|| | памперси | | | |
|---- | | | |
|--------------------------+----------------+---------------+----------|
|---- | | | |
|| | меблі для сидіння | | | |
|---- | | | |
|--------------------------+----------------+---------------+----------|
|---- прилади для | | | |
|| | комунікації | | | |
|---- (мобільний телефон, | | | |
| диктофон тощо) | | | |
|--------------------------+----------------+---------------+----------|
|---- | | | |
|| | зубні протези | | | |
|---- | | | |
|--------------------------+----------------+---------------+----------|
|---- | | | |
|| | окуляри | | | |
|---- | | | |
|--------------------------+----------------+---------------+----------|
|---- | | | |
|| | слуховий апарат | | | |
|---- | | | |
|--------------------------+----------------+---------------+----------|
|---- | | | |
|| | лікарняне ліжко | | | |
|---- | | | |
|--------------------------+----------------+---------------+----------|
|---- пристрої для | | | |
|| | лежачих (опори, | | | |
|---- брусся, поручні | | | |
| тощо) | | | |
|--------------------------+----------------+---------------+----------|
|---- допоміжні засоби | | | |
|| | для особистої | | | |
|---- гігієни | | | |
| (крісла-стільці, | | | |
| сидіння на унітаз | | | |
| тощо) | | | |
|--------------------------+----------------+---------------+----------|
|---- | | | |
|| | інше (вказати) | | | |
|---- | | | |
------------------------------------------------------------------------
Потреби у наданні соціальних послуг (соціальному
обслуговуванні):
------------------------------------------------------------------------
| Види послуг, їх зміст |Рекомендації|Безоплатно|На платній основі|
| та перелік | | | |
|----------------------------+------------+----------+-----------------|
|---- | | | |
|| | Соціально-побутові | | | |
|---- | | | |
|----------------------------+------------+----------+-----------------|
| | | | |
|----------------------------+------------+----------+-----------------|
| | | | |
|----------------------------+------------+----------+-----------------|
| | | | |
|----------------------------+------------+----------+-----------------|
|---- | | | |
|| | Психологічні | | | |
|---- | | | |
|----------------------------+------------+----------+-----------------|
| | | | |
|----------------------------+------------+----------+-----------------|
|---- | | | |
|| | Соціально-педагогічні | | | |
|---- | | | |
|----------------------------+------------+----------+-----------------|
| | | | |
|----------------------------+------------+----------+-----------------|
|---- | | | |
|| | Соціально-медичні | | | |
|---- | | | |
|----------------------------+------------+----------+-----------------|
| | | | |
|----------------------------+------------+----------+-----------------|
| | | | |
|----------------------------+------------+----------+-----------------|
|---- | | | |
|| | Соціально-економічні | | | |
|---- | | | |
|----------------------------+------------+----------+-----------------|
| | | | |
|----------------------------+------------+----------+-----------------|
|---- | | | |
|| | Юридичні | | | |
|---- | | | |
|----------------------------+------------+----------+-----------------|
| | | | |
|----------------------------+------------+----------+-----------------|
| | | | |
|----------------------------+------------+----------+-----------------|
|---- | | | |
|| | Інформаційні | | | |
|---- | | | |
|----------------------------+------------+----------+-----------------|
| | | | |
|----------------------------+------------+----------+-----------------|
|---- | | | |
|| | Інші (вказати) | | | |
|---- ______________________ | | | |
------------------------------------------------------------------------
Потреби в інших послугах:
------------------------------------------------------------------
|Види послуг, їх зміст | Безоплатно | На платній основі |
|----------------------+-----------------+-----------------------|
| 1 | 2 | 3 |
|----------------------+-----------------+-----------------------|
| | | |
------------------------------------------------------------------
VII. Висновки _______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Підпис соціального працівника,
що визначав індивідуальні потреби
(здійснював оцінювання) ________ ____________________
(прізвище, ініціали)
Підпис директора територіального
центру ________ ____________________
(прізвище, ініціали)
Примітка.
Карта індивідуальних потреб у соціальному обслуговуванні (соціальних послугах) заповнюється на підставі даних опитування, спостереження та аналізу документів (медичного висновку про здатність до самообслуговування, довідки про склад сім'ї, довідки про доходи та ін.) (дані збираються за наявності згоди отримувача (користувача)).
| Директор Департаменту у справах людей похилого віку та соціальних послуг | С.Устименко |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства праці
та соціальної політики
України
10.06.2010 N 135
АКТ
обстеження матеріально-побутових умов проживання громадянина, який потребує соціального обслуговування (надання соціальних послуг) (складається за згоди громадянина)
1. Прізвище _________ ім'я _________ по батькові ____________
2. Дата народження __________________________________________
3. Місце проживання _________________________________________
___________________________________________ телефон ______________
4. Останнє місце роботи _____________________________________
посада ___________________________________________________________
5. Освіта (назва навчального закладу, спеціальність) ________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Вид доходів (підкреслити): пенсія за віком, пенсія по
інвалідності (вказати причину інвалідності і групу, дату
переосвідчення), пенсія у зв'язку з втратою годувальника, пенсія
за вислугою років, державна соціальна допомога, допомога по
безробіттю, допомога по тимчасовій непрацездатності ______________
__________________________________________________________________
7. Розмір доходів (на місяць) ___________ гривень ______ коп.
8. Номер пенсійної справи в управлінні Пенсійного фонду
України N ____________________________
9. Додаткові прибутки (сума на рік) _________________________
10. Інші види допомоги, у тому числі соціальне обслуговування
недержавними (благодійними, релігійними) організаціями ___________
__________________________________________________________________
11. Сімейний стан ___________________________________________
12. За наявності родичів або осіб, зобов'язаних за законом
утримувати громадянина, вказати ступінь споріднення, прізвища,
імена, по батькові, їх місце проживання, телефони ________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
13. Має на своєму утриманні неповнолітніх дітей,
дітей-інвалідів, осіб похилого віку, інвалідів (необхідне
підкреслити та вказати прізвища, імена, по батькові, адреси їх
проживання) ______________________________________________________
__________________________________________________________________
14. Умови проживання (підкреслити): квартира державна
(ізольована, комунальна), кооперативна, приватизована,
неприватизована, поверх ____, кількість кімнат _____, приватний
будинок, кількість кімнат _______.
15. Наявні комунальні вигоди (необхідне підкреслити): ванна,
санвузол, центральне опалення, ліфт, пічне опалення, індивідуальне
газове опалення, без комунальних вигод, центральне водопостачання,
колодязь/колонка.
16. Має потребу в (необхідне підкреслити):
у поліпшенні житлових умов (потребує постановки на
квартоблік, перебуває на квартобліку з ____________ р., потребує
поселення до спеціалізованого будинку для громадян похилого віку);
здійсненні ремонту (вказати якого) _______________________;
установці телефону (потребує постановки на чергу, перебуває
на черзі з _______ р.).
17. Наявність присадибної ділянки: так, ні (необхідне
підкреслити), її розмір __________ га.
18. Має потребу в:
а) сторонній допомозі з ведення домашнього господарства (так,
ні) _______________;
б) послугах з організації обслуговування із залученням
підприємств торгівлі, громадського харчування, служби побуту:
___________________________;
в) періодичному побутовому обслуговуванні (генеральне
прибирання приміщення весною і восени, догляд під час хвороби,
придбання продуктів харчування, ліків, сплата комунальних платежів
та інше) _________________________________________________________
_________________________________________________________________;
г) постійному побутовому обслуговуванні (необхідне
підкреслити): миття підлоги, вікон, чистка м'якого інвентарю,
розпилювання дров, приготування їжі, прання білизни вдома, купівля
продуктів у магазині, на ринку, послуги з особистої гігієни та
інше, у встановленні телефону, в опіці, піклуванні, в одноразовій
(періодичній) матеріальній допомозі;
ґ) наданні грошової, натуральної допомоги у відділенні
організації надання адресної натуральної та грошової допомоги
(необхідне підкреслити) внаслідок перенесеної операції, тривалого
захворювання, перебування на стаціонарному лікуванні у
лікувальному закладі, у зв'язку з чим має грошові витрати, що
підтверджуються документами (які додаються), на загальну
суму __________ грн.
Висновок комісії (вказати назву відділення, в якому особа
підлягає обслуговуванню та наданню додаткових соціальних послуг):
__________________________________________________________________
З актом ознайомлений _________________________ _________________
(прізвище, ім'я, (підпис)
по батькові громадянина)
Підписи членів комісії: ____________ ________ _________________
(посада) (підпис) (прізвище,
ініціали)
____________ ________ _________________
(посада) (підпис) (прізвище,
ініціали)
____________ ________ _________________
(посада) (підпис) (прізвище,
ініціали)
Дата обстеження "___" __________ 20__ року
| Директор Департаменту у справах людей похилого віку та соціальних послуг | С.Устименко |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства праці
та соціальної політики
України
10.06.2010 N 135
ЖУРНАЛ
обліку громадян, яких безоплатно обслуговує територіальний центр соціального обслуговування (надання соціальних послуг)
_________________________________________________________________
(повна назва територіального центру)
Назва відділення ________________________________________________
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Дата |Прізвище,| Дата | Місце | Категорія | N пенсійного | N | Види |Знятий з|
|з/п|прийняття| ім'я, |народження| про- |(особа похилого | посвідчення або |особової|соціальних|обліку, |
| |на облік | по | |живання| віку, інвалід, | свідоцтва про | справи | послуг | дата, |
| | |батькові | | | хворий, |загальнообов'язкове| | |причина,|
| | | | | | безробітний, | державне | | |підстава|
| | | | | |постраждалий від| соціальне | | | |
| | | | | |стихійного лиха)| страхування | | | |
|---+---------+---------+----------+-------+----------------+-------------------+--------+----------+--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|---+---------+---------+----------+-------+----------------+-------------------+--------+----------+--------|
| | | | | | | | | | |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Директор Департаменту у справах людей похилого віку та соціальних послуг | С.Устименко |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства праці
та соціальної політики
України
10.06.2010 N 135
ЖУРНАЛ
обліку громадян, яких обслуговує територіальний центр соціального обслуговування (надання соціальних послуг) на платній основі
_________________________________________________________________
(повна назва територіального центру)
Назва відділення ________________________________________________
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Дата |Прізвище,| Дата | Місце | Категорія | N пенсійного | N | Види |Знятий з|
|з/п|прийняття| ім'я, |народження| про- |(особа похилого | посвідчення або |особової|соціальних|обліку, |
| |на облік | по | |живання| віку, інвалід, | свідоцтва про | справи | послуг | дата, |
| | |батькові | | | хворий, |загальнообов'язкове| | |причина,|
| | | | | | безробітний, | державне | | |підстава|
| | | | | |постраждалий від| соціальне | | | |
| | | | | |стихійного лиха,| страхування | | | |
| | | | | | інше) | | | | |
|---+---------+---------+----------+-------+----------------+-------------------+--------+----------+--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|---+---------+---------+----------+-------+----------------+-------------------+--------+----------+--------|
| | | | | | | | | | |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Директор Департаменту у справах людей похилого віку та соціальних послуг | С.Устименко |