ДЕРЖАВНА ПОДАТКОВА АДМІНІСТРАЦІЯ УКРАЇНИ
Н А К А З
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
10 квітня 2003 р.
за N 280/7601
      ( Наказ втратив чинність на підставі Наказу Державної                                          податкової служби        
N 97 від 21.02.2011 )
Про затвердження форми декларації з податку на доходи (прибуток) страховика та Порядку її складання
             ( Із змінами, внесеними згідно з Наказами                    Державної податкової адміністрації               
N 205 від 07.04.2004               
N 224 від 21.06.2005                
N 169 від 31.03.2006               
N 210 від 03.04.2007 )
1. Затвердити форму декларації з податку на доходи (прибуток) страховика та Порядок складання декларації з податку на доходи (прибуток) страховика, що додаються.
2. Вважати таким, що втратив чинність, Порядок складання декларації про доходи страховика, затверджений наказом Державної податкової адміністрації України від 29 липня 1997 року 
N 265 та зареєстрований в Міністерстві юстиції України 18 серпня 1997 року за N 322/2126 (з унесеними змінами і доповненнями).
3. Департаменту оподаткування юридичних осіб (Сичевський В.П.):
3.1) подати цей наказ на узгодження до Комітету Верховної Ради України з питань фінансів і банківської діяльності;
3.2) після узгодження з Комітетом Верховної Ради України з питань фінансів і банківської діяльності подати цей наказ до Міністерства юстиції України для державної реєстрації;
3.3) скласти технічне завдання для розробки системи обробки звітної документації.
4. Департаменту автоматизації процесів оподаткування (Семирга М.І.) у терміни, визначені в технічному завданні, розробленому Департаментом оподаткування юридичних осіб, забезпечити розробку та впровадження програмного забезпечення для проведення державними податковими органами перевірки декларацій.
5. Департаменту громадських зв'язків та масово-роз'яснювальної роботи (Косарчук В.П.) у 10-денний термін від дня реєстрації цього наказу в Міністерстві юстиції України через засоби масової інформації довести цей наказ до відома платників податку на прибуток.
6. Начальнику управління справами Ніку В.О. у триденний термін від дня реєстрації цього наказу в Міністерстві юстиції України забезпечити його тиражування та надсилання державним податковим адміністраціям в Автономній Республіці Крим, областях, містах Києві та Севастополі.
7. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Голови Оперенка Г.М.
 ------------------------------------
 |Відмітка про одержання (штамп ДПІ)|
 ------------------------------------
 УЗГОДЖЕНО                            ЗАТВЕРДЖЕНО
 Рішення Комітету Верховної Ради      Наказ Державної податкової
 України з питань фінансів            адміністрації України
 і банківської діяльності             31.03.2003 N 146
 31.03.2003 N 06-10/240
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| |                        ДЕКЛАРАЦІЯ З ПОДАТКУ НА ДОХОДИ (ПРИБУТОК) СТРАХОВИКА                     |   |Звітна     |
| |-------------------------------------------------------------------------------------------------+---+-----------|
|1|Повна декларація - надаються додатки та відомості в разі заповнення рядків з позначкою "Р" та "К"|   |Звітна нова|
| |-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| |Спрощена декларація - надаються додатки та відомості в разі заповнення рядків з позначкою "К"                    |
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------- --------------- -------------------------------------------
|2|Звітний рік    |2 |0 |0 |  | |   |1 квартал| |  |  Півріччя  ||  |3 квартали||  |Рік   |
------------------------------- --------------- -------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------
| |Повна назва платника податку:                          |   |Юридична особа         |
|3|-------------------------------------------------------+---+-----------------------|
| |                                                       |   |Інша категорія платника|
---------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|4|Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ|  |  |  |  |  |  |  | Код виду економічної діяльності (КВЕД)|6|6|.|0|3|.|0|
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| |Місцезнаходження платника податку:                      |Поштовий індекс            |  |  |  |  |  |  |  |
| |--------------------------------------------------------+------------------------------------------------|
| |                                                        |Телефон                                         |
|5|--------------------------------------------------------+------------------------------------------------|
| |                                                        |Факс*                                           |
| |--------------------------------------------------------+------------------------------------------------|
| |                                                        |E-mail*                                         |
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| |До державної податкової інспекції (адміністрації) в                                                      |
|6|---------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| |                                                                                                         |
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
     * За бажанням платника податку.     Одиниця виміру: грн, без копійок, з відповідним округленням за
                                         загальновстановленими правилами (починаючи з податкового періоду -
                                         перший квартал 2006 року)
                                           -------- -------------------
                                           |життя | |інших ризиків|   |
                                           -------- -------------------
                                               (потрібне позначити)
-----------------------------------------------------------------------------------------
|                                                                            | Код |    |
|                                 ПОКАЗНИКИ                                  |рядка|Сума|
|----------------------------------------------------------------------------+-----+----|
|                                     1                                      |  2  | 3  |
|---------------------------------------------------------------------------------------|
|I. Доходи від діяльності зі страхування                                                |
|---------------------------------------------------------------------------------------|
|Сума валових внесків, одержаних платником або нарахованих на його користь за| 01  |    |
|договорами страхування і перестрахування, у  тому числі комісійних винагород|     |    |
|цедента, отриманих від перестраховика                                       |     |    |
|----------------------------------------------------------------------------+-----+----|
|Сума  валових   внесків, сплачена платником   за  договорами перестрахування| 02  |    |
|з резидентами                                                               |     |    |
|----------------------------------------------------------------------------+-----+----|
|Оподатковуваний дохід від страхової діяльності (01 - 02)                    | 03  |    |
|----------------------------------------------------------------------------+-----+----|
|Коригування оподатковуваного доходу: (+/- 04.1 +/- 04.2)                    | 04  |    |
|----------------------------------------------------------------------------+-----+----|
|зміна компенсації вартості страхових послуг                                 |04.1 |    |
|----------------------------------------------------------------------------+-----+----|
|самостійне виявлення помилок за результатами минулих податкових періодів    |04.2 |    |
|----------------------------------------------------------------------------+-----+----|
|Скоригований оподатковуваний дохід від страхової діяльності (03 +/- 04)     | 05  |    |
|----------------------------------------------------------------------------+-----+----|
|Нарахована сума податку за ставкою 3% (05 х 3%)                             | 06  |    |
-----------------------------------------------------------------------------------------
 II. Інші доходи, що мають особливий порядок оподаткування
-----------------------------------------------------------------------------------------
|Оподатковуваний  дохід у  вигляді  часток від  страхових  сум або  страхових| 07  |    |
|відшкодувань, сплачених перестраховиками                                    |     |    |
|----------------------------------------------------------------------------+-----+----|
|Доходи  від реалізації прав  страховика до  страхувальника або іншої  особи,| 08  |    |
|відповідальної за заподіяний збиток, у  частині перевищення цього доходу над|     |    |
|сплаченими страховими  відшкодуваннями, які розраховуються окремо  за кожним|     |    |
|договором страхування, за яким отримана сума регресної вимоги *             |     |    |
|----------------------------------------------------------------------------+-----+----|
|Оподатковувана частка інвестиційного доходу: (09.3 - 09.4)                  | 09  |    |
|----------------------------------------------------------------------------+-----+----|
|інвестиційний дохід від розміщення коштів резервів страхування життя        |09.1 |    |
|----------------------------------------------------------------------------+-----+----|
|витрати на ведення справи (але не вище 15% інвестиційного доходу)           |09.2 |    |
|----------------------------------------------------------------------------+-----+----|
|частка інвестиційного доходу, що належить страховику (09.1 - 09.2)          |09.3 |    |
|----------------------------------------------------------------------------+-----+----|
|відрахування до математичних резервів (але не вище 85% частки інвестиційного|09.4 |    |
|доходу)                                                                     |     |    |
|----------------------------------------------------------------------------+-----+----|
|Нарахована сума податку за ставкою 25% (07 + 08 + 09) х 25 %                | 10  |    |
|----------------------------------------------------------------------------+-----+----|
|Доходи, одержані за договором довгострокового страхування життя             | 11  |    |
|або недержавного пенсійного забезпечення при порушенні вимог,               |     |    |
|установлених законом, або достроковому розірванні вказаних договорів        |     |    |
|----------------------------------------------------------------------------+-----+----|
|Нарахована сума податку за ставкою 3% разом з пенею (12.1 + 12.2)           | 12  |    |
|----------------------------------------------------------------------------+-----+----|
|Нарахована сума податку за ставкою 3% (11 х 3%)                             |12.1 |    |
|----------------------------------------------------------------------------+-----+----|
|Пеня                                                                        |12.2 |    |
|----------------------------------------------------------------------------+-----+----|
|III. Сума нарахованого податку за ставкою 25%*                              |     |    |
|(значення рядка 12 додатка до декларації)                                   |13 К1|    |
-----------------------------------------------------------------------------------------
 IV. Податкове зобов'язання
-----------------------------------------------------------------------------------------
|Загальна сума податків до сплати (06 + 10 + 12 + 13)                     |  14  |      |
|-------------------------------------------------------------------------+------+------|
|Зменшення нарахованої суми податку                                       |  15  |      |
|-------------------------------------------------------------------------+------+------|
|Податкове зобов'язання звітного періоду* (14 - 15)                       |  16  |      |
|-------------------------------------------------------------------------+------+------|
|Сума нарахованого податку за попередні податкові періоди поточного року  |  17  |      |
|-------------------------------------------------------------------------+------+------|
|Сума надміру сплаченого податку минулих податкових періодів (переплати)**|  18  |      |
|-------------------------------------------------------------------------+------+------|
|Сума податку до сплати (16 - 17 -18)                                     |  19  |      |
-----------------------------------------------------------------------------------------
* У разі позитивного значення.
** Не заповнюється при заповненні рядка 20 декларації.
-----------------------------------------------------------------------------------------
|Сума надміру сплаченого  податку минулих податкових періодів (переплати),|      |      |
|яка  підлягає поверненню на поточний рахунок  платника податку в         |20    |      |
|банку-резиденті                                                          |      |      |
-----------------------------------------------------------------------------------------
 Додаткові показники
-----------------------------------------------------------------------------------------
|Суми податків, які утримуються при виплаті доходів (прибутків),          |21    |      |
|у тому числі:                                                            |      |      |
|-------------------------------------------------------------------------+------+------|
|податки, які утримуються при виплаті доходів (прибутків) нерезидентів    |21.1  |      |
|-------------------------------------------------------------------------+------+------|
|податок з виплат на користь нерезидентів у  межах  договорів             |      |      |
|страхування  або перестрахування ризиків (у тому числі страхування       |      |      |
|життя), інших,   ніж   зазначені   у   рядку    23К2    декларації       |      |      |
|(за ставкою 12%)                                                         |21.2  |      |
|-------------------------------------------------------------------------+------+------|
|Авансові внески при виплаті дивідендів від прибутку,  отриманого від     |      |      |
|діяльності, не пов'язаної зі страхуванням, та прирівняних до них         |      |      |
|платежів, з них:                                                         |22    |      |
|-------------------------------------------------------------------------+------+------|
|сплачені до бюджету страховиком з комунальною формою власності           |22.1  |      |
|-------------------------------------------------------------------------+------+------|
|Сума виплат у межах договорів страхування або перестрахування ризиків  (у|      |      |
|тому  числі  страхування  життя), укладених безпосередньо  із            |      |      |
|страховиками  та  перестраховиками  - нерезидентами,  рейтинг  фінансової|      |      |
|надійності  (стійкості)  яких відповідає вимогам, установленим спеціально|      |      |
|уповноваженим органом виконавчої влади  у  сфері  регулювання ринків     |      |      |
|фінансових послуг (у тому числі через або за посередництвом перестрахових|      |      |
|брокерів, які в порядку, визначеному таким уповноваженим  органом,       |      |      |
|підтверджують,  що  перестрахування  здійснено  у перестраховика,        |      |      |
|рейтинг фінансової надійності (стійкості) якого відповідає вимогам,      |      |      |
|установленим зазначеним уповноваженим органом), а також при укладенні    |      |      |
|договорів перестрахування з обов'язкового страхування цивільної          |      |      |
|відповідальності оператора ядерної установки за шкоду, яка може  бути    |23 К2 |      |
|заподіяна внаслідок ядерного інциденту (за ставкою 0%)                   |      |      |
|-------------------------------------------------------------------------+------+------|
|Сума валових внесків, одержаних (нарахованих) за договорами              |      |      |
|довгострокового страхування і перестрахування життя фізичної особи,      |      |      |
|у тому числі комісійних винагород цедента, отриманих від перестраховика  |      |      |
|(за ставкою 0%)                                                          |24    |      |
|-------------------------------------------------------------------------+------+------|
|Сума штрафу, самостійно нарахованого у зв'язку з виправленням помилок    |25    |      |
|-------------------------------------------------------------------------+------+------|
|Пеня, нарахована у зв'язку з урегулюванням сумнівної (безнадійної)       |      |      |
|заборгованості                                                           |26 Р1 |      |
-----------------------------------------------------------------------------------------
 До декларації додаються (потрібне позначити):
-----------------------------------------------------------------------------------------
|Додаток до рядка | К1 | К2 |Відомості до рядків|   К2   |    К3    |    Р1     |   Р2  |
-----------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------
| |Пояснення (розкриття) окремих результатів фінансово-господарської            |  |    |
| |діяльності на                                                                |  |арк.|
-----------------------------------------------------------------------------------------
Інформація,   наведена   в   декларації,   додатках,   відомостях,
поясненнях (розкриттях), є достовірною.
 ------------------------
 | | |.| | |.|2|0|0| |р.|
 ------------------------
 Дата заповнення декларації (дд.мм.рррр)
 Керівник підприємства
---------------------------------
|   |   |   |   |   |   |   |   |  _______________________________
---------------------------------  (ініціали та прізвище) (підпис)
    Ідентифікаційний номер
                                                              М.П.
      Головний бухгалтер
---------------------------------
|   |   |   |   |   |   |   |   |  _______________________________
---------------------------------  (ініціали та прізвище) (підпис)
    Ідентифікаційний номер
 Ця частина податкової декларації заповнюється службовими особами ДПІ (ДПА)
-----------------------------------------------------------------------------------------
|     | Відмітка про внесення даних до електронної  "..."............200.. р.           |
|------ бази податкової звітності                                                       |
|   ________________________________________________________________________________    |
|                  службова особа ДПІ (ДПА) (підпис, прізвище)                          |
|---------------------------------------------------------------------------------------|
|   За результатами камеральної перевірки декларації (потрібне позначити):              |
|------------------------------------ --------------------------------------------------|
|    |порушень (помилок) не виявлено| |   |                                             |
|    |                              | |   |складено акт від "..."....... 200.. року N   |
|------------------------------------ |-------------------------------------------------|
|                                     |                                                 |
|                                     |-------------------------------------------------|
|  "..." ....... 200 року             |службова особа ДПІ (ДПА) (підпис, прізвище)      |
-----------------------------------------------------------------------------------------
(  Форма  декларації  із  змінами,  внесеними  згідно  з  НаказамиДержавної   податкової  адміністрації  
N  205  від07.04.2004,  
N 224 від 21.06.2005, 
N 210від 03.04.2007 )
| Заступник Голови Комітету Заступник начальника Головного
 управління оподаткування юридичних осіб
 | С.Терьохін 
 С.Чекашкін
 | 
Додаток К1
до рядка 13 декларації
-------------------------------- ------------------------------------------------
|Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ| |          Податковий період 200 року
|------------------------------| |------------ ------------ -------------- ------
|         |  |  |  |  |  |  |  | | |1 квартал| | |Півріччя| | |3 квартали| | |Рік
-------------------------------- ------------- ------------ -------------- ------
-----------------------------------------------------------------------------
                           Показники                             | Код  |
                                                                 |рядка |Сума
-----------------------------------------------------------------+------+----
                              1                                  |  2   | 3
-----------------------------------------------------------------+------+----
Валовий дохід від усіх видів діяльності, у тому числі:           |1     |
-----------------------------------------------------------------+------+----
доходи від продажу товарів (робіт, послуг)                       |1.1   |
-----------------------------------------------------------------+------+----
фінансові та інвестиційні доходи                                 |1.2   |
-----------------------------------------------------------------+------+----
прибуток від операцій з цінними паперами, фондовими та товарними |1.3 К2|
деривативами                                                     |      |
-----------------------------------------------------------------+------+----
інші доходи, крім визначених у р. 1.1 - 1.3                      |1.4   |
-----------------------------------------------------------------+------+----
Коригування валових доходів:  (+- 2.1 +- 2.2 + 2.3)              |2     |
-----------------------------------------------------------------+------+----
зміна суми компенсації вартості товарів (робіт, послуг)          |2.1   |
-----------------------------------------------------------------+------+----
самостійно виявлені помилки за результатами минулих податкових   |2.2   |
періодів                                                         |      |
-----------------------------------------------------------------+------+----
урегулювання сумнівної (безнадійної) заборгованості              |2.3 Р1|
-----------------------------------------------------------------+------+----
Скоригований валовий дохід (1 +- 2)                              |3     |
-----------------------------------------------------------------+------+----
Частка валових витрат, у тому числі: (4.1 + 4.2 + 4.3 + 4.4 + 4.5|4 К3  |
+ 4.6 + 4.7 + 4.8 + 4.9)                                         |      |
-----------------------------------------------------------------+------+----
витрати на придбання товарів (робіт, послуг)                     |4.1   |
-----------------------------------------------------------------+------+----
витрати на оплату праці                                          |4.2   |
-----------------------------------------------------------------+------+----
сума страхового збору (внесків) до фондів державного             |4.3   |
загальнообов'язкового страхування                                |      |
-----------------------------------------------------------------+------+----
сума податків, зборів (обов'язкових платежів), крім визначених у |4.4   |
р. 4.3                                                           |      |
-----------------------------------------------------------------+------+----
добровільне перерахування коштів, передача товарів (робіт,       |4.5   |
послуг)                                                          |      |
-----------------------------------------------------------------+------+----
від'ємне значення об'єкта оподаткування, одержане за результатами|4.6   |
попереднього податкового року                                    |      |
-----------------------------------------------------------------+------+----
витрати на поліпшення основних фондів                            |4.7   |
-----------------------------------------------------------------+------+----
сума внесків на довгострокове страхування життя, недержавне      |4.8   |
пенсійне забезпечення                                            |      |
-----------------------------------------------------------------+------+----
інші витрати, крім визначених у р. 4.1 - 4.8                     |4.9   |
-----------------------------------------------------------------+------+----
Коригування валових витрат: (+- 5.1 +- 5.2 + 5.3)                |5     |
-----------------------------------------------------------------+------+----
зміна суми компенсації вартості товарів (робіт, послуг)          |5.1   |
-----------------------------------------------------------------+------+----
самостійно виявлені помилки за результатами минулих податкових   |5.2   |
періодів                                                         |      |
-----------------------------------------------------------------+------+----
урегулювання сумнівної (безнадійної) заборгованості              |5.3 Р1|
-----------------------------------------------------------------+------+----
Скоригована частка валових витрат (4 +- 5)                       |6     |
-----------------------------------------------------------------+------+----
Частка амортизаційних відрахувань                                |7 Р2  |
-----------------------------------------------------------------+------+----
Об'єкт оподаткування (+- 3- (+- 6) -7)                           |8     |
-----------------------------------------------------------------+------+----
Балансові збитки, не компенсовані прибутками до 01.01.2003       |9     |
-----------------------------------------------------------------+------+----
Прибуток, що підлягає оподаткуванню (8 - 9)                      |10    |
-----------------------------------------------------------------+------+----
Нарахована сума податку за базовою ставкою (10 х 25%)            |11    |
-----------------------------------------------------------------+------+----
Зменшення  нарахованої суми податку  на суму сплачених  авансових|      |
внесків  при  виплаті  дивідендів від  прибутку,  отриманого  від|      |
діяльності,  не пов'язаної  зі страхуванням  (прирівняних до  них|12    |
платежів) та перевищення суми таких внесків над нарахованою сумою|      |
податку минулих податкових періодів, у тому числі:               |      |
-----------------------------------------------------------------+------+----
сума, що відноситься на зменшення нарахованої сум податку        |12.1  |
-----------------------------------------------------------------+------+----
залишок суми, що підлягає перенесенню                            |12.2  |
-----------------------------------------------------------------+------+----
Сума нарахованого податку за ставкою 25% (11 - 12)               |13    |
-----------------------------------------------------------------------------
 Наведена інформація є достовірною.
 Керівник підприємства _________________   _______________________
                           (підпис)               (прізвище)
 Головний бухгалтер ________________  ______________________  М.П.
                        (підпис)            (прізвище)
( Додаток К1 до рядка 13 декларації із змінами, внесеними згідно з Наказом Державної податкової адміністрації 
N 224 від 21.06.2005 )
Додаток К2 
до рядка 23К2 декларації
-------------------------------- ----------------------------------------------------
|Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ| |          Податковий період 200__ року            |
|------------------------------| |--------------------------------------------------|
|      |  |  |  |  |  |  |  |  | |  |1 квартал| |  |Півріччя| |  |3 квартал| |  |Рік|
-------------------------------- -------------- ------------- -------------- --------
                                                         Таблиця 1
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
|  Код   |  Номер    |  Номер і  |  Назва та  |   Рейтинг   |   Рейтинг   |  Назва   | Джерело  |  Сума   |
| рядка  | і дата    |    дата   |місцезнаход-|  фінансової |  фінансової |  міжна-  |інформації|виплат на|
|        | укладення | укладення |   ження    |  надійності |  надійності | родного  |   про    | користь |
|        | договору  |  договору | страховика | (стійкості) | (стійкості) | рейтин-  | рейтинг  | нерези- |
|        |страхування|перестраху-|(перестрахо-| страховиків | страховиків | гового   | (назва,  | дентів  |
|        |(перестра- |  вання з  |   вика)    |(перестрахо- | (перестрахо-|агентства,|  дата)   |         |
|        |хування)*  |обов'язков.|нерезидента,|   виків) -  |   виків) -  |   яке    |          |         |
|        |           |страхування|  з яким    | нерезидентів|нерезидентів |встановило|          |         |
|        |           |    цив.   |безпосеред- |країн-членів |країн, що не | рейтинг  |          |         |
|        |           | відповід. |ньо укладено|Єдиного екон.|  входять до |          |          |         |
|        |           | оператора |  договір   |  простору   |Єдиного екон.|          |          |         |
|        |           |  ядерної  |перестраху- |             |  простору   |          |          |         |
|        |           |установки**|   вання    |             |             |          |          |         |
|--------+-----------+-----------+------------+-------------+-------------+----------+----------+---------|
|   1    |     2     |     3     |      4     |      5      |      6      |    7     |    8     |    9    |
|--------+-----------+-----------+------------+-------------+-------------+----------+----------+---------|
|        |           |           |            |             |             |          |          |         |
|--------+-----------+-----------+------------+-------------+-------------+----------+----------+---------|
|        |           |           |            |             |             |          |          |         |
|--------+-----------+-----------+------------+-------------+-------------+----------+----------+---------|
|        |           |           |            |             |             |          |          |         |
|--------+-----------+-----------+------------+-------------+-------------+----------+----------+---------|
|Усього  |           |           |            |             |             |          |          |         |
|(частина|           |           |            |             |             |          |          |         |
|значення|           |           |            |             |             |          |          |         |
|ряд.23К2|           |           |            |             |             |          |          |         |
|деклар.)|           |           |            |             |             |          |          |         |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
                                                         Таблиця 2
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|  Код   |  Номер і |  Номер і  |  Назва та  |  Назва та   |   Рейтинг   |  Рейтинг   | Назва    |Джерело| Сума  |
| рядка  |   дата   |    дата   |місцезнаход-|місцезнаход- |  фінансової | фінансової |міжнарод- | інфор-|виплат |
|        |укладення | укладення |   ження    |    ження    |  надійності | надійності |  ного    | мації |  на   |
|        |брокерсь- |  договору |перестрахо- | перестрахо- | (стійкості) |(стійкості) | рейтин-  |  про  |користь|
|        |   кого   |перестраху-|    вого    |    вика-    | страховиків |страховиків | гового   |рейтинг|нерези-|
|        |документа,|  вання з  |   брокера, | нерезидента,|(перестрахо- |(перестрахо-|агентства,|(назва,|дентів |
|        | що під-  |обов'язков.|  яким від  |    з яким   |   виків) -  |   виків) - |   яке    | дата) |       |
|        | терджує  |страхування|    імені   |  укладено   | нерезидентів|нерезидентів|встановило|       |       |
|        | перестра-|    цив.   |страховика- |   договір   |країн-членів |країн, що не| рейтинг  |       |       |
|        | хування* | відповід. |  резидента |перестрахува-|Єдиного екон.| входять до |          |       |       |
|        |          | оператора |  укладено  |ння (згідно з|  простору   |  Єдиного   |          |       |       |
|        |          |  ядерної  |  договір   | переліком у |             |    екон.   |          |       |       |
|        |          |установки**|перестраху- |брокерському |             |  простору  |          |       |       |
|        |          |           |    вання   |  документі) |             |            |          |       |       |
|--------+----------+-----------+------------+-------------+-------------+------------+----------+-------+-------|
|   1    |    2     |     3     |      4     |      5      |      6      |     7      |    8     |   9   |  10   |
|--------+----------+-----------+------------+-------------+-------------+------------+----------+-------+-------|
|        |          |           |            |             |             |            |          |       |       |
|--------+----------+-----------+------------+-------------+-------------+------------+----------+-------+-------|
|        |          |           |            |             |             |            |          |       |       |
|--------+----------+-----------+------------+-------------+-------------+------------+----------+-------+-------|
|        |          |           |            |             |             |            |          |       |       |
|--------+----------+-----------+------------+-------------+-------------+------------+----------+-------+-------|
|Усього  |          |           |            |             |             |            |          |       |       |
|(частина|          |           |            |             |             |            |          |       |       |
|значення|          |           |            |             |             |            |          |       |       |
|ряд.23К2|          |           |            |             |             |            |          |       |       |
|деклар.)|          |           |            |             |             |            |          |       |       |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------
* У разі заповнення графи 2 графа 3 не заповнюється.
** У разі заповнення графи 3 графи 2, 4-8 не заповнюються.
     Наведена інформація є достовірною.
 Керівник підприємства    __________     ___________________
                           (підпис)           (прізвище)
 Головний бухгалтер       __________     ___________________ М.П.
                           (підпис)           (прізвище)
( Декларацію доповнено додатком К2 декларації згідно з Наказом Державної податкової адміністрації 
N 205 від 07.04.2004; із змінами, внесеними згідно з Наказом Державної податкової адміністрації 
N 224 від 21.06.2005 - з дня набрання чинності розпорядження Державної комісії з регулювання ринків фінансових послуг 
N 2885 від 03.12.2004, в редакції Наказу Державної податкової адміністрації 
N 210 від 03.04.2007 )
Відомості К2
до рядка 1.3 додатка К1
до декларації
-----------------------------------------------------------------------------------------
|Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ    ||              Податковий період 200__ року         |
|----------------------------------||---------------------------------------------------|
|    |    |    |    |    |    |    ||  |1 квартал||  |Півріччя ||  |3 квартали ||  |Рік |
-----------------------------------------------------------------------------------------
РОЗРАХУНОК
фінансових результатів операцій з цінними паперами, корпоративними правами та деривативами
-------------------------------------------------------------------------
|                         ПОКАЗНИКИ                          | Код |Сума|
|                                                            |рядка|    |
|------------------------------------------------------------+-----+----|
|                                1                           |  2  | 3  |
|------------------------------------------------------------+-----+----|
|Прибуток від операцій з цінними паперами, фондовими та      |     |    |
|товарними деривативами, у тому числі: (сума позитивних      | 1.3 |    |
|значень рядків 1, 2, 3, 4, 5)                               |     |    |
|------------------------------------------------------------+-----+----|
|Прибуток (+) або збиток (-) від операцій з акціями та іншими|  1  |    |
|корпоративними правами, у тому числі: (1.1 - 1.2 - 1.3)     |     |    |
|------------------------------------------------------------+-----+----|
|доходи звітного періоду                                     | 1.1 |    |
|------------------------------------------------------------+-----+----|
|витрати звітного періоду                                    | 1.2 |    |
|------------------------------------------------------------+-----+----|
|від'ємний фінансовий результат попереднього звітного року   | 1.3 |    |
|------------------------------------------------------------+-----+----|
|Прибуток (+) або збиток (-) від операцій з облігаціями,     |  2  |    |
|у тому числі: (2.1 - 2.2 - 2.3)                             |     |    |
|------------------------------------------------------------+-----+----|
|доходи звітного періоду                                     | 2.1 |    |
|------------------------------------------------------------+-----+----|
|витрати звітного періоду                                    | 2.2 |    |
|------------------------------------------------------------+-----+----|
|від'ємний фінансовий результат попереднього звітного року   | 2.3 |    |
|------------------------------------------------------------+-----+----|
|Прибуток (+) або збиток (-) від операцій з векселями,       |  3  |    |
|у тому числі: (3.1 - 3.2 - 3.3)                             |     |    |
|------------------------------------------------------------+-----+----|