зберігання, перевезення, придбання,
пересилання, ввезення, вивезення,
відпуску, знищення наркотичних
засобів, психотропних речовин і
прекурсорів
Ліцензійна комісія Державного департаменту з контролю за якістю, безпекою та виробництвом лікарських засобів і виробів медичного призначення
Заява про видачу ліцензії
Заявник __________________________________________________________
(найменування, місцезнаходження юридичної особи)
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові керівника юридичної особи)
номер телефону ___________________________________________________
організаційно-правова форма ______________________________________
ідентифікаційний код юридичної особи - платника податків та інших
обов'язкових платежів ____________________________________________
розрахунковий рахунок N ________________ в _______________________
валютний рахунок N _________________ в ___________________________
просить видати ліцензію на провадження такого виду діяльності:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Місце провадження діяльності:
Аптечна
база (склад) ____________________________________________________
(місцезнаходження філії, іншого
____________________________________________________
відокремленого підрозділу)
____________________________________________________
Аптека ____________________________________________________
(місцезнаходження філії, іншого
____________________________________________________
відокремленого підрозділу)
____________________________________________________
Заклад ____________________________________________________
охорони (місцезнаходження філії, іншого
здоров'я, ____________________________________________________
установа, відокремленого підрозділу)
організація, ____________________________________________________
підприємство
Науково- ____________________________________________________
дослідний (місцезнаходження філії, іншого
інститут ____________________________________________________
відокремленого підрозділу)
З порядком отримання ліцензії, умовами і правилами
провадження господарської діяльності ознайомлений і зобов'язуюсь
їх виконувати.
Підпис заявника Розшифрування підпису
"____"_____________ 200__ р.
М.П. --------------------------------------------------------
|Дата і номер реєстрації заяви "__" ____ 200_ р. N ____|
|__________________________________ ________ __________|
|(посада особи, яка прийняла заяву) (підпис) (прізвище)|
--------------------------------------------------------
Додаток 2
До п.1.10 Ліцензійних умов
провадження господарської
діяльності з розроблення,
виробництва, виготовлення,
зберігання, перевезення, придбання,
пересилання, ввезення, вивезення,
відпуску, знищення наркотичних
засобів, психотропних речовин і
прекурсорів
Державний департамент з контролю за якістю, безпекою та виробництвом лікарських засобів і виробів медичного призначення
Опис N _____
документів, що додаються до заяви про видачу ліцензії
на провадження ___________________________________________________
(вид діяльності)
від ______________________________________________________________
(назва суб'єкта господарювання)
Дата і номер реєстрації заяви "___" ________ 200 __ р. N ____
------------------------------------------------------------------
| N | Найменування документа| Кількість| Відмітки про | Примітки|
|з/п| | аркушів у| наявність | |
| | | документі| документів | |
| | | | (наявні, | |
| | | | відсутні) | |
|---+-----------------------+----------+---------------+---------|
|1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|---+-----------------------+----------+---------------+---------|
|---+-----------------------+----------+---------------+---------|
|---+-----------------------+----------+---------------+---------|
|---+-----------------------+----------+---------------+---------|
------------------------------------------------------------------
Прийняв _______________ документів ___________ ______________
(цифрами і літерами) (підпис (розшифрування
відповідальної підпису)
особи)
Дата "____" ____________ 200 __ р. ___________ ______________
Копію опису отримав (підпис (розшифрування
представника суб'єкта підпису)
господарювання)
Дата "____" _____________ 200 __ р.
------------------------------------------------------------------
|Відмітка про дату прийняття |
|документів, |
|що підтверджують внесення |
|заявником плати за видачу |
|ліцензії (підпис (розшифрування|
| відповідальної особи) підпису) |
|Дата "____" ____________ 200__ р. |
------------------------------------------------------------------
Додаток 3
До п.1.19 Ліцензійних умов
провадження господарської
діяльності з розроблення,
виробництва, виготовлення,
зберігання, перевезення, придбання,
пересилання, ввезення, вивезення,
відпуску, знищення наркотичних
засобів, психотропних речовин і
прекурсорів
Журнал обліку заяв та виданих ліцензій суб'єктам господарювання на провадження
____________________________________________
(вид діяльності, на який видається ліцензія)
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Дата | Відомості про заявника |Дата |Облікова|Термін|Відомості про прийняття рішення щодо |Прізвище |Примітки|
|з/п| надходження заяви |-------------------------------------------------------------------------|видачі |серія і |дії |видачі (відмови) ліцензії, її копії, |заявника | |
| |про видачу ліцензії,|найменування |місцезнаходження |номер, дата |ідетнифікаційний|органі- |ліцензії|номер |ліцен-|дубліката, переоформлення, |якого | |
| |її копії, дубліката,|юридичної особи|(юридична адреса),|свідоцтва |код - для |заційно-| |бланка |зії |анулювання, визнання недійсною |ознайомлено з| |
| |на переоформлення |або прізвище |телефон |про державну|юридичної особи |правова | |ліцензії| |(номер, дата документа) |ліцензійними | |
| |(реєстраційний номер|заявника | |реєстрацію, |- платника |форма | | | |--------------------------------------|умовами | |
| |справи ліцензіата) | | |орган, що |податків та | | | | |видача |від-|пере- |ану- |провадження | |
| | | | |здійснив |інших | | | | |(із зазначенням |мова|офор- |люва- |господарської| |
| | | | |реєстрацію |обов'язкових | | | | |виду діяльності) | |млення|ння, |діяльності, і| |
| | | | | |платежів | | | | |-------------------| | |визна-|розписка в | |
| | | | | | | | | | |ліцен-|копії|дублі-| | |ння |отриманні | |
| | | | | | | | | | |зії | |кати | | |недій-|ліцензії | |
| | | | | | | | | | | | | | | |сною |(копії) | |
|---+--------------------+---------------+------------------+------------+----------------+--------+--------+--------+------+------+-----+------+----+------+------+-------------+--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 |
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Додаток 4
До п.1.21 Ліцензійних умов
провадження господарської
діяльності з розроблення,
виробництва, виготовлення,
зберігання, перевезення, придбання,
пересилання, ввезення, вивезення,
відпуску, знищення наркотичних
засобів, психотропних речовин і
прекурсорів
Ліцензійна комісія Державного департаменту з контролю за якістю, безпекою та виробництвом лікарських засобів і виробів медичного призначення
Заява про видачу копії ліцензії (щодо внесення нового відокремленого підрозділу)
Заявник __________________________________________________________
(найменування, ідентифікаційний код органу, який видав ліцензію)
__________________________________________________________________
(найменування, місцезнаходження юридичної особи)
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові керівника юридичної особи)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
місцезнаходження _________________________________________________
ідентифікаційний номер юридичної особи - платника податків та
інших обов'язкових платежів
__________________________________________________________________
ідентифікаційний код _____________________________________________
вид підприємницької діяльності, на яку було видано ліцензію, _____
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
реєстраційний номер ліцензії _____________________________________
термін дії ліцензії ______________________________________________
просить видати копію ліцензії у зв'язку зі створенням нового
відокремленого підрозділу, філії, а саме: ________________________
(зазначити назву
__________________________________________________________________
підрозділу, філії, підпорядкованість)
__________________________________________________________________
за місцем провадження діяльності: ________________________________
(місцезнаходження підрозділу, філії)
__________________________________________________________________
Перелік документів, що підтверджують створення нового (их)
відокремленого (их) підрозділу (ів) (додається): _________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Підпис заявника Розшифрування підпису
"____" _____________ 200_ р.
М.П. --------------------------------------------------------
|Дата і номер реєстрації заяви "__" ____ 200_ р. N ____|
|__________________________________ ________ __________|
|(посада особи, яка прийняла заяву) (підпис) (прізвище)|
--------------------------------------------------------
Додаток 5
До п.1.25 Ліцензійних умов
провадження господарської
діяльності з розроблення,
виробництва, виготовлення,
зберігання, перевезення, придбання,
пересилання, ввезення, вивезення,
відпуску, знищення наркотичних
засобів, психотропних речовин і
прекурсорів
Ліцензійна комісія Державного департаменту з контролю за якістю, безпекою та виробництвом лікарських засобів і виробів медичного призначення
Заява про переоформлення ліцензії
__________________________________________________________________
(найменування, ідентифікаційний код органу, який видав ліцензію)
Заявник __________________________________________________________
(найменування, місцезнаходження юридичної особи)
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові керівника юридичної особи)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
місцезнаходження _________________________________________________
ідентифікаційний номер юридичної особи - платника податків та
інших обов'язкових платежів
__________________________________________________________________
ідентифікаційний код _____________________________________________
вид підприємницької діяльності, на яку було видано ліцензію, _____
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
реєстраційний номер ліцензії _____________________________________
термін дії ліцензії ______________________________________________
просить переоформити ліцензіюї у зв'язку з _______________________
(зазначити причини)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Перелік документів, що підтверджують зміни, які підлягають
внесенню до ліцензії (додається):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Підпис заявника Розшифрування підпису
"____" _____________ 200_ р.
М.П. --------------------------------------------------------
|Дата і номер реєстрації заяви "__" ____ 200_ р. N ____|
|__________________________________ ________ __________|
|(посада особи, яка прийняла заяву) (підпис) (прізвище)|
--------------------------------------------------------
Додаток 6
До п.1.27 Ліцензійних умов
провадження господарської
діяльності з розроблення,
виробництва, виготовлення,
зберігання, перевезення, придбання,
пересилання, ввезення, вивезення,
відпуску, знищення наркотичних
засобів, психотропних речовин і
прекурсорів
Ліцензійна комісія Державного департаменту з контролю за якістю, безпекою та виробництвом лікарських засобів і виробів медичного призначення
Заява про видачу дубліката ліцензії
__________________________________________________________________
(найменування, ідентифікаційний код органу, який видав ліцензію)
Заявник __________________________________________________________
(найменування, місцезнаходження юридичної особи)
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові керівника юридичної особи)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
місцезнаходження _________________________________________________
ідентифікаційний номер юридичної особи - платника податків та
інших обов'язкових платежів
__________________________________________________________________
ідентифікаційний код _____________________________________________
вид підприємницької діяльності, на яку було видано ліцензію, _____
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
реєстраційний номер ліцензії _____________________________________
термін дії ліцензії ______________________________________________
просить видати дублікат ліцензії у зв'язку з
__________________________________________________________________
(зазначити причину: втрата ліцензії або пошкодження ліцензії)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
До заяви додаються: ______________________________________________
(вказати: документ, що підтверджує внесення
плати за видачу дубліката ліцензії, непридатна для користування
ліцензія)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Підпис заявника Розшифрування підпису
"____" _____________ 200_ р.
М.П. --------------------------------------------------------
|Дата і номер реєстрації заяви "__" ____ 200_ р. N ____|
|__________________________________ ________ __________|
|(посада особи, яка прийняла заяву) (підпис) (прізвище)|
--------------------------------------------------------