН може бути встановлений лише за результатами даних інструментального (насамперед Ехо-КГ) дослідження.
Порушення серцевого ритму та провідності повинні бути зафіксовані на ЕКГ, холтерівському моніторуванні ЕКГ, при функціональних пробах або електрофізіологічних дослідженнях. До стійких порушень ритму серця належать аритмії тривалістю більше 7 діб, які потребують антиаритмічної терапії та відновлюються після припинення лікування. До стійких порушень провідності належать постійні AV-блокади I та II ступенів, повні внутрішньошлуночкові блокади;
1) до пункту "а" належать усі некоронарогенні хвороби серця, що супроводжуються СН II-Б або III стадії або важкими, резистентними до лікування порушеннями ритму та провідності.
Крім того, до пункту "а" належать незалежно від стадії СН:
недостатність будь-якого клапана серця, яка супроводжується регургітацією III - IV ступенів;
помірний або важкий стеноз будь-якого клапана серця.
Таблиця 5
Класифікація ступенів важкості аортального стенозу
Нормальна ПАО у дорослих становить ~ 3,0 - 4,0 см-2. Важкий стеноз настає, коли ПАО зменшується до ~ 25 % висхідного нормального значення, тому за загальну межу важкого та помірного стенозу прийнята ПАО 1,0 см-2.
Таблиця 6
Класифікація ступенів важкості мітрального стенозу
При ЧСС = 60 - 80 при синусовому ритмі.
У нормі ПМО в середньому становить 4,0 - 5,0 см-2. При ПМО > 1,5 - 2,0 см-2 симптоматики зазвичай не виникає. У міру прогресування стенозу за рахунок зменшення мітрального отвору серцевий викид стає субнормальним у спокої та не може підвищуватися при навантаженні. Це основна причина вважати МС значущим при ПМО < 1,5 см-2;
інфекційний ендокардит або стан після перенесеного інфекційного ендокардиту за умови, якщо: незважаючи на інтенсивне консервативне лікування згідно з існуючими протоколами, зберігаються ознаки активності процесу (лихоманка, лейкоцитоз, паличкоядерний зсув, високий рівень прокальцитоніну та СРБ, гемокультура тощо), вегетації за умови відмови від оперативного лікування чи неможливості його проведення в подальшому; розвиток регургітації на ураженому клапані II ступеня та вище; розвиток СН IIА та вище;
кардіоміопатії: дилатаційна, обструктивна, гіпертрофічна, рестриктивна, некомпактний міокард;
хронічний констриктивний перикардит, у тому числі кальциноз перикарда, прогресуючий перикардіальний випіт;
наслідки оперативного втручання з приводу вроджених або набутих вад серця за наявності СН II - III стадій, імплантації штучного водія ритму (у тому числі дефібрилятора-кардіовертера) або хірургічного лікування аритмій (катетерна абляція AV-з'єднання тощо) за наявності рецидивуючих порушень серцевого ритму та провідності, з приводу яких виконувалася операція, механічний протез клапана без урахування СН;
раптова серцева смерть з відновленням серцевої діяльності (смерть із серцевих причин, якій передує раптова втрата свідомості за умови маніфестації передуючих смерті симптомів не раніше ніж за 1 годину; до раптової серцевої смерті не відноситься клінічна смерть із успішною реанімацією, яка відбулася з причин тяжких поранень, травм та соматичних захворювань; у такому випадку постанова М(ВЛ)К приймається за відповідними станами чи наслідками постреанімаційної хвороби);
шлуночкові тахікардії (три чи більше послідовних шлуночкових комплексів із частотою більше ніж 100 за хвилину при наявних структурних змінах серця: гіпертрофія лівого шлуночка, клапанні вади (стеноз I ступеня та вище, недостатність II ступеня та вище, систолічна дисфункція з ФВ 49 % та менше) або пароксизмальна чи стійка шлуночкова тахікардія (6 послідовних шлуночкових комплексів та більше із частотою 100 за хвилину та більше) без структурних змін серця;
стійка дисфункція синусового вузла або синдром слабкості синусового вузла (постійна, стійка синусова брадикардія із ЧСС < 50/хв та/або відсутність зростання ЧСС понад 90/хв під час фізичних навантажень, паузи ритму > 3 с в активний період доби внаслідок СА-блокади / зупинки синусового вузла, постійні або інтермітивні симптомні періоди вислизаючих ритмів, синдром брадитахікардії), які супроводжувалися синкопальним станом;
синоаурикулярна або AV-блокада III ступеня;
стійка, резистентна до лікування синоаурикулярна або AV-блокада II ступеня, яка супроводжується паузами тривалістю понад 2,5 - 3 с, що вважається загрозливим щодо виникнення нападів Морганьї - Адамса - Стокса, СН IIА та вище, або синкопальними станами;
будь-яка AV-блокада, яка супроводжує нейро-м'язові захворювання, такі як міотонічна м'язова дистрофія, синдром Кіраса - Сейра, дистрофія Ерба, малогомілкова м'язова дистрофія навіть за відсутності клінічних проявів;
трипучкова блокада серця;
спадкові синдроми: подовженого інтервалу Q - T, Бругада, аритмогенна дисплазія правого шлуночка;
синдром Фредеріка;
набутий синдром подовженого інтервалу Q - T із синкопальними станами;
будь-які порушення ритму або провідності серця, які супроводжувалися тромбоемболічними ускладненнями або синдромом Морганьї - Адамса - Стокса;
стан після тромбоемболії легеневої артерії (далі - ТЕЛА) або її наслідки: субмасивна або масивна ТЕЛА (обструкція ≥ 30 % судинного русла легень, або ТЕЛА потребувала інотропної терапії, або спостерігалися ознаки перевантаження правих відділів серця, або ушкодження міокарда - підвищення рівня тропоніну), рецидивна ТЕЛА, посттромбоемболічна легенева гіпертензія II ступеня та вище, формування підгострої та хронічної правошлуночкової недостатності внаслідок перенесеної ТЕЛА, потреба в прийомі антикоагулянтів тривалістю більш як 6 місяців після перенесеної ТЕЛА або імплантації кава-фільтра;
легенева артеріальна гіпертензія (включаючи ідіопатичну) із ступенями важкості II - IV ФК.
При легеневій артеріальній гіпертензії (крім ідіопатичної) експертне рішення приймається відповідно до основного захворювання.
При ідіопатичній легеневій гіпертензії щодо осіб, які оглядаються за графою I, рішення приймається за пунктом "а"; щодо інших осіб - при ступені важкості ідіопатичної легеневої гіпертензії II ФК - за пунктом "б", при ступені важкості I ФК - за пунктом "в";
2) до пункту "б" належать усі некоронарогенні хвороби серця, що супроводжуються СН IIA стадії.
Крім того, до пункту "б" належать незалежно від стадії СН:
стан після перенесеного інфекційного ендокардиту за умови, якщо після проведення лікування відсутня активність процесу, вегетації, оперативне лікування успішне (крім встановлення механічного протезу клапана), регургітація на клапані після лікування не вище I ступеня, СН не вище I ступеня;
шлуночкові тахікардії (пробіжки 3 - 5 комплексів) без структурних змін серця;
ізольовані набуті вади аортального або трикуспідального клапанів (з легким стенозом або недостатністю з регургітацією II ступеня);
набуті вади (недостатність) мітрального клапана або клапана легеневої артерії, які супроводжуються регургітацією II ступеня або за наявності легеневої гіпертензії II ступеня;
хронічний (рецидивний два рази або більше протягом року) або прогресуючий перебіг запальних уражень міокарда, перикарда, перикардіального випоту;
надшлуночкові тахікардії;
фібриляція або тріпотіння передсердь постійні, пароксизмальні або персистуючі;
стійка дисфункція синусового вузла або синдром слабкості синусового вузла, який не супроводжувався синкопальним станом (крім зупинки синусового вузла, який належить до пункту "а");
синдром передчасного збудження шлуночків (преекситації) - Вольфа - Паркінсона - Уайта (синдром WPW), синдром укороченого інтервалу P - R(Q) - Клерка - Леві - Критеско (CLC) або Лауна - Ганонга - Левіна (LGL) за наявності пароксизмальних порушень серцевого ритму;
набутий синдром подовженого інтервалу Q - T без пароксизмів ШТ;
парасистолія;
стійка шлуночкова, надшлуночкова екстрасистолія: часта (більше 40/год), алоритмія, поліморфна, парна або рання;
двопучкові блокади серця, стійкі за наявності QRS ≥ 0,12 c;
безсимптомна AV-блокада II ступеня I типу або СА-блокада II ступеня з тривалістю більше 2000 мс;
блокада ніжок пучка Гіса в поєднанні з AV-блокадами і клінічною симптоматикою;
стан після поодинокого епізоду немасивної тромбоемболії легеневої артерії (обструкція < 30 % судинного русла легень, відсутність клінічних ознак, зазначених у пункті "а") без розвитку посттромбоемболічної легеневої гіпертензії II стадії та вище за умови ліквідації причини розвитку ТЕЛА;
наслідки оперативного втручання з приводу імплантації штучного водія ритму або хірургічного лікування аритмій (катетерна абляція AV-з'єднання тощо) без рецидивуючих порушень ритму та провідності або за наявності СН I стадії;
усі некоронарогенні хвороби серця, що супроводжуються СН I стадії;
міграція надшлуночкового водія ритму, що фіксується багаторазово на декількох ЕКГ, також протягом добового моніторування ЕКГ як в активний, так і в неактивний період у різний час доби;
синдром передчасного збудження шлуночків - Вольфа - Паркінсона - Уайта (синдром WPW), синдром укороченого інтервалу P - R(Q) - Клерка - Леві - Критеско (CLC) або Лауна - Ганонга - Левіна (LGL) за відсутності пароксизмальних порушень серцевого ритму;
двопучкові блокади серця неповні або минущі;
повна блокада ніжок пучка Гіса без порушень AV-провідності;
вислизаючі комплекси та ритми;
пароксизм фібриляції передсердь без структурних змін серця (короткотривалі епізоди ФП > S30 с з різними інтервалами R-R);
екстрасистолія: передсердна, атріовентрикулярна, поодинока шлуночкова (до 40 ектопічних комплексів за 1 годину);
безсимптомна синоаурикулярна або AV-блокада I ступеня в активний період;
пролапс мітрального або інших клапанів серця, міокардіофіброз, що супроводжуються порушеннями ритму та провідності або СН I стадії, або без таких із регургітацією II ступеня.
Пролапс клапанів серця з регургітацією повинен підтверджуватися даними доплероехокардіографії. Критерії ступенів регургітації: I - до 2 см, II - 2 - 4 см, III - більше 4 см.
Таблиця 7
Класифікація ступенів важкості первинної мітральної регургітації
,
де: а - при ліміті Найквіста 50 - 60 см/с;
б - середнє значення вимірів в A4C та A2C позиціях;
в - якщо немає інших причин зниження швидкості систолічної хвилі (фібриляція передсердь, підвищений тиск у ЛП);
г - звичайні вікові зміни після 50 років або порушення релаксації ЛШ іншої етіології;
ґ - за відсутності інших причин підвищення тиску в ЛП чи мітрального стенозу;
д - якщо немає інших причин, розміри ЛП та ЛШ та тиск у малому колі кровообігу в пацієнтів з легкою МР зазвичай нормальні. При гострій важкій МР тиск у ЛА зазвичай підвищений, у той час як розмір ЛШ ще лишається нормальним. При хронічній важкій МР ЛШ зазвичай дилатований. Прийнято рубіжні значення для незначної дилатації лівих відділів: об'єм ЛП < 36 мл/м-2, КДР ЛШ < 56 мм, індекс КДО ЛШ < 82 мл/м-2, КСР ЛШ < 40 мм, індекс КСО ЛШ < 30 мл/м-2, поперечний розмір ЛП < 39 мм;
е - класифікація ступенів органічної МР включає легкий, помірний та важкий. Помірний ступінь підрозділяється на "легкий помірний" (ПЕРО 20 - 29 мм-2 чи ОР 30 - 44 мл) та "помірно важкий" (виражений) (ПЕРО 30 - 39 мм-2 чи ОР 45 - 59 мл).
Таблиця 8
Класифікація ступенів важкості легеневої регургітації
,
де: а - при ліміті Найквіста 50 - 60 см/с;
б - швидке сповільнення не є специфічною ознакою важкої ЛР;
в - РНТ скорочується при зростанні тиску в ПШ;
г - якщо немає інших причин, розміри ПШ при легкій ЛР зазвичай нормальні. При гострій важкій ЛР розміри ПШ часто нормальні. Прийнято порогові значення для легкого збільшення ПШ (розміри отримуються з А4С позиції): середній діаметр ПШ ≤ 33 мм, кінцево-діастолічна площа ПШ ≤ 28 см-2, кінцево-систолічна площа ПШ ≤ 16 см-2, ВЗП ПШ > 32 %.
Таблиця 9
Класифікація ступенів важкості тристулкової регургітації
'
де: а - при ліміті Найквіста 50 - 60 см/с;
б - зниження ліміту Найквіста до значення ~ 30 см/с;
в - якщо немає інших причин зниження швидкості систолічної хвилі (фібриляція передсердь, підвищений тиск у ПП);
г - за відсутності інших причин підвищеного тиску в ПП;
ґ - якщо немає інших причин, у пацієнтів з легкою ТР розміри ПШ, ПП та НПВ зазвичай нормальні. Кінцево-систолічний індекс ексцентричності ПШ > 2 свідчить на користь важкої ТР. При гострій важкій ТР розміри ПШ часто нормальні. При хронічній важкій ТР ПШ зазвичай дилатований. Прийнято рубіжні значення для незначної дилатації правих відділів серця (виміри отримують у A4C позиції): середній поперечний розмір ПШ ≤ 33 мм, кінцево-діастолічна площа (КДП) ПШ ≤ 28 см-2, кінцево-систолічна площа (КСП) ПШ ≤ 16 см-2, фракційна зміна площі (ФЗП) ПШ < 32 %, максимальний об'єм ПП у 2D ≤?33 мл/м-2. Нормальним вважається діаметр НПВ < 2,1 см;
3) до пункту "в" належать усі некоронарогенні хвороби серця, які не супроводжуються СН та порушеннями серцевого ритму і провідності, визначені в пунктах "а" та "б".
Крім того, до пункту "в" належать:
стійко компенсовані наслідки захворювань м'яза серця, перикарда, міокардіофіброз без СН;
пролапс мітрального, трикуспідального клапанів з регургітацією I ступеня;
пролапс клапана легеневої артерії за відсутності легеневої гіпертензії.
Особи, які перенесли неревматичні міокардити (більше року після одужання) без переходу в міокардіосклероз за відсутності порушення серцевого ритму та провідності, та особи, які мають функціональну (вагусну) AV-блокаду I ступеня, неповну блокаду правої ніжки пучка Гіса, що не супроводжуються синкопальними станами, визнаються придатними до військової служби та до навчання у ВВНЗ.
Таблиця 10
Критерії клінічних стадій СН
2. Стаття 39: особи з підвищеним артеріальним тиском підлягають обстеженню в закладі охорони здоров'я. Стадія гіпертонічної хвороби встановлюється з урахуванням рівня АТ та наявності об'єктивних ознак ураження органів-мішеней. Експертний діагноз гіпертонічної хвороби формулюється з визначенням її стадії та характеру ураження органів-мішеней.
Таблиця 11
Класифікація ступеня артеріальної гіпертензії за рівнем АТ
1) до пункту "а" належать:
гіпертонічна хвороба III стадії за наявності асоційованих станів, які викликали тяжкі незворотні структурні ураження органів-мішеней;
симптоматичні артеріальні гіпертензії за наявності асоційованих станів, які викликали тяжкі незворотні структурні ураження органів-мішеней;
симптоматичні артеріальні гіпертензії та гіпертонічна хвороба з підвищенням артеріального тиску III ступеня, який не коригується гранично допустимими дозами максимально можливих комбінацій препаратів.
Асоційовані клінічні стани:
а) інфаркт міокарда;
б) СН IIА - III стадій;
в) інсульт, хронічна гіпертензивна енцефалопатія III стадії, судинна деменція;
г) крововиливи та ексудати в сітківці з набряком диска зорового нерва або без нього;
ґ) ниркова недостатність з концентрацією креатиніну в плазмі у чоловіків - вище за 133 мкмоль/л (або >1,5 мг/дл), у жінок - вище за 124 мкмоль/л (або >1,4 мг/дл), підвищення креатиніну в плазмі мусить бути підтверджене не менш як трьома дослідженнями та тривалістю не менше 30 днів;
д) постійна форма фібриляції передсердь;
е) розшаровуюча аневризма аорти;
є) стеноз магістральних артерій більше 50 %.
При III стадії гіпертонічної хвороби є об'єктивні ознаки ушкодження органів-мішеней із симптомами з їх боку та порушенням функції. Діагноз гіпертонічної хвороби III стадії за наявності інфаркту міокарда, інсульту або інших ознак III стадії слід встановлювати лише в тих випадках, коли ці серцево-судинні ускладнення виникають на фоні тривало існуючої гіпертонічної хвороби, що підтверджується наявністю об'єктивних ознак гіпертензивного ураження органів-мішеней (гіпертрофія лівого шлуночка, генералізоване звуження артерій сітківки тощо) та/або документальним підтвердженням наявності у хворого артеріальної гіпертензії до розвитку асоційованих станів.
Показники артеріального тиску можуть бути знижені в осіб, які перенесли інфаркт міокарда або інсульт та отримують адекватну гіпотензивну терапію;
2) до пункту "б" належать:
гіпертонічна хвороба III стадії за наявності асоційованих станів, без тяжких незворотних структурних уражень органів-мішеней;
симптоматичні артеріальні гіпертензії з підвищенням артеріального тиску до II - III ступенів;
асоційовані клінічні стани:
транзиторна ішемічна атака, гостра гіпертензивна енцефалопатія;
персистуюча та пароксизмальна форми фібриляції передсердь;
протеїнурія більше 300 мг за добу.
Для II стадії характерні об'єктивні ознаки ушкодження органів-мішеней без симптомів з їх боку чи порушення функції:
гіпертрофія лівого шлуночка (за даними ЕКГ (ознака Соколова - Лайона - більше 38 мм, Корнельський добуток (сума амплітуд зубця S (V3) та R (aVL) х тривалість (мс) комплексу QRS (aVL) у мм х мс - більше ніж 2440), Ехо-КГ (індекс маси міокарда лівого шлуночка (ІММЛШ) (для чоловіків - більше 115 г/м-2, для жінок - більше 95 г/м-2), рентгенографії), або генералізоване звуження артерій сітківки, або УЗД-ознаки потовщення інтима-медії сонної артерії >0,9 мм, або наявність атеросклеротичної бляшки, або наявність мікроальбумінурії (30 - 300 мг/добу), або відношення альбумін - креатинін у сечі (для чоловіків - дорівнює або більше за 22 мг/г (2,5 мг/ммоль), для жінок - дорівнює або більше за 31 мг/г (3,5 мг/ммоль) та/або невелике збільшення концентрації креатиніну в плазмі для чоловіків - 115 - 133 мкмоль/л (1,3- 1,5 мг/дл), для жінок - 107 - 124 мкмоль/л (1,2 - 1,4 мг/дл), або зниження швидкості клубочкової фільтрації (< 60 мл/хв / 1,73 м-2) чи кліренс креатиніну (60 мл/хв), або швидкість каротидно-стегнової пульсової хвилі більше 12 м/с, або ступнево-плечовий індекс кров'яного тиску менше 0,9.
У разі формулювання діагнозу гіпертонічної хвороби II стадії необхідно зазначити, на підставі чого встановлюється II стадія захворювання (наявність гіпертрофії лівого шлуночка, звуження артерій сітківки тощо). У хворих з протеїнурією в діагнозі слід вказати на наявність гіпертензивного ураження нирок (якщо відсутня інша причина протеїнурії).
До цього ж пункту належить гіпертонічна хвороба II стадії;
3) до пункту "в" належить гіпертонічна хвороба I стадії з підвищеними показниками артеріального тиску (у спокої: систолічного - 140 мм. рт. ст. та вище, діастолічного - 90 мм. рт. ст. та вище). При I стадії об'єктивні ознаки органічних ушкоджень органів-мішеней та асоційовані клінічні стани відсутні.
Для діагнозу артеріальної гіпертензії в осіб старше 18 років рекомендовано однаково застосовувати показники як систолічного, так і діастолічного артеріального тиску. При цьому діагноз повинен засновуватися на результатах багаторазових вимірювань (не менше двох разів через 1 - 2 хвилини) артеріального тиску в положенні сидячи під час декількох візитів до лікаря. Таке підвищення є стабільним, тобто підтверджується при повторних вимірюваннях артеріального тиску (не менше ніж 2 - 3 рази в різні дні протягом 3 - 4 тижнів). Спонтанна нормалізація тиску можлива (під час відпочинку, перебування у відпустці тощо), але вона нетривала, настає повільно.
У кожному випадку гіпертонічної хвороби проводиться диференційна діагностика із симптоматичними гіпертензіями. Медичний огляд М(ВЛ)К осіб із симптоматичною АГ проводиться також за основним захворюванням.
3. Стаття 40: наявність IXС повинна бути підтверджена інструментальними та лабораторними методами дослідження (обов'язкові: ЕКГ у спокої та з навантажувальними пробами, Ехо-КГ, визначення ліпідного спектра; додаткові - холтерівське моніторування ЕКГ, навантажувальні тести з Ехо-КГ контролем, коронароангіографія тощо).
Визначення стадії СН та важкості, стійкості порушень серцевого ритму та провідності викладено в статті 38;
1) до пункту "а" належать захворювання серця і судин:
стенокардія напруги III - IV функціональних класів;
аневризма серця, великовогнищевий кардіосклероз після трансмурального або повторного інфаркту міокарда незалежно від стадії СН або порушень ритму та провідності;
поєднання стенокардії напруги ФК II із СН IIА стадії та вище;
стани після аортокоронарного шунтування, черезшкірної коронарної ангіопластики із стентуванням (або без) коронарних артерій за наявності стенокардії II ФК та вище або СН IIА стадії та вище;
стани після імплантації штучного водія ритму (у тому числі дефібрилятора-кардіовертера) або хірургічного лікування аритмій (катетерна абляція AV-з'єднання тощо) за наявності рецидивуючих порушень ритму та провідності або СН вище за IIА стадію;
раптова серцева смерть з відновленням серцевої діяльності;
шлуночкові тахікардії (три чи більше послідовних шлуночкових комплексів з частотою більше ніж 100 за хв);
стійка дисфункція синусового вузла або синдром слабкості синусового вузла (постійна, стійка синусова брадикардія із ЧСС < 50/хв та/або відсутність зростання ЧСС понад 90/хв під час фізичних навантажень, паузи ритму > 3с в активний період доби внаслідок СА-блокади / зупинки синусового вузла, постійні або інтермітивні симптомні періоди вислизаючих ритмів, синдром брадитахікардії), які супроводжувались синкопальним станом;
синоаурикулярна або AV-блокада III ступеня;
стійка, резистентна до лікування синоаурикулярна або AV-блокада II ступеня, яка супроводжується паузами тривалістю понад 2,5 - 3 секунд, що вважається загрозливим щодо виникнення нападів Морганьї - Адамса - Стокса, СН IIА та вище або синкопальними станами;
трьохпучкова блокада серця;
синдром Фредеріка;
набутий синдром подовженого інтервалу Q - T із синкопальними станами;
будь-які порушення ритму або провідності серця, які супроводжувались синдромом Морганьї - Адамса - Стокса;
фібриляція або тріпотіння передсердь постійні;
безбольова ішемія міокарда, яка виникає при навантаженні до 75 Вт;
2) до пункту "б" належать:
стенокардія напруги II функціонального класу;
вазоспастична стенокардія;
надшлуночкові тахікардії;
фібриляція або тріпотіння передсердь постійні, пароксизмальні або персистуючі;
стійка дисфункція синусового вузла або синдром слабкості синусового вузла, який не супроводжувався синкопальним станом (крім зупинки синусового вузла);
набутий синдром подовженого інтервалу Q - T без синкопальних станів;
стани після аорто-коронарного шунтування, черезшкірної коронарної ангіопластики із стентуванням (або без) коронарних артерій;
безбольова ішемія міокарда, яка виникає при навантаженні до 75 - 100 Вт;
дифузний кардіосклероз після дрібновогнищевого інфаркту міокарда, що супроводжується порушеннями серцевого ритму та провідності, серцевою недостатністю або стенокардією;
стійка шлуночкова екстрасистолія: часта (більше 40/год), алоритмія, поліморфна, парна або рання;
парасистолія;
двопучкові блокади серця, стійкі, за наявності QRS ≥ 0,12 секунд;
безсимптомна AV-блокада II ступеня I типу;
блокада ніжок пучка Гіса, у поєднанні з AV-блокадами і клінічною симптоматикою;
3) до пункту "в" належить:
стенокардія напруги I функціонального класу;
безбольова ішемія міокарда, яка виникає при навантаженні 125 Вт і більше;
дифузний кардіосклероз після дрібновогнищевого інфаркту міокарда, що не супроводжується серцевою недостатністю I стадії або стенокардією I ФК;
стани після аорто-коронарного шунтування, черезшкірної коронарної ангіопластики із стентуванням (або без) коронарних артерій без серцевої недостатності;
безсимптомна синоаурикулярна або AV-блокада I ступеня;
повна блокада ніжок пучка Гіса без порушень AV-провідності або в поєднанні з AV-блокадою I ступеня за відсутності клінічної симптоматики;
стійка міграція надшлуночкового водія ритму;
двопучкові блокади серця неповні або минучі;
вислизаючі комплекси та ритми;
екстрасистолія: передсердна, атріовентрикулярна, поодинока шлуночкова (до 30 ектопічних комплексів за одну годину).
Функціональні класи стабільної стенокардії визначаються вираженістю симптомів та підтверджуються за допомогою навантажувальних проб.
Характеристика функціональних класів:
I функціональний клас - звичайна діяльність не спричиняє стенокардії. Стенокардія виникає лише при посиленому, швидкому або тривалому навантаженні. Толерантність до фізичного навантаження або порогова потужність - 125 Вт та більше;
II функціональний клас - незначне обмеження звичної діяльності. Стенокардія виникає під час ходьби або швидкого підйому сходами, під час ходьби вгору або навантаження після їжі, у прохолодну погоду, при емоційному перевантаженні або тільки протягом перших декількох годин після пробудження. Толерантність до фізичного навантаження або порогова потужність - 75 - 100 Вт;
III функціональний клас - значне обмеження звичайної фізичної активності. Стенокардія виникає при проходженні 1 - 2 кварталів (100 - 200 метрів) по рівній поверхні або при підйомі на один поверх сходами з нормальною швидкістю за нормальних умов. Толерантність до фізичного навантаження або порогова потужність - 50 - 75 Вт;
IV функціональний клас - неспроможність виконувати будь-яке фізичне навантаження без дискомфорту або стенокардія спокою. Не часті напади стенокардії в стані спокою не є обов'язковою підставою для віднесення хворого до IV функціонального класу. Толерантність до фізичного навантаження або порогова потужність - 25 Вт та нижче.
Таблиця 12
Характеристика функціональних класів
4. Стаття 41:
1) до пункту "а" належать:
стійкі виражені випадіння функцій нервової системи, що виникли внаслідок гострого порушення мозкового або спінального кровообігу, при дисциркуляторній енцефалопатії III стадії на фоні церебрального атеросклерозу, гіпертонічної хвороби, цукрового діабету (глибокий геміпарез, монопарез, тетрапарез, парапарез, синдром паркінсонізму, псевдобульбарний синдром з порушенням акту ковтання, атаксія, виражена моторна, сенсорна або змішані форми афазії, агнозія, апраксія, геміанопсія, часті епілептичні напади (чотири та більше разів на рік) внаслідок судинного ураження головного мозку, психоорганічний синдром, порушення функції тазових органів);
ураження черепно-мозкових нервів зі значним порушенням функції;
порушення діяльності ЦНС, які призводять до значних розладів сенсорних систем (порушення слуху, зору, нюху, смаку, відчуття рівноваги), голосоутворення і мовлення;
наявність аневризм, артеріовенозних мальформацій судин головного та спинного мозку незалежно від ступеня порушення кровообігу;
2) до пункту "б" належать:
помірно виражені випадіння функцій нервової системи, що виникли внаслідок гострого порушення мозкового або спінального кровообігу, а також при дисциркуляторній енцефалопатії II стадії на фоні церебрального атеросклерозу, гіпертонічної хвороби, цукрового діабету (легкий геміпарез, монопарез, тетрапарез, парапарез, аміостатичний синдром, пірамідна недостатність, дискоординаторні розлади, церебрастенічний синдром);
перенесена транзиторна ішемічна атака, що підтверджена медичними документами, у тому числі й стаціонарним лікуванням, яка трапилася на фоні гемодинамічно значущого стенозу більше 50 % екстракраніальних артерій, що підтверджено під час МСКТ-ангіографії або церебральної ангіографії за неможливості оперативного лікування або відмови від нього; наявність аневризм, артеріовенозних мальформацій судин головного та спинного мозку, які виявлені без порушення мозкового кровообігу за неможливості оперативного лікування або відмови від нього;
наявність аневризм, артеріовенозних мальформацій судин головного та спинного мозку, які виявлені без порушення мозкового кровообігу за неможливості оперативного лікування або відмови від нього;
