(посада, військове звання, прізвище та
______________________________________
ініціали керівника органу СБ України,
______________________________________
де стався нещасний випадок, підпис)
"___"____________ ____ р.
(печатка органу СБ України)
Акт N _____
розслідування обставин нещасного випадку невиробничого характеру
1. Прізвище, ім'я та по батькові потерпілого, рік народження,
посада, військове звання ______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Домашня адреса_________________________________________________
3. Місце служби (підрозділ) ______________________________________
4. Нещасний випадок стався "___"__________ _____ о ________ годині
5. Місце, де стався нещасний випадок _____________________________
__________________________________________________________________
6. Стислий опис обставин нещасного випадку _______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7. Причини нещасного випадку _____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
8.________________________________________________________________
(повна назва лікувально-профілактичного закладу, яким установлено
__________________________________________________________________
діагноз із зазначенням часу - дата, година)
9. Установлений діагноз __________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
10. Заходи, які слід здійснити для усунення причин невиробничої
травми:
------------------------------------------------------------------
N | Найменування заходів |Термін |Виконавець| Відмітка про |
з/п| |виконання| | виконання |
---+------------------------+---------+----------+---------------|
| | | | |
------------------------------------------------------------------
11.Висновок комісії:
__________________________________________________________________
(зазначаються прізвище, ініціали осіб, у тому числі потерпілого,
__________________________________________________________________
чиї дії призвели до нещасного випадку,
__________________________________________________________________
визначається зміст порушення законодавчих, нормативних актів)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
12. Акт складено "___" ___________ _____ р.
Голова комісії _____________________ ________ ____________________
(посада, військове звання) (підпис) (прізвище, ініціали)
Члени комісії _____________________ ________ ____________________
(посада, військове звання) (підпис) (прізвище, ініціали)
_____________________ ________ ____________________
(посада, військове звання) (підпис) (прізвище, ініціали)
_____________________ ________ ____________________
(посада, військове звання) (підпис) (прізвище, ініціали)
_____________________ ________ ____________________
(посада, військове звання) (підпис) (прізвище, ініціали)
Додаток 3
до пункту 2.4 Положення
Форма НВС-2
Журнал
реєстрації потерпілих від нещасних випадків
______________________________________________________
(найменування органу СБ України)
-----------------------------------------------------------------------------------------
N* |Дата і|Прізвище, |Посада, |Місце|Обставини|Наслідки|Заходи щодо|Відміт-|Дата видачі|
|час |ім'я та |військове|події|і причини|нещасно-|запобігання|ка про |акта за фо-|
|події |по батько-|звання | |нещасного|го випа-|подібним |вико- |рмою НВС-1,|
| |ві потер- | | |випадку |дку |нещасним |нання |підпис |
| |пілих | | | | |випадкам | |особи, яка |
| | | | | | | | |його отри- |
| | | | | | | | |мала |
---+------+----------+---------+-----+---------+--------+-----------+-------+-----------|
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
---+------+----------+---------+-----+---------+--------+-----------+-------+-----------|
___|______|__________|_________|_____|_________|________|___________|_______|___________|
___|______|__________|_________|_____|_________|________|___________|_______|___________|
___|______|__________|_________|_____|_________|________|___________|_______|___________|
___|______|__________|_________|_____|_________|________|___________|_______|___________|
___|______|__________|_________|_____|_________|________|___________|_______|___________|
______________________
* Реєстраційний номер повинен відповідати номеру акта за формою
НВС-1 про нещасний випадок.
Додаток 4
до пункту 2.7 Положення
Форма НВС-3
Найменування органу СБ України _________________________________
___________________________ (найменування органу СБ України,
"____"____________ _____ р. _________________________________
N_____ прізвище, ініціали його керівника
_________________________________
чи особи, яким надсилається
_________________________________
повідомлення)
Повідомлення
про наслідки нещасного випадку, що стався
"__"__________ ______ р.
з ________________________________________________________________
(військове звання, прізвище, ім'я, по батькові)
(акт за формою НВС-1 про нещасний випадок від "___"__ __ р. N __).
1. Діагноз за листком непрацездатності або довідкою
лікувально-профілактичного закладу _______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Найменування лікувально-профілактичного закладу, що
встановив діагноз ________________________________________________
__________________________________________________________________
3. Наслідок нещасного випадку ________________________________
(потерпілий одужав, установлена
__________________________________________________________________
інвалідність I, II, III групи, помер)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4. Звільнено (за листком непрацездатності) від роботи з
"__"_______ ____ р. до "__"________ _____ р., тривалість
тимчасової непрацездатності, робочих днів ________________________
5. Витрати органу СБ України внаслідок нещасного випадку:
5.1. Сума відшкодування органом СБ України витрат на виплату
одноразової допомоги потерпілому (членам його сім'ї та утриманцям
померлого), грн.____________
5.2. Сума відшкодування органом СБ України витрат потерпілому
на медичну та соціальну допомогу, грн.______________
5.3. Сума відшкодування органом СБ України потерпілому
моральної шкоди, грн._______
5.4. Сума відшкодування органом СБ України витрат
лікувальному закладу за лікування потерпілого, грн.____________
5.5. Вартість зіпсованого у зв'язку з аварією (нещасним
випадком) устаткування, інструменту, зруйнованих будівель, споруд,
грн. __________
5.6. Інші витрати, грн. ________________
5.7. Сумарна шкода (без урахування наступних періодичних
виплат), грн.__________________
Керівник органу СБ України _________ _________________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Начальник фінансового
підрозділу органу СБ України _________ _________________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
М.п.
Додаток 5
до пункту 2.13 Положення
Форма НВС-4
СЛУЖБА БЕЗПЕКИ УКРАЇНИ
ІНСПЕКЦІЯ ТЕХНІЧНОГО І ПОЖЕЖНОГО
НАГЛЯДУ ТА ОХОРОНИ ПРАЦІ
"___"____________ ____ р.
N_________
Припис N _____
__________________________________________________________________
(кому - посада, військове звання, прізвище, ініціали керівника
__________________________________________________________________
органу СБ України)
Мною ____________________________________________________________,
(посада, військове звання, прізвище, ініціали)
__________________________________________________________________
на підставі вивчення і перевірки матеріалів щодо нещасного випадку
з ________________________________________________________________
(посада, військове звання,
_________________________________________________________________,
прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
що стався "___"__________ ____ р. о ___ год. ___ хв.,
УСТАНОВЛЕНО:
1. Нещасний випадок з ____________________________________________
(посада, військове звання, прізвище, ініціали)
стався ___________________________________________________________
(наводиться коротка характеристика місця події із зазначенням
__________________________________________________________________
небезпечних та шкідливих виробничих факторів)
__________________________________________________________________
2. Обставини, за яких стався нещасний випадок ____________________
__________________________________________________________________
(викладається послідовність подій, дій потерпілого та інших осіб,
__________________________________________________________________
причетних до цього нещасного випадку тощо)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3. Причини нещасного випадку _____________________________________
(зазначаються, залежно від наявності,
__________________________________________________________________
основні технічні, організаційні і психофізіологічні причини
__________________________________________________________________
нещасного випадку)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4. Порушення законодавства про охорону праці, що призвели до
нещасного випадку ________________________________________________
(зазначаються законодавчі та інші нормативні акти про охорону
__________________________________________________________________
праці, що порушені, з посиланням на конкретні пункти, статті тощо)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Посадові особи органу (підрозділу) СБ України і
військовослужбовці (працівники), у тому числі й потерпілий, які
припустилися порушення законодавчих та інших нормативних актів про
охорону праці, дії чи бездіяльність яких стали основною або
супутньою причиною нещасного випадку
__________________________________________________________________
(посада, військове звання, прізвище, ім'я, по батькові,
__________________________________________________________________
місце служби, статті, пункти нормативних актів, що були порушені)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Зважаючи на наявність порушень законодавства про охорону праці, вважаю цей нещасний випадок таким, що пов'язаний з виконанням посадових обов'язків.
На підставі статті 45 Закону України "Про охорону праці" пропоную скласти акт за формою НВС-1 і взяти цей нещасний випадок на облік.
________________________________ _________ ____________________
(посада співробітника Інспекції) (підпис) (ініціали, прізвище)
(Печатка Інспекції)
Припис отримав "___"________ ____ р.
____________________________________ ________ ____________________
(посада керівника органу СБ України) (підпис) (ініціали, прізвище)
Додаток 6
до пункту 3.2 Положення
Форма НВС-5
Найменування органу СБ України Кому _______________________
______________________________ _______________________
"___"______________ ____ р.
N_____
Повідомлення
про груповий нещасний випадок, нещасний випадок із смертельним наслідком, випадок смерті військовослужбовця під час служби
Дата і час нещасного випадку.
Місце нещасного випадку і його коротка характеристика.
Відомості про потерпілого (потерпілих): прізвище, ім'я та по батькові, рік народження, посада, військове звання, місце служби, стаж служби, загальний та на цій посаді, сімейний стан, характер травм.
Короткі обставини і передбачувані причини нещасного випадку.
Керівник органу СБ України
___________________________ ____________ _____________________
(військове звання) (підпис) (ініціали , прізвище)
Додаток 7
до пункту 3.4 Положення
Форма НВС-6
Акт
спеціального розслідування групового нещасного випадку, нещасного випадку зі смертельним наслідком, випадку смерті військовослужбовця під час служби, що стався
"___"___________ ____ р. о _____ год. _______ хв.
У _______________________________________________________________
(найменування органу СБ України, де стався нещасний випадок)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
______________________ ________________________________________
(дата складання акта) (місце складання акта)
Комісія, призначена наказом _________________________________
від___________ N _____,
у складі:
_____________________________ _________________ - голова комісії,
(прізвище, ім'я та по батькові) (посада, військове звання)
членів комісії:
_______________________________ _________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові) (посада, військове звання)
_______________________________ _________________________________
за участю:
_______________________________ _________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові) (посада, військове звання)
_______________________________ _________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові) (посада, військове звання)
провела за період з "___"___________ до "___"____________ _____ р.
спеціальне розслідування нещасного випадку, який стався
__________________________________________________________________
(вказується місце події і кількість потерпілих,
__________________________________________________________________
у тому числі із смертельним наслідком)
1. Відомості про потерпілого (потерпілих)*
Прізвище, ім'я та по батькові, рік народження, військове звання, посада, стаж служби - загальний, на даній посаді (за професією), час проходження навчання, інструктажу, перевірки знань з охорони праці, медичного огляду (профвідбору). Наслідки нещасного випадку.
Відомості про членів сім'ї, які перебувають на утриманні потерпілого: прізвище, ім'я та по батькові, рік народження, сімейні відносини, рід занять**. Ці відомості можуть бути викладені у вигляді таблиці.
2. Характеристика об'єкта та місця, де стався нещасний випадок
У короткій характеристиці об'єкта та місця, де стався нещасний випадок, наводяться відомості про проектний, затверджений та фактичний режим роботи об'єкта (устаткування) до настання нещасного випадку.
Описується стан об'єкта (дільниці), устаткування (конструкцій) і матеріалів, що застосовувалися перед нещасним випадком, а також дається висновок про їх відповідність нормативним вимогам.
Зазначається наявність аналогічних нещасних випадків, якщо вони раніше мали місце в органі СБ України. Описується організація роботи з охорони праці та її недоліки.
3. Обставини, за яких стався нещасний випадок
Описуються всі події, що відбувалися, та роботи, що проводилися до настання нещасного випадку, хто керував роботами і які давав вказівки, дії потерпілого (потерпілих) та інших військовослужбовців, пов'язані з нещасним випадком.
Викладається послідовність подій, наводяться небезпечні та шкідливі виробничі фактори, які впливали на потерпілого, вказуються конкретно машина, інструмент, устаткування, експлуатація яких призвела до нещасного випадку, наявність небезпечних умов і небезпечні дії потерпілого або інших осіб.
4. Причини нещасного випадку
Наводяться основні технічні та організаційні причини нещасного випадку, включаючи перевищення граничнодопустимих норм небезпечних і шкідливих виробничих факторів, невідповідність та недостатність засобів колективного, індивідуального та медичного захисту чинним вимогам (якщо ці причини вплинули на подію). Після кожної причини вказується, які конкретні вимоги законодавства і нормативних актів з питань охорони праці, інструкцій з безпечного ведення робіт, посадових інструкцій були порушені (з посиланням на відповідні статті, розділи, пункти).
5. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку
Запропоновані заходи повинні складатися із:
заходів щодо ліквідації наслідків нещасного випадку;
заходів щодо усунення безпосередніх причин нещасного випадку і запобігання подібним випадкам.
Ці заходи можуть бути викладені у вигляді таблиці або перелічені в тексті із зазначенням змісту заходів, термінів їх виконання і посадових осіб, які відповідають за їх своєчасну реалізацію.
6. Висновок комісії щодо осіб, які припустилися порушення законодавчих та інших нормативних актів про охорону праці, пропозиції щодо притягнення їх до відповідальності
Зазначаються особи, у тому числі й потерпілий, чиї дії або бездіяльність призвели до нещасного випадку. Вказуються конкретні порушення законодавчих і нормативних актів про охорону праці, посадових інструкцій тощо із зазначенням статей, параграфів та пунктів. Наприкінці даються пропозиції щодо притягнення до відповідальності осіб, з вини яких стався нещасний випадок. У висновку зазначається, що даний нещасний випадок підлягає (не підлягає) обліку і про нього складається (не складається) акт за формою НВС-1.
Наприкінці акта робиться запис про зустріч членів комісії з розслідування з потерпілими або членами їх сімей, розгляд на місці питань надання соціальної і матеріальної допомоги, роз'яснення потерпілим та членам їх сімей прав відповідно до законодавства.
7. Перелік матеріалів, що додаються
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Голова комісії ________________ _______________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Члени комісії ________________ _______________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
____________________
* У разі групових нещасних випадків зазначаються відомості окремо
щодо кожного потерпілого.
** Відомості про членів сім'ї зазначаються тільки в разі нещасних
випадків зі смертельним наслідком.
Додаток 8
до пункту 3.10 Положення
Форма НВС-7
Протокол
огляду місця події групового нещасного випадку або нещасного випадку зі смертельним наслідком, що стався
"___"_________ ____ року, о _____ год. _______ хв.
з ________________________________________________________________
(посада, військове звання потерпілого,
__________________________________________________________________
прізвище, ім'я та по батькові)
на _______________________________________________________________
(найменування органу СБ України)
Комісія у складі:
________________________________________________ - голова комісії,
(посада, військове звання, прізвище, ініціали)
членів комісії:
______________________ ________________________________________
(прізвище, ініціали) (посада, військове звання)
______________________ ________________________________________
(прізвище, ініціали) (посада, військове звання)
______________________ ________________________________________
(прізвище, ініціали) (посада, військове звання)
у період з _____ годин ______ хвилин "___" ___________ _____ р.
до __________ годин ______ хвилин "___" ___________ _____ р.
оглянула місце нещасного випадку і встановила:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Голова комісії ________________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Члени комісії ________________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
________________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
________________ ____________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Додаток 9
до пункту 3.10 Положення
Форма НВС-8
Найменування органу СБ України
Ескіз
місця події групового нещасного випадку або нещасного випадку зі смертельним наслідком,
що стався "___"_______ ____ р. о ____ год. ____ хв.
з ________________________________________________________________
(посада, військове звання, прізвище, ім'я та по батькові)
План План Прив'язка до території
положення до події положення після події органу СБ України - копія
генплану з прив'язкою до
запасних виходів
Окремі місця, вузли,
розрізи, характерні для події
Голова комісії ________________ __________________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Члени комісії ________________ __________________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
________________ __________________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
________________ __________________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Ескіз склав ______________________________________________________
(посада, військове звання, прізвище, ім'я та по батькові)
Додаток 10
до пункту 3.10 Положення
Форма НВС-9
Форма протоколу опитування та пояснювальної записки свідків та інших осіб, причетних до нещасного випадку
1. Зразок форми протоколу:
Протокол
опитування щодо групового нещасного випадку або нещасного випадку зі смертельним наслідком, що стався
"___"__________ ______ року. о _____ год. ____ хв.
з ________________________________________________________________
(посада, військове звання, прізвище, ім'я та по батькові)
Прізвище, ім'я та по батькові ___________________________________
Посада, військове звання__________________________________________
Місце служби _____________________________________________________
(підрозділ, орган СБ України)
Домашня адреса ___________________________________________________
Про цей випадок розповів:
(довільно викладається розповідь про подію, що розслідується. Після запису відомих опитуваному фактів йому ставляться запитання для уточнення).
Запитання:
Відповідь:
(і таке інше)
Після закінчення запису запитань і відповідей протокол підписується в такому порядку:
"Протокол мною прочитано, записано з моїх слів вірно".
_____________________________ __________ _____________________
(посада, військове звання) (підпис) (ініціали, прізвище)
"Опитування провів і протокол склав"
_____________________________ __________ _____________________
(посада, військове звання) (підпис) (ініціали, прізвище)
"___"_________ ____ р.
2. Зразок форми пояснювальної записки:
Пояснювальна записка
комісії зі спеціального розслідування групового нещасного випадку або нещасного випадку зі смертельним наслідком, що стався
"___"__________ ____ р. о ___ год. ___ хв.
з ________________________________________________________________
(посада, військове звання, прізвище, ім'я та по батькові)
__________________________________________________________________
від ______________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові особи, що дає пояснення,
__________________________________________________________________
її посада, місце служби)
Домашня адреса ___________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
(У довільній формі дається пояснення відомим фактам,
пов'язаним з подією, висловлюється думка щодо її обставин і
причин. Вказуються посадові особи, дії чи бездіяльність яких стали
основною або супутньою причиною нещасного випадку, а також
висловлюються пропозиції щодо запобігання подібним подіям.)
__________________________ ________ ____________________
(посада, військове звання) (підпис) (ініціали, прізвище)
"___"__________ ____ р.
Додаток 11
до пункту 4.1 Положення
Форма 7-твс
річна
Кому надсилається: інспекція технічного і пожежного нагляду та
охорони праці Служби безпеки України
Орган, підрозділ СБ України ______________________________________
Адреса __________________________________________________________
Звіт про травматизм та його матеріальні наслідки в ____ році
Розділ 1. Кількість потерпілих при нещасних випадках
------------------------------------------------------------------
Назва показників |Усього|З них жінок|
----------------------------------------------+------+-----------|
Середньооблікова кількість військовослужбовців| | |
----------------------------------------------|------|-----------|
Кількість потерпілих військовослужбовців з | | |
утратою працездатності на 1 робочий день і | | |
більше | | |
----------------------------------------------|------|-----------|
Кількість потерпілих військовослужбовців зі | | |
смертельним наслідком | | |
----------------------------------------------|------|-----------|
Кількість людино-днів непрацездатності в | | |
потерпілих військовослужбовців з утратою | | |
працездатності на 1 робочий день і більше | | |
----------------------------------------------|------|-----------|
Середньооблікова кількість працівників | | |
----------------------------------------------|------|-----------|
Кількість потерпілих працівників з утратою | | |
працездатності на 1 робочий день і більше | | |
----------------------------------------------|------|-----------|
Кількість потерпілих працівників зі | | |
смертельним наслідком | | |
----------------------------------------------|------|-----------|
Кількість людино-днів непрацездатності в | | |
потерпілих працівників з утратою працездат- | | |
ності на 1 робочий день і більше | | |
------------------------------------------------------------------
Розділ 2. Матеріальні наслідки нещасних випадків
------------------------------------------------------------------
Назва показників |N рядка| |
----------------------------------------------+-------+----------|
А | Б | 1 |
----------------------------------------------+-------+----------|
Кількість потерпілих (включаючи членів сімей | | |
та утриманців загиблих), які одержали виплати,| | |
передбачені в рядку 2 | 1 |__________|
| | |
Усього витрачено коштів на відшкодування шкоди| | |
потерпілим (включаючи членів сімей та утри-| | |
манців загиблих) та ліквідацію наслідків не-| | |
щасних випадків (підсумок рядків 2.1 - 2.10), | | |
грн. | 2 |__________|
у тому числі: | | |
виплачено за листками непрацездатності | 2.1 |__________|
виплачена потерпілим (включаючи членів | | |
сімей та утриманців загиблих) одноразова| | |
допомога | 2.2 |__________|
виплачений потерпілим утрачений заробіток| | |
(або його відповідна частина) | 2.3 |__________|
відшкодовано потерпілим витрат на медичну| | |
допомогу | 2.4 |__________|
перераховано місцевим органам соціального| | |
захисту на виплату пенсій потерпілим| | |
(включаючи членів сімей і утриманців | | |
загиблих) - усього (підсумок рядків 2.5.1| | |
і 2.5.2) | 2.5 | |
з них: | | |
інвалідам за трудовим каліцтвом | 2.5.1 |__________|
у разі втрати годувальника | 2.5.2 |__________|
інші виплати потерпілим | 2.6 |__________|
вартість зіпсованого устаткування,| | |
інструменту, зруйнованих будівель, споруд| 2.7 |__________|
витрачено на врятування потерпілих, похо-| | |
вання померлих, розслідування нещасних| | |
випадків, транспорт, зв'язок тощо | 2.8 |__________|
відшкодовано витрат лікувальним закладам| | |
за лікування потерпілих | 2.9 |__________|
сума штрафів, виплачена за настання не-| | |
щасних випадків та приховування цих ви-| | |
падків від обліку | 2.10 |__________|
| | |
Витрачено на заходи з охорони праці - грн. | 3.1 |__________|
у тому числі за колективними договорами | | |
(угодами) | |__________|
Розділ 3. Розподіл кількості потерпілих при нещасних випадках за основними видами подій, факторами та причинами нещасних випадків
---------------------------------------------------------------------------
Назва показників | N |Кількість потерпілих з утратою праце- |
|ряд-|здатності на 1 робочий день і більше та|
|ка |зі смертельним наслідком |
| |---------------------------------------|
| |усьо-|військо-|пра-|зі смертельним |
| |го |вослуж- |ців-|наслідком |
| | |бовців |ни- |-------------------|
| | | |ків |усьо-|в/служ-|пра- |
| | | | |го |бов. |цівн.|
-----------------------------+----+-----+--------+----+-----+-------+-----|
А | Б | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
-----------------------------+----+-----+--------+----+-----+-------+-----|
Види подій та фактори: | | | | | | | |
Дорожньо-транспортні пригоди | 1 |_____|________|____|_____|_______|_____|
Падіння людини з висоти | 2 |_____|________|____|_____|_______|_____|
Падіння, обвали предметів, | | | | | | | |
матеріалів, землі тощо | 3 |_____|________|____|_____|_______|_____|
Дія предметів, деталей, що | | | | | | | |
рухаються, розлітаються, | | | | | | | |
обертаються | 4 |_____|________|____|_____|_______|_____|
Ураження струмом | 5 |_____|________|____|_____|_______|_____|
Дія екстремальних температур | 6 |_____|________|____|_____|_______|_____|
Дія шкідливих речовин | 7 |_____|________|____|_____|_______|_____|
Дія іонізуючих випромінювань | 8 |_____|________|____|_____|_______|_____|
Фізичні перевантаження | 9 |_____|________|____|_____|_______|_____|
Нервово-психічні навантаження| 10 |_____|________|____|_____|_______|_____|
Ушкодження у результаті кон- | | | | | | | |
такту з тваринами і комахами | 11 |_____|________|____|_____|_______|_____|
Утоплення | 12 |_____|________|____|_____|_______|_____|
Навмисне вбивство | 13 |_____|________|____|_____|_______|_____|
Ушкодження внаслідок стихій- | | | | | | | |
ного лиха | 14 |_____|________|____|_____|_______|_____|
Інші | 15 |_____|________|____|_____|_______|_____|
| | | | | | | |
Причини нещасних випадків: | | | | | | | |
Конструктивні недоліки, недо-| | | | | | | |
сконалість недостатня надій- | | | | | | | |
ність машин, механізмів, | | | | | | | |
обладнання | 16 |_____|________|____|_____|_______|_____|
Експлуатація зіпсованих ма- | | | | | | | |
шин, механізмів, обладнання | 17 |_____|________|____|_____|_______|_____|
Недосконалість технологічного| | | | | | | |
процесу | 18 |_____|________|____|_____|_______|_____|
Порушення технологічного | | | | | | | |
процесу | 19 |_____|________|____|_____|_______|_____|
Порушення вимог безпеки при | | | | | | | |
експлуатації транспортних | | | | | | | |
засобів | 20 |_____|________|____|_____|_______|_____|
Порушення правил дорожнього | | | | | | | |
руху | 21 |_____|________|____|_____|_______|_____|
Незадовільна організація | | | | | | | |
виконання робіт | 22 |_____|________|____|_____|_______|_____|
Незадовільне утримання і не- | | | | | | | |
доліки в організації робочих | | | | | | | |
місць | 23 |_____|________|____|_____|_______|_____|
Незадовільний технічний стан | | | | | | | |
будинків, споруд, території | 24 |_____|________|____|_____|_______|_____|
Недоліки в навчанні безпечних| | | | | | | |
прийомів праці | 25 |_____|________|____|_____|_______|_____|
Незастосування засобів інди- | | | | | | | |
відуального захисту | 26 |_____|________|____|_____|_______|_____|
Незастосування засобів | | | | | | | |
колективного захисту | 27 |_____|________|____|_____|_______|_____|
Порушення трудової і виробни-| | | | | | | |
чої дисципліни | 28 |_____|________|____|_____|_______|_____|
Використання працюючих не за | | | | | | | |
спеціальністю | 29 |_____|________|____|_____|_______|_____|
Інші | 30 | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------
"___"__________ ____ р. Керівник _____________________
_________________________________ Головний бухгалтер ___________
(прізвище і N телефону виконавця)
Додаток 12
до пункту 6.6 Положення
Начальнику відділення Національної
акціонерної страхової компанії "ОРАНТА"
_______________________________________
району (міста)
від ___________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові,
_______________________________________
місце проживання)
Заява
на виплату страхової суми
Прошу виплатити мені страхову суму в зв'язку з тим, що ______
__________________________________________________________________
(вказується зміст страхового випадку)
__________________________________________________________________
(страхову суму раніше одержував (не одержував)
__________________________________________________________________
Підпис
Дата
Додаток 13
до пункту 6.6 Положення
Найменування органу СБ України
_______________________________
"___"_____________ ____ р.
N____
Довідка
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, посада, військове звання)
був застрахований за державним обов'язковим страхуванням військовослужбовців і військовозобов'язаних, призваних на збори.
Страхова сума підлягає виплаті спадкоємцям загиблого (померлого) на підставі підпункту "в" пункту 6 Умов державного обов'язкового особистого страхування військовослужбовців і військовозобов'язаних, призваних на збори, і порядку виплати їм та членам їх сімей страхових сум, затверджених постановою Кабінету Міністрів України від 19 серпня 1992 р. N 488.
Довідка видана для подання нотаріальній конторі.
Начальник органу СБ України ____________ ____________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
Печатка органу СБ України