МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
--------------------------------------------- ЗАТВЕРДЖЕНО
| | | | | | | | |Ідентифікаційний код ЄДРПОУ| Наказ МОЗ України
--------------------------------------------- 02.06.2009 N 378
ЗВІТНІСТЬ
ЗВІТ
про профілактичні щеплення, які проводяться за епідемічними показаннями, за ___________ півріччя 20___ року
----------------------------------------------
| Подають | Терміни подання |
|-------------------------+------------------|
|Амбулаторно-поліклінічні |5 липня і | Форма N 71
|заклади (підрозділи), які|5 січня | (піврічна)
|надають медичну допомогу | |
|дітям та дорослим, | | ЗАТВЕРДЖЕНО
|пологові будинки, | | Наказ МОЗ України
|будинки дитини, | | 02.06.2009 N 378
|фельдшерсько-акушерські | |
|пункти незалежно від | | за погодженням
|підпорядкування - СЕС | | з Держкомстатом
|сільських районів, | | України
|районів міст з районним | |
|поділом та СЕС міст без | |
|районного поділу | |
|СЕС районів міст з |7 липня і |
|районним поділом - |8 січня |
|міській СЕС | |
|СЕС Автономної Республіки|25 липня, |
|Крим, обласні, Київська і|в строки, |
|Севастопольська міські |установлені |
|СЕС зведений звіт - |наказом МОЗ |
|Центральній СЕС МОЗ |України |
|України та Головним | |
|управлінням статистики в | |
|Автономній Республіці | |
|Крим, областях, місті | |
|Києві, Управлінню | |
|статистики в місті | |
|Севастополі | |
|Центральна СЕС МОЗ |17 серпня і |
|України зведений звіт по |17 березня |
|Україні та регіонах - | |
|Міністерству охорони | |
|здоров'я України, | |
|Держкомстату України | |
----------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------
|Респондент: |
|Найменування: __________________________________________________|
|Місцезнаходження: _______________________________________________|
| (поштовий індекс, |
|_________________________________________________________________|
| область/Автономна Республіка Крим, район, |
| |
|_________________________________________________________________|
| населений пункт, вулиця/провулок, площа тощо, |
| |
|_________________________________________________________________|
| N будинку/корпусу, N квартири/офісу) |
-------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------
|Найменування| N | Кількість осіб | Найменування | N | Кількість осіб |
| щеплення |рядка|-------------------| щеплення |рядка|-------------------|
| | | що | яким | | | що | яким |
| | |підлягали|проведено| | |підлягали|проведено|
| | |щепленню |щеплення | | |щепленню |щеплення |
| | | | | | | | |
|------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|
| А | Б | 1 | 2 | А | Б | 1 | 2 |
|------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|
|Вакцинація | 1 | | |Вакцинація | 13 | | |
|проти | | | |проти | | | |
|туляремії | | | |кліщового | | | |
| | | | |енцефаліту | | | |
|------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|
|Ревакцинація| 2 | | |Ревакцинація | 14 | | |
|проти | | | |проти | | | |
|туляремії | | | |кліщового | | | |
| | | | |енцефаліту | | | |
|------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|
|Вакцинація | 3 | | |Вакцинація | 15 | | |
|проти | | | |проти | | | |
|бруцельозу | | | |черевного тифу| | | |
|------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|
|Ревакцинація| 4 | | |Ревакцинація | 16 | | |
|проти | | | |проти | | | |
|бруцельозу | | | |черевного тифу| | | |
|------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|
|Вакцинація | 5 | | |Вакцинація | 17 | | |
|проти | | | |проти | | | |
|сибірської | | | |лептоспірозу | | | |
|виразки | | | | | | | |
|------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|
|Ревакцинація| 6 | | |Ревакцинація | 18 | | |
|проти | | | |проти | | | |
|сибірської | | | |лептоспірозу | | | |
|виразки | | | | | | | |
|------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|
|Вакцинація | 7 | | |Вакцинація | 19 | | |
|проти чуми | | | |проти | | | |
| | | | |менінгококової| | | |
| | | | |інфекції | | | |
|------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|
|Ревакцинація| 8 | | |Ревакцинація | 20 | | |
|проти чуми | | | |проти | | | |
| | | | |менінгококової| | | |
| | | | |інфекції | | | |
|------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|
|Вакцинація | 9 | | |Вакцинація | 21 | | |
|проти жовтої| | | |проти грипу | | | |
|гарячки | | | | | | | |
|------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|
|Ревакцинація| 10 | | |у тому числі | 22 | | |
|проти жовтої| | | |дітей 0-17 | | | |
|гарячки | | | |років включно | | | |
|------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|
|Вакцинація | 11 | | | | 23 | | |
|проти | | | | | | | |
|гарячки КУ | | | | | | | |
|------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|
|Ревакцинація| 12 | | | | 24 | | |
|проти | | | | | | | |
|гарячки КУ | | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------------
Примітка. Лікарські та фельдшерські здоровпункти, дошкільні і загальноосвітні навчальні заклади самостійно звіт не подають, відомості про щеплення, проведені в цих закладах, включають у звіт відповідної лікарні (поліклініки).
Керівник ____________ _____________________________
(підпис) (П.І.Б.)
Виконавець ____________ _____________________________
(підпис) (П.І.Б.)
телефон: _________ факс: _______ електронна пошта: ______________
| В.о. директора Департаменту організації санітарно-епідеміологічного нагляду | Л.М.Мухарська |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України
02.06.2009 N 378
( z0525-09 )
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
17 червня 2009 р.
за N 529/16545
ІНСТРУКЦІЯ
щодо заповнення форми звітності N 71 "Звіт про профілактичні щеплення, які проводяться за епідемічними показаннями, за ______________ півріччя 20____ року"
1. Загальні положення
Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми звітності N 71 "Звіт про профілактичні щеплення, які проводяться за епідемічними показаннями, за ___________ півріччя 20___ року" (далі - форма N 71).
2. Порядок заповнення звіту
2.1. Форму N 71 заповнюють на підставі медичних форм первинної облікової документації, а саме: форми N 063/о "Карта профілактичних щеплень" (далі - форма N 063/о) та форми N 064/о "Журнал обліку профілактичних щеплень" (далі - форма N 064/о).
2.2. Амбулаторно-поліклінічні заклади, які надають медичну допомогу дорослим і дітям, пологові будинки, будинки дитини, фельдшерсько-акушерські пункти незалежно від підпорядкованості складають звіт та подають його у визначені терміни до територіальної санітарно-епідеміологічної станції (далі - СЕС).
Відповідальні особи СЕС, що перебувають у сфері управління Міністерства охорони здоров'я України (далі - МОЗ України), узагальнюють форму звітності за територією.
2.3. В адресній частині звіту чітко та без скорочень зазначається найменування закладу охорони здоров'я, який подає інформацію, та його місцезнаходження.
2.4. Під час заповнення форми N 71 слід звернути увагу:
у рядках 1, 3, 5, 7, 9, 11, 13, 15, 17, 19, 21, 22 вказується кількість осіб, яким з метою створення імунітету, відповідно до календаря щеплень, проведено первинний курс щеплень (вакцинація);
у рядках 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14, 16, 18, 20 вказується кількість осіб, яким з метою підтримки імунітету, відповідно до календаря щеплень, проведені повторні щеплення (ревакцинація);
у графі 1 вказується кількість осіб, що підлягають щепленню, в графі 2 - яким вони фактично проведені. При цьому дані графи 1 мають бути більшими або дорівнювати даним графи 2 за кожним з рядків.
2.5. Звіт має бути заповнено чітко і розбірливо. Якщо які-небудь дані відсутні, то ставиться риска. Виправлення помилок підтверджується підписом особи, яка заповнила звіт, із зазначенням дати внесених змін. Відповідальною за інформацію, що надана в даному звіті, є особа, яка його заповнила.
2.6. Лікарські та фельдшерські здоровпункти, дошкільні і загальноосвітні навчальні заклади самостійно звіт не подають, відомості про щеплення, проведені в цих закладах, включають у звіт відповідної лікарні (поліклініки).
У кінці звіту обов'язково має бути вказано прізвище, ім'я, по батькові керівника, його підпис; прізвище, ім'я, по батькові, підпис, телефон та електронна пошта особи, яка заповнила звіт. Підпис керівника має бути завірено печаткою організації.
| В.о. директора Департаменту організації санітарно-епідеміологічного нагляду | Л.М.Мухарська |
