|---------------------+---------------+---------------+----------|
|7.4. Система протезів| | | 06 18 |
|верхніх кінцівок** | | | |
|---------------------+---------------+---------------+----------|
|Протези після | | 1 | 06 18 03 |
|ампутації на різних | | | |
|рівнях кисті: | | | |
|- стандартної | 2,5 | | |
|комплектації | | | |
|- комплектації | 3 | | |
|підвищеної надійності| | | |
|---------------------+---------------+---------------+----------|
|Протези після | | 1 | 06 18 06 |
|вичленення в | | | |
|променезап'ястковому | | | |
|суглобі: | | | |
|- стандартної | 2,5 | | |
|комплектації | | | |
|- комплектації | 3 | | |
|підвищеної надійності| | | |
|---------------------+---------------+---------------+----------|
|Протези передпліччя | | 1 | 06 18 09 |
|(протези після | | | |
|ампутації нижче | | | |
|ліктя): | | | |
|- стандартної | 2,5 | | |
|комплектації | | | |
|- комплектації | 3 | | |
|підвищеної надійності| | | |
|---------------------+---------------+---------------+----------|
|Протези після | | 1 | 06 18 12 |
|вичленення в | | | |
|ліктьовому суглобі: | | | |
|- стандартної | 2,5 | | |
|комплектації | | | |
|- комплектації | 3 | | |
|підвищеної надійності| | | |
|---------------------+---------------+---------------+----------|
|Протези плеча | | 1 | 06 18 15 |
|(протези після | | | |
|ампутації вище | | | |
|ліктя): | | | |
|- стандартної | 2,5 | | |
|комплектації | | | |
|- комплектації | 3 | | |
|підвищеної надійності| | | |
|---------------------+---------------+---------------+----------|
|Протези після | | 1 | 06 18 18 |
|вичленення в | | | |
|плечовому суглобі: | | | |
|- стандартної | 2,5 | | |
|комплектації | | | |
|- комплектації | 3 | | |
|підвищеної надійності| | | |
|---------------------+---------------+---------------+----------|
|Протези після | | 1 | 06 18 21 |
|міжлопатково-грудної | | | |
|ампутації: | | | |
|- стандартної | 2,5 | | |
|комплектації | | | |
|- комплектації | 3 | | |
|підвищеної надійності| | | |
|---------------------+---------------+---------------+----------|
|7.5. Система протезів| | | 06 24 |
|нижніх кінцівок** | | | |
|---------------------+---------------+---------------+----------|
|Протези після | 3 | 1 | 06 24 03 |
|ампутації в різних | | | |
|частинах стопи | | | |
|---------------------+---------------+---------------+----------|
|Протези після | 3 | 1 | 06 24 06 |
|вичленення в | | | |
|гомілковостопному | | | |
|суглобі | | | |
|---------------------+---------------+---------------+----------|
|Протези гомілки | 3 | 1 | 06 24 09 |
|(протези після | | | |
|ампутації нижче | | | |
|колінного суглоба) | | | |
|---------------------+---------------+---------------+----------|
|Протези після | 3 | 1 | 06 24 12 |
|вичленення в | | | |
|колінному суглобі | | | |
|---------------------+---------------+---------------+----------|
|Протези стегна | 3 | 1 | 06 24 15 |
|(протези після | | | |
|ампутації вище | | | |
|колінного суглоба) | | | |
|---------------------+---------------+---------------+----------|
|Протези після | 3 | 1 | 06 24 18 |
|вичленення в | | | |
|тазостегновому | | | |
|суглобі | | | |
|---------------------+---------------+---------------+----------|
|Протези після | 3 | 1 | 06 24 21 |
|резекції таза | | | |
|---------------------+---------------+---------------+----------|
|Протези після | 3 | 1 | 06 24 24 |
|резекції таза та | | | |
|прямої кишки | | | |
|---------------------+---------------+---------------+----------|
|7.6. Протези молочної| 1,5 | 1 | 06 30 18 |
|залози | | | |
|---------------------+---------------+---------------+----------|
|7.7. Ортопедичне | | | 06 33 |
|взуття (виготовлене | | | |
|за індивідуальним | | | |
|замовленням) | | | |
|---------------------+---------------+---------------+----------|
|Взуття з вкладними | 1 | 2 | 06 33 06 |
|пристосуваннями, | | | |
|коригувальними і | | | |
|(або) | | | |
|розвантажувальними | | | |
|елементами | | | |
|---------------------+---------------+---------------+----------|
|Взуття для | 1 | 2 | 06 33 06 |
|компенсації | | | |
|укорочення нижньої | | | |
|кінцівки | | | |
|---------------------+---------------+---------------+----------|
|Взуття на діабетичну | 1 | 2 | 06 33 06 |
|стопу і допоміжне | | | |
|взуття | | | |
|---------------------+---------------+---------------+----------|
|Взуття на гумках, | 1 | 2 | 06 33 06 |
|блискавках і | | | |
|застібках текстильних| | | |
|---------------------+---------------+---------------+----------|
|Взуття на протези та | 1 | 2 | 06 33 06 |
|ортези | | | |
|---------------------+---------------+---------------+----------|
|Взуття за наявності | 1 | 2 | 06 33 06 |
|фіксованої деформації| | | |
|стоп | | | |
|---------------------+---------------+---------------+----------|
|Взуття для | 1 | 2 | 06 33 06 |
|компенсації | | | |
|укорочення нижньої | | | |
|кінцівки від 3 до | | | |
|15 сантиметрів | | | |
|---------------------+---------------+---------------+----------|
|Взуття при ампутації | 1 | 2 | 06 33 06 |
|стоп | | | |
|---------------------+---------------+---------------+----------|
|Взуття з | 1 | 2 | 06 33 06 |
|одностороннім та | | | |
|двостороннім жорстким| | | |
|берцем або високим | | | |
|вузьким задником | | | |
|---------------------+---------------+---------------+----------|
|Взуття для | 1 | 2 | 06 33 06 |
|розвантаження | | | |
|кінцівки при | | | |
|неопорній стопі | | | |
|---------------------+---------------+---------------+----------|
|Взуття з вбудованим | 1 | 2 | 06 33 06 |
|ортезом | | | |
|---------------------+---------------+---------------+----------|
|Взуття для | 1 | 2 | 06 33 06 |
|компенсації | | | |
|укорочення нижньої | | | |
|кінцівки більш як | | | |
|15 сантиметрів | | | |
|---------------------+---------------+---------------+----------|
|7.8. Допоміжні засоби| | | 09 |
|для особистого | | | |
|догляду та захисту | | | |
|---------------------+---------------+---------------+----------|
|Захисні засоби, що | | | 09 06 |
|одягаються на тіло | | | |
|---------------------+---------------+---------------+----------|
|Засоби для захисту | 1 | 1 | 09 06 12 |
|ділянки ліктьового | | | |
|суглоба або верхньої | | | |
|кінцівки (налокітники| | | |
|тощо) | | | |
|---------------------+---------------+---------------+----------|
|Засоби для захисту | 2 | 1 | 09 06 15 |
|кистей рук (рукавиці)| | | |
|---------------------+---------------+---------------+----------|
|Засоби для захисту | 1 | 1 | 09 06 18 |
|ділянки колінного | | | |
|суглоба або нижньої | | | |
|кінцівки (наколінники| | | |
|тощо) | | | |
|---------------------+---------------+---------------+----------|
|Засоби для захисту | 1 | 1 | 09 06 24 |
|тулуба або всього | | | |
|тіла | | | |
|---------------------+---------------+---------------+----------|
|Пристосування для | 1 | 1 | |
|підтримки кінцівок, | | | |
|тулуба (подушки | | | |
|абдукційні, косинки) | | | |
|---------------------+---------------+---------------+----------|
|Елементи косметичні | 1 | 1 | |
|та гігієнічні | | | |
|(косметичні гільзи, | | | |
|подушки | | | |
|протипролежневі | | | |
|багатосекційні, | | | |
|суспензорії тощо) | | | |
|---------------------+---------------+---------------+----------|
|Матраци | 5 | 1 | |
|протипролежневі | | | |
|---------------------+---------------+---------------+----------|
|Чохли(бавовняні, | 1 | 6 | |
|капронові, | | | |
|трикотажні, ін.), | | | |
|оболонки для кукс | | | |
|верхніх і нижніх | | | |
|кінцівок*** | | | |
|---------------------+---------------+---------------+----------|
|Косметична оболонка | 1 | 2 | |
|для протезів верхніх | | | |
|кінцівок**** | | | |
|---------------------+---------------+---------------+----------|
|Гелеві оболонки для | 1 | 2 | |
|кукс верхніх та | | | |
|нижніх кінцівок**** | | | |
|---------------------+---------------+---------------+----------|
|Силіконові оболонки | 1 | 1 | |
|для кукс верхніх та | | | |
|нижніх кінцівок**** | | | |
|---------------------+---------------+---------------+----------|
|Ліфи для кріплення | 1,5 | 3 | |
|протезів молочної | | | |
|залози*** | | | |
|---------------------+---------------+---------------+----------|
|7.9. Засоби для | | | 09 09 |
|одягання та | | | |
|роздягання | | | |
|---------------------+---------------+---------------+----------|
|Засоби для одягання | 4 | 1 | 09 09 03 |
|шкарпеток, колготок, | | | |
|панчіх | | | |
|---------------------+---------------+---------------+----------|
|Ріжки і пристосування| 4 | 1 | 09 09 06 |
|для знімання та | | | |
|одягання взуття | | | |
|---------------------+---------------+---------------+----------|
|Тримачі для одягу | 4 | 1 | 09 09 09 |
|---------------------+---------------+---------------+----------|
|Гачки або захоплювачі| 4 | 1 | 09 09 12 |
|для одягання та | | | |
|роздягання | | | |
|---------------------+---------------+---------------+----------|
|Пристосування для | 4 | 1 | 09 09 15 |
|застібання блискавок | | | |
|---------------------+---------------+---------------+----------|
|7.10. Допоміжні | | | 09 12 |
|засоби для особистої | | | |
|гігієни | | | |
|---------------------+---------------+---------------+----------|
|Умивальники | 4 | 1 | |
|---------------------+---------------+---------------+----------|
|Крісла-стільці (на | 4 | 1 | 09 12 03 |
|колесах і без них) | | | |
|---------------------+---------------+---------------+----------|
|Сидіння та підставки | 4 | 1 | 09 12 06 |
|для унітазів, щипці | | | |
|для туалетного паперу| | | |
|---------------------+---------------+---------------+----------|
|Сидіння для ванни, | 4 | 1 | |
|сидіння для душу | | | |
|---------------------+---------------+---------------+----------|
|Східці, опори для | 4 | 1 | |
|ванн | | | |
|---------------------+---------------+---------------+----------|
|7.11. Засоби для | | | 12 03 |
|ходіння, керовані | | | |
|однією рукою**** | | | |
|---------------------+---------------+---------------+----------|
|Палиці з однією | 2 | 1 | 12 03 03 |
|опорою | | | |
|---------------------+---------------+---------------+----------|
|Палиці з двома або | 2 | 1 | 12 03 16 |
|більше опорами | | | |
|---------------------+---------------+---------------+----------|
|Милиці ліктьові | 3 | 2 | 12 03 06 |
|---------------------+---------------+---------------+----------|
|Милиці з опорою на | 3 | 2 | 12 03 09 |
|передпліччя | | | |
|---------------------+---------------+---------------+----------|
|Милиці пахвові | 3 | 2 | 12 03 12 |
|---------------------+---------------+---------------+----------|
|7.12. Засоби для | | | 12 06 |
|ходіння, керовані | | | |
|обома руками | | | |
|---------------------+---------------+---------------+----------|
|Ходунки-рамки | 4 | 1 | 12 06 03 |
|---------------------+---------------+---------------+----------|
|Ходунки на колесах | 4 | 1 | 12 06 06 |
|---------------------+---------------+---------------+----------|
|Ходунки-стільці | 4 | 1 | 12 06 09 |
|---------------------+---------------+---------------+----------|
|Ходунки-столи | 4 | 1 | 12 06 12 |
|---------------------+---------------+---------------+----------|
|7.13. Крісла колісні | | | 12 21 |
|(коляски)***** | | | |
|---------------------+---------------+---------------+----------|
|Крісла колісні | 4 | 1 | 12 21 03 |
|(коляски) з ручним | | | |
|керуванням, які | | | |
|приводяться в рух | | | |
|супроводжуючою особою| | | |
|---------------------+---------------+---------------+----------|
|Крісла колісні | 4 | 1 | 12 21 06 |
|(коляски) з подвійним| | | |
|ручним керуванням від| | | |
|задніх коліс | | | |
|---------------------+---------------+---------------+----------|
|Крісла колісні | 4 | 1 | 12 21 18 |
|(коляски) з ножним | | | |
|керуванням | | | |
|---------------------+---------------+---------------+----------|
|Крісла колісні | 8 | 1 | 12 21 27 |
|(коляски) з | | | |
|електроприводом та | | | |
|сервокеруванням | | | |
|---------------------+---------------+---------------+----------|
|Крісла колісні | 4 | 1 | 12 21 09 |
|(коляски) з подвійним| | | |
|ручним керуванням від| | | |
|передніх коліс | | | |
|---------------------+---------------+---------------+----------|
|Крісла колісні | 3 | 1 | 12 21 12 |
|(коляски) з подвійним| | | |
|ручним керуванням і | | | |
|важільним приводом | | | |
|---------------------+---------------+---------------+----------|
|Крісла колісні | 8 | 1 | 12 21 24 |
|(коляски) з | | | |
|електричним приводом | | | |
|і ручним керуванням | | | |
|---------------------+---------------+---------------+----------|
|Дошки для пересування| 1 | 1 | 12 27 15 |
|(коляски | | | |
|малогабаритні) | | | |
|---------------------+---------------+---------------+----------|
|7.14. Меблі | | | |
|---------------------+---------------+---------------+----------|
|Столи (робочі, | 6 | 1 | 18 03 |
|приліжкові, для | | | |
|читання, столи-парти,| | | |
|підставки тощо) | | | |
|---------------------+---------------+---------------+----------|
|Меблі для сидіння | 3 | 1 | 18 09 |
|(табуретки, стільці, | | | |
|сидіння, підставки, | | | |
|опори, подушки для | | | |
|сидіння) | | | |
|---------------------+---------------+---------------+----------|
|Ліжка | 10 | 1 | 18 12 |
| | Пожиттєво | | |
|---------------------+---------------+---------------+----------|
|Ліжко-підйомник | 10 | | 18 12 12 |
| | Пожиттєво | | |
|---------------------+---------------+---------------+----------|
|7.15. Оснащення | | | |
|---------------------+---------------+---------------+----------|
|Перила та поручні | 8 | 1 | 18 18 03 |
|---------------------+---------------+---------------+----------|
|Брусся та рукоятки | 8 | 1 | 18 18 06 |
|---------------------+---------------+---------------+----------|
|Пристосування для | 8 | 1 | 18 21 |
|відчинення дверей і | | | |
|вікон тощо | | | |
|---------------------+---------------+---------------+----------|
|Платформи для | 8 | 1 | 18 30 06 |
|підйому, підйомники | | | |
|---------------------+---------------+---------------+----------|
|7.16. Спеціальні | | | |
|засоби для | | | |
|орієнтування, | | | |
|спілкування та | | | |
|обміну інформацією | | | |
|---------------------+---------------+---------------+----------|
|Годинники (на вибір) | | 1 | |
|- механічні | 5 | | |
|- електронні | 2 | | |
|---------------------+---------------+---------------+----------|
|Мобільні телефони для| 5 | 1 | |
|письмового | | | |
|спілкування | | | |
|---------------------+---------------+---------------+----------|
|Магнітофони | 5 | 1 | |
|---------------------+---------------+---------------+----------|
|Диктофони | 5 | 1 | |
------------------------------------------------------------------
---------------
* Напівжорсткі (текстильні) та еластичні ортези видаються з розрахунку один виріб на один рік.
** Лікувально-тренувальні протези видаються з розрахунку один виріб на строк від 1 до 12 місяців.
*** Спеціальні засоби для самообслуговування та догляду, які є обов'язковими при забезпеченні протезними виробами.
**** Виріб надається у разі потреби, яку визначає МСЕК, ЛКК закладу охорони здоров'я державної або комунальної форми власності.
***** Крісла колісні (коляски) активного типу видаються на два роки.
Начальник управлінняорганізації надання соціальнихпослуг, відновлення здоров'ята працездатності потерпілих В.МихальськаДодаток 1
до Положення
_______________________________________________________
(повна назва робочого органу виконавчої дирекції Фонду)
_______________________________________________________
ЗАЯВА
від кого (П.І.Б.) ______________________________________________,
який проживає (зареєстрований) за адресою: ______________________
_________________________________________________________________
Прошу забезпечити мене __________________________________________
_________________________________________________________________
згідно з висновком МСЕК (ЛКК закладу охорони здоров'я) та на
підставі індивідуальної програми реабілітації.
Мені роз'яснено, що відповідно до Положення забезпечення
технічними та іншими засобами реабілітації потерпілих унаслідок
нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання мене
забезпечують технічними та іншими засобами реабілітації без права
продажу, дарування і передачі іншим особам. Після закінчення
терміну експлуатації технічних та інших засобів реабілітації (крім
протезних виробів) я можу користуватися цим засобом до одержання
нового.
Мене попереджено, що я маю право на повернення технічного та
іншого засобу реабілітації (крім протезних виробів) для отримання
нового.
Підпис та дата _____________________________________________
-----------------------------------------------------------------------------
| Заяву та документи на ___ аркушах прийнято "___"___________ 200_ р. та |
|зареєстровано під N _______. |
| Додатково для розгляду заяви необхідно додати до "___"_________ 200_ р.|
|такі документи: __________________________________________________________ |
|_____________________________ "Ознайомився" ______________________________ |
| (прізвище та підпис (підпис заявника або законного |
| відповідальної особи) представника) |
| |
|------------------------------(лінія відрізу)------------------------------|
| |
| Заяву та документи на ___ аркушах прийнято "___"___________ 200_ р. та |
|зареєстровано під N _______. |
| Додатково для розгляду заяви необхідно додати до "___"_________ 200_ р.|
|такі документи: __________________________________________________________ |
|_____________________________ "Ознайомився" ______________________________ |
| (прізвище та підпис (підпис заявника або законного |
| відповідальної особи) представника) |
-----------------------------------------------------------------------------
Керівник ____________ __________________________________
(підпис) (прізвище та ініціали керівника)
М.П.
Начальник управлінняорганізації надання соціальнихпослуг, відновлення здоров'ята працездатності потерпілих В.МихальськаДодаток 2
до Положення
ЖУРНАЛ
реєстрації заяв потерпілих про забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації
в ______________________________________ області
(повна назва робочого органу виконавчої дирекції Фонду)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Дата |Прізвище,| Місце |Номер і | Група | Вид | Дата видачі | Рішення щодо |
|з/п|реєстрації| ім'я, |проживання| дата |інвалід-| технічного | направлення на |видачі технічного|
| | | по | |висновку| ності | та іншого |протезні вироби, |та іншого засобу |
| | |батькові | | МСЕК | | засобу | його номер | реабілітації, |
| | | | | (ЛКК | |реабілітації| (тип виробу) | N реєстру про |
| | | | |закладу | | |(у разі потреби) | забезпечення |
| | | | |охорони | | | | протезними |
| | | | |здоров’я) | | | виробами |
| | | | | | | |-----------------+-----------------|
| | | | | | | |первинне|повторне|первинне|повторне|
|---+----------+---------+----------+--------+--------+------------+--------+--------+--------+--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
|---+----------+---------+----------+--------+--------+------------+--------+--------+--------+--------|
| | | | | | | | | | | |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
Керівник ____________ __________________________________
(підпис) (прізвище та ініціали)
Начальник управлінняорганізації надання соціальнихпослуг, відновлення здоров'ята працездатності потерпілих В.МихальськаДодаток 3
до Положення
КАРТКА ОСОБИ
про забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації
________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові потерпілого)
Категорія інвалідності ___________________, група _______________
Паспорт (свідоцтво про народження для дітей до 16 років):
серія ________, N ___________________, виданий __________________
________________________________________________________________.
Проживає за адресою: ____________________________________________
_________________________________________________________________
Забезпечення:
----------------------------------------------------------------------------------------
|Назва | Кількість, | Дата | Назва | Строк | Строк | Підпис |
|виробу| од. |отримання|підприємства| гарантійного | чергового |відповідальної|
| та |(для взуття -| | або |обслуговування|забезпечення| особи |
| шифр | пар) | |установи, що| | | |
| | | |видали виріб| | | |
|------+-------------+---------+------------+--------------+------------+--------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|------+-------------+---------+------------+--------------+------------+--------------|
| | | | | | | |
----------------------------------------------------------------------------------------
Керівник ____________ __________________________________
(підпис) (прізвище та ініціали)
М.П.
Начальник управлінняорганізації надання соціальнихпослуг, відновлення здоров'ята працездатності потерпілих В.МихальськаДодаток 4
до Положення
НАПРАВЛЕННЯ N ______
на забезпечення протезними виробами(1)
видано _________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові потерпілого)
який(а) проживає за адресою: ___________________________________,
_________________________________________________________________
паспорт (свідоцтво про народження для дітей віком до 16 років):
серія _______, N ____________, виданий __________________________
________________________________________________________________,
для забезпечення ________________________________________________
(типи протезних виробів, кількість (одиниць/пар),
на кінцівку (права/ліва нога/рука, тулуб)
_________________________________________________________________
(з урахуванням установлених строків їх експлуатації)
Перелік підприємств, що отримали державне замовлення на
виготовлення вищезазначеного протезного виробу, із зазначенням
адрес і телефонів додається до направлення.
Керівник ____________ __________________________________
(підпис) (прізвище та ініціали)
М.П.
---------------------------лінія відрізу--------------------------
(2)Направлення від ____________________ N _______ на забезпечення
________________________________________________________________,
(типи протезних виробів, кількість (одиниць/пар),
на кінцівку (права/ліва нога/рука, тулуб)
видане _________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові відповідальної особи,
що видала направлення)
отримане _______________________________________________________.
(прізвище, ім'я, по батькові одержувача направлення)
______________________"Отримав(ла)"______________________________
(прізвище та підпис (підпис заявника або законного
відповідальної особи) представника)
Керівник ____________ __________________________________
(підпис) (прізвище та ініціали)
М.П.
---------------
(1) Направлення оформлюється на бланку робочого органу виконавчої дирекції Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України, із зазначенням дати та номера листа.
(2) Частина направлення після "лінії відрізу" залишається в особовій справі потерпілого, який має право на забезпечення протезними виробами відповідно до законодавства.
Додаток 5
до Положення
ЗАМОВЛЕННЯ
на виготовлення протезно-ортопедичних виробів N ______ дата __________ до картки протезування N ___________
Додаток 6
до Положення
КАРТКА ПРОТЕЗУВАННЯ N _______
Дата заповнення __________ N картки в електронній системі ______
1. Прізвище, ім'я, по батькові потерпілого _____________________
2. Дата народження _____________________________________________
3. Стать __________________________
4. Адреса (зареєстрована) місця постійного проживання ___________
_________________________________________________________________
Адреса фактичного місця проживання ______________________________
_________________________________________________________________
Контактні телефони ______________________________________________
адреса електронної пошти (E-mail) _______________________________
5. Паспорт: серія _________, N ______________, виданий __________
_________________________________________________________________
(ким видано, дата видачі)
Свідоцтво про народження: серія _____, N _______, видано ________
_________________________________________________________________
(ким видано, дата видачі)
6. Пенсійне посвідчення: серія ______, N _______, видано ________
_________________________________________________________________
(ким видано, дата видачі)
7. Причина інвалідності _________________________________________
8. Група інвалідності ___________________________________________
9. Дані про трудову діяльність: місце роботи ____________________
10. Діагноз _____________________________________________________
_________________________________________________________________
11. Супутні захворювання ________________________________________
_________________________________________________________________
12. Анамнез (коротко, із зазначенням дат, характер травми чи
захворювання, що призвели до ампутації або іншої патології,
проведене лікування, місце та дата отримання первинної протезно-
ортопедичної допомоги та інше)___________________________________
_________________________________________________________________
13. Об'єктивні дані щодо загального стану пацієнта, у т.ч.
загального стану опорно-рухового апарату ________________________
_________________________________________________________________
14. Об'єктивні дані патологічного сегмента на час первинного
звернення _______________________________________________________
_________________________________________________________________
15. Група мобільності інваліда __________________________________
16. Висновок лікаря щодо надання протезно-ортопедичної допомоги,
виду протезно-ортопедичного виробу та засобів реабілітації,
лікування, наявності протипоказань та інше ______________________
_________________________________________________________________
Підпис лікаря _________________________ "___"__________ 200__ р.
Підпис інспектора з обліку ___________ "___"__________ 200__ р.
(уповноваженої особи)
17. Дані про виготовлення та ремонт протезно-ортопедичних
виробів, забезпечення засобами реабілітації
------------------------------------------------------------------
| Дата |Призначення | Дата |Дата видачі | Підпис |
|відкриття та| лікаря, | відвідання |керівництва | інваліда |
|N замовлення| примірки, | (примірки, | з | |
| | видача та | видачі, |експлуатації| |
| | ремонт | тощо) | | |
| | протезно- | | | |
| |ортопедичних| | | |
| | виробів | | | |
|------------+------------+------------+------------+------------|
| | | | | |
|------------+------------+------------+------------+------------|
| | | | | |
|------------+------------+------------+------------+------------|
| | | | | |
------------------------------------------------------------------
Керівник ____________ __________________________________
(підпис) (прізвище та ініціали)
М.П.
Начальник управлінняорганізації надання соціальнихпослуг, відновлення здоров'ята працездатності потерпілих В.МихальськаДодаток 7
до Положення
_______________________________________________________
(повна назва робочого органу виконавчої дирекції Фонду)
_______________________________________________________
ЗАЯВА
про заміну засобу пересування та іншого технічного засобу реабілітації
від (П.І.Б.) ___________________________________________________,
який проживає (зареєстрований) за адресою: ______________________
_________________________________________________________________
Прошу здійснити заміну __________________________________________
_________________________________________________________________
(назва засобу пересування (коляски), іншого технічного
засобу пересування)
Підпис та дата __________________________________
-----------------------------------------------------------------------------
| Заяву та документи на ___ аркушах прийнято "___"___________ 200_ р. та |
|зареєстровано під N _______. |
| Додатково для розгляду заяви необхідно додати до "___"_________ 200_ р.|
|такі документи: __________________________________________________________ |
|_____________________________ "Ознайомився" ______________________________ |
| (прізвище та підпис (підпис заявника або законного |
| відповідальної особи) представника) |
| |
|------------------------------(лінія відрізу)------------------------------|
| |
| Заяву та документи на ___ аркушах прийнято "___"___________ 200_ р. та |
|зареєстровано під N _______. |
| Додатково для розгляду заяви необхідно додати до "___"_________ 200_ р.|
|такі документи: __________________________________________________________ |
|_____________________________ "Ознайомився" ______________________________ |
| (прізвище та підпис (підпис заявника або законного |
| відповідальної особи) представника) |
-----------------------------------------------------------------------------
Керівник ____________ __________________________________
(підпис) (прізвище та ініціали)
М.П.
Начальник управлінняорганізації надання соціальнихпослуг, відновлення здоров'ята працездатності потерпілих В.Михальська