Комітет з контролю
за наркотиками
ЗАЯВА
про видачу дубліката ліцензії
Заявник _________________________________________________________
(найменування, місцезнаходження юридичної особи)
________________________________________________________________,
(посада, прізвище, ініціали керівника юридичної особи)
Номер телефону __________________________________________________
Організаційно-правова форма _____________________________________
Ідентифікаційний код юридичної особи за ЄДРПОУ __________________
Поточний рахунок N ________________ в ___________________________
Найменування органу, який видав ліцензію ________________________
Серія, реєстраційний номер ліцензії _____________________________
Термін дії ліцензії з _____________ по __________________________
Вид(и) господарської діяльності, на який(які) було видано
ліцензію:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
________________________________________________________________,
просить видати дублікат ліцензії у зв'язку із втратою чи
пошкодженням ліцензії
_________________________________________________________________
(зазначити причину втрати чи пошкодження ліцензії)
З порядком отримання ліцензії, умовами і правилами
провадження господарської діяльності ознайомлений.
Підпис заявника _________________________________________________
(назва посади, прізвище, ініціали керівника юридичної особи)
"____"______________ 20___ року
М.П.
----------------------------------------
|"___" ____________ 20____ року N _____|
| (дата і номер реєстрації заяви) |
| |
| ___________________________________ |
| (посада особи, яка прийняла заяву) |
| |
| ______________________ |
| (підпис) (прізвище) |
----------------------------------------
Додаток 5
до Ліцензійних умов
провадження господарської
діяльності з культивування
рослин, включених до таблиці
I Переліку наркотичних
засобів, психотропних
речовин і прекурсорів,
затвердженого Кабінетом
Міністрів України,
розроблення, виробництва,
виготовлення, зберігання,
перевезення, придбання,
реалізації (відпуску),
ввезення на територію
України, вивезення
з території України,
використання, знищення
наркотичних засобів,
психотропних речовин
і прекурсорів, включених
до зазначеного Переліку
Комітет з контролю
за наркотиками
ЗАЯВА
про видачу копії ліцензії
Заявник _________________________________________________________
(найменування, місцезнаходження юридичної особи)
________________________________________________________________,
(посада, прізвище, ініціали керівника юридичної особи)
Номер телефону __________________________________________________
Організаційно-правова форма _____________________________________
Ідентифікаційний код юридичної особи за ЄДРПОУ __________________
Поточний рахунок N ________________ в ___________________________
Найменування органу, який видав ліцензію ________________________
Серія, реєстраційний номер ліцензії _____________________________
Термін дії ліцензії з _____________ по __________________________
Вид(и) господарської діяльності, на який(і) було видано ліцензію:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
________________________________________________________________,
просить видати копію ліцензії для філії, відокремленого
підрозділу, які провадитимуть господарську діяльність на підставі
отриманої ліцензії за їх місцезнаходженням:
_________________________________________________________________
(місцезнаходження філії, відокремленого підрозділу)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
З порядком отримання ліцензії, Ліцензійними умовами
провадження господарської діяльності ознайомлений.
Підпис заявника _________________________________________________
(назва посади, прізвище, ініціали керівника юридичної особи)
"____"______________ 20___ року
М.П.
--------------------------------------
|"___" ____________ 20____ року N____|
| (дата і номер реєстрації заяви) |
| |
| __________________________________ |
| (посада особи, яка прийняла заяву) |
| |
| _____________________ |
| (підпис) (прізвище) |
--------------------------------------
Додаток 6
до Ліцензійних умов
провадження господарської
діяльності з культивування
рослин, включених до таблиці
I Переліку наркотичних
засобів, психотропних
речовин і прекурсорів,
затвердженого Кабінетом
Міністрів України,
розроблення, виробництва,
виготовлення, зберігання,
перевезення, придбання,
реалізації (відпуску),
ввезення на територію
України, вивезення
з території України,
використання, знищення
наркотичних засобів,
психотропних речовин
і прекурсорів, включених
до зазначеного Переліку
Комітет з контролю
за наркотиками
ОПИС N ______ документів,
що додаються до заяви на отримання ліцензії на провадження господарської діяльності з культивування рослин, включених до таблиці I Переліку наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів, затвердженого Кабінетом Міністрів України, розроблення, виробництва, виготовлення, зберігання, перевезення, придбання, реалізації (відпуску), ввезення на територію України, вивезення з території України, використання, знищення наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів, включених до зазначеного Переліку
від _____________________________________________________________
(найменування юридичної особи)
Дата і номер реєстрації заяви "___" _________________ 20___ року
------------------------------------------------------------------
| N | Найменування | Кількість | Відмітка про |Примітки|
| з/п | документів | аркушів | наявність | |
|------+----------------+---------------+---------------+--------|
| 1 | | | | |
|------+----------------+---------------+---------------+--------|
| 2 | | | | |
|------+----------------+---------------+---------------+--------|
| 3 | | | | |
|------+----------------+---------------+---------------+--------|
| 4 | | | | |
|------+----------------+---------------+---------------+--------|
| 5 | | | | |
|------+----------------+---------------+---------------+--------|
| 6 | | | | |
|------+----------------+---------------+---------------+--------|
| 7 | | | | |
|------+----------------+---------------+---------------+--------|
| 8 | | | | |
|------+----------------+---------------+---------------+--------|
| 9 | | | | |
|------+----------------+---------------+---------------+--------|
| 10 | | | | |
|------+----------------+---------------+---------------+--------|
| 11 | | | | |
|------+----------------+---------------+---------------+--------|
| 12 | | | | |
|------+----------------+---------------+---------------+--------|
| 13 | | | | |
|------+----------------+---------------+---------------+--------|
| 14 | | | | |
|------+----------------+---------------+---------------+--------|
| 15 | | | | |
|------+----------------+---------------+---------------+--------|
| 16 | | | | |
|------+----------------+---------------+---------------+--------|
| 17 | | | | |
|------+----------------+---------------+---------------+--------|
| 18 | | | | |
|------+----------------+---------------+---------------+--------|
| 19 | | | | |
|------+----------------+---------------+---------------+--------|
| 20 | | | | |
------------------------------------------------------------------
Прийняв ________ документів ____________ "___" ________ 20__ року
Копію опису отримав ____________________ "___" ________ 20__ року
Відмітка про дату прийняття
документів, що підтверджують
внесення заявником плати
за видачу ліцензії "___" ____________ 20___ року
Додаток 7
до Ліцензійних умов
провадження господарської
діяльності з культивування
рослин, включених до таблиці
I Переліку наркотичних
засобів, психотропних
речовин і прекурсорів,
затвердженого Кабінетом
Міністрів України,
розроблення, виробництва,
виготовлення, зберігання,
перевезення, придбання,
реалізації (відпуску),
ввезення на територію
України, вивезення
з території України,
використання, знищення
наркотичних засобів,
психотропних речовин
і прекурсорів, включених
до зазначеного Переліку
ЖУРНАЛ
обліку заяв та виданих ліцензій суб'єктам господарювання
на провадження __________________________________________________
(вид(и) господарської діяльності,
на який(які) видається ліцензія)
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N |Дата | Відомості про заявника |Дата |Облікова|Термін | Відомості про прийняття рішення щодо | Прізвище |Примітки|
|з/п|надходження | |видачі |серія і |дії | видачі (відмови у видачі) ліцензії, її копії, | заявника, | |
| |заяви про | |ліцензії|номер |ліцензії| дубліката, переоформлення, | якого | |
| |видачу | | |бланка | | анулювання, визнання недійсною | ознайомлено | |
| |ліцензії, | | |ліцензії| | (номер, дата документа) | з | |
| |її копії, |------------------------------------------------------------------------| | | |-----------------------------------------------------------|Ліцензійними | |
| |дубліката, на |найменування|місцезнаходження|номер та |ідентифікаційний|організаційно-| | | | видача |відмова|переоформлення|анулювання,|умовами | |
| |переоформлення|юридичної | |дата |код юридичної |правова форма | | | |(із зазначенням виду(ів)| | |визнання |провадження | |
| |(реєстраційний|особи | |свідоцтва |особи за ЄДРПОУ | | | | | господарської | | |недійсною |господарської| |
| |номер справи | | |про | | | | | | діяльності) | | | |діяльності, | |
| |ліцензіата) | | |державну | | | | | | | | | |і підпис в | |
| | | | |реєстрацію| | | | | | | | | |отриманні | |
| | | | |(або | | | | | |------------------------| | | | ліцензії | |
| | | | |довідки | | | | | |ліцензії|копії|дубліката| | | |(копії) | |
| | | | |про | | | | | | | | | | | | | |
| | | | |внесення | | | | | | | | | | | | | |
| | | | |до | | | | | | | | | | | | | |
| | | | |ЄДРПОУ), | | | | | | | | | | | | | |
| | | | |орган, що | | | | | | | | | | | | | |
| | | | |здійснив | | | | | | | | | | | | | |
| | | | |реєстрацію| | | | | | | | | | | | | |
|---+--------------+------------+----------------+----------+----------------+--------------+--------+--------+--------+--------+-----+---------+-------+--------------+-----------+-------------+--------|
|1 |2 |3 |4 |5 |6 |7 |8 |9 |10 |11 |12 |13 |14 |15 |16 |17 |18 |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
