|--------+--------+------------------+-------------|
|червень | | | |
|--------+--------+------------------+-------------|
|липень | | | |
|--------+--------+------------------+-------------|
|серпень | | | |
|--------+--------+------------------+-------------|
|вересень| | | |
|--------+--------+------------------+-------------|
|жовтень | | | |
|--------+--------+------------------+-------------|
|листопад| | | |
|--------+--------+------------------+-------------|
|грудень | | | |
|--------+--------+------------------+-------------|
|Усього | | | |
----------------------------------------------------
Дані про трудові відносини у звітному році: початок _______
кінець __________
Реєстраційний номер пачки документів у роботодавця _______________
Реєстраційний номер пачки документів у ПФУ _______________________
Заступник начальника Управління _________ (____________)
(прізвище)
М.П.
Виконавець _________ (____________)
(прізвище)
Додаток 4
до п. 28 Порядку подання та
оформлення документів для
призначення (перерахунку)
пенсій відповідно до Закону
України "Про пенсійне
забезпечення"
До органу, що призначає пенсію ___________________________________
ПОДАННЯ
від _________________ 200___ р. N ________________
Адміністрація (правління) спільно із профспілковим комітетом
__________________________________________________________________
найменування підприємства, установи, організації, кооперативу
адреса ___________________________________________________________
телефони: керівника ______, бухгалтерії ________, в/кадрів _______
представляє до призначення пенсії за віком, за інвалідністю, за
вислугу років, у разі втрати годувальника (непотрібне закреслити)
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
____________ року народження, який проживає за адресою ___________
__________________________________________________________________
------------------------------------------------------------------
| |установлення інвалідності| |
| |-------------------------+---------------------------|
| | смерті годувальника | |
| Дата |-------------------------+---------------------------|
| |припинення роботи, що дає| |
| |право на пенсію за | |
| |вислугу років | |
------------------------------------------------------------------
1. Непрацездатні члени сім'ї, які перебувають (перебували) на
утриманні заявника (померлого годувальника)
---------------------------------------------------------
|N з/п|Прізвище, ім'я,|Родинні відносини|Дата народження|
| | по батькові | з годувальником | |
|-----+---------------+-----------------+---------------|
|-----+---------------+-----------------+---------------|
|-----+---------------+-----------------+---------------|
---------------------------------------------------------
2. Стаж роботи за трудовою книжкою заявника (померлого
годувальника)
Дата заповнення трудової книжки _____________________________
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|N запису| Дата |Відомості про приймання,|На якій підставі| Тривалість стажу роботи|Коефіцієнт|Примітка|
| |----------------|переміщення по роботі і | внесено запис |з урахуванням пільгового| | |
| |рік|місяць|число| звільнення |(документ, його | обчислення | | |
| | | | | | номер) |------------------------| | |
| | | | | | | роки | місяці | дні | | |
|--------+---+------+-----+------------------------+----------------+-------+----------+-----+----------+--------|
|--------+---+------+-----+------------------------+----------------+-------+----------+-----+----------+--------|
|--------+---+------+-----+------------------------+----------------+-------+----------+-----+----------+--------|
|--------+---+------+-----+------------------------+----------------+-------+----------+-----+----------+--------|
|--------+---+------+-----+------------------------+----------------+-------+----------+-----+----------+--------|
|--------+---+------+-----+------------------------+----------------+-------+----------+-----+----------+--------|
|--------+---+------+-----+------------------------+----------------+-------+----------+-----+----------+--------|
|--------+---+------+-----+------------------------+----------------+-------+----------+-----+----------+--------|
|--------+---+------+-----+------------------------+----------------+-------+----------+-----+----------+--------|
|--------+---+------+-----+------------------------+----------------+-------+----------+-----+----------+--------|
|--------+---+------+-----+------------------------+----------------+-------+----------+-----+----------+--------|
|--------+---+------+-----+------------------------+----------------+-------+----------+-----+----------+--------|
|--------+---+------+-----+------------------------+----------------+-------+----------+-----+----------+--------|
|--------+---+------+-----+------------------------+----------------+-------+----------+-----+----------+--------|
|--------+---+------+-----+------------------------+----------------+-------+----------+-----+----------+--------|
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
3. Трудовий стаж за іншими документами заявника (померлого
годувальника)
----------------------------------------------------------
|N запису| Документ | Тривалість стажу роботи |
|--------+--------------------+--------------------------|
|--------+------+------+------+---------+--------+-------|
|--------+------+------+------+---------+--------+-------|
|-----------------------------+---------+--------+-------|
| Разом за іншими документами | | | |
----------------------------------------------------------
4. Зведена таблиця обчислення стажу роботи
-----------------------------------------------------------------------
| Види стажу |За трудовою книжкою|За іншими документами| Разом |
| |-------------------+---------------------+--------------|
|------------+-----+-----+-------+------+------+-------+----+----+----|
|Загальний | | | | | | | | | |
|------------+-----+-----+-------+------+------+-------+----+----+----|
|На пільгових| | | | | | | | | |
|умовах | | | | | | | | | |
|------------+-----+-----+-------+------+------+-------+----+----+----|
|За вислугу | | | | | | | | | |
|років | | | | | | | | | |
|------------+-----+-----+-------+------+------+-------+----+----+----|
|Інші | | | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------
Стаж, що дає право на пенсію на пільгових умовах, за вислугу
років (непотрібне закреслити), у відповідності до ст. Закону
________________, списку N ________________, розділу __________,
підрозділу ______________________ підраховано за записами
N ______________________________________________________________
М.П.
Керівник _________________ (__________)
(прізвище)
Голова профспілкового комітету _________________ (__________)
(прізвище)
Із поданням ознайомлений _________________ ________________
(підпис заявника) (дата)
Додаток 5
до п. 31 Порядку подання та
оформлення документів для
призначення (перерахунку)
пенсій відповідно до Закону
України "Про пенсійне
забезпечення"
До органу, що призначає пенсії
ЗАЯВА
ПРО ПРИЗНАЧЕННЯ/ПЕРЕРАХУНОК ПЕНСІЇ
Гр. ______________________________________________________________
Адреса ____________________________________ Тел. N ______________
-----------------------------------------------------------------
| |Серія | |Дата видачі | |
| Паспорт |-----------+------------+---------------+------------|
| |Номер | |Дата народження| |
| |-----------+-----------------------------------------|
| |Ким виданий| |
-----------------------------------------------------------------
Прошу призначити/перерахувати мені пенсію
------------------------------------------------------------------
|Вид пенсії | |
|------------------------+---------------------------------------|
|Кількість утриманців | |
|------------------------+---------------------------------------|
|Пенсія на іншій підставі|не призначалась |
|або від іншого відомства|---------------------------------------|
| |призначалась |
|------------------------+---------------------------------------|
|У теперішній час | працюю | не працюю |
-------------------------+---------------------------------------|
| непотрібне закреслити |
-----------------------------------------
Мені відомо, що відповідно до діючого законодавства
громадянин, який має право на різні види пенсій, може отримати
лише одну за його вибором. Про прийняття на роботу, звільнення з
роботи, зміни в складі сім'ї, зміну місця проживання та інші
обставини, що можуть вплинути на моє пенсійне забезпечення,
зобов'язуюсь своєчасно повідомити органи, що призначають та
виплачують пенсію.
Розписка-повідомлення
Заява, подання та інші документи гр. ________________________
------------------------------------------------------
|N | Прийняв |
|-------------------+--------------------------------|
|Реєстр. номер заяви| Дата |Підпис інспектора|
--------------------+--------------+-----------------|
----------------------------------
(лінія відрізу)
------------------------------------------------------------------
Мені відомо, що відповідно до діючого законодавства
громадянин, який має право на різні види пенсій, може отримати
лише одну за його вибором. Про прийняття на роботу, звільнення з
роботи, зміни в складі сім'ї, зміну місця проживання та інші
обставини, що можуть вплинути на моє пенсійне забезпечення,
зобов'язуюсь своєчасно повідомити органи, що призначають та
виплачують пенсію.
------------------------------------------------
|-----------------------+----------------------|
| Дата | Підпис заявника |
------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| Перелік наданих документів | Повернуто заявнику |
|-------------------------------+--------------------------------|
|1. Трудова книжка | |
|-------------------------------+--------------------------------|
|2. Заява | |
|-------------------------------+--------------------------------|
|3. Довідка про заробіток | |
|-------------------------------+--------------------------------|
|4. Документи про трудовий стаж | |
|-------------------------------+--------------------------------|
|-------------------------------+--------------------------------|
|-------------------------------+--------------------------------|
|-------------------------------+--------------------------------|
|-------------------------------+--------------------------------|
|-------------------------------+--------------------------------|
|-------------------------------+--------------------------------|
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| Додатково надані | Підпис інспектора | Дата надання |
|---------------------+--------------------+---------------------|
|1. | | |
|---------------------+--------------------+---------------------|
|2. | | |
|---------------------+--------------------+---------------------|
|3. | | |
|---------------------+--------------------+---------------------|
|4. | | |
------------------------------------------------------------------
Розписка-повідомлення
Заява, подання та інші документи гр. ________________________
------------------------------------------------------
|N | Прийняв |
|-------------------+--------------------------------|
|Реєстр. номер заяви| Дата |Підпис інспектора|
--------------------+--------------+-----------------|
----------------------------------
------------------------------------------------------------------
|Документи, яких недостатньо для призначення | Останній документ |
|пенсії | |
|--------------------------------------------+-------------------|
| Найменування | Надати до (дата) | Надано (дата) |
|-------------------+------------------------+-------------------|
|-------------------+------------------------+-------------------|
|-------------------+------------------------+-------------------|
------------------------------------------------------------------
