---------------
* Напівжорсткі (текстильні) та еластичні ортези видаються з розрахунку один виріб на один рік.
** Лікувально-тренувальні протези видаються з розрахунку один виріб на строк від 1 до 12 місяців.
*** Спеціальні засоби для самообслуговування та догляду, які є обов'язковими при забезпеченні протезними виробами.
**** Виріб надається у разі потреби, яку визначає МСЕК, ЛКК закладу охорони здоров'я державної або комунальної форми власності.
***** Крісла колісні (коляски) активного типу видаються на два роки.
| Начальник управління організації надання соціальних послуг, відновлення здоров'я та працездатності потерпілих | В.Михальська |
Додаток 1
до Положення
_______________________________________________________
(повна назва робочого органу виконавчої дирекції Фонду)
_______________________________________________________
ЗАЯВА
від кого (П.І.Б.) ______________________________________________,
який проживає (зареєстрований) за адресою: ______________________
_________________________________________________________________
Прошу забезпечити мене __________________________________________
_________________________________________________________________
згідно з висновком МСЕК (ЛКК закладу охорони здоров'я) та на
підставі індивідуальної програми реабілітації.
Мені роз'яснено, що відповідно до Положення забезпечення
технічними та іншими засобами реабілітації потерпілих унаслідок
нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання мене
забезпечують технічними та іншими засобами реабілітації без права
продажу, дарування і передачі іншим особам. Після закінчення
терміну експлуатації технічних та інших засобів реабілітації (крім
протезних виробів) я можу користуватися цим засобом до одержання
нового.
Мене попереджено, що я маю право на повернення технічного та
іншого засобу реабілітації (крім протезних виробів) для отримання
нового.
Підпис та дата _____________________________________________
-----------------------------------------------------------------------------
| Заяву та документи на ___ аркушах прийнято "___"___________ 200_ р. та |
|зареєстровано під N _______. |
| Додатково для розгляду заяви необхідно додати до "___"_________ 200_ р.|
|такі документи: __________________________________________________________ |
|_____________________________ "Ознайомився" ______________________________ |
| (прізвище та підпис (підпис заявника або законного |
| відповідальної особи) представника) |
| |
|------------------------------(лінія відрізу)------------------------------|
| |
| Заяву та документи на ___ аркушах прийнято "___"___________ 200_ р. та |
|зареєстровано під N _______. |
| Додатково для розгляду заяви необхідно додати до "___"_________ 200_ р.|
|такі документи: __________________________________________________________ |
|_____________________________ "Ознайомився" ______________________________ |
| (прізвище та підпис (підпис заявника або законного |
| відповідальної особи) представника) |
-----------------------------------------------------------------------------
Керівник ____________ __________________________________
(підпис) (прізвище та ініціали керівника)
М.П.
| Начальник управління організації надання соціальних послуг, відновлення здоров'я та працездатності потерпілих | В.Михальська |
Додаток 2
до Положення
ЖУРНАЛ
реєстрації заяв потерпілих про забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації в ______________________________________ області
(повна назва робочого органу виконавчої дирекції Фонду)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Дата |Прізвище,| Місце |Номер і | Група | Вид | Дата видачі | Рішення щодо |
|з/п|реєстрації| ім'я, |проживання| дата |інвалід-| технічного | направлення на |видачі технічного|
| | | по | |висновку| ності | та іншого |протезні вироби, |та іншого засобу |
| | |батькові | | МСЕК | | засобу | його номер | реабілітації, |
| | | | | (ЛКК | |реабілітації| (тип виробу) | N реєстру про |
| | | | |закладу | | |(у разі потреби) | забезпечення |
| | | | |охорони | | | | протезними |
| | | | |здоров’я) | | | виробами |
| | | | | | | |-----------------+-----------------|
| | | | | | | |первинне|повторне|первинне|повторне|
|---+----------+---------+----------+--------+--------+------------+--------+--------+--------+--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
|---+----------+---------+----------+--------+--------+------------+--------+--------+--------+--------|
| | | | | | | | | | | |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
Керівник ____________ __________________________________
(підпис) (прізвище та ініціали)
| Начальник управління організації надання соціальних послуг, відновлення здоров'я та працездатності потерпілих | В.Михальська |
Додаток 3
до Положення
КАРТКА ОСОБИ
про забезпечення технічними та іншими засобами реабілітації
________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові потерпілого)
Категорія інвалідності ___________________, група _______________
Паспорт (свідоцтво про народження для дітей до 16 років):
серія ________, N ___________________, виданий __________________
________________________________________________________________.
Проживає за адресою: ____________________________________________
_________________________________________________________________
Забезпечення:
----------------------------------------------------------------------------------------
|Назва | Кількість, | Дата | Назва | Строк | Строк | Підпис |
|виробу| од. |отримання|підприємства| гарантійного | чергового |відповідальної|
| та |(для взуття -| | або |обслуговування|забезпечення| особи |
| шифр | пар) | |установи, що| | | |
| | | |видали виріб| | | |
|------+-------------+---------+------------+--------------+------------+--------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|------+-------------+---------+------------+--------------+------------+--------------|
| | | | | | | |
----------------------------------------------------------------------------------------
Керівник ____________ __________________________________
(підпис) (прізвище та ініціали)
М.П.
| Начальник управління організації надання соціальних послуг, відновлення здоров'я та працездатності потерпілих | В.Михальська |
Додаток 4
до Положення
НАПРАВЛЕННЯ N ______
на забезпечення протезними виробами(1)
видано _________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові потерпілого)
який(а) проживає за адресою: ___________________________________,
_________________________________________________________________
паспорт (свідоцтво про народження для дітей віком до 16 років):
серія _______, N ____________, виданий __________________________
________________________________________________________________,
для забезпечення ________________________________________________
(типи протезних виробів, кількість (одиниць/пар),
на кінцівку (права/ліва нога/рука, тулуб)
_________________________________________________________________
(з урахуванням установлених строків їх експлуатації)
Перелік підприємств, що отримали державне замовлення на
виготовлення вищезазначеного протезного виробу, із зазначенням
адрес і телефонів додається до направлення.
Керівник ____________ __________________________________
(підпис) (прізвище та ініціали)
М.П.
---------------------------лінія відрізу--------------------------
(2)Направлення від ____________________ N _______ на забезпечення
________________________________________________________________,
(типи протезних виробів, кількість (одиниць/пар),
на кінцівку (права/ліва нога/рука, тулуб)
видане _________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові відповідальної особи,
що видала направлення)
отримане _______________________________________________________.
(прізвище, ім'я, по батькові одержувача направлення)
______________________"Отримав(ла)"______________________________
(прізвище та підпис (підпис заявника або законного
відповідальної особи) представника)
Керівник ____________ __________________________________
(підпис) (прізвище та ініціали)
М.П.
---------------
(1) Направлення оформлюється на бланку робочого органу виконавчої дирекції Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України, із зазначенням дати та номера листа.
(2) Частина направлення після "лінії відрізу" залишається в особовій справі потерпілого, який має право на забезпечення протезними виробами відповідно до законодавства.
Додаток 5
до Положення
ЗАМОВЛЕННЯ
на виготовлення протезно-ортопедичних виробів N ______ дата __________ до картки протезування N ___________ ( za545-08 )
Додаток 6
до Положення
КАРТКА ПРОТЕЗУВАННЯ N _______
Дата заповнення __________ N картки в електронній системі ______
1. Прізвище, ім'я, по батькові потерпілого _____________________
2. Дата народження _____________________________________________
3. Стать __________________________
4. Адреса (зареєстрована) місця постійного проживання ___________
_________________________________________________________________
Адреса фактичного місця проживання ______________________________
_________________________________________________________________
Контактні телефони ______________________________________________
адреса електронної пошти (E-mail) _______________________________
5. Паспорт: серія _________, N ______________, виданий __________
_________________________________________________________________
(ким видано, дата видачі)
Свідоцтво про народження: серія _____, N _______, видано ________
_________________________________________________________________
(ким видано, дата видачі)
6. Пенсійне посвідчення: серія ______, N _______, видано ________
_________________________________________________________________
(ким видано, дата видачі)
7. Причина інвалідності _________________________________________
8. Група інвалідності ___________________________________________
9. Дані про трудову діяльність: місце роботи ____________________
10. Діагноз _____________________________________________________
_________________________________________________________________
11. Супутні захворювання ________________________________________
_________________________________________________________________
12. Анамнез (коротко, із зазначенням дат, характер травми чи
захворювання, що призвели до ампутації або іншої патології,
проведене лікування, місце та дата отримання первинної протезно-
ортопедичної допомоги та інше)___________________________________
_________________________________________________________________
13. Об'єктивні дані щодо загального стану пацієнта, у т.ч.
загального стану опорно-рухового апарату ________________________
_________________________________________________________________
14. Об'єктивні дані патологічного сегмента на час первинного
звернення _______________________________________________________
_________________________________________________________________
15. Група мобільності інваліда __________________________________
16. Висновок лікаря щодо надання протезно-ортопедичної допомоги,
виду протезно-ортопедичного виробу та засобів реабілітації,
лікування, наявності протипоказань та інше ______________________
_________________________________________________________________
Підпис лікаря _________________________ "___"__________ 200__ р.
Підпис інспектора з обліку ___________ "___"__________ 200__ р.
(уповноваженої особи)
17. Дані про виготовлення та ремонт протезно-ортопедичних
виробів, забезпечення засобами реабілітації
------------------------------------------------------------------
| Дата |Призначення | Дата |Дата видачі | Підпис |
|відкриття та| лікаря, | відвідання |керівництва | інваліда |
|N замовлення| примірки, | (примірки, | з | |
| | видача та | видачі, |експлуатації| |
| | ремонт | тощо) | | |
| | протезно- | | | |
| |ортопедичних| | | |
| | виробів | | | |
|------------+------------+------------+------------+------------|
| | | | | |
|------------+------------+------------+------------+------------|
| | | | | |
|------------+------------+------------+------------+------------|
| | | | | |
------------------------------------------------------------------
Керівник ____________ __________________________________
(підпис) (прізвище та ініціали)
М.П.
| Начальник управління організації надання соціальних послуг, відновлення здоров'я та працездатності потерпілих | В.Михальська |
Додаток 7
до Положення
_______________________________________________________
(повна назва робочого органу виконавчої дирекції Фонду)
_______________________________________________________
ЗАЯВА
про заміну засобу пересування та іншого технічного засобу реабілітації
від (П.І.Б.) ___________________________________________________,
який проживає (зареєстрований) за адресою: ______________________
_________________________________________________________________
Прошу здійснити заміну __________________________________________
_________________________________________________________________
(назва засобу пересування (коляски), іншого технічного
засобу пересування)
Підпис та дата __________________________________
-----------------------------------------------------------------------------
| Заяву та документи на ___ аркушах прийнято "___"___________ 200_ р. та |
|зареєстровано під N _______. |
| Додатково для розгляду заяви необхідно додати до "___"_________ 200_ р.|
|такі документи: __________________________________________________________ |
|_____________________________ "Ознайомився" ______________________________ |
| (прізвище та підпис (підпис заявника або законного |
| відповідальної особи) представника) |
| |
|------------------------------(лінія відрізу)------------------------------|
| |
| Заяву та документи на ___ аркушах прийнято "___"___________ 200_ р. та |
|зареєстровано під N _______. |
| Додатково для розгляду заяви необхідно додати до "___"_________ 200_ р.|
|такі документи: __________________________________________________________ |
|_____________________________ "Ознайомився" ______________________________ |
| (прізвище та підпис (підпис заявника або законного |
| відповідальної особи) представника) |
-----------------------------------------------------------------------------
Керівник ____________ __________________________________
(підпис) (прізвище та ініціали)
М.П.
| Начальник управління організації надання соціальних послуг, відновлення здоров'я та працездатності потерпілих | В.Михальська |