Реєстраційний номер господарства Ідентифікаційний номер за ДРФО Код за ЄДРПОУ
у Реєстрі тварин (за його наявності)
------------------------------------------ ------------------------------ ------------------------
| || || || || || || || || || || || || || | | || || || || || || || || || | | || || || || || || || |
------------------------------------------ ------------------------------ ------------------------
__________________________________________________________________
(найменування суб'єкта господарювання або П.І.Б.
__________________________________________________________________
негосподарюючого суб'єкта - власника/утримувача
та назва господарства /за наявності/)
------------------------------ ---------------
Місцезнаходження господарства/ Код КОАТУУ | || || || || || || || || || | Поштовий індекс | || || || || |
Місце проживання ------------------------------ ---------------
__________________________________________________________________
(область, район, населений пункт)
вулиця _____________________________ буд. __________ кв. _________
------ ------ ------------ ------
2. Дані про тварин Дата вибуття | || | | || | | || || || | Причина вибуття | || |
------ ------ ------------ ------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Ідентифікаційний номер | | N | Ідентифікаційний номер | |
|з/п| | |з/п| | |
|---+------------------------------------------+-----+---+------------------------------------------+-----|
| 1 |------------------------------------------| | 8 |------------------------------------------| |
| || || || || || || || || || || || || || || || | || || || || || || || || || || || || || || || |
| |------------------------------------------| | |------------------------------------------| |
|---+------------------------------------------+-----+---+------------------------------------------+-----|
| 2 |------------------------------------------| | 9 |------------------------------------------| |
| || || || || || || || || || || || || || || || | || || || || || || || || || || || || || || || |
| |------------------------------------------| | |------------------------------------------| |
|---+------------------------------------------+-----+---+------------------------------------------+-----|
| 3 |------------------------------------------| |10 |------------------------------------------| |
| || || || || || || || || || || || || || || || | || || || || || || || || || || || || || || || |
| |------------------------------------------| | |------------------------------------------| |
|---+------------------------------------------+-----+---+------------------------------------------+-----|
| 4 |------------------------------------------| |11 |------------------------------------------| |
| || || || || || || || || || || || || || || || | || || || || || || || || || || || || || || || |
| |------------------------------------------| | |------------------------------------------| |
|---+------------------------------------------+-----+---+------------------------------------------+-----|
| 5 |------------------------------------------| |12 |------------------------------------------| |
| || || || || || || || || || || || || || || || | || || || || || || || || || || || || || || || |
| |------------------------------------------| | |------------------------------------------| |
|---+------------------------------------------+-----+---+------------------------------------------+-----|
| 6 |------------------------------------------| |13 |------------------------------------------| |
| || || || || || || || || || || || || || || || | || || || || || || || || || || || || || || || |
| |------------------------------------------| | |------------------------------------------| |
|---+------------------------------------------+-----+---+------------------------------------------+-----|
| 7 |------------------------------------------| |14 |------------------------------------------| |
| || || || || || || || || || || || || || || || | || || || || || || || || || || || || || || || |
| |------------------------------------------| | |------------------------------------------| |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
3. Дані про перевізника _____________________________________
(найменування, прізвище та ініціали,
__________________________________________________________________
вид, марка та реєстраційний номер транспортного засобу)
4. Дані про господарство, у яке вибувають тварини
Реєстраційний номер господарства Ідентифікаційний номер за ДРФО Код за ЄДРПОУ
у Реєстрі тварин (за його наявності)
------------------------------------------ ------------------------------ ------------------------
| || || || || || || || || || || || || || | | || || || || || || || || || | | || || || || || || || |
------------------------------------------ ------------------------------ ------------------------
__________________________________________________________________
(найменування суб'єкта господарювання або П.І.Б.
__________________________________________________________________
негосподарюючого суб'єкта - власника/утримувача
та назва господарства /за наявності/)
------------------------------ Поштовий ---------------
Місцезнаходження господарства/ Код КОАТУУ | || || || || || || || || || | індекс | || || || || |
------------------------------ ---------------
Місце проживання _________________________________________________
(область, район, населений пункт)
вулиця ____________________________ буд. __________ кв. __________
Власник/утримувач господарства, з якого вибули тварини
----------------------------------------------------
| ------ ------ ------------|
| Дата заповнення | || | | || | | || || || ||
| ------ ------ ------------|
| ___________________________________ |
| (П.І.Б. власника) |
| |
| _______________________ |
| М.П. (підпис власника) |
| Агент |
| з ідентифікації |
| ------------------ |
| | || || || || || | ________________ |
| ------------------ (підпис агента) |
| (код агента) |
----------------------------------------------------
ВІДОМІСТЬ ПЕРЕМІЩЕННЯ ТВАРИН (2)
--- --- --- --- --- ---
Вид тварин: |х| - так | | - ВРХ | | - племінні свині | | - вівці | | - кози | | - коні
--- --- --- --- --- ---
1. Дані про господарство, з якого вибули тварини
Реєстраційний номер господарства Ідентифікаційний номер за ДРФО Код за ЄДРПОУ
у Реєстрі тварин (за його наявності)
------------------------------------------ ------------------------------ ------------------------
| || || || || || || || || || || || || || | | || || || || || || || || || | | || || || || || || || |
------------------------------------------ ------------------------------ ------------------------
__________________________________________________________________
(найменування суб'єкта господарювання або П.І.Б.
__________________________________________________________________
негосподарюючого суб'єкта - власника/утримувача
та назва господарства /за наявності/)
------------------------------ Поштовий ---------------
Місцезнаходження господарства/ Код КОАТУУ | || || || || || || || || || | індекс | || || || || |
Місце проживання ------------------------------ ---------------
__________________________________________________________________
(область, район, населений пункт)
вулиця _____________________________ буд. __________ кв. _________
------ ------ ------------ ------
2. Дані про тварин Дата вибуття | || | | || | | || || || | Причина вибуття | || |
------ ------ ------------ ------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Ідентифікаційний номер | Прибуття | N | Ідентифікаційний номер | Прибуття |
|з/п| |не відбул.|з/п| |не відбул.|
|---+------------------------------------------+----------+---+------------------------------------------+----------|
| 1 |------------------------------------------| --- | 8 |------------------------------------------| --- |
| || || || || || || || || || || || || || || || | | | || || || || || || || || || || || || || || || | | |
| |------------------------------------------| --- | |------------------------------------------| --- |
|---+------------------------------------------+----------+---+------------------------------------------+----------|
| 2 |------------------------------------------| --- | 9 |------------------------------------------| --- |
| || || || || || || || || || || || || || || || | | | || || || || || || || || || || || || || || || | | |
| |------------------------------------------| --- | |------------------------------------------| --- |
|---+------------------------------------------+----------+---+------------------------------------------+----------|
| 3 |------------------------------------------| --- |10 |------------------------------------------| --- |
| || || || || || || || || || || || || || || || | | | || || || || || || || || || || || || || || || | | |
| |------------------------------------------| --- | |------------------------------------------| --- |
|---+------------------------------------------+----------+---+------------------------------------------+----------|
| 4 |------------------------------------------| --- |11 |------------------------------------------| --- |
| || || || || || || || || || || || || || || || | | | || || || || || || || || || || || || || || || | | |
| |------------------------------------------| --- | |------------------------------------------| --- |
|---+------------------------------------------+----------+---+------------------------------------------+----------|
| 5 |------------------------------------------| --- |12 |------------------------------------------| --- |
| || || || || || || || || || || || || || || || | | | || || || || || || || || || || || || || || || | | |
| |------------------------------------------| --- | |------------------------------------------| --- |
|---+------------------------------------------+----------+---+------------------------------------------+----------|
| 6 |------------------------------------------| --- |13 |------------------------------------------| --- |
| || || || || || || || || || || || || || || || | | | || || || || || || || || || || || || || || || | | |
| |------------------------------------------| --- | |------------------------------------------| --- |
|---+------------------------------------------+----------+---+------------------------------------------+----------|
| 7 |------------------------------------------| --- |14 |------------------------------------------| --- |
| || || || || || || || || || || || || || || || | | | || || || || || || || || || || || || || || || | | |
| |------------------------------------------| --- | |------------------------------------------| --- |
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
3. Дані про перевізника _____________________________________
(найменування, прізвище та ініціали,
__________________________________________________________________
вид, марка та реєстраційний номер транспортного засобу)
4. Дані про господарство, у яке прибули тварини
Реєстраційний номер господарства Ідентифікаційний номер за ДРФО Код за ЄДРПОУ
у Реєстрі тварин (за його наявності)
------------------------------------------ ------------------------------ ------------------------
| || || || || || || || || || || || || || | | || || || || || || || || || | | || || || || || || || |
------------------------------------------ ------------------------------ ------------------------
__________________________________________________________________
(найменування суб'єкта господарювання або П.І.Б.
__________________________________________________________________
негосподарюючого суб'єкта - власника/утримувача
та назва господарства /за наявності/)
------------------------------ ---------------
Місцезнаходження господарства/ Код КОАТУУ | || || || || || || || || || | Поштовий індекс | || || || || |
------------------------------ ---------------
Місце проживання _________________________________________________
(область, район, населений пункт)
вулиця ____________________________ буд. __________ кв. __________
Власник/утримувач господарства, Власник/утримувач господарства,
з якого вибули тварини до якого прибули тварини
---------------------------------------------------------------------------------------------------
| ------ ------ ------------| ------ ------ ------------ |
| Дата заповнення | || | | || | | || || || ||Дата заповнення | || | | || | | || || || | |
| ------ ------ ------------| ------ ------ ------------ |
| __________________________________|__________________________________ |
| (П.І.Б. власника) | (П.І.Б. власника) |
| | |
| М.П. _____________________________|_______________________________ |
| (підпис власника) | (підпис власника) М.П.|
| | |
| Агент з |Агент з |
| ідентифікації |ідентифікації |
| ------------------ |------------------ |
| | || || || || || | _________________________|| || || || || || | _________________________ |
| ------------------ (підпис агента) |------------------ (підпис агента) |
| (код агента) | (код агента) |
---------------------------------------------------------------------------------------------------
| Директор Департаменту ринків тваринництва з Головною державною племінною інспекцією | Д.М.Микитюк |
Додаток 16
до пункту 7.1 Положення
про ідентифікацію
та реєстрацію свиней
ВІДОМІСТЬ ПЕРЕМІЩЕННЯ (1) товарних свиней
1. Дані про господарство, з якого вибувають тварини
Реєстраційний номер господарства Ідентифікаційний номер за ДРФО Код за ЄДРПОУ
у Реєстрі тварин (за його наявності)
------------------------------------------ ------------------------------ ------------------------
| || || || || || || || || || || || || || | | || || || || || || || || || | | || || || || || || || |
------------------------------------------ ------------------------------ ------------------------
__________________________________________________________________
(найменування суб'єкта господарювання
__________________________________________________________________
або П.І.Б. негосподарюючого суб'єкта -
власника/утримувача та назва господарства
/за наявності/)
------------------------------ Поштовий ---------------
Місцезнаходження господарства/ Код КОАТУУ | || || || || || || || || || | індекс | || || || || |
Місце проживання ------------------------------ ---------------
__________________________________________________________________
(область, район, населений пункт)
вулиця ____________________________ буд. __________ кв. __________
------ ------ ------------ ------
2. Дані про тварин Дата вибуття | || | | || | | || || || | Причина вибуття | || |
------ ------ ------------ ------
------------------------------------------------------------------
| N | Груповий номер |Кількість тварин |
|з/п| | у групі |
| | |-----------------|
| | | вибуття | |
|---+------------------------------------------+---------+-------|
| 1 |------------------------------------------|---------| |
| || || || || || || || || || || || || || || ||| || || || |
| |------------------------------------------|---------| |
|---+------------------------------------------+---------+-------|
| 2 |------------------------------------------|---------| |
| || || || || || || || || || || || || || || ||| || || || |
| |------------------------------------------|---------| |
|---+------------------------------------------+---------+-------|
| 3 |------------------------------------------|---------| |
| || || || || || || || || || || || || || || ||| || || || |
| |------------------------------------------|---------| |
|---+------------------------------------------+---------+-------|
| 4 |------------------------------------------|---------| |
| || || || || || || || || || || || || || || ||| || || || |
| |------------------------------------------|---------| |
|---+------------------------------------------+---------+-------|
| 5 |------------------------------------------|---------| |
| || || || || || || || || || || || || || || ||| || || || |
| |------------------------------------------|---------| |
|---+------------------------------------------+---------+-------|
| 6 |------------------------------------------|---------| |
| || || || || || || || || || || || || || || ||| || || || |
| |------------------------------------------|---------| |
|---+------------------------------------------+---------+-------|
| 7 |------------------------------------------|---------| |
| || || || || || || || || || || || || || || ||| || || || |
| |------------------------------------------|---------| |
------------------------------------------------------------------
3. Дані про перевізника _____________________________________
(найменування, прізвище та ініціали,
__________________________________________________________________
вид, марка та реєстраційний номер транспортного засобу)
4. Дані про господарство, у яке вибувають тварини
Реєстраційний номер господарства Ідентифікаційний номер за ДРФО Код за ЄДРПОУ
у Реєстрі тварин (за його наявності)
------------------------------------------ ------------------------------ ------------------------
| || || || || || || || || || || || || || | | || || || || || || || || || | | || || || || || || || |
------------------------------------------ ------------------------------ ------------------------
__________________________________________________________________
(найменування суб'єкта господарювання або П.І.Б.
__________________________________________________________________
негосподарюючого суб'єкта - власника/утримувача
та назва господарства /за наявності/)
------------------------------ Поштовий ---------------
Місцезнаходження господарства/ Код КОАТУУ | || || || || || || || || || | індекс | || || || || |
Місце проживання ------------------------------ ---------------
__________________________________________________________________
(область, район, населений пункт)
вулиця __________________________ буд. ____________ кв. __________
Власник/утримувач господарства, з якого вибули тварини
---------------------------------------------------
| ------ ------ ------------|
| Дата заповнення | || | | || | | || || || ||
| ------ ------ ------------|
| _____________________________________|
| (П.І.Б. власника) |
| М.П. |
| _____________________|
| (підпис власника) |
| |
| Агент |
| з ідентифікації |
| ------------------ |
| | || || || || || | _____________________|
| ------------------ (підпис агента) |
| (код агента) |
---------------------------------------------------
ВІДОМІСТЬ ПЕРЕМІЩЕННЯ (2)
для товарних свиней
1. Дані про господарство, з якого вибули тварини
Реєстраційний номер господарства Ідентифікаційний номер за ДРФО Код за ЄДРПОУ
у Реєстрі тварин (за його наявності)
------------------------------------------ ------------------------------ ------------------------
| || || || || || || || || || || || || || | | || || || || || || || || || | | || || || || || || || |
------------------------------------------ ------------------------------ ------------------------
__________________________________________________________________
(найменування суб'єкта господарювання або П.І.Б.
__________________________________________________________________
негосподарюючого суб'єкта - власника/утримувача
та назва господарства /за наявності/)
------------------------------ Поштовий ---------------
Місцезнаходження господарства/ Код КОАТУУ | || || || || || || || || || | індекс | || || || || |
Місце проживання ------------------------------ ---------------
__________________________________________________________________
(область, район, населений пункт)
вулиця __________________________ буд. ____________ кв. __________
------ ------ ------------ ------
2. Дані про тварин Дата вибуття | || | | || | | || || || | Причина вибуття | || |
------ ------ ------------ ------
------------------------------------------------------------------
| N | Груповий номер |Кількість тварин |
|з/п| | у групі |
| | |-----------------|
| | | вибуття | |
|---+------------------------------------------+---------+-------|
| 1 |------------------------------------------|---------| |
| || || || || || || || || || || || || || || ||| || || || |
| |------------------------------------------|---------| |
|---+------------------------------------------+---------+-------|
| 2 |------------------------------------------|---------| |
| || || || || || || || || || || || || || || ||| || || || |
| |------------------------------------------|---------| |
|---+------------------------------------------+---------+-------|
| 3 |------------------------------------------|---------| |
| || || || || || || || || || || || || || || ||| || || || |
| |------------------------------------------|---------| |
|---+------------------------------------------+---------+-------|
| 4 |------------------------------------------|---------| |
| || || || || || || || || || || || || || || ||| || || || |
| |------------------------------------------|---------| |
|---+------------------------------------------+---------+-------|
| 5 |------------------------------------------|---------| |
| || || || || || || || || || || || || || || ||| || || || |
| |------------------------------------------|---------| |
|---+------------------------------------------+---------+-------|
| 6 |------------------------------------------|---------| |
| || || || || || || || || || || || || || || ||| || || || |
| |------------------------------------------|---------| |
|---+------------------------------------------+---------+-------|
| 7 |------------------------------------------|---------| |
| || || || || || || || || || || || || || || ||| || || || |
| |------------------------------------------|---------| |
------------------------------------------------------------------
3. Дані про перевізника _____________________________________
(найменування, прізвище та ініціали,
__________________________________________________________________
вид, марка та реєстраційний номер транспортного засобу)
4. Дані про господарство, у яке прибули тварини
Реєстраційний номер господарства Ідентифікаційний номер за ДРФО Код за ЄДРПОУ
у Реєстрі тварин (за його наявності)
------------------------------------------ ------------------------------ ------------------------
| || || || || || || || || || || || || || | | || || || || || || || || || | | || || || || || || || |
------------------------------------------ ------------------------------ ------------------------
__________________________________________________________________
(найменування суб'єкта господарювання або П.І.Б.
__________________________________________________________________
негосподарюючого суб'єкта - власника/утримувача
та назва господарства /за наявності/)
------------------------------ Поштовий ---------------
Місцезнаходження господарства/ Код КОАТУУ | || || || || || || || || || | індекс | || || || || |
Місце проживання ------------------------------ ---------------
__________________________________________________________________
(область, район, населений пункт)
вулиця __________________________ буд. ____________ кв. __________
Власник/утримувач господарства, з якого вибули тварини
---------------------------------------------------
| ------ ------ ------------|
| Дата заповнення | || | | || | | || || || ||
| ------ ------ ------------|
| _____________________________________|
| (П.І.Б. власника) |
| М.П. |
| _____________________|
| (підпис власника) |
| |
| Агент |
| з ідентифікації |
| ------------------ |
| | || || || || || | _____________________|
| ------------------ (підпис агента) |
| (код агента) |
---------------------------------------------------
ВІДОМІСТЬ ПЕРЕМІЩЕННЯ (3)
для товарних свиней
1. Дані про господарство, з якого вибувають тварини
Реєстраційний номер господарства Ідентифікаційний номер за ДРФО Код за ЄДРПОУ
у Реєстрі тварин (за його наявності)
------------------------------------------ ------------------------------ ------------------------
| || || || || || || || || || || || || || | | || || || || || || || || || | | || || || || || || || |
------------------------------------------ ------------------------------ ------------------------
__________________________________________________________________
(найменування суб'єкта господарювання або П.І.Б.
__________________________________________________________________
негосподарюючого суб'єкта - власника/утримувача
та назва господарства /за наявності/)
------------------------------ Поштовий ---------------
Місцезнаходження господарства/ Код КОАТУУ | || || || || || || || || || | індекс | || || || || |
Місце проживання ------------------------------ ---------------
__________________________________________________________________
(область, район, населений пункт)
вулиця __________________________ буд. ____________ кв. __________
------ ------ ------------ ------
2. Дані про тварин Дата вибуття | || | | || | | || || || | Причина вибуття | || |
------ ------ ------------ ------
--------------------------------------------------------------------
| N | Груповий номер |Кількість тварин |
|з/п| | у групі |
| | |-------------------|
| | | вибуття |прибуття |
|---+------------------------------------------+---------+---------|
| 1 |------------------------------------------|---------|---------|
| || || || || || || || || || || || || || || ||| || || ||| || || ||
| |------------------------------------------|---------|---------|
|---+------------------------------------------+---------+---------|
| 2 |------------------------------------------|---------|---------|
| || || || || || || || || || || || || || || ||| || || ||| || || ||
| |------------------------------------------|---------|---------|
|---+------------------------------------------+---------+---------|
| 3 |------------------------------------------|---------|---------|
| || || || || || || || || || || || || || || ||| || || ||| || || ||
| |------------------------------------------|---------|---------|
|---+------------------------------------------+---------+---------|
| 4 |------------------------------------------|---------|---------|
| || || || || || || || || || || || || || || ||| || || ||| || || ||
| |------------------------------------------|---------|---------|
|---+------------------------------------------+---------+---------|
| 5 |------------------------------------------|---------|---------|
| || || || || || || || || || || || || || || ||| || || ||| || || ||
| |------------------------------------------|---------|---------|
|---+------------------------------------------+---------+---------|
| 6 |------------------------------------------|---------|---------|
| || || || || || || || || || || || || || || ||| || || ||| || || ||
| |------------------------------------------|---------|---------|
|---+------------------------------------------+---------+---------|
| 7 |------------------------------------------|---------|---------|
| || || || || || || || || || || || || || || ||| || || ||| || || ||
| |------------------------------------------|---------|---------|
--------------------------------------------------------------------
3. Дані про перевізника _____________________________________
(найменування, прізвище та ініціали,
__________________________________________________________________
вид, марка та реєстраційний номер транспортного засобу)
4. Дані про господарство, у яке вибувають тварини
Реєстраційний номер господарства Ідентифікаційний номер за ДРФО Код за ЄДРПОУ
у Реєстрі тварин (за його наявності)
------------------------------------------ ------------------------------ ------------------------
| || || || || || || || || || || || || || | | || || || || || || || || || | | || || || || || || || |
------------------------------------------ ------------------------------ ------------------------
__________________________________________________________________
(найменування суб'єкта господарювання або П.І.Б.
__________________________________________________________________
негосподарюючого суб'єкта - власника/утримувача
та назва господарства /за наявності/)
------------------------------ Поштовий ---------------
Місцезнаходження господарства/ Код КОАТУУ | || || || || || || || || || | індекс | || || || || |
Місце проживання ------------------------------ ---------------
__________________________________________________________________
(область, район, населений пункт)
вулиця __________________________ буд. ____________ кв. __________
Власник/утримувач господарства, Власник/утримувач господарства,
з якого вибули тварини до якого прибули тварини
---------------------------------------------------------------------------------------------------
| ------ ------ ------------| ------ ------ ------------ |
| Дата заповнення | || | | || | | || || || ||Дата заповнення | || | | || | | || || || | |
| ------ ------ ------------| ------ ------ ------------ |
| __________________________________|__________________________________ |
| (П.І.Б. власника) | (П.І.Б. власника) |
| | |
| М.П. _____________________________|_______________________________ |
| (підпис власника) | (підпис власника) М.П.|
| | |
| Агент з |Агент з |
| ідентифікації |ідентифікації |
| ------------------ |------------------ |
| | || || || || || | _________________________|| || || || || || | _________________________ |
| ------------------ (підпис агента) |------------------ (підпис агента) |
| (код агента) | (код агента) |
---------------------------------------------------------------------------------------------------
ВІДОМІСТЬ ПЕРЕМІЩЕННЯ (4)
для товарних свиней
1. Дані про господарство, з якого вибувають тварини
Реєстраційний номер господарства Ідентифікаційний номер за ДРФО Код за ЄДРПОУ
у Реєстрі тварин (за його наявності)
------------------------------------------ ------------------------------ ------------------------
| || || || || || || || || || || || || || | | || || || || || || || || || | | || || || || || || || |
------------------------------------------ ------------------------------ ------------------------
__________________________________________________________________
(найменування суб'єкта господарювання або П.І.Б.
__________________________________________________________________
негосподарюючого суб'єкта - власника/утримувача
та назва господарства /за наявності/)
------------------------------ Поштовий ---------------
Місцезнаходження господарства/ Код КОАТУУ | || || || || || || || || || | індекс | || || || || |
Місце проживання ------------------------------ ---------------
__________________________________________________________________
(область, район, населений пункт)
вулиця __________________________ буд. ____________ кв. __________
------ ------ ------------ ------
2. Дані про тварин Дата вибуття | || | | || | | || || || | Причина вибуття | || |
------ ------ ------------ ------
--------------------------------------------------------------------
| N | Груповий номер | Кількість тварин |
|з/п| | у групі |
| | |-------------------|
| | | вибуття |прибуття |
|---+------------------------------------------+---------+---------|
| 1 |------------------------------------------|---------|---------|
| || || || || || || || || || || || || || || ||| || || ||| || || ||
| |------------------------------------------|---------|---------|
|---+------------------------------------------+---------+---------|
| 2 |------------------------------------------|---------|---------|
| || || || || || || || || || || || || || || ||| || || ||| || || ||
| |------------------------------------------|---------|---------|
|---+------------------------------------------+---------+---------|
| 3 |------------------------------------------|---------|---------|
| || || || || || || || || || || || || || || ||| || || ||| || || ||
| |------------------------------------------|---------|---------|
|---+------------------------------------------+---------+---------|
| 4 |------------------------------------------|---------|---------|
| || || || || || || || || || || || || || || ||| || || ||| || || ||
| |------------------------------------------|---------|---------|
|---+------------------------------------------+---------+---------|
| 5 |------------------------------------------|---------|---------|
| || || || || || || || || || || || || || || ||| || || ||| || || ||
| |------------------------------------------|---------|---------|
|---+------------------------------------------+---------+---------|
| 6 |------------------------------------------|---------|---------|
| || || || || || || || || || || || || || || ||| || || ||| || || ||
| |------------------------------------------|---------|---------|
|---+------------------------------------------+---------+---------|
| 7 |------------------------------------------|---------|---------|
| || || || || || || || || || || || || || || ||| || || ||| || || ||
| |------------------------------------------|---------|---------|
--------------------------------------------------------------------
3. Дані про перевізника _____________________________________
(найменування, прізвище та ініціали,
__________________________________________________________________
вид, марка та реєстраційний номер транспортного засобу)
4. Дані про господарство, у яке вибувають тварини
Реєстраційний номер господарства Ідентифікаційний номер за ДРФО Код за ЄДРПОУ
у Реєстрі тварин (за його наявності)
------------------------------------------ ------------------------------ ------------------------
| || || || || || || || || || || || || || | | || || || || || || || || || | | || || || || || || || |
------------------------------------------ ------------------------------ ------------------------
__________________________________________________________________
(найменування суб'єкта господарювання або П.І.Б.
__________________________________________________________________
негосподарюючого суб'єкта - власника/утримувача
та назва господарства /за наявності/)
------------------------------ Поштовий ---------------
Місцезнаходження господарства/ Код КОАТУУ | || || || || || || || || || | індекс | || || || || |
Місце проживання ------------------------------ ---------------
__________________________________________________________________
(область, район, населений пункт)
вулиця __________________________ буд. ____________ кв. __________
Власник/утримувач господарства, Власник/утримувач господарства,
з якого вибули тварини до якого прибули тварини
---------------------------------------------------------------------------------------------------
| ------ ------ ------------| ------ ------ ------------ |
| Дата заповнення | || | | || | | || || || ||Дата заповнення | || | | || | | || || || | |
| ------ ------ ------------| ------ ------ ------------ |
| __________________________________|__________________________________ |
| (П.І.Б. власника) | (П.І.Б. власника) |
| | |
| М.П. _____________________________|_______________________________ |
| (підпис власника) | (підпис власника) М.П.|
| | |
| Агент з |Агент з |
| ідентифікації |ідентифікації |
| ------------------ |------------------ |
| | || || || || || | _________________________|| || || || || || | _________________________ |
| ------------------ (підпис агента) |------------------ (підпис агента) |
| (код агента) | (код агента) |
---------------------------------------------------------------------------------------------------
| Директор Департаменту ринків тваринництва з Головною державною племінною інспекцією | Д.М.Микитюк |
