(назва органу державного нагляду)
в _______________________________________________________________
(Автономна Республіка Крим, область, місто, район у місті)
"___" ___________ 20__ року у присутності _______________________
(посади та прізвища посадових осіб,
_________________________________________________________________
які брали участь у перевірці, у тому числі від підприємства,
установи, організації)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
проведена планова перевірка: стану цивільного захисту,
техногенної безпеки та цивільної оборони _________________________
(назва підприємства, установи,
_________________________________________________________________
організації, місцезнаходження, перелік цехів,
виробничих дільниць, окремих виробництв,
на яких здійснювалась перевірка)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
________________________________________________________________.
Відповідно до акта планової перевірки від ________________ та
з метою усунення порушень вимог законодавства у сфері цивільного
захисту та техногенної безпеки, відповідно до вимог Законів
України "Про правові засади цивільного захисту", "Про основні
засади державного нагляду (контролю) у сфері господарської
діяльності, Положення про Державну інспекцію цивільного захисту та
техногенної безпеки, затвердженого постановою Кабінету Міністрів
України від 26.10.2001 N 1446, та інших нормативно-правових актів
пропонується виконати такі заходи:
------------------------------------------------------------------
| N |Найменування цехів,| Термін усунення | Відмітка про |
| з/п | виробничих | порушень | виконання |
| | дільниць, окремих | | |
| |виробництв, на яких| | |
| |виявлено порушення,| | |
| | та перелік | | |
| | заходів, | | |
| |запропонованих для | | |
| | усунення | | |
| | (з посиланням на | | |
| |нормативно-правовий| | |
| | акт) | | |
|------+-------------------+------------------+------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 |
|----------------------------------------------------------------|
| Розділ I. Заходи, запропоновані під час |
| попередньої планової перевірки |
|----------------------------------------------------------------|
| | | | |
|------+-------------------+------------------+------------------|
| | | | |
|------+-------------------+------------------+------------------|
| | | | |
|----------------------------------------------------------------|
| Розділ II. Нові заходи, запропоновані для усунення порушень |
|----------------------------------------------------------------|
| | | | |
|------+-------------------+------------------+------------------|
| | | | |
------------------------------------------------------------------
План усунення порушень надати до ____________________________
(назва органу
державного нагляду)
у термін до "____" _____________ 20 ____ року.
У разі незгоди із запропонованими заходами чи термінами їх
виконання припис у 10-денний термін з дня його вручення може бути
оскаржено вищестоящому органу державного нагляду у сфері цивільного
захисту та техногенної безпеки.
_________________________________________________________________
(посада, прізвище посадової особи (підпис)
органу державного нагляду)
Припис для виконання отримав
_________________________________________________________________
(посада, прізвище посадової особи (підпис)
підприємства, установи, організації)
"___" ____________ 20__ року
Результати контролю за виконанням припису
------------------------------------------------------------------
|Дата | Номери |Контроль здійснив| З результатами | Примітка |
| |невиконаних| | ознайомлений | або дата |
| | пунктів |-----------------+-----------------|наступного|
| | | посада, |підпис| посада, |підпис|контролю |
| | | прізвище | | прізвище | | |
|-----+-----------+----------+------+----------+------+----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|-----+-----------+----------+------+----------+------+----------|
| | | | | | | |
|-----+-----------+----------+------+----------+------+----------|
| | | | | | | |
|-----+-----------+----------+------+----------+------+----------|
| | | | | | | |
------------------------------------------------------------------
Заходи адміністративного впливу
за результатами контролю
------------------------------------------------------------------
|Дата | Номери | Відмітка про | Рішення, |Примітка|
| | невиконаних | складення |прийняте судом| |
| | пунктів, | протоколу щодо | | |
| | визначених | вчинення | | |
| | приписом |адміністративного| | |
| | | порушення | | |
| | | відповідно до | | |
| | | статей 188-16 і | | |
| | | 255 Кодексу | | |
| | | України про | | |
| | | адміністративні | | |
| | | правопорушення | | |
| | | (серія, номер | | |
| | | протоколу) | | |
|-----+----------------+-----------------+--------------+--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|-----+----------------+-----------------+--------------+--------|
| | | | | |
|-----+----------------+-----------------+--------------+--------|
| | | | | |
|-----+----------------+-----------------+--------------+--------|
| | | | | |
|-----+----------------+-----------------+--------------+--------|
| | | | | |
------------------------------------------------------------------
Додаток 5
до Інструкції з організації
роботи органів державного
нагляду у сфері цивільного
захисту та техногенної
безпеки
ОЗНАЙОМЛЕНИЙ
____________________________
(повна назва посади
керівника органу управління
силами цивільного захисту)
_____________________________
(підпис, ініціали, прізвище)
"____"___________ 20__ року
ЖУРНАЛ
аналізу дій органів управління і сил цивільного захисту
I. Загальна характеристика місця виникнення надзвичайної
ситуації, яка сталася ____________________________________________
(місцезнаходження та найменування об'єкта,
його відомча належність)
_________________________________________________________________
(дата початку надзвичайної ситуації)
------------------------------------------------------------------
| Характеристики | Показники |
|-------------------------------+--------------------------------|
| 1 | 2 |
|-------------------------------+--------------------------------|
|Причина виникнення | |
|надзвичайної ситуації | |
|-------------------------------+--------------------------------|
|Вид надзвичайної ситуації | |
|-------------------------------+--------------------------------|
|Наявність автоматичної | |
|системи раннього виявлення | |
|надзвичайної ситуації | |
|та оповіщення населення | |
|у разі її виникнення | |
|-------------------------------+--------------------------------|
| назва системи | |
|-------------------------------+--------------------------------|
| наявність акта приймання | |
|змонтованої системи в обсязі | |
|робочої документації | |
|-------------------------------+--------------------------------|
| дата прийняття в експлуатацію| |
|-------------------------------+--------------------------------|
| установа (організація), | |
|яка будувала систему | |
|-------------------------------+--------------------------------|
| установа (організація), | |
|яка обслуговує систему | |
|-------------------------------+--------------------------------|
| наявність договору | |
|на обслуговування системи | |
|(дата, номер, термін дії) | |
|-------------------------------+--------------------------------|
| дані про спрацювання | |
|(неспрацювання) системи | |
|з вказівкою причин | |
|неспрацювання (за потреби) | |
|-------------------------------+--------------------------------|
|Наслідки надзвичайної ситуації | |
|-------------------------------+--------------------------------|
| зона поширення, кількість | |
|районів, міст, областей | |
|(із зазначенням їх назв) | |
|-------------------------------+--------------------------------|
| кількість загиблих, осіб | |
|-------------------------------+--------------------------------|
| кількість уражених | |
|(травмованих), осіб | |
|-------------------------------+--------------------------------|
| загальні збитки, тис.грн. | |
|-------------------------------+--------------------------------|
| інші особливі критерії | |
|надзвичайної ситуації | |
|-------------------------------+--------------------------------|
|Рівень надзвичайної ситуації | |
|(державний, регіональний, | |
|місцевий, об'єктовий) | |
|-------------------------------+--------------------------------|
|Час | |
|-------------------------------+--------------------------------|
| виникнення надзвичайної | |
|ситуації | |
|-------------------------------+--------------------------------|
| отримання інформації | |
|(попередження) про виникнення | |
|надзвичайної ситуації | |
|-------------------------------+--------------------------------|
| оповіщення аварійно- | |
|рятувальних служб (підрозділів)| |
|-------------------------------+--------------------------------|
| прибуття аварійно-рятувальних| |
|служб (підрозділів) | |
|до місця аварії | |
|-------------------------------+--------------------------------|
| локалізації надзвичайної | |
|ситуації | |
|-------------------------------+--------------------------------|
| ліквідації надзвичайної | |
|ситуації | |
|-------------------------------+--------------------------------|
|Залучено | |
|-------------------------------+--------------------------------|
| аварійно-рятувальних служб | |
|або інших формувань, од. | |
|-------------------------------+--------------------------------|
| осіб | |
|-------------------------------+--------------------------------|
| техніки, од. | |
|-------------------------------+--------------------------------|
| спецобладнання, од. | |
|-------------------------------+--------------------------------|
|Відповідальний керівник | |
|з ліквідації надзвичайної | |
|ситуації (посада, ім'я, | |
|прізвище та по батькові) | |
------------------------------------------------------------------
II. Аналіз дій під час ліквідації надзвичайної ситуації
А. ______________________________________________________________
_________________________________________________________________
(найменування органу управління, сил, які оцінюються,
та їх підрозділів)
------------------------------------------------------------------
| Назва параметра | Часові | Оцінка |
| | або інші | (позитивна/ |
| |характеристики| негативна) |
| | параметра | |
| | (навести | |
| | основні | |
| | недоліки) | |
|-----------------------------------+--------------+-------------|
| 1 | 2 | 3 |
|-----------------------------------+--------------+-------------|
|а) дотримання часу щодо: | | |
|отримання інформації про | | |
|надзвичайну ситуацію (аварію) | | |
|на об'єкті (території); | | |
|доведення отриманої інформації | | |
|до керівника або іншої | | |
|відповідальної особи, які мають | | |
|право прийняття рішення про | | |
|залучення до ліквідації наслідків | | |
|надзвичайної ситуації | | |
|відповідних сил і засобів; | | |
|інформування в установленому | | |
|порядку і в установлені терміни | | |
|оперативно-чергової служби | | |
|територіального органу управління | | |
|МНС в Автономній Республіці Крим, | | |
|областях, містах Києві | | |
|та Севастополі про загрозу | | |
|або виникнення надзвичайної | | |
|ситуації відповідного рівня, | | |
|її можливі наслідки; | | |
|оповіщення населення про загрозу | | |
|або виникнення надзвичайної | | |
|ситуації; | | |
|переведення органів управління, | | |
|сил і засобів у режим | | |
|надзвичайної ситуації; | | |
|оперативного розгортання сил | | |
|і засобів, оперативних груп для | | |
|реагування на надзвичайну ситуацію,| | |
|виконання аварійно-рятувальних | | |
|та інших невідкладних робіт; | | |
|надання постраждалому населенню | | |
|заходів невідкладної | | |
|допомоги та рятування | | |
|-----------------------------------+--------------+-------------|
|б) стан укомплектованості сил | | |
|відповідними засобами згідно | | |
|із затвердженим табелем оснащення | | |
|-----------------------------------+--------------+-------------|
|в) питання організації зв'язку | | |
|між органами управління, | | |
|відсутність або несправність | | |
|засобів зв'язку | | |
|-----------------------------------+--------------+-------------|
|г) наявність (готовність) | | |
|оперативного штабу з ліквідації | | |
|надзвичайної ситуації, | | |
|передбаченого відповідним | | |
|планом реагування | | |
|-----------------------------------+--------------+-------------|
|ґ) здатність керівників сил | | |
|цивільного захисту аналізувати | | |
|обстановку та приймати обґрунтовані| | |
|рішення щодо ліквідації | | |
|надзвичайної ситуації | | |
|-----------------------------------+--------------+-------------|
|д) стан залучення та робота | | |
|сил розвідки, організація | | |
|спостереження за станом | | |
|навколишнього середовища, | | |
|іншими джерелами виникнення | | |
|надзвичайних ситуацій | | |
|-----------------------------------+--------------+-------------|
|е) непроведення або проведення | | |
|не в повному обсязі аналізу | | |
|стану обстановки, наявність | | |
|або відсутність результатів | | |
|оцінки її масштабів | | |
|та прогнозування її розвитку | | |
|-----------------------------------+--------------+-------------|
|є) організація локалізації | | |
|аварії, що виникла, недопущення | | |
|додаткових руйнувань | | |
|та ураження людей | | |
|-----------------------------------+--------------+-------------|
|ж) спроможність та готовність | | |
|лікувальних та інших закладів | | |
|до прийому постраждалого | | |
|населення | | |
|-----------------------------------+--------------+-------------|
|з) узгодженість планів | | |
|реагування та інших | | |
|аварійних планів | | |
|-----------------------------------+--------------+-------------|
|и) врахування розподілу | | |
|функцій оперативного реагування | | |
|на надзвичайну ситуацію | | |
|-----------------------------------+--------------+-------------|
|і) організація пошуку | | |
|уражених людей | | |
|-----------------------------------+--------------+-------------|
|ї) організація визволення | | |
|постраждалих із зруйнованих | | |
|будівель та споруд | | |
|-----------------------------------+--------------+-------------|
|й) організація надання | | |
|постраждалим першої медичної | | |
|допомоги на місці їх перебування | | |
|-----------------------------------+--------------+-------------|
|к) здійснення заходів щодо | | |
|захисту населення та особового | | |
|складу аварійно-рятувальних служб | | |
|від дії вторинних факторів | | |
|ураження (обмеження доступу | | |
|в зону надзвичайної ситуації, | | |
|здійснення карантинних та інших | | |
|обов'язкових санітарно- | | |
|протиепідемічних заходів) | | |
|-----------------------------------+--------------+-------------|
|л) надання першої медичної | | |
|допомоги (на догоспітальному | | |
|етапі) постраждалим, | | |
|рятувальникам та іншим особам, | | |
|які беруть участь у ліквідації | | |
|наслідків надзвичайної ситуації | | |
|-----------------------------------+--------------+-------------|
|м) забезпечення евакуації | | |
|постраждалих до розгорнутих | | |
|поблизу медичних формувань | | |
|та лікувальних закладів з | | |
|подальшою евакуацією до | | |
|стаціонарних (спеціалізованих) | | |
|медичних закладів для надання | | |
|кваліфікованої спеціалізованої | | |
|медичної допомоги | | |
|-----------------------------------+--------------+-------------|
|н) створення умов для успішного | | |
|і безпечного проведення | | |
|рятувальних робіт, забезпечення | | |
|життєдіяльності населених | | |
|пунктів, запобігання подальшому | | |
|руйнуванню і втратам, викликаним | | |
|вторинними наслідками | | |
|надзвичайної ситуації | | |
|-----------------------------------+--------------+-------------|
|о) створення необхідних умов | | |
|для відновлення діяльності | | |
|постраждалих (зруйнованих) | | |
|об'єктів | | |
|-----------------------------------+--------------+-------------|
|п) стан функціонування інженерних | | |
|і транспортних мереж та споруд, | | |
|призначених для локалізації | | |
|(ліквідації) надзвичайної | | |
|ситуації та життєдіяльності | | |
|населення | | |
|-----------------------------------+--------------+-------------|
|р) організація робіт, | | |
|пов'язаних із забезпеченням | | |
|сталого функціонування | | |
|об'єктів економіки | | |
|та першочергового | | |
|життєзабезпечення | | |
|постраждалого населення | | |
|-----------------------------------+--------------+-------------|
|с) організація надання | | |
|необхідної допомоги населенню, | | |
|яке постраждало внаслідок | | |
|надзвичайної ситуації | | |
|-----------------------------------+--------------+-------------|
|т) стан виконання практичних | | |
|заходів з ліквідації наслідків | | |
|надзвичайної ситуації | | |
|(відповідність часу на реальне | | |
|виконання заходів, | | |
|результативність виконання) | | |
------------------------------------------------------------------
Загальна оцінка ______________________________
Б. ______________________________________________________________
_________________________________________________________________
(найменування органу управління, сил,
які оцінюються, та їх підрозділів)
------------------------------------------------------------------
| Назва параметра | Часові | Оцінка |
| | або інші | (позитивна/ |
| |характеристики| негативна) |
| | параметра | |
| | (навести | |
| | основні | |
| | недоліки) | |
|-----------------------------------+--------------+-------------|
| 1 | 2 | 3 |
|-----------------------------------+--------------+-------------|
| | | |
------------------------------------------------------------------
Загальна оцінка ______________________________
_______________________________ ____________________
(посада та звання особи, (ініціали, прізвище)
яка заповнювала журнал)
"____"______________ 20__ року
Примітки:
1. Розділ II заповнюється окремо по кожному органу управління, силах, підрозділах з відповідною оцінкою. У цьому разі враховуються тільки пункти, у яких заходи повинні виконуватися саме цими органами управління, силами, підрозділами.
2. За потреби розділ II може заповнюватися для всіх органів управління, сил та їх підрозділів разом.
Додаток 6
до Інструкції з організації
роботи органів державного
нагляду у сфері цивільного
захисту та техногенної
безпеки
ЖУРНАЛ
обліку об'єктів, що будуються
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | N | Назва |Місцезнаходження|Замовник| Назва |Генеральна | Дата | Дата, N експертного |Дата, номери | Дата | Посада, | Посада, | Посада, |
|з/п|наглядової|об'єкта, | об'єкта, що | | проектної | підрядна | початку | висновку щодо | приписів, |перевірки| прізвище, | прізвище, | прізвище, |
| | справи | що | будується | |організації,|будівельна |будівництва| техногенної безпеки | наданих |об'єктів,| ініціали | ініціали | ініціали та |
| | |будується| | | що |організація| | за проектом, ким | замовникам | що |працівника,|працівника,| підпис |
| | | | | | розробила | | |виконано експертизу, |проектної та |будуються| за яким | який брав |представника,|
| | | | | | проект | | | N справи, де | будівельної | |закріплено | участь у |який прийняв |
| | | | | | | | | зберігається | організацій | |об'єкт, що |проведенні | наглядову |
| | | | | | | | | експертний висновок | за | | будується |підсумкової| справу по |
| | | | | | | | | |результатами | | |перевірки. | об'єкту, що |
| | | | | | | | | | перевірки | | | | будується |
| | | | | | | | |---------------------| робочої |---------| | | |
| | | | | | | | |негативний|позитивний|документації,|___ |___ | | | |
| | | | | | | | | | | ким |рік |рік | | | |
| | | | | | | | | | |перевірено, N| | | | | |
| | | | | | | | | | |справи, де | | | | | |
| | | | | | | | | | |зберігаються | | | | | |
| | | | | | | | | | |приписи | | | | | |
|---+----------+---------+----------------+--------+------------+-----------+-----------+----------+----------+-------------+----+----+-----------+-----------+-------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
|---+----------+---------+----------------+--------+------------+-----------+-----------+----------+----------+-------------+----+----+-----------+-----------+-------------|
| | | | | | | | | | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Примітки:
1. Журнал обліку об'єктів, що будуються, в міру надходження експертних висновків та виявленя нових об'єктів будівництва доповнюється і є основним документом для планування техногенно-технічних обстежень цих об'єктів.
2. Журнал обліку об'єктів, що будуються, по його закінченні зберігається в архіві підрозділу з даними обліку та планами техногенно-технічних обстежень об'єктів, що будуються, протягом двох років з дня заведення нового журналу обліку.
Додаток 7
до Інструкції з організації
роботи органів державного
нагляду у сфері цивільного
захисту та техногенної
безпеки
КОНТРОЛЬНИЙ ЛИСТ
на об'єкт, що будується та може спричинити виникнення надзвичайної ситуації техногенного і природного характеру та вплинути на стан захисту населення і територій
_________________________________________________________________
(місцезнаходження об'єкта, що будується, його належність)
_________________________________________________________________
Будівництво ведеться за проектом ____________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
(індивідуальний чи типовий, номер шифру чи замовлення)
________________________________________________________________,
розробленим у ______ році _______________________________________
_________________________________________________________________
(назва та місцезнаходження проектної
організації, яка розробила проект)
Прив'язку здійснено _________________________________________
(назва та місцезнаходження проектної організації,
_________________________________________________________________
яка виконувала проект прив'язки)
_________________________________________________________________
Будівництво веде ____________________________________________
_________________________________________________________________
(назва та місцезнаходження генпідрядної будівельної організації)
_________________________________________________________________
Замовник ____________________________________________________
(назва та місцезнаходження організації,
_________________________________________________________________
прізвище керівника)
_________________________________________________________________
Початок будівництва _________________________________________
(рік, місяць)
Закінчення будівництва ______________________________________
(рік, місяць)
Державна експертиза з питань техногенної безпеки проекту
будівництва об'єкта проведена ____________________________________
_________________________________________________________________
(номер та дата позитивного експертного висновку державної
експертизи з питань техногенної безпеки
_________________________________________________________________
проекту будівництва об'єкта, посада, прізвище,
ініціали особи, яка підписала висновок)
Заходи, передбачені проектом
------------------------------------------------------------------
| N |Назва заходу |Номери аркушів проекту|Відмітка про виконання|
|з/п | | | |
|----+-------------+----------------------+----------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 |
|----+-------------+----------------------+----------------------|
| | | | |
|----+-------------+----------------------+----------------------|
| | | | |
------------------------------------------------------------------
Контрольний лист склав
_________________________ ____________
(прізвище, ініціали) (підпис)
"____" ____________ 20___ року
Додаток 8
до Інструкції з організації
роботи органів державного
нагляду у сфері цивільного
захисту та техногенної
безпеки
ЖУРНАЛ
обліку масово-роз'яснювальної роботи з питань цивільного захисту та техногенної безпеки (проведення інструктажів, бесід, лекцій тощо на об'єкті)
в __________________________________________
(назва органу державного нагляду)
--------------------------------------------------------------------------------
| N |Найменування |Місцезнаходження|Найменування| Дата | Приз | Підпис |
|з\п|підприємства,| | заходів |проведення| віще, |особи, що|
| | установи, | | | |ініціали |проводила|
| | організації | | | | особи, | захід |
| | | | | | яка | |
| | | | | |проводила| |
| | | | | | захід | |
|---+-------------+----------------+------------+----------+---------+---------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|---+-------------+----------------+------------+----------+---------+---------|
| | | | | | | |
|---+-------------+----------------+------------+----------+---------+---------|
| | | | | | | |
|---+-------------+----------------+------------+----------+---------+---------|
| | | | | | | |
|---+-------------+----------------+------------+----------+---------+---------|
| | | | | | | |
|---+-------------+----------------+------------+----------+---------+---------|
| | | | | | | |
|---+-------------+----------------+------------+----------+---------+---------|
| | | | | | | |
|---+-------------+----------------+------------+----------+---------+---------|
| | | | | | | |
--------------------------------------------------------------------------------