МІНІСТЕРСТВО ВНУТРІШНІХ СПРАВ УКРАЇНИ
А К Т
N 665 від 09.12.94 Зареєстровано в Міністерстві
м.Київ юстиції України
22 грудня 1994 року
за N 310/520
( Акт втратив чинність на підставі Наказу МВС N 533 від 06.07.2001 )
Акт про пожежу (складається не менш ніж у 2-х примірниках)
_____________________ "___" ___________ 19__ р.
(район, місто, село)
Комісія у складі ** _________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ склала цей акт про пожежу, що сталася "___" ______________ 19__ р. о ____ год. _____ хвил. (орієнтовний або точний підкреслити)
** До складу комісії включаються: представник наглядового органу (на підконтрольних об'єктах), представник адміністрації об'єкта (власник), потерпілий, а також можуть включатися представники органів внутрішніх справ, страхових організацій (компаній) та інші особи.
Назва об'єкта ____________________________________________________
Адреса ___________________________________________________________
Власник __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Місце виникнення пожежі __________________________________________
__________________________________________________________________
Пожежу виявлено о ____ год. ____ хв. ___________________
__________________________________________________________________
Повідомлення про пожежу надійшло о _____ год. _____ хв. до
пожежної охорони від _____________________________________________
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, місце проживання)
Перший пожежний підрозділ прибув о ____ год. ___ хвил.
Обстановка на час прибуття пожежних підрозділів __________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Сили та засоби, що залучалися до гасіння пожежі __________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Керівник гасіння пожежі (посада, прізвище, ім'я та по батькові) __
__________________________________________________________________
Пожежа ліквідована _____ о ____ год. ____ хвил.
Пожежою знищено: _________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(Докладно описати, що знищено)
Пожежою пошкоджено _______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(Докладно описати, що пошкоджено)
Прямі збитки від пожежі (встановлені чи орієнтовані) ________ крб.
Побічні збитки ___________ крб.
Загинуло людей, у т.ч. дітей _____________________________________
__________________________________________________________________
(Прізвище, ім'я та по батькові, вік загиблих)
Отримали травми __________________________________________________
__________________________________________________________________
(Прізвище, ім'я та по батькові, вік травмованих)
Причина пожежі (встановлена або ймовірна) ________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
При гасінні пожежі врятовано: людей - ____ чол., тварин -
____ голів, автотракторної та іншої техніки - ____ од., зернових
та технічних культур - ____ т/____ га, матеріальних цінностей - на
суму ____ тис.крб.
Підписи членів комісії ______________________________________
______________________________________
______________________________________
Особливі зауваження членів комісії _______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________