Про затвердження Інструкції з організації водолазних спусків та робіт у Державній службі України з надзвичайних ситуацій

Гостре кисневе голодування може супроводжуватися утопленням, баротравмою легенів, переохолодженням, отруєнням вуглекислим газом. У зв’язку з цим під час надання допомоги постраждалому необхідно вживати заходів щодо ліквідації ускладнень.

Як правило, якщо своєчасно надано першу допомогу, потерпілий швидко опритомнює. У такому разі йому потрібен спокій зі звільненням від спусків під воду на 1-2 доби. У разі важких форм кисневого голодування його наслідки можуть спостерігатися тривалий час (слабкість, головний біль, нудота, блювота, серцево-судинна недостатність тощо). Таких постраждалих необхідно звільняти від роботи на тривалий час і розглядати як пацієнтів, що потребують ретельного лікарського спостереження.

9. Отруєння киснем

Патологічні стани, що виникають унаслідок дихання у середовищі з підвищеним парціальним тиском або дихальними газовими сумішами, називаються отруєнням киснем.

Отруєння киснем може виникнути під час дихання киснем в ізолюючих дихальних апаратах, занурення під воду у водолазному спорядженні з використанням для дихання стисненого повітря або штучних газових сумішей, проведення профілактичної кисневої або лікувальної рекомпресії, а також при оксигенобаротерапії.

Отруєння киснем під час спусків у регенеративному спорядженні може настати у разі:

перевищення допустимої глибини спуску під воду під час дихання "чистим" киснем;

перевищення часу дихання "чистим" киснем більше допустимих строків;

подання дихальних газових сумішей з процентним вмістом кисню, що перевищує його допустимі значення;

збільшення постійного подання кисню механізмом, що подає кисень, під час перебування водолаза на великій глибині;

потрапляння води в регенеративний патрон, унаслідок чого з речовини О3 (озон) бурхливо виділяється кисень;

порушення нормальної роботи вузла промивання системи апарата;

несправності в роботі пристрою газового аналізу апарата;

несправності в роботі електромагнітних клапанів.

Крім цього, кисневе отруєння розвивається у разі:

дихання у водолазній барокамері газовою сумішшю з високим парціальним тиском кисню;

безперервного дихання чистим киснем у період кисневої декомпресії понад 3-5 годин.

Отруєнню киснем сприяють:

збільшення парціального тиску вуглекислого газу;

важке фізичне навантаження;

висока (вище ніж 90 %) і дуже низька (нижче ніж 20 %) відносна вологість;

перегрів;

переохолодження;

підвищена індивідуальна чутливість до токсичної дії кисню.

Отруєння киснем є трьох форм - легенева, судомна і судинна.

Легенева форма отруєння киснем виникає під час відносно тривалого дихання киснем, коли парціальний тиск становить 0,03-0,06 мПа (0,3-0,6 кгс/см-2) і більше. При легеневій формі отруєння киснем початкові ознаки характеризуються появою болю за грудиною, що посилюється під час глибокого дихання і кашлю. Під час об’єктивного обстеження виявляються жорстке дихання, вологі хрипи і задишка, рентгенологічні ознаки посилення легеневого малюнка. Подальший розвиток клінічної картини характеризується, з одного боку, явищами гіпоксії, що виникають внаслідок набряку легенів та призводять до зменшення ступеня їх участі в нормальному циклі газообміну, з іншого - інфекційним ускладненням первинного асептичного ураження легенів. У разі вираженого кисневого набряку легенів переведення постраждалого в середовище з нормальним парціальним тиском кисню може призвести до розвитку гострого кисневого голодування зі смертельним наслідком.

Судомна форма отруєння киснем виникає, як правило, у разі парціального тиску 0,26-0,3 мПа (2,6-3 кгс/см-2) і більше. Клінічно судомну форму отруєння киснем розрізняють за трьома послідовними стадіями (передвісники, судоми і термінальний стан).

Однією з перших ознак стадії передвісників є зниження чутливості та оніміння кінчиків пальців рук і ніг, іноді - утруднення дихання і швидка стомлюваність під час виконання фізичної роботи. Така стадія характеризується також відчуттям необґрунтованого страху і нездужання, втратою смаку і нюху, нудотою і шумом (дзвоном) у вухах, ослабленням зору і слуху, прискоренням пульсу і дихання, підвищенням артеріального тиску, звуженням поля зору. Безпосередньо перед судомним нападом спостерігається блідість обличчя, холодний піт і мимовільні скорочення окремих м’язів мімічної мускулатури.

Стадія передвісників триває від декількох хвилин до півгодини і більше. Тривалість цього періоду залежить від тиску кисню, індивідуальних особливостей постраждалого і його функціонального стану. Чим більше тиск кисню, тим коротша ця стадія.

Стадія судом характеризується судомними нападами як під час епілепсії, що проходять із втратою свідомості. Судомні скорочення зазвичай починаються з м’язових груп, що активно функціонують у цей момент. Перший напад судом має клонусовий характер і триває декілька десятків секунд. Потім настає період спокою, який змінюється новим нападом. За дії підвищеного парціального тиску кисню судоми, що тривають, стають сильнішими і тривалішими, а паузи між ними коротшають. Клонусові судоми переходять у тонічні, настає опістотонус.

У періоди між судомами спостерігаються ознаки збудження центрів вегетативної іннервації - часте і глибоке дихання, рясне слиновиділення, блювотні рухи і блювота, випинання очних яблук, розширення або звуження зіниць, брадикардія, посилена перистальтика кишечника, мимовільна дефекація і сечовипускання.

Третя стадія - термінальна (коматозна) характеризується ослабленням судомної реакції і розладом дихання. Дихання прогресивно сповільнюється, вдих стає довшим, що може бути пов’язано зі спазмом мускулатури бронхів, потім зупиняється дихання.

Під час судинної форми отруєння киснем спостерігається незвичайна реакція організму на гіпероксію, що проявляється раптовим розширенням кровоносних судин, різким ослабленням серцевої діяльності та іншими судинними розладами, за своєю клінічною картиною схожими на колапс. Для судинної форми отруєння киснем характерні оніміння пальців, головний біль, запаморочення, дзвін у вухах, миготіння в очах, утруднення дихання, загальна слабкість, різке падіння кров’яного тиску. Внаслідок швидкого розвитку явищ колапсу може настати смерть. Така незвичайна реакція організму на гіпероксію може бути наслідком підвищеної індивідуальної чутливості до дії високого парціального тиску кисню.

Кисневе отруєння слід відрізняти від отруєння вуглекислим газом.

Найбільш дієвим методом лікування кисневого отруєння є переведення водолаза на дихання газовою сумішшю з нормальним вмістом кисню.

Перша допомога в разі отруєння киснем водолаза, який перебуває під водою або в камері, полягає в тому, щоб зменшити глибину спуску, з огляду на можливості режиму декомпресії, й одночасно переключити постраждалого на дихання повітрям або аварійною газовою сумішшю з нормальним процентним вмістом кисню.

При судомній формі отруєння киснем постраждалого слід оберігати від ударів.

У разі виникнення кисневих судом у водолаза, коли він перебуває у воді, необхідно негайно спустити до нього страхувального водолаза, який повинен підняти постраждалого на поверхню, відключити його від дихального апарата і звільнити від спорядження.

Швидко проводити декомпресію під час розвитку судомної форми в жодному разі не можна. Доцільніше взагалі припинити зниження тиску, оскільки в разі порушення прохідності дихальних шляхів газ, що знаходиться в легенях, миттєво розширюється, що може призвести до розриву легеневої тканини і газової емболії. Декомпресію починають лише після відновлення ритмічного дихання (воно з’являється після припинення клонусових судом).

З метою профілактики інфекційного ускладнення кисневих легеневих уражень рекомендується проведення антибіотикотерапії (бензилпеніцилін по 250 тис. од. через 4 години, стрептоміцин по 500 тис. од. через 12 годин, сульфаніламіди - сульфадиметоксин 0,5 мл двічі на добу). Призначення таких лікарських засобів показане і при розвинутих запальних явищах у легенях.

У разі виражених і поширених легеневих уражень першочерговим є усунення або зменшення набряку легенів. Для цього рекомендується призначити інгаляцію парами етилового спирту з інгалятора, внутрішньовенне введення 3-4 мл 96є етилового спирту, 100-150 мл 30 % розчину сечовини, 30-60 мл преднізолону внутрішньовенно з 20 мл 40 % розчину глюкози (за потреби повторне). Для боротьби з метаболічним ацидозом внутрішньовенно крапельно вводять 200-300 мл 5 % розчину гідрокарбонату натрію.

Під час легких випадків отруєння киснем, коли напади судом швидко зникають, після переведення постраждалого на дихання повітрям призначають анальгетики (фенацетин 0,5, амідопірин 0,5) і дають повний спокій.

Під час судом, що тривають, або їх відновлення необхідно усунути все, що може утрудняти дихання (розстібнути комір, пояс тощо).

Під час тонічної фази судом є період (близько 10 с), коли щелепи розімкнені. У цей час для попередження прикушування язика вставляють до рота будь-який предмет (роторозширювач, ложку, обгорнуту тканиною). Для припинення судомного нападу призначають внутрішньом’язово 1-2 мл 2,5 % розчину хлорпромазину або 2 мл 0,5 % седуксену і 1-2 мл 2 % дифенгідраміну. Постраждалому дається повний спокій, призначається за показаннями симптоматичне лікування.

Під час судомної форми отруєння киснем також доцільне раннє призначення протибактеріальних (антибіотики, сульфаніламідні препарати) і відхаркувальних засобів.

Для попередження повторних нападів судом постраждалого необхідно помістити в тепле і затемнене звукоізольоване приміщення.

Протягом доби після отруєння киснем потерпілий має перебувати під спостереженням лікаря, який проводить симптоматичне лікування.

У зв’язку з різною індивідуальною чутливістю до кисню перед початком курсу оксигенобаротерапії проводять пробний сеанс, під час якого тиск зазвичай не перевищує 0,15 мПа (1,5 кгс/см-2) за експозиції 30 хвилин.

Основним заходом профілактики легеневої форми отруєння киснем є суворе дотримання допустимих строків дихання киснем залежно від його парціального тиску і важкості роботи, що виконується.

Під час виконання важкої роботи на глибинах 15-20 м необхідно враховувати індивідуальну схильність водолазів до токсичної дії кисню. У водолазних барокамерах, де умови перебування більш сприятливі, ніж у водному середовищі, під час фактичних водолазних занурень допустимий час дихання киснем значно більший.

10. Баротравма вуха і навколоносових пазух

Під баротравмою вуха і навколоносових пазух розуміють пошкодження, що виникають унаслідок механічної дії різниці між тиском в порожнині середнього вуха або навколоносових пазух носа і зовнішнім тиском, що утворюється в разі недостатньої прохідності слухових (євстахієвих) труб або каналів навколоносових пазух у період підвищення (рідше - зниження) навколишнього тиску.

Причинами недостатньої прохідності євстахієвих труб і каналів навколоносових пазух можуть бути їх анатомічні особливості, запалення слизової носоглотки, перевищення встановленої швидкості зміни навколишнього тиску і відсутність у водолазів навичок вирівнювання тиску в порожнинах, що містять газ.

Залежно від різниці тиску клінічні прояви баротравми вуха можуть обмежуватися відчуттям тиску на вуха, шуму у вухах, зниженням гостроти слуху або виникненням настільки сильних больових відчуттів, що водолаз втрачає працездатність. Больові відчуття сягають максимальної сили у момент розриву барабанної перетинки, після чого швидко проходять і виникає відчуття теплоти у вусі через незначну кровотечу.

Залежно від важкості ураження виділяють три ступені баротравми середнього вуха:

при баротравмі 1 ступеня спостерігається втягнення барабанної перетинки і гіперемія по її периферії вздовж рукоятки молоточка;

при баротравмі 2 ступеня спостерігається втягнення і розлита гіперемія барабанної перетинки, у порожнині середнього вуха - транссудат;

при баротравмі 3 ступеня відбувається кровотеча в порожнину середнього вуха з розривом барабанної перетинки (або без розриву).

Крім місцевих явищ, при баротравмі середнього вуха можуть відбуватися рефлекторні зміни серцево-судинної діяльності (частішає пульс, підвищується артеріальний тиск) і дихання. У разі розриву барабанної перетинки особливу небезпеку становить потрапляння холодної води в порожнину середнього вуха. Холодове подразнення лабіринту внутрішнього вуха викликає запаморочення, нудоту, блювоту, порушення орієнтації під водою, що може призвести до тяжких наслідків.

Баротравма внутрішнього вуха трапляється значно рідше. Під нею необхідно розуміти випадки баротравми вуха, що протікають з вираженими явищами подразнення вестибулярного апарата. При цьому, крім характерного втягнення барабанної перетинки, спостерігаються багаторазова блювота, блідість, пітливість, ністагм, порушується координація рухів. У виражених випадках можлива втрата свідомості.

Баротравма зовнішнього вуха може виникати під час закупорювання зовнішнього слухового проходу (наприклад, сірчаною пробкою), якщо під час занурення водолаза відбувається відносне розрідження у зовнішньому слуховому проході. Внаслідок цього відбувається втягування барабанної перетинки у зовнішній слуховий прохід, що спричиняє больові відчуття.

Баротравма навколоносових пазух проявляється болем різної інтенсивності, часто супроводжується кровотечею. Під час пункції пазух у них може бути виявлено кров.

Якщо в процесі спуску під воду в ділянці вуха або навколоносових пазух з’явився біль, необхідно зупинити спуск, підняти водолаза на 2-3 м і продовжувати спуск тільки після вирівнювання тиску. У разі повторної появи болю водолаза слід підняти на поверхню. У разі кровотечі з вуха у зовнішній слуховий прохід вводять стерильну турунду (ватяну кульку) і накладають стерильну пов’язку.

При баротравмі вуха, барабанної перетинки, що не супроводжується розривом, лікування має бути направлене (насамперед) на відновлення нормальної прохідності євстахієвих труб, створення умов для відтоку транссудату з порожнини середнього вуха і відновлення її нормальної вентиляції. Для цього змащують слизову носа 2 % ефедриновою маззю (2-3 рази на добу), закрапують у ніс 3 % розчин ефедрину (кожні 3 години) або інші судинозвужувальні засоби. Швидкій ліквідації гіперемії і транссудату в порожнині середнього вуха сприяють теплові процедури (зігріваючі компреси, опромінювання лампою "Солюкс" упродовж 3-5 днів по 15-20 хвилин щодня).

При баротравмі внутрішнього вуха з явищами подразнення вестибулярного апарата постраждалий має дотримуватися постільного режиму.

Лікування таке саме, як у попередньому випадку. Явища подразнення внутрішнього вуха зазвичай проходять невдовзі після відновлення нормальної вентиляції барабанної порожнини.

У разі розриву барабанної перетинки, крім зазначених заходів, проводять очищення зовнішнього вуха. У зовнішній слуховий прохід вдувають порошок сульфаніламіду і вводять стерильні турунди. На вухо накладають стерильну пов’язку. Видаляти кров’яний згусток із слухового проходу не слід. Для профілактики гнійних ускладнень показано застосування антибіотиків (внутрішньом’язово розчин пеніциліну 250 тис. од. 4 рази на день протягом 7-10 днів). Водолаз може бути допущений до спусків не раніше ніж через місяць після травми.

Лікування баротравми навколоносових порожнин має бути направлене на усунення гіперемії слизових, прискорення розсмоктування транссудату або крові з пазух. Крім судинозвужувальних засобів, показані місцеві теплові процедури. В окремих випадках для профілактики гнійних ускладнень необхідне лікування в стаціонарних умовах.

Профілактика баротравми вуха і навколоносових пазух полягає в ретельному відборі водолазів та усуненні від водолазних спусків і тренувань у водолазній барокамері осіб з недостатньою прохідністю євстахієвих труб і каналів навколоносових пазух.

Водолазів слід навчити прийомам, що полегшують вирівнювання тиску в порожнині середнього вуха. Для цього в більшості випадків досить робити ковтальні рухи або опускати нижню щелепу, що сприяє відкриттю гирл євстахієвих труб. Якщо цього недостатньо, рекомендується ковтання при закритому роті й носі (проба Тоїнбі), що приводить до зниження тиску в порожнині носоглотки і сприяє відкриттю гирл євстахієвих труб.

11. Токсична дія азоту

Під токсичною дією азоту у водолазній практиці розуміють патологічний стан організму, що розвивається внаслідок дії підвищеного парціального тиску азоту і проявляється в пригніченні функцій центральної нервової системи.

Ступінь токсичної дії азоту залежить від парціального тиску у дихальному газовому середовищі та тривалості дії.

Токсична дія азоту в практиці водолазних робіт спостерігається у разі:

використання стисненого повітря для дихання на глибинах, де парціальний тиск азоту перевищує допустимі значення;

порушення правил змінного подання або приготування штучних ДГС.

Токсична дія азоту може спостерігатися у підводників в аварійних ситуаціях у сухих або напівзатоплених відсіках з тиском, що перевищує 6 кгс/см-2.

Токсичну дію азоту можуть підсилювати такі чинники:

підвищена або знижена температура;

підвищений вміст вуглекислого газу або шкідливих речовин (окис вуглецю, оксиди азоту) у дихальному газовому середовищі;

важка фізична робота.

Перші прояви токсичної дії азоту виникають у людини за умови парціального тиску 0,4 мПа (4 кгс/см-2) і виражаються в зниженні самоконтролю, підвищеній балакучості, безпричинному сміху. Може спостерігатися протилежна реакція - пригніченість, відчуття страху.

За умови парціального тиску азоту 0,5-0,6 мПа (5-6 кгс/см-2) розвивається стан, схожий з легким алкогольним сп’янінням. Раніше описані прояви більш виражені, а провідною ознакою стає ейфорія. У таких умовах більшість водолазів продовжують зберігати фізичну працездатність і загальне добре самопочуття. Подальше підвищення парціального тиску азоту до 0,7-0,9 мПа (7-9 кгс/см-2) призводить до порушення координації рухів, розладу загального орієнтування, зниження кмітливості. Посилюється відчуття сп’яніння, втрачається працездатність. Водолази погано виконують або не можуть виконати роботу під водою, не реагують на вказівки командира спуску, не орієнтуються у просторі, втрачають контроль в управлінні водолазним спорядженням і здійснюють необдумані дії, які можуть призвести до виникнення аварійних ситуацій.

За умови парціального тиску азоту понад 1-1,2 мПа (10-12 кгс/см-2) у водолазів з’являються зорові та слухові галюцинації, втрачається свідомість і настає наркотичний сон.

Клінічна картина токсичної дії азоту багато в чому залежить від індивідуальної чутливості людини, її функціонального стану і досвіду водолазних робіт.

Прояви токсичної дії азоту зникають після дихання газовими сумішами з меншим парціальним тиском.

У разі появи ознак, що свідчать про зниження розумової і фізичної працездатності або неадекватність поведінки водолазів, необхідно негайно припинити спуск і, якщо самопочуття водолазів погіршується, вжити заходів щодо підйому водолазів на поверхню. У разі втрати водолазом свідомості для надання йому допомоги спускається водолаз, що страхує, який повинен доставити постраждалого в альтанку і зробити промивання (вентиляцію) водолазного спорядження. Для зняття токсичної дії азоту глибина спуску має бути зменшена на 5-10 м.

Наслідки короткочасної дії високого парціального тиску азоту не є небезпечними для здоров’я водолазів, не вимагають лікарської терапії, проте за особами, найменш стійкими до токсичної дії азоту, у процесі спуску має спостерігати лікар-терапевт.

З метою попередження азотного наркозу в процесі робочого спуску глибина його не має перевищувати 60 м. Спуски при диханні стисненим повітрям на глибини понад 60 м можуть проводитися тільки у виняткових випадках, пов’язаних з наданням допомоги аварійному водолазу або особовому складу аварійного підводного човна.

Враховуючи можливість адаптації організму людини до токсичної дії азоту, необхідно проводити тренувальні спуски у водолазній барокамері не рідше ніж 1-2 рази на місяць з використанням для дихання стисненого повітря.

12. Отруєння вуглекислим газом

Отруєння вуглекислим газом (далі - СО2 ) є професійним захворюванням водолазів, що виникає під час підвищення парціального тиску вуглекислого газу в тканинах організму. Отруєння СО2 може виникнути в усіх видах водолазного спорядження:

у вентильованому спорядженні - у разі подання водолазу повітря з підвищеним вмістом СО2, обриву шланга, недостатньої вентиляції скафандра;

в аквалангах - у разі заряджання балонів повітрям з домішкою СО2.

Під час експлуатації приміщень, що герметизуються, у разі недостатньої їх вентиляції, а також систематичних водолазних спусків у регенеративному і вентильованому спорядженнях, у випадках порушення встановлених правил може розвинутися хронічне отруєння СО2.

Залежно від швидкості наростання концентрації СО2 в дихальній суміші та рівня цієї концентрації клінічно виявляються гостра і хронічна форми отруєння СО2. При гострому отруєнні вуглекислим газом в умовах безперервного зростання його концентрації в дихальній суміші клінічно спостерігаються три стадії.

Перша стадія - стадія задишки. Виникає під час дихання гіперкапнічною сумішшю, що містить 3-6 % СО2, протягом 10-20 хвилин. Постраждалі гостріше сприймають запахи, відчувають духоту, іноді ейфорію, у них виникає підвищена пітливість, гіперсалівація. Потім на тлі вираженої задишки з’являється головний біль, виникає відчуття нерішучості, спостерігається втрата відчуття часу. Типовими є відчуття жару, запаморочення, пульсуючий головний біль, сонливість. Під час огляду звертає на себе увагу гіперемія шкірних покривів. Пульс частішає, артеріальний тиск, як правило, підвищений, значною мірою діастола, тони серця приглушені.

Друга стадія - стадія експіраторних судом. Спостерігається за умови концентрації СО2 у дихальній суміші від 6 до 10 % і дихання цією сумішшю протягом 25-30 хвилин. У цій стадії превалюють декомпенсаторні реакції організму. Забарвлення шкірних покривів стає ціанотичним, знижується артеріальний тиск. Основними симптомами є судоми клонусного характеру, утруднений тривалий видих.

Третя стадія - стадія наркозу. Характерна вираженим пригніченням усіх життєвих функцій організму, насамперед центральної нервової системи. Під час дії високих концентрацій (понад 10 %) СО2 з настанням вираженої декомпенсації при агональному диханні розвивається загальмованість, сон, що може переходити в глибокий наркоз і смерть. Загибель постраждалого, як правило, настає від паралічу дихального центру.

Як і під час дії наркотиків глибокому наркозу передує фаза психомоторного збудження. Розвиток судомного нападу може бути і в разі переведення організму на дихання атмосферним повітрям та виведення його з вуглекислотного наркозу. Судомний синдром у такому разі є проявом зворотної дії СО2.

При хронічній формі отруєння СО2 виникає нейроциркуляторна дистонія за гіпотонічним типом. Хронічний ацидоз у міру виснаження лужного резерву крові веде, зрештою, до адренокортикального виснаження, порушення електролітного стану, астенізації, зниження працездатності.

Гостру форму отруєння вуглекислим газом слід відрізняти від отруєння киснем, токсичної дії індиферентних газів.

Якщо водолаз на ґрунті знепритомнів унаслідок отруєння вуглекислим газом, водолаз, який забезпечує спуск або страхує, повинен провести вентиляцію скафандра свідомо безпечною газовою сумішшю і, дотримуючись режиму декомпресії, піднімати постраждалого уверх. Після досягнення глибини, де можна проводити декомпресію, отруєного вуглекислим газом водолаза можна підняти у вертикальне положення, швидко роздягнути і помістити у водолазну барокамеру. У барокамері піднімається тиск, відповідний глибині останньої зупинки під водою, і після 10 хвилин витримки на цій зупинці продовжується декомпресія за попереднім режимом.

При першій стадії отруєння СО2 для того, щоб симптоми отруєння швидко зникли, буває цілком достатньо здійснити перемикання водолаза, який постраждав, на дихання атмосферним повітрям або дихальною сумішшю без домішок СО2.

Після переведення отруєного на дихання атмосферним повітрям його треба укласти в ліжко і зігріти. Завжди показана інгаляція кисню. Для зняття інтенсивного головного болю одноразово внутрішньом’язово робиться ін’єкція 1 мл 50 % розчину метамізол натрію. Надалі приймається піранал по 0,5 г 3-5 разів на день.

У разі розвитку судом для нормалізації діяльності кардіореспіраторної системи одноразово внутрішньовенно (повільно) 1 мл, внутрішньом’язово або підшкірно 4 мл вводять 1,5 % розчин етимізолу, підшкірно 1 мл нікетаміду. Для зняття судом внутрішньом’язово використовується літична суміш (1 мл 2,5 % аміназину, 1 мл 2 % димедролу, 1 мл 2 % тримеперидину в одному шприці).

У стадії наркозу за відсутності у постраждалого дихання і зупинення серцевої діяльності проводять штучну вентиляцію легенів і непрямий масаж серцевого м’яза. У разі появи самостійного дихання застосовують уже зазначені стимулятори серцево-судинної системи, протисудомну літичну суміш для профілактики зворотної дії СО2.

Отруєних з ураженням центральної нервової системи слід вважати тяжкохворими і продовжувати їх лікування в стаціонарі. У терапевтичному відділенні проводиться також лікування можливих ускладнень отруєння СО2 (набряк легенів, пневмонія, бронхіт).

Для попередження отруєння вуглекислим газом слід:

ретельно проводити робочу перевірку водолазного спорядження, зокрема роботу клапанів вдиху і видиху в регенеративному спорядженні;

підтримувати вентиляцію скафандра в межах 80-100 л/хв у вентильованому спорядженні.

13. Отруєння вихлопними газами

В основі патологічного процесу лежить розвиток гострої гемічної і дихальної гіпоксії, зумовленої порушенням транспортної функції гемоглобіну і процесів газообміну в легенях, що спричинене дією токсичних компонентів вихлопних газів (окисел вуглецю, оксиди азоту).

Отруєння може виникнути в разі використання водолазного спорядження, в якому для дихання водолаза застосовується стиснене повітря (вентильоване спорядження і спорядження з відкритою схемою дихання), а також у водолазних барокамерах (під час тренувальних спусків, лікувальної рекомпресії тощо) у разі застосування повітря, забрудненого вихлопними газами.

Забруднення дихального повітря вихлопними газами виникає у разі:

несправності компресора, що працює;

порушення правил забору свіжого повітря високого тиску (потрапляння вихлопних газів від двигуна компресора або двигунів внутрішнього згорання, що працюють поряд, в патрубок забору повітря, засмоктування диму від димарів тощо);

спалахи шихти фільтрів очищення повітря.

Чинниками, що сприяють виникненню отруєння, є:

важке фізичне навантаження;

підвищений вміст вуглекислого газу в дихальному повітрі (штучній газовій суміші);

переохолодження або перегрів організму;

високий парціальний тиск азоту дихального повітря (газової суміші);

висока щільність дихального повітря (штучної газової суміші).

Розрізняють легкі (без втрати свідомості), середньої важкості (спостерігається досить тривале запаморочення або втрата свідомості), важкі (з втратою свідомості, коматозним станом, що швидко прогресує, зупиненням дихання) гострі отруєння вихлопними газами.

Початкові симптоми інтоксикації характеризуються шумом у вухах, запамороченням, загальною м’язовою слабкістю, головним болем переважно в лобовій і скроневих ділянках. Досить часто потерпілий скаржиться на біль у грудях, невеликий кашель, нудоту. Під час огляду спостерігається деяке збудження, легкий рум’янець на щоках, тремтіння пальців рук, помірна тахікардія і тахіпное.

Отруєння середньої важкості характеризується значним погіршенням загального стану постраждалого, адинамією, різкою м’язовою слабкістю, розладами координації, запамороченням, досить часто - втратою свідомості. Шкіра і видимі слизові набувають рожево-синього відтінку. Пульс різко частішає, спостерігається виражена, зазвичай з кашлем, задишка, судомні скорочення окремих м’язових груп. У легенях з’являються перкуторний звук з коробковим відтінком і велика кількість дрібнобульбашкових вологих хрипів. Температура тіла зазвичай помірно підвищується.

При важких інтоксикаціях постраждалий непритомний. Шкіра і видимі слизові синюшні, дихання поверхневе й аритмічне, тони серця приглушені. У період завершеного набряку легенів можуть спостерігатися дві різні за симптоматикою і характером аноксемічного синдрому форми синього і сірого типу гіпоксемії. Синій тип характеризується різко вираженим ціанозом шкірних покривів, прискореним диханням, кашлем, що клекоче, з рясною піною, досить часто - з домішками крові, мокротою. Пульс зазвичай прискорений, проте наповнення і напруга його залишаються задовільними, артеріальний тиск нормальний або дещо підвищений. Токсичний набряк легенів сірого типу прогностично небезпечніший, ускладнюється колапсом. Шкірні покриви і видимі слизові блідо-сірого кольору, пульс частий ниткоподібний, артеріальний тиск знижений. Різко підвищується активність системи згортання крові.

Отруєння вихлопними газами необхідно відрізняти від отруєння СО2.

Перша допомога полягає в переведенні водолаза на дихання чистим повітрям (штучною газовою сумішшю) і підйомі постраждалого на поверхню з дотриманням необхідного режиму декомпресії. Оптимальним є спосіб декомпресії на поверхні (у водолазній барокамері). У разі вимушеного порушення режиму або викидання водолаза на поверхню внаслідок втрати ним контролю над управлінням спорядженням постраждалого слід негайно помістити до барокамери для продовження декомпресії.

У разі отруєння шкідливими газоподібними речовинами на березі або появи симптомів після виходу водолаза на поверхню основним методом лікування є оксигенобаротерапія, яка проводиться за спеціальним режимом. У результаті збільшення розчиненого в плазмі крові кисню різко знижується тяжкість гіпоксії органів і тканин, істотно прискорюється дисоціація карбоксигемоглобіну. Для дихання киснем використовуються ізолювальні дихальні апарати або медичні інгалятори з відкритою схемою дихання. В останньому випадку використовується система для випуску газової суміші з водолазної барокамери. Якщо такої системи немає, для попередження накопичення кисню і видалення шкідливих речовин, що видихаються, камеру вентилюють кожні 10-15 хвилин стисненим повітрям. На дихання киснем постраждалого переводять відразу після розміщення його в барокамері. Якщо постраждалого необхідно транспортувати до барокамери для проведення оксигенобаротерапії, у санітарному транспорті отруєного переводять на дихання киснем.

Піддаються лікуванню отруєння всіх ступенів тяжкості. Якщо у постраждалих з легким і середнім ступенями важкості отруєння через 15 хвилин дихання киснем під тиском 0,2 мПа зникають симптоми отруєння, їх витримують під цим тиском ще 15 хвилин, після чого проводять декомпресію. Дихання киснем протягом 60 хвилин під тиском 0,2 мПа проводиться постраждалим з важким ступенем отруєння, а також тим постраждалим, у яких після 15 хвилин дихання киснем під найбільшим тиском не настало поліпшення стану. У разі рецидивів захворювання необхідне повторне проведення оксигенобаротерапії. При всіх ступенях важкості отруєння доцільно введення 1 мл 6 % розчину моно внутрішньом’язово і 15-60 мг цитахром С внутрішньовенно перед початком оксигенобаротерапії або в процесі її проведення.

Під тиском 0,15 мПа (1,5 кгс/см-2) за наявності показань (відсутність ефекту або недостатня ефективність лікування постраждалого під найбільшим тиском протягом 60 хвилин) витримка може бути збільшена до 120 хвилин, при цьому перші 60 хвилин здійснюється дихання киснем, потім робиться 15-хвилинна повітряна перерва і повторне дихання киснем. У всіх випадках (незалежно від ефекту) після продовженої витримки проводять декомпресію і пацієнта евакуюють до закладу охорони здоров’я.

Симптоматична терапія в гострому періоді включає застосування аналептичних засобів (за показаннями). У разі ослаблення серцево-судинної системи рекомендується повільне внутрішньовенне введення 0,05 % строфантину (0,25-0,5 мл) з 20 % розчином глюкози (10 мл) або 0,06 % корглікону (0,5 мл).

У разі важких інтоксикацій показано введення 100-200 мл 40 % розчину глюкози з 10-20 мл 5 % розчину аскорбінової кислоти внутрішньовенно з 10 од. інсуліну під шкіру, а потім крапельно внутрішньовенно 500 мл 5 % розчину глюкози з 30-50 мл 0,5 % розчину новокаїну.

У разі різкого збудження постраждалого застосовуються 2,5 % розчин тізерцину або 2,5 % розчин хлорпромазину (1 мл внутрішньом’язово), 2,5 % розчин димедролу (2 мл внутрішньом’язово) або хлоропірамін, седуксен і рідше тримеперидин (2 % розчин 1 мл внутрішньом’язово). Ослаблення дихання є показанням для введення етимізолу і кордіаміну. У разі зупинення дихання роблять штучну вентиляцію легенів способом "з рота в рот" або інгаляторами. У разі виникнення судомного синдрому вживають заходів щодо попередження ударів, прикушування язика. Для попередження повторних нападів повільно (краще крапельно внутрішньовенно) вводять 1 % розчин барбамілу (50-100 мл). Для прискорення виведення окису вуглецю з організму застосовують препарати заліза (50 мг/кг). Для якнайшвидшого відновлення працездатності необхідно призначати ноотропні засоби (пірацетам), препарати з групи актопротекторів (оліфен), вітаміни С і В1.

У важких випадках під контролем артеріального тиску здійснюють венесекцію і евакуацію 800-1000 мл крові з подальшим введенням такої самої кількості свіжої цитратної крові. Під час проведення штучного дихання періодично здійснюють очищення дихальних шляхів і осушення їх за допомогою катетера, введеного через інтубаційну трубку.

У разі токсичного набряку легенів, що супроводжується сірим типом гіпоксемії, кровопускання протипоказане. Рекомендується внутрішньом’язове або підшкірне введення нікетаміду, фенілефрину, крапельне введення 1-2 мл 0,2 % розчину норепінефрину в 250 мл 5 % розчину глюкози.

Під час тривалої коми показане застосування засобів, що посилюють осмотичний діурез без водного навантаження (манітол 0,5-1,5 г/кг 10-20 % розчину на 5 % розчині глюкози внутрішньовенно крапельно).

Для профілактики пневмонії призначають по 150-200 тис. од. бензилпеніциліну через 4 години, по 500 тис. од. стрептоміцину 2 рази на добу внутрішньом’язово.

Заходи щодо надання домедичної допомоги вживають до появи у постраждалого свідомості, відновлення стійкого дихання і нормалізації серцевої діяльності. Після цього постраждалий має перебувати у цілковитому спокої, йому дають теплі напої (кава, молоко, чай). Особовий склад, що переніс отруєння оксидом вуглецю середнього і важкого ступеня, підлягає стаціонарному лікуванню. Евакуація постраждалих має здійснюватись санітарним транспортом. У закладі охорони здоров’я для швидшого відновлення функціонального стану організму і працездатності постраждалого рекомендується проведення сеансів оксигенобаротерапії.

Для запобігання отруєнню водолазів вихлопними газами необхідно:

ретельно контролювати якість повітря і дихальних газових сумішей, що використовуються для дихання водолазів;

дотримуватись заходів безпеки під час поповнення запасів повітря;

контролювати роботу компресорів, помп і блоків очищення повітря.

14. Отруєння лугами

Отруєння лугами є патологічним процесом, в основі якого лежить розвиток опікової хвороби внаслідок опікаючої дії лугів на шкірні покриви, слизові оболонки очей, шлунково-кишкового тракту і верхніх дихальних шляхів.

Опіки й отруєння лужними з’єднаннями калію і натрію, що утворюються під час контакту регенеративної речовини з водою, є наслідком:

потрапляння частинок пилу регенеративної речовини на вологу шкіру, слизові оболонки очей і верхніх дихальних шляхів під час просіювання речовини і заряджання нею регенеративних патронів у процесі підготовки водолазного спорядження до спуску;

потрапляння парів і розчину лугів у дихальні шляхи, на шкіру і до шлунково-кишкового тракту водолаза під час перебування під водою у разі надходження води в регенеративні патрони спорядження (у разі негерметичності з’єднання, порушення цілості гофрованих трубок, дихального мішка або регенеративного патрона).

Легкі ураження шкірних покровів і слизових характеризуються різкою печією ураженої ділянки, появою неприємного лужного смаку в роті, кашлем, болем за грудиною. Такі отруєння зазвичай виникають на поверхні в період підготовки і робочої перевірки водолазного спорядження, що зумовлює своєчасне надання потерпілому медичної допомоги і, як правило, швидке одужання.

Важкі ураження слизової оболонки дихальних шляхів і шлунково-кишкового тракту парами та розчином лугу характеризуються розвитком екзотоксичного шоку і гострої дихальної недостатності. Унаслідок опіку гортані та набряку зв’язкового апарата з’являється небезпека розвитку механічної асфіксії, наростають задишка, ціаноз шкіри і слизових. Екзотоксичний шок та інтоксикація є основними причинами смерті постраждалих у перші години після отруєння.

Подібні отруєння виникають, як правило, у період перебування водолаза під водою, що істотно впливає на важкість ураження і його наслідок. Різке підвищення вмісту кисню в системі "апарат - легені" досить часто зумовлює розвиток судомної форми отруєння киснем, а втрата водолазом контролю над управлінням спорядженням призводить до утоплення.

У разі отруєння лугами необхідно швидко видалити їх з поверхні шкіри або слизових оболонок (рясне промивання водою). У разі перебування водолаза під водою необхідно підняти його на поверхню без дотримання режиму декомпресії і негайно звільнити від спорядження.

Пилові частинки регенеративної речовини зі шкірних покривів і слизових оболонок видаляють рясним промиванням водою або 3 % розчином борної кислоти (0,5 % розчином лимонної кислоти).

Лікування больового синдрому включає введення холінолітиків (1 мл 0,1 % розчину атропіну, 2 мл 2 % розчину папаверину, 1 мл 0,2 % розчину платифіліну підшкірно 6-8 разів на добу), глюкозоновокаїнової суміші (500 мл 5 % розчину глюкози, 50 мл 2 % розчину новокаїну) внутрішньовенно 2-3 рази на добу. Введення наркотиків слід уникати, зважаючи на важкі розлади дихання, що виникають під час отруєння. Виражений седативний ефект досягається нейролепсією - введенням внутрішньом’язово фентанилу 0,1-0,2 мг і дроперідолу 5 мг (2 мл 0,25 % розчину) 2-3 рази на добу з постійним контролем за станом дихання.

Під час наростаючих шокових явищ основну увагу приділяють відновленню об’єму циркулюючої крові шляхом введення поліглюкіну, реополіглюкіну, гемодезу, плазми, розчинів глюкози та електролітів. Під контролем динамічного вимірювання центрального венозного тиску і об’єму циркулюючої крові загальна кількість розчинів, що вводяться, може сягати 10-15 л на добу і більше.

Під час лікування важких отруєнь лугами необхідний постійний контроль функції дихання. Задишка, ціаноз шкіри і слизових, що швидко збільшуються у ряді випадків, свідчать про розвиток механічної асфіксії, що потребує термінового проведення трахеотомії.

Після закінчення декомпресії (профілактичної або лікувальної рекомпресії) потерпілий потребує термінової госпіталізації.

Для попередження отруєння лугами необхідно:

користуватися гумовими рукавичками і захисними окулярами або протигазом під час роботи з регенеративною речовиною;

ретельно перевіряти спорядження на герметичність для унеможливлення потрапляння води в регенеративний патрон.

15. Переохолодження

Переохолодження водолазів - патологічний стан, зумовлений надмірною віддачею тепла організмом людини, що характеризується зниженням температури тіла. Ступінь переохолодження залежить від температури води і тривалості перебування в ній, типу спорядження і характеру теплозахисного одягу, а також від теплопровідності індиферентного газу, що входить до складу дихальної суміші.

Під час боротьби за живучість аварійного підводного човна особовому складу, можливо, доведеться працювати в холодній воді в частково затоплених відсіках. Після виходу із затонулого підводного човна підводники протягом деякого часу до підходу допомоги можуть залишатися на воді (зазвичай у промоклому одязі). Усе це призводить до великих тепловтрат організму і розвитку переохолодження незалежно від пори року.

Під час роботи водолазів на великих глибинах відбувається швидка віддача тепла переважно внаслідок тепловипромінювання і теплопровідності. Цьому сприяє киснево-азотно-гелієва суміш, що знаходиться у скафандрі, яка має високу теплопровідність. Крім того, під час дихання геліокисневою сумішшю відбувається швидке охолодження бронхів і легеневої тканини. Переохолодження водолазів настає особливо швидко, якщо в простір під сорочкою проникає вода.

Допустимий час перебування водолазів під водою у гідрокомбінезоні з одним комплектом вовняної білизни та без гідрокомбінезона, а також тривалість перерв між спусками з урахуванням різної температури води наведено у таблицях.

За важкістю переохолодження поділяються на легкого, середнього і важкого ступеня.

Переохолодження легкого ступеня спостерігається під час перебування у воді протягом безпечного для цієї температури часу. Потерпілі скаржаться на озноб, м’язове тремтіння, головний біль, запаморочення, судоми литкових м’язів, загальну слабкість, позиви до сечовипускання і мимовільне сечовипускання, в окремих випадках знижується стійкість до гіперкапнії та емоційно-психічних навантажень. При цьому спостерігається "гусяча шкіра", ціаноз пальців рук, носа, вушних раковин, дрібний тремор губ і нижньої щелепи, нечітка вимова звуків, рідке дихання, почастішання або уповільнення пульсу, підвищення або зниження артеріального тиску.

Можуть спостерігатися незначні психічні розлади. Температура тіла нормальна або дещо знижена. Потерпілі зберігають працездатність і здібність до самостійного пересування.

Переохолодження середнього ступеня виникає у осіб, які перебувають у воді понад безпечний для цієї температури час. Потерпілі загальмовані, сонливі, скаржаться на біль у м’язах і суглобах, часто проявляється уповільнення пульсу і дихання, знижується артеріальний тиск. Тони серця глухі, дихання ослаблене, тонус м’язів значно підвищений, можуть виникати клонусні й тонічні судоми, голос сиплий. Температура тіла знижується до 34-35оС, втрачається здібність до самостійного пересування.

Іноді постраждалі раптово непритомніють уже після підйому на поверхню, що пояснюється своєрідною психічною реакцією після сильної нервової напруги. На другий-третій день з’являється нерізке жовте офарбовування склер унаслідок холодового гемолізу і короткочасне незначне підвищення температури тіла. З ускладнень можливі пневмонії, ангіни, отити. Якщо ускладнень немає, повне одужання настає через 3-5 діб.

У разі переохолодження важкого ступеня потерпілі перебувають у сопорозному або коматозному стані. Спостерігається різкий ціаноз шкірних покривів і слизових, своєрідний щільний набряк кистей рук, стоп, ніг, губ і обличчя. Голос сиплий, дихання ослаблене, сповільнене. Зазвичай спостерігається виражена брадикардія. Через набряк тканин пульс на променевій артерії прощупується погано. Кров’яний тиск різко знижується, тони серця глухі, вислуховуються погано. Тонус м’язів різко підвищений, кінцівки досить часто зведені судомами. Ректальна температура знижена до 30-32оС. Смерть людини від переохолодження у воді настає в разі зниження ректальної температури до 22-26оС. Часто спостерігаються різноманітні ускладнення. У період одужання температура тіла підвищується до 37,5-38оС і тримається такою протягом 3-4 днів. У більшості потерпілих спостерігається пожовтіння шкірних покривів і склер.

Під час тривалого перебування в порівняно теплій воді з повільним охолодженням організму відбувається насамперед виснаження енергетичних ресурсів. Вміст цукру в крові починає прогресивно падати, розвивається гіпоглікемічна кома з явищами загальної слабкості, з’являються головний біль, розлади пам’яті, сонливість, судоми, непритомність і зрештою зупинення дихання. Після зупинення дихання серце ще якийсь час продовжує скорочуватися, що має враховуватися під час надання домедичної допомоги.

У разі появи ознак переохолодження під час перебування на ґрунті водолаз зобов’язаний доповісти про свій стан керівнику водолазного спуску. Останній вживає заходів щодо підйому водолаза на поверхню. Якщо переохолодження розвивається під час перебування у водолазній барокамері, необхідно одягти водолазну білизну і включити грілки, встановлені в барокамері. Мокрий одяг замінити сухим. У барокамері водолазам дають солодкий чай або каву.

Медичну допомогу в разі переохолодження водолазів необхідно надавати відповідно до важкості уражень згідно з таблицею.