МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
--------------------------------------------- ЗАТВЕРДЖЕНО
| | | | | | | | |Ідентифікаційний код ЄДРПОУ| Наказ МОЗ України
--------------------------------------------- 02.06.2009 N 378
ЗВІТНІСТЬ
ЗВІТ
про профілактичні щеплення за ___________ півріччя 20___ року
----------------------------------------------
| Подають | Терміни подання |
|------------------------+-------------------|
|Амбулаторно-поліклінічні|5 липня і | Форма N 70
|заклади (підрозділи), |5 січня | (піврічна)
|які надають медичну | |
|допомогу дітям та | | ЗАТВЕРДЖЕНО
|дорослим, пологові | | Наказ МОЗ України
|будинки, будинки дитини,| | 02.06.2009 N 378
|фельдшерсько-акушерські | |
|пункти незалежно від | | за погодженням
|підпорядкування - СЕС | | з Держкомстатом
|сільських районів, | | України
|районів міст з районним | |
|поділом та СЕС міст без | |
|районного поділу | |
|СЕС районів міст з |7 липня і |
|районним поділом - |8 січня |
|міській СЕС | |
|СЕС сільських районів та|10 липня і |
|міські СЕС (крім міст |10 січня |
|Києва і Севастополя) | |
|зведений звіт - СЕС | |
|Автономної Республіки | |
|Крим, обласній СЕС | |
|СЕС Автономної |25 липня, |
|Республіки Крим, |в строки, |
|обласні, Київська і |установлені |
|Севастопольська міські |наказом МОЗ України|
|СЕС зведений звіт - | |
|Центральній СЕС МОЗ | |
|України та Головним | |
|управлінням статистики в| |
|Автономній Республіці | |
|Крим, областях, місті | |
|Києві, Управлінню | |
|статистики в місті | |
|Севастополі | |
|Центральна СЕС МОЗ |17 серпня і |
|України зведений звіт по|17 березня |
|Україні та регіонах - | |
|Міністерству охорони | |
|здоров'я України, | |
|Держкомстату України | |
----------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------
|Респондент: |
|Найменування: __________________________________________________|
|Місцезнаходження: _______________________________________________|
| (поштовий індекс, |
|_________________________________________________________________|
| область/Автономна Республіка Крим, район, |
| |
|_________________________________________________________________|
| населений пункт, вулиця/провулок, площа тощо, |
| |
|_________________________________________________________________|
| N будинку/корпусу, N квартири/офісу) |
-------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------
| Вакцина | N | Кількість осіб | Вакцина | N | Кількість осіб |
| |рядка|-------------------| |рядка|-------------------|
| | | що | яким | | | що | яким |
| | |підлягали|проведено| | |підлягали|проведено|
| | |щепленню |щеплення | | |щепленню |щеплення |
| | | | | | | | |
|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|
| А | Б | 1 | 2 | А | Б | 1 | 2 |
|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|
|БЦЖ | | х | х |ВАКЦИНА ПРОТИ | | х | х |
| | | | |ГЕПАТИТУ В | | | |
|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|
|БЦЖ (до | 1 | | |Гепатит В-1 | 37 | | |
|1 року) | | | |(до 1 року) | | | |
|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|
|в т.ч. БЦЖ | 2 | х | |в т.ч. | 38 | х | |
|(0-5 днів) | | | |Гепатит В-1 | | | |
| | | | |(0-24 години) | | | |
|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|
|БЦЖ (старші | 3 | | |Гепатит В-1 | 39 | х | |
|року) | | | |(1 р. і | | | |
| | | | |старші) | | | |
|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|
|БЦЖ-2 | 4 | | |Гепатит В-2 | 40 | х | |
|(7 років і | | | |(до року) | | | |
|старші) | | | | | | | |
|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|
|БЦЖ-3 | 5 | | |Гепатит В-2 | 41 | х | |
|(14 років і | | | |(1 р. і | | | |
|старші) | | | |старші) | | | |
|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|
|ІПВ/ОПВ | | х | х |Гепатит В-3 | 42 | | |
| | | | |(до року) | | | |
|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|
|ІПВ-1 (до | 6 | х | |Гепатит В-3 | 43 | | |
|року) | | | |(1 р. і | | | |
| | | | |старші) | | | |
|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|
|ОПВ-1 (до | 7 | х | |Гепатит В-1 | 44 | х | |
|року) | | | |(інші) | | | |
|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|
|ІПВ-1 (1 р. і| 8 | х | |Гепатит В-2 | 45 | х | |
|старші) | | | |(інші) | | | |
|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|
|ОПВ-1 (1 р. і| 9 | х | |Гепатит В-3 | 46 | х | |
|старші) | | | |(інші) | | | |
|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|
|ІПВ-2 (до | 10 | х | |Гепатит В-4 | 47 | х | |
|року) | | | |(ревакцинація)| | | |
|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|
|ОПВ-2 (до | 11 | х | |АКДП | | х | х |
|року) | | | | | | | |
|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|
|ІПВ-2 (1 р. і| 12 | х | |АКДП-1 | 48 | х | |
|старші) | | | |(3 міс.) | | | |
|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|
|ОПВ-2 (1 р. і| 13 | х | |АКДП-1 | 49 | х | |
|старші) | | | |(4 міс. - | | | |
| | | | |до 1 року) | | | |
|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|
|ІПВ-3+ ОПВ-3 | 14 | | |АКДП-1 (1 р. | 50 | х | |
|(до року) | | | |і старші) | | | |
|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|
|ІПВ-3+ ОПВ-3 | 15 | | |АКДП-2 (до | 51 | х | |
|(1 р. і | | | |року) | | | |
|старші) | | | | | | | |
|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|
|ІПВ-4 + ОПВ-4| 16 | | |АКДП-2 (1 р. | 52 | х | |
|(18 міс. і | | | |і старші) | | | |
|старші) | | | | | | | |
|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|
|Поліо-5 | 17 | | |АКДП-3 (до | 53 | | |
|(6 років і | | | |року) | | | |
|старші) | | | | | | | |
|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|
|Поліо-6 | 18 | | |АКДП-3 (1 р. | 54 | | |
|(14 років і | | | |і старші) | | | |
|старші) | | | | | | | |
|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|
|АДП-м | | х | х |АКДП-4 | 55 | | |
| | | | |(18 міс. | | | |
| | | | |і старші) | | | |
|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|
|АДП-м | 19 | | |Hib | | х | х |
|(14 років і | | | | | | | |
|старші) | | | | | | | |
|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|
|АДП-м (18 | 20 | | |Hib-1 (до | 56 | х | |
|років і | | | |року) | | | |
|старші) | | | | | | | |
|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|
|АДП-м (вакц. | 21 | х | |Hib-2 (до | 57 | х | |
|1 доза старші| | | |року) | | | |
|6 р.) | | | | | | | |
|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|
|АДП-м (вакц. | 22 | | |Hib-3 (до | 58 | | |
|2 дози старші| | | |року) | | | |
|6 р.) | | | | | | | |
|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|
|АДП-м | 23 | | |Hib-1 (1 р. і | 59 | | |
|(ревакцинація| | | |старші) | | | |
|дорослі) | | | | | | | |
|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|
|АДП-м | 24 | х | |Hib-4 (18 міс.| 60 | | |
|(позапланові)| | | |і старші) | | | |
|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|
|АД-м | | х | х |АДП | | х | х |
|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|
|АД-м (вакц. | 25 | х | |АДП-1 (до | 61 | х | |
|1 доза інші) | | | |року) | | | |
|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|
|АД-м (вакц. | 26 | х | |АДП-1 (1 р. і | 62 | х | |
|2 дози інші) | | | |старші) | | | |
|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|
|АД-м | 27 | | |АДП-2 (до | 63 | х | |
|(ревакцинація| | | |року) | | | |
|дорослі) | | | | | | | |
|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|
|АД-м | 28 | х | |АДП-2 (1 р. і | 64 | | |
|(позапланові)| | | |старші) | | | |
|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|
|АП | | х | х |АДП-3 (18 міс.| 65 | | |
| | | | |і старші) | | | |
|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|
|АП (вакц. 1 | 29 | х | |АДП (6 років і| 66 | | |
|доза) | | | |старші) | | | |
|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|
|АП (вакц. 2 | 30 | | |ВАКЦИНА ПРОТИ | | х | х |
|дози) | | | |КОРУ | | | |
|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|
|АП | 31 | х | |Корева | 67 | | |
|(ревакцинація| | | |(11 років і | | | |
|екстр.) | | | |старші) | | | |
|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|
|АП | 32 | | |Корева | 68 | х | |
|(ревакцинація| | | |(позапланові) | | | |
|інші) | | | | | | | |
|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|
|КПК | | х | х |ВАКЦИНА ПРОТИ | | х | х |
| | | | |ПАРОТИТУ | | | |
|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|
|КПК | 33 | | |Паротитна | 69 | | |
|(до 2 років) | | | |(15 років і | | | |
| | | | |старші) | | | |
|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|
|КПК (2 р. і | 34 | | |Паротитна | 70 | х | |
|старші) | | | |(позапланові) | | | |
|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|
|КПК | 35 | | |ВАКЦИНА ПРОТИ | | х | х |
|(ревакцинація| | | |КРАСНУХИ | | | |
|6 років) | | | | | | | |
|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|
|КПК (7 р. і | 36 | | |Краснушна | 71 | | |
|старші) | | | |(15 років і | | | |
| | | | |старші) | | | |
|-------------+-----+---------+---------+--------------+-----+---------+---------|
| | | | |Краснушна | 72 | х | |
| | | | |(позапланові) | | | |
----------------------------------------------------------------------------------
Керівник ____________ _____________________________
(підпис) (П.І.Б.)
Виконавець ____________ _____________________________
(підпис) (П.І.Б.)
телефон: _________ факс: _______ електронна пошта: ______________
| В.о. директора Департаменту організації санітарно-епідеміологічного нагляду | Л.М.Мухарська |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України
02.06.2006 N 378
( z0525-09 )
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
17 червня 2009 р.
за N 528/16544
ІНСТРУКЦІЯ
щодо заповнення форми звітності N 70 "Звіт про профілактичні щеплення за ______________ півріччя 20____ року"
1. Загальні положення
Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми звітності N 70 "Звіт про профілактичні щеплення за ___________ півріччя 20___ року" (далі - форма N 70).
2. Порядок заповнення звіту
2.1. Форму N 70 заповнюють на підставі медичних форм первинної облікової документації, а саме: форми N 063/о "Карта профілактичних щеплень" (далі - форма N 063/о) та форми N 064/о "Журнал обліку профілактичних щеплень" (далі - форма N 064/о).
2.2. Амбулаторно-поліклінічні заклади, які надають медичну допомогу дорослим і дітям, пологові будинки, будинки дитини, фельдшерсько-акушерські пункти незалежно від підпорядкованості складають звіт та подають його у визначені терміни до територіальної санітарно-епідеміологічної станції (далі - СЕС).
Відповідальні особи СЕС, що перебувають у сфері управління Міністерства охорони здоров'я України (далі - МОЗ України), узагальнюють форму звітності за територією.
2.3. В адресній частині звіту чітко та без скорочень зазначається найменування закладу охорони здоров'я, який подає інформацію, та його місцезнаходження.
2.4. Під час заповнення форми N 70 слід звернути увагу, що у графі А вказуються найменування вакцин (вид препарату) в скороченому вигляді та вік осіб, кількість осіб, що підлягають щепленню (графа 1) і яким фактично проведено щеплення (графа 2).
Найменування вакцин у скороченому вигляді та їх повна назва:
БЦЖ - вакцина проти туберкульозу;
ІПВ - інактивована полівакцина;
ОПВ-1 - оральна полівакцина;
АДП-м - анатоксин дифтерійно-правцевий зі зменшеним вмістом антигену;
АД-м - анатоксин дифтерійний;
АП - анатоксин правцевий;
КПК - комбінована вакцина проти кору, паротиту та краснухи;
АКДП-1 - адсорбована вакцина проти кашлюку, дифтерії та правця;
Hib - вакцина проти гемофільної інфекції (вакцина, яка містить Hib-компонент);
АДП-1 - анатоксин дифтерійно-правцевий.
2.5. Арифметичний та логічний контроль:
дані графи 1 мають бути більшими або дорівнювати даним графи 2 за кожним з рядків (за винятком рядків, де проставлені символи "Х");
дані рядка 1 повинні дорівнювати даним рядка 37 за графою 1;
дані рядка 2 мають бути меншими даних рядка 1 за графою 2;
дані рядка 38 мають бути меншими даних рядка 37 за графою 2;
дані рядка 14 повинні дорівнювати даним рядків 42, 53 за графою 1;
дані рядка 16 повинні дорівнювати даним рядка 60 та сумі даних рядків 55 і 65 за графою 1;
дані рядка 17 повинні дорівнювати даним рядків 35, 66 за графою 1;
дані рядків 4 і 5 за графою 1 формуються з кількості осіб з негативним результатом проби Манту, поставленої з метою відбору для ревакцинації.
2.6. Звіт має бути заповнено чітко і розбірливо. Якщо які-небудь дані відсутні, то ставиться риска. Виправлення помилок підтверджується підписом особи, яка заповнила звіт, із зазначенням дати внесених змін. Відповідальною за інформацію, що надана в даному звіті, є особа, яка його заповнила.
У кінці звіту обов'язково має бути вказано прізвище, ім'я, по батькові керівника, його підпис; прізвище, ім'я, по батькові, підпис, телефон та електронна пошта особи, яка заповнила звіт. Підпис керівника має бути завірено печаткою організації.
| В.о. директора Департаменту організації санітарно-епідеміологічного нагляду | Л.М.Мухарська |