| "___" ____________ 20__ року | ___________________
(підпис фізичної особи) | _________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові (за
наявності) друкованими літерами) |
____________
-1Інформація подається за останні п'ять календарних років, що передують оцінці ділової репутації особи, якщо інше не встановлено у змісті самих ознак.
-2Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків, офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган та мають відмітку в паспорті, та для фізичних осіб - іноземців, які не є платниками податків на території України. |
Додаток 12
до Ліцензійних умов провадження професійної діяльності на ринках капіталу - депозитарної діяльності
(підпункт 4 пункту 1 розділу III)
АНКЕТА
щодо фінансового стану заявника
1. ________________________________________________________________________________
(найменування юридичної особи, ідентифікаційний код, код LEI (за наявності))
2. Інформація про розмір та складові елементи початкового капіталу заявника: |
N
з/п | Елементи початкового капіталу заявника | Розмір елементу початкового капіталу, грн. |
| 1. | Інструмент капіталу, який відповідає вимогам, встановленим відповідним нормативно-правовим актом НКЦПФР-1 | |
| 2. | Додатковий капітал, у тому числі емісійний дохід, що належить до інструментів капіталу | |
| 3. | Накопичені прибутки | |
| 4. | Накопичені збитки | |
| 5. | Накопичений інший сукупний дохід | |
| 6. | Резервний капітал | |
| 7. | Інші резерви | |
| 8. | Разом | |
3. Інформація та підтверджуючі документи про джерела походження коштів, якими сформовано початковий капітал заявника ____________________________________________________________.
4. Інформація щодо доступу до джерел капіталу та фінансових ринків, включаючи дані про фінансові інструменти, що випущені або будуть випущені
_____________________________________________________________________________________.
5. Інформація щодо будь-яких угод та контрактів стосовно залученого капіталу
_____________________________________________________________________________________.
6. Інформація про використання або очікуване використання залучених коштів, включаючи назву відповідних кредиторів, а також відомості про надані або очікувані обсяги наданих коштів, включаючи строки погашення, умови, зобов'язання та гарантії, а також інформацію про походження залучених коштів (або коштів щодо яких очікується запозичення),
_____________________________________________________________________________________.
7. Інформація щодо засобів передачі фінансових ресурсів заявнику, включаючи мережу/систему, що була використана для передачі таких ресурсів
_____________________________________________________________________________________.
Стверджую, що інформація, надана мною, є правдивою, повною станом на дату її подання. |
| "___" ____________ 20__ року | _________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові (за
наявності) друкованими літерами) |
____________
-1Рішення НКЦПФР від 19 січня 2021 року № 24 "Про затвердження Вимог до інструментів капіталу, які можуть включатися до початкового капіталу", зареєстровано в Міністерстві юстиції України 15 березня 2021 року за № 331/35953. Заповнюється окремо щодо кожного інструменту капіталу (із зазначенням його виду), що включається до розрахунку початкового капіталу. |
Додаток 13
до Ліцензійних умов провадження професійної діяльності на ринках капіталу - депозитарної діяльності
(підпункт 7 пункту 1 розділу III, підпункт 11 пункту 5 розділу IV)
Довідка про персональний склад служби внутрішнього аудиту, комплаєнсу, управління ризиками (особи, що проводить аудит, здійснює комплаєнс, управління ризиками) заявника-1
| N | Прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) фізичної особи | Реєстраційний номер облікової картки платника податку або серія (за наявності) та номер паспорта-2 | Дата та місце народження, адреса | Посада, яку займає в цій юридичній особі фізична особа | Період перебування на посаді з __ до ___ | Назва документа (дата та номер), яким призначена фізична особа на цю посаду | Місце роботи (посада) в іншій юридичній особі (за наявності) | Повне найменування іншої юридичної особи, ідентифікаційний код, код LEI (за наявності) |
| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
| 1 | | | | | | | | |
| 2 | | | | | | | | |
| 3 | | | | | | | | |
Засвідчую, що інформація, надана мною, є правдивою, повною станом на дату її подання.
| "___" ____________ 20__ року | _______________________________
(прізвище, ім'я, по батькові (за
наявності)друкованими літерами) |
____________
-1 У разі якщо у заявника на дату подачі документів для отримання ліцензії відсутня інформація щодо всіх або декількох зазначених осіб, у Довідці заповнюється наявна на цю дату інформація. У такому випадку Довідка, яка містить запитувану інформацію, повторно подається заявником протягом 2 місяців з дня подачі документів для отримання ліцензії, у разі наявності в структурі власності заявника іноземної юридичної особи та/або фізичної особи - іноземця - протягом 4,5 місяців.
-2Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків, офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган та мають відмітку в паспорті, та для фізичних осіб іноземців, які не є платниками податків на території України.
Додаток 14
до Ліцензійних умов провадження професійної діяльності на ринках капіталу - депозитарної діяльності
(підпункт 7 пункту 1 розділу III, підпункт 4 пункту 6 розділу IV)
Відомості
щодо функціональних підрозділів заявника, працівники яких безпосередньо здійснюють депозитарну діяльність
| N | Повне найменування функціонального підрозділу | Посада | Посадові обов'язки |
| | 1 | 2 | 3 |
| 1 | | 1... | |
| 2... | |
| 3... | |
| 2 | | 1... | |
| 2... | |
| 3... | |
| "___" ____________ 20__ року | _______________________________
(прізвище, ім'я, по батькові (за
наявності) друкованими літерами) |
Додаток 15
до Ліцензійних умов провадження професійної діяльності на ринках капіталу - депозитарної діяльності
(підпункт 7 пункту 1 розділу III, пункт 3 розділу IV, підпункт 6 пункту 5 розділу IV)
Довідка про відокремлені та/або спеціалізовані структурні підрозділи заявника, що провадять депозитарну діяльність
| N | Повне найменування відокремленого та/або спеціалізованого структурного підрозділу | Символ підрозділу-1 | Ідентифікаційний код-2 | Місцезнаходження підрозділу (повна адреса, в тому числі поверх та номер офісу за наявності) | Телефони, адреса електронної пошти | Вид професійної діяльності, який здійснюється цим підрозділом | Прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) керівника підрозділу | Кількість сертифікованих фахівців (у тому числі керівник) відокремленого та/або спеціалізованого структурного підрозділу |
| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
| 1 | | | | | | | | |
| 2 | | | | | | | | |
| 3 | | | | | | | | |
| "___" ____________ 20__ року | _________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові (за
наявності) друкованими літерами) |
____________
-1Символи підрозділу: С - структурний підрозділ, В - відокремлений підрозділ.
-2Заповнюється для відокремленого підрозділу.
Додаток 16
до Ліцензійних умов провадження професійної діяльності на ринках капіталу - депозитарної діяльності
(підпункт 7 пункту 1 розділу III, підпункт 2 пункту 5 розділу IV)
Довідка
про керівних посадових осіб, фахівців заявника та його відокремленого підрозділу, що безпосередньо здійснюють депозитарну діяльність та сертифіковані в установленому НКЦПФР порядку-1
1. Необхідна кількість сертифікованих фахівців заявника та його відокремленого підрозділу, що безпосередньо будуть здійснювати депозитарну діяльність __________________________________________________________________________________________________
2. |
| N | Прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) | Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта-2 | Посада | Стаж роботи на ринках капіталу та/або організованих товарних ринках | Телефон, адреса електронної пошти | Сертифікат: номер, дата видачі, строк дії, вид діяльності | Відомості щодо судимості, штрафи за адміністративні правопорушення на ринках фінансових послуг та/або організованих товарних ринках | Назва документа (дата та номер), яким призначений (звільнений) фахівець або яким надані повноваження безпосередньо здійснювати професійну діяльність (із зазначенням фактичної дати такого призначення / звільнення / надання повноважень) |
| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
| 1 | | | | | | | | |
| 2 | | | | | | | | |
| 3 | | | | | | | | |
| "___" ____________ 20__ року | __________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові (за
наявності) друкованими літерами) |
____________
-1 У разі якщо у заявника на дату подачі документів для отримання ліцензії відсутня інформація, запитувана в колонках 1, 2, 4 - 8, Довідка подається без зазначення цієї інформації. У такому випадку Довідка із заповненою інформацією по всім колонкам повторно подається заявником протягом 2 місяців з дня подачі документів для отримання ліцензії, у разі наявності в структурі власності заявника іноземної юридичної особи та/або фізичної особи - іноземця протягом - 4,5 місяців.
-2Для фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків, офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган та мають відмітку в паспорті, та для фізичних осіб іноземців, які не є платниками податків на території України. |
____________