| |
|Сума плати за послуги _______ грн. ____ коп. |
|Сума переказу ________ грн. ___коп. |
|Сума разом _______ грн.__ коп. ______________________________|
| (словами) |
|=================================================================|
|Підпис платника (ініціатора) _____ Підпис працівника банку ______|
-------------------------------------------------------------------
* Дані пред'явленого документа, що посвідчує особу, заповнюються, якщо здійснюються операції з сумами, що перевищують еквівалент 10 000 євро за офіційним курсом гривні до іноземної валюти, та/або сумнівні операції незалежно від суми.
** Ці реквізити заповнюються в разі здійснення переказу у внутрішньодержавній платіжній системі.
Додаток 3-ж
до пунктів 8, 15.32
Інструкції N 1 з організації
емісійно-касової роботи в
установах банків України
(зразок)
Заява
про переказ готівки юридичними особами
-------------------------------------------------------------------
| Заповнює платник (ініціатор) |
|=================================================================|
|Платник (ініціатор) переказу ____________________________________|
| (найменування юридичної особи) |
| -----------------------|
|Ідентифікаційний код платника (ініціатора)-----------------------|
| |
|Адреса платника (ініціатора) ____________________________________|
| (юридична адреса) |
|Уповноважена особа, яка здійснює переказ ________________________|
| (прізвище, ім'я, по батькові)|
| |
|Пред'явлений*_______________________________ Серія_____ N________|
| (назва документа: паспорт або |
| документ, що його замінює) |
| |
|Виданий* ________________________________________________________|
| (ким виданий, дата видачі) |
|_________________________________________________________________|
| (дата народження, адреса особи) |
|=================================================================|
| Банк отримувача** ______________________________________________|
| (найменування та місцезнаходження установи банку)|
| -------------------------|
|Ідентифікаційний код банку отримувача** -------------------------|
| |
|_____________ __________________________________________________|
| (код банку)** (номер балансового рахунку, відкритий для обліку |
| переказу)** |
|Отримувач переказу ______________________________________________|
| (прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи або|
| найменування юридичної особи) |
| -----------------|
|Ідентифікаційний номер (код) отримувача переказу-----------------|
| |
|Сума переказу _______ грн. ___коп. ______________________________|
| (словами) |
| |
|Призначення переказу ____________________________________________|
| |
|Інші реквізити отримувача (адреса проживання, |
|телефон тощо) ___________________________________________________|
| |
|=================================================================|
| Заповнює працівник банку |
|=================================================================|
|Найменування установи банку, яка |
|здійснює переказ ________________________________________________|
|Реєстраційний номер переказу ____________________________________|
|Дата здійснення операції ________________________________________|
| (дата, місяць, рік) |
|Сума плати за послуги ___________ грн. _________ коп. |
|Сума переказу ________ грн. ___коп. |
|Сума разом _______ грн.__ коп. ______________________________|
| (словами) |
|=================================================================|
|Підпис платника (ініціатора) _____ Підпис працівника банку ______|
-------------------------------------------------------------------
* Дані пред'явленого документа, що посвідчує особу, заповнюються, якщо здійснюються операції з сумами, що перевищують еквівалент 10 000 євро за офіційним курсом гривні до іноземної валюти, та/або сумнівні операції незалежно від суми.
**Ці реквізити заповнюються в разі здійснення переказу у внутрішньодержавній платіжній системі.
Додаток 3-з
до пункту 15.36 Інструкції
N 1 з організації
емісійно-касової роботи в
установах банків України
___________________________
(найменування установи банку)
Зведений реєстр прийнятих переказів готівки
за ___ ___________ _______ рік
------------------------------------------------------------------
|N |Номер |Прізвище, |Наймену- |Отримувач |Сума |
|з/п|переказу|ім'я, по |вання |(прізвище, ім'я,|переказу|
| | |батькові |юридичної |по батькові |(грн.) |
| | |платника |особи - |фізичної особи, | |
| | |(ініціатора)|платника |найменування | |
| | | |(ініціатора)|юридичної особи)| |
|---+--------+------------+------------+----------------+--------|
------------------------------------------------------------------
Сума прийнятих переказів __________________________
Сума плати за послуги __________________________
Усього __________________________
Працівник банку ___________ "___" ___________ ___ р.
Додаток 3-і
до пункту 15.32 Інструкції
N 1 з організації
емісійно-касової роботи в
установах банків України
(зразок)
Повідомлення про одержання переказу фізичними особами
-------------------------------------------------------------------
| Заповнює отримувач |
|=================================================================|
|Отримувач переказу ______________________________________________|
| (прізвище, ім'я, по батькові) |
| |
|Ідентифікаційний номер отримувача ------------------------------|
| ------------------------------|
|Пред'явлений ____________________________ Серія________ N________|
| (назва документа: паспорт |
| або документ, що його замінює) |
|Виданий _________________________________________________________|
| (ким виданий, дата видачі) |
| _______________________________________________________________|
| (дата народження, адреса особи) |
|=================================================================|
|Платник (ініціатор) переказу ___________________________________|
| (прізвище, ім'я, по батькові фізичної|
| особи або найменування юридичної особи)|
| |
|Адреса платника (ініціатора) переказу ___________________________|
| |
|Сума переказу, що очікується ___ грн. __коп._____________________|
| (словами) |
|=================================================================|
| Заповнює працівник банку |
|=================================================================|
|Найменування установи банку, яка здійснює виплату переказу ______|
|_________________________________________________________________|
|Реєстраційний номер переказу (зазначається за наявності) ________|
|_________________________________________________________________|
|Дата здійснення операції ____________________ |
| (дата, місяць, рік) |
| |
|Сума плати за послуги ___________ грн. ______ коп. |
|Сума переказу _______ грн. ___коп. ______________________________|
| (словами) |
|=================================================================|
| |
|Підпис отримувача __________ Підпис працівника банку ___________|
-------------------------------------------------------------------
Додаток 3-к
до пункту 15.32 Інструкції
N 1 з організації
емісійно-касової роботи в
установах банків України
(зразок)
Повідомлення про отримання переказу юридичними особами
-------------------------------------------------------------------
| Заповнює отримувач |
|=================================================================|
|Отримувач переказу ______________________________________________|
| (найменування юридичної особи) |
| |
|Ідентифікаційний код отримувача ---------------------------------|
| ---------------------------------|
|Адреса отримувача _______________________________________________|
| (юридична адреса) |
|Уповноважена особа, яка отримує переказ _________________________|
| (прізвище, ім'я, по батькові)|
|Пред'явлений ____________________________ Серія ______ N________|
| (назва документа: паспорт або |
| документ, що його замінює) |
|Виданий _________________________________________________________|
| (ким виданий, дата видачі) |
|_________________________________________________________________|
| (дата народження, адреса особи) |
|=================================================================|
|Платник (ініціатор) переказу ____________________________________|
| (прізвище, ім'я, по батькові фізичної|
| особи або найменування юридичної особи)|
| |
|Адреса платника (ініціатора) переказу ___________________________|
| |
|Сума переказу, що очікується ___ грн. ___коп.____________________|
| (словами) |
|Призначення переказу ____________________________________________|
| |
|=================================================================|
| Заповнює працівник банку |
|=================================================================|
|Найменування установи банку, яка здійснює виплату переказу ______|
|_________________________________________________________________|
| |
|Реєстраційний номер переказу (зазначається за наявності)_________|
|_________________________________________________________________|
| |
|Дата здійснення операції ____________________ |
| (дата, місяць, рік) |
| |
|Сума плати за послуги _________ грн. _________ коп. |
|Сума переказу ________ грн. ___коп. _____________________________|
| (словами) |
|=================================================================|
|Підпис отримувача________ Підпис працівника банку ______________|
-------------------------------------------------------------------
Додаток 3-л
до пункту 15.41 Інструкції
N 1 з організації
емісійно-касової роботи в
установах банків України
_____________________________
(найменування установи банку)
Зведений реєстр виплачених переказів
за ___ ___________ _______ рік
-----------------------------------------------------------------
|N з/п| Номер | Отримувач |Платник |Сума переказу|
| | переказу| (прізвище, |(ініціатор) | (грн.) |
| | | ім'я, по |(прізвище, | |
| | | батькові |ім'я, по | |
| | | фізичної |батькові | |
| | | особи, |фізичної | |
| | | найменування |особи, | |
| | | юридичної |найменування | |
| | | особи) |юридичної | |
| | | |особи) | |
|-----+-----------+--------------+----------------+-------------|
-----------------------------------------------------------------
Сума виданих переказів __________________________
Сума плати за послуги __________________________
Усього __________________________
Працівник банку ________ " ___" __________ ___ р.
Додаток 33-а
до пункту 89.1 Інструкції
N 1 з організації
емісійно-касової роботи в
установах банків України
------------------------------------------------------------------
| ______________________ | |
| (найменування банку-емітента) | |
| | |
| Заява N ______ |Талон у касу |
| від "__"_______ _______ року |"__"_____________ ____ року|
| | |
| Найменування юридичної | |
| особи - чекодавця _____________ | |
| Просимо видати ________________ |Рахунок N__________________|
| _______________________________ | |
| грошових чекових книжок _______ |Для оформлення отримано |
| |грошових чекових книжок: |
| ___________________________ шт. | |
| (кількість словами) |з N _______________________|
| |до N ______________________|
|Чеки зобов'язуємося зберігати | |
|у безпечному від пожежі та крадіжки | |
|приміщенні. | |
|Грошові чекові книжки довіряємо |Бухгалтер (відповідальний |
|отримати нашому працівнику_______ , |виконавець) |
|підпис якого _________ засвідчуємо. |___________________________|
| | |
|Печатка та підпис юридичної особи |Грошові книжки з |
|Касі зазначену в заяві кількість |перерахуванням кількості |
|грошових чекових книжок видати |чеків від бухгалтера |
|Керівник установи банку _________ |(виконавця) прийняв |
|Головний бухгалтер ______________ | |
|Грошові чекові книжки з бланками |Касир _____________________|
|за N ____________________________ | |
| (від - до) | |
|Видав касир _____ Отримав _______ | |
| | |
|З порядком заповнення та | |
|використання грошової чекової | |
|книжки ознайомлений. | |
|Підпис клієнта __________________ | |
------------------------------------------------------------------
Додаток 37-а
до пунктів 327, 328
Інструкції N 1 з організації
емісійно-касової роботи в
установах банків України
______________________________________________________
(найменування установи банку, яка передає банкноти на
дослідження)
______________________________________________________
(адреса)
Код банку ________________ " " ________ _______ р.
______________________________________________________
(назва та адреса територіального управління
Національного банку або адреса Операційного управління
Національного банку)
ОПИС N_____
банкнот іноземної валюти, які надсилаються на дослідження з позабалансового рахунку N ___
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|N |Джерело* |Дата | Реквізити банкноти |Результат досліджень |
|з/п|надходження|пред'я- | |(заповнюється експертом |
| |банкноти |влення | |Національного банку) |
| | |банкноти|--------------------------------------------------------------+------------------------|
| | | |найме- |рік|номінал|серія та| для долара США |висновок |підпис |
| | | |нування| | |номер |---------------------------------|(справжня,|експерта, N і|
| | | |валюти | | | |федераль-|номер|номер кліше боків|фальшива, |дата акта |
| | | | | | | |ний |квад-|-----------------|переробл.)|про дослідже-|
| | | | | | | |банк |ранта|лицьового|зворот-| |ння |
| | | | | | | | | | |ного | | |
|---+-----------+--------+-------+---+-------+--------+---------+-----+---------+-------+----------+-------------|
|1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 1 | 2 |
|---+-----------+--------+-------+---+-------+--------+---------+-----+---------+-------+----------+-------------|
Усього: _________ (_______________________) тощо за видами валюти
(цифрами) (сума словами)
* Найменування і адреса юридичної особи або прізвище, ім'я, по батькові, місце проживання фізичної особи або територіальне управління Національного банку (Операційне управління) зазначає установу банку, яка виявила сумнівну банкноту.
Матеріально відповідальні особи:
_______ ________ ____________________ ________ ________ ____________________
(посада) (підпис) (прізвище, ініціали) (посада) (підпис) (прізвище, ініціали)
________ ________ ____________________
(посада) (підпис) (прізвище, ініціали) М.П.
Продовження додатка 37-а
(зворотний бік)
Результати перерахування та дослідження за видами валюти
(заповнюють експерти Департаменту готівково-грошового обігу
Національного банку)
------------------------------------------------------------------
|Найменування виду валют |Кількість | Сума в абсолютних |
| |банкнот, шт. |одиницях виду валюти|
| | |----------------------|
| | |цифрами | словами|
|---------------------------+-------------+-----------+----------|
| ------------------------ | | | |
|Результат перерахування | | | |
|---------------------------+-------------+-----------+----------|
|За результатами дослідження| | | |
|перерахованих грошей | | | |
|визнано: | | | |
|---------------------------+-------------+-----------+----------|
| справжніми | | | |
|---------------------------+-------------+-----------+----------|
| фальшивими | | | |
|---------------------------+-------------+-----------+----------|
|Результат перерахування | | | |
|---------------------------+-------------+-----------+----------|
|За результатами дослідження| | | |
|перерахованих грошей | | | |
|визнано: | | | |
|---------------------------+-------------+-----------+----------|
| справжніми | | | |
|---------------------------+-------------+-----------+----------|
| фальшивими | | | |
| та переробленими | | | |
------------------------------------------------------------------
Експерт _________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Начальник відділу _________ ____________________
(в якому проводились дослідження) (підпис) (прізвище, ініціали)
Додаток 102
до пункту 325 Інструкції N 1
з організації
емісійно-касової роботи в
установах банків України
____________________________
(найменування установи банку)
____________________________
Д О В І Д К А N _____
про вилучення (прийняття) банкнот (монет) на дослідження
Для проведення дослідження в ____________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, адреса проживання
__________________________________________________________________
фізичної особи або найменування і реквізити юридичної особи)
вилучено (прийнято) банкноти (монети) на загальну суму: _________
__________________________________________________________________
(сума цифрами і словами, назва грошової одиниці)
у тому числі:
------------------------------------------------------------------
|N | Реквізити банкнот (монет) |
|з/п|------------------------------------------------------------|
| |рік|номі-|серія та номер| для долара США |
| | |нал | |-----------------------------------|
| | | | |феде- |номер |номери кліше боків |
| | | | |ральний |квад- |-------------------|
| | | | |банк |ранта |лицьово-|зворотного|
| | | | | | |го | |
| | | | | | | | |
|---+---+-----+--------------+--------+------+--------+----------|
|1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|---+---+-----+--------------+--------+------+--------+----------|
------------------------------------------------------------------
Вилучив касир __________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Клієнт (пред'явник) ________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
"_____" _______________ ______ р.
Додаток 103
до пункту 325 Інструкції N 1
з організації
емісійно-касової роботи в
установах банків України
до _____________________________________
(найменування установи банку)
від ____________________________________
(найменування юридичної особи або
прізвище, ім'я, по батькові фізичної
особи - пред'явників банкнот або
монет)
Адреса __________________________________
(юридичної особи,
_________________________________________
місце знаходження фізичної особи)
З А Я В А
Прошу прийняти на дослідження банкноти (монети) національної
(іноземної) валюти в сумі __________ (___________________________)
(сума цифрами і словами)
________________________,
(назва грошової одиниці)
у тому числі: ___________ (зазначити номінал, рік, серійний номер
кожної банкноти).
Додаток: ________________________________________________________
(у разі наявності - довідка про пожежу чи інший випадок)
_________________ ___________________
(підпис пред'явника) (прізвище, ініціали)
"____" ___________ ___ р.
Прийняв касир ____________ ___________________
(підпис) (прізвище, ініціали)"
| Директор Департаменту готівково-грошового обігу | Н.В.Дорофєєва |