МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
17.11.2010 N 999
( z0147-11 )
---------------------------------------------
|Ідентифікаційний | | | | | | | | |
|код за ЄДРПОУ | | | | | | | | |
--------------------------------------+-------------------------------------------|
|Міністерство охорони здоров'я України| | Медична облікова документація |
|Найменування закладу _______________ | | Форма N 115-1/о |
|____________________________________ | | Затверджено |
| | | Наказом МОЗ |
| | | 17.11.2010 N 999 |
-----------------------------------------------------------------------------------
ЩОДЕННИК
роботи станції (відділення) швидкої медичної допомоги
Почато _________________ Закінчено __________________
Друга сторінка форми N 115-1/о
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Дата|Кіль- |Відмов- | Кількість виконаних викликів |
| |кість |лені за |-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| |звер- |необґрун-|Усього| у тому числі надання медичної допомоги | Кількість осіб, яким надана медична допомога бригадами під |кількість|
| |нень, |тованістю| | | час виїздів |осіб, |
| |усього| | |----------------------------------------------------------------+-------------------------------------------------------------| яким |
| | | | |нещас-|рапто-|хро- |непро-| позалі- |перевезеня|без- |техно- |лікарські| Спеціалізовані, з них: |фельд- |безлі- |надана |
| | | | |ні ви-|ві |нічні|фільні| карняні |осіб, |резуль-|логічні|загально-|-----------------------------------|шерські|карські|амбула- |
| | | | |падки,|захво-|хворі|виїзди|пологи та | породіль |татні |виїзди |профільні|спеціалізовані|бригади |психіат-| | |торна |
| | | | |травми|рюван-| | |патологія |за |виїзди | | |кардіореані- |інтенсивної|ричні | | |допомога |
| | | | |та |ня | | |вагітності|направлен-| | | |маційні |терапії і | | | | |
| | | | |отру- |та | | | |нями ЛПЗ | | | | |реанімації | | | | |
| | | | |єння |стани | | | | | | | | |(інші) | | | | |
|----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 |
|----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------|
| 1 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------|
| 2 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------|
| 3 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------|
| 4 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------|
| 5 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------|
| 6 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------|
| 7 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------|
| 8 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------|
| 9 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------|
| 10 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------|
| 11 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------|
| 12 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------|
| 13 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------|
| 14 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------|
| 15 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------|
| 16 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------|
| 17 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------|
| 18 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------|
| 19 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------|
| 20 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------|
| 21 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------|
| 22 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------|
| 23 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------|
| 24 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------|
| 25 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------|
| 26 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------|
| 27 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------|
| 28 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------|
| 29 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------|
| 30 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------|
| 31 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----+------+---------+------+------+------+-----+------+----------+----------+-------+-------+---------+--------------+-----------+--------+-------+-------+---------|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Третя сторінка форми N 115-1/о
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Дата| Кількість | Кількість осіб, яким надана медична допомога в сільських населених | Кількість приїздів на місце виклику до 10 хвилин від моменту |Приміт-|
| | осіб, | пунктах | звернення у містах / прибуття на виїзд пізніше 20 хвилин |ки |
| | доставлених|------------------------------------------------------------------------| від моменту звернення в сільських населених пунктах | |
| |у лікувальні| у тому числі привід до виклику | | |
| | заклади за |------------------------------------------------------------------------+------------------------------------------------------------------| |
| |направлення-|усього|нещасні |раптові|хро- | не |позалі- |перевезення|безре-|тех- |усього|нещасні |рапто-|хро- |непро-|позалі- |переве- |безрезуль-| |
| |ми бригад | |випадки,|захво- |нічні| про- |карняні |осіб, |зуль- |ноло-| |випадки,|ві |нічні|фільні|карняні |зення |татні | |
| |ШМД | |травми |рюван- | |фільні|пологи та |породіль за|татні |гічні| |травми |зах- |хворі|виїзди|пологи та |осіб та |виїзди | |
| | | |та |ня та | | |патологія |направ- |виїзди|виїз-| |та |ворю- | | |патологія |породіль| | |
| | | |отруєння|стани | | |вагітності|леннями ЛПЗ| |ди | |отруєння|вання | | |вагітності| | | |
| | | | | | | | | | | | | |та | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | |стани | | | | | | |
|----+------------+------+--------+-------+-----+------+----------+-----------+------+-----+------+--------+------+-----+------+----------+--------+----------+-------|
| | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33| 34 | 35 | 36 | 37 | 38 |
|----+------------+------+--------+-------+-----+------+----------+-----------+------+-----+------+--------+------+-----+------+----------+--------+----------+-------|
| 1 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----+------------+------+--------+-------+-----+------+----------+-----------+------+-----+------+--------+------+-----+------+----------+--------+----------+-------|
| 2 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----+------------+------+--------+-------+-----+------+----------+-----------+------+-----+------+--------+------+-----+------+----------+--------+----------+-------|
| 3 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----+------------+------+--------+-------+-----+------+----------+-----------+------+-----+------+--------+------+-----+------+----------+--------+----------+-------|
| 4 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----+------------+------+--------+-------+-----+------+----------+-----------+------+-----+------+--------+------+-----+------+----------+--------+----------+-------|
| 5 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----+------------+------+--------+-------+-----+------+----------+-----------+------+-----+------+--------+------+-----+------+----------+--------+----------+-------|
| 6 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----+------------+------+--------+-------+-----+------+----------+-----------+------+-----+------+--------+------+-----+------+----------+--------+----------+-------|
| 7 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----+------------+------+--------+-------+-----+------+----------+-----------+------+-----+------+--------+------+-----+------+----------+--------+----------+-------|
| 8 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----+------------+------+--------+-------+-----+------+----------+-----------+------+-----+------+--------+------+-----+------+----------+--------+----------+-------|
| 9 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----+------------+------+--------+-------+-----+------+----------+-----------+------+-----+------+--------+------+-----+------+----------+--------+----------+-------|
| 10 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----+------------+------+--------+-------+-----+------+----------+-----------+------+-----+------+--------+------+-----+------+----------+--------+----------+-------|
| 11 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----+------------+------+--------+-------+-----+------+----------+-----------+------+-----+------+--------+------+-----+------+----------+--------+----------+-------|
| 12 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----+------------+------+--------+-------+-----+------+----------+-----------+------+-----+------+--------+------+-----+------+----------+--------+----------+-------|
| 13 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----+------------+------+--------+-------+-----+------+----------+-----------+------+-----+------+--------+------+-----+------+----------+--------+----------+-------|
| 14 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----+------------+------+--------+-------+-----+------+----------+-----------+------+-----+------+--------+------+-----+------+----------+--------+----------+-------|
| 15 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----+------------+------+--------+-------+-----+------+----------+-----------+------+-----+------+--------+------+-----+------+----------+--------+----------+-------|
| 16 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----+------------+------+--------+-------+-----+------+----------+-----------+------+-----+------+--------+------+-----+------+----------+--------+----------+-------|
| 17 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----+------------+------+--------+-------+-----+------+----------+-----------+------+-----+------+--------+------+-----+------+----------+--------+----------+-------|
| 18 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----+------------+------+--------+-------+-----+------+----------+-----------+------+-----+------+--------+------+-----+------+----------+--------+----------+-------|
| 19 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----+------------+------+--------+-------+-----+------+----------+-----------+------+-----+------+--------+------+-----+------+----------+--------+----------+-------|
| 20 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----+------------+------+--------+-------+-----+------+----------+-----------+------+-----+------+--------+------+-----+------+----------+--------+----------+-------|
| 21 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----+------------+------+--------+-------+-----+------+----------+-----------+------+-----+------+--------+------+-----+------+----------+--------+----------+-------|
| 22 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----+------------+------+--------+-------+-----+------+----------+-----------+------+-----+------+--------+------+-----+------+----------+--------+----------+-------|
| 23 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----+------------+------+--------+-------+-----+------+----------+-----------+------+-----+------+--------+------+-----+------+----------+--------+----------+-------|
| 24 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----+------------+------+--------+-------+-----+------+----------+-----------+------+-----+------+--------+------+-----+------+----------+--------+----------+-------|
| 25 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----+------------+------+--------+-------+-----+------+----------+-----------+------+-----+------+--------+------+-----+------+----------+--------+----------+-------|
| 26 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----+------------+------+--------+-------+-----+------+----------+-----------+------+-----+------+--------+------+-----+------+----------+--------+----------+-------|
| 27 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----+------------+------+--------+-------+-----+------+----------+-----------+------+-----+------+--------+------+-----+------+----------+--------+----------+-------|
| 28 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----+------------+------+--------+-------+-----+------+----------+-----------+------+-----+------+--------+------+-----+------+----------+--------+----------+-------|
| 29 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----+------------+------+--------+-------+-----+------+----------+-----------+------+-----+------+--------+------+-----+------+----------+--------+----------+-------|
| 30 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----+------------+------+--------+-------+-----+------+----------+-----------+------+-----+------+--------+------+-----+------+----------+--------+----------+-------|
| 31 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----+------------+------+--------+-------+-----+------+----------+-----------+------+-----+------+--------+------+-----+------+----------+--------+----------+-------|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Директор Департаменту розвитку медичної допомоги | М.К.Хобзей |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
17.11.2010 N 999
( z0147-11 )
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
3 лютого 2011 р.
за N 152/18890
ІНСТРУКЦІЯ
щодо заповнення форми первинної медичної облікової документації N 115-1/о "Щоденник роботи станції (відділення) швидкої медичної допомоги"
1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної медичної облікової документації N 115-1/о "Щоденник роботи станції (відділення) швидкої медичної допомоги" (далі - щоденник).
2. Щоденник призначений для щоденного обліку роботи станцій (відділень) швидкої медичної допомоги.
3. Щоденник заповнюється працівниками відділу медичної статистики (лікар-медстатистик, медстатистик) на підставі форми N 110/о "Карта виїзду швидкої медичної допомоги" (за відсутності автоматизованої системи управління).
4. У графі 1 таблиці ставиться дата виконання викликів з першого до останнього числа місяця.
5. У графі 2 вказується загальна кількість звернень за швидкою медичною допомогою (дані про звернення заповнюються на підставі форми N 109/о "Картка виклику швидкої медичної допомоги") .
6. У графі 3 зазначається кількість відмовлених необґрунтованих викликів або ж вони були передані в амбулаторно-поліклінічну мережу. Дані про ці виклики заповнюються на підставі форми N 109/о "Картка виклику швидкої медичної допомоги".
7. Далі заповнюються графи щодо кількості виконаних викликів бригадами швидкої медичної допомоги (далі - бригади ШМД):
у графі 4 проставляється загальна кількість виконаних викликів бригадами ШМД;
у графі 5 - загальна кількість виїздів з приводу нещасних випадків, травм та отруєнь;
у графі 6 - загальна кількість виїздів бригад з приводу раптових захворювань (гострі порушення серцево-судинної та центральної нервової системи, органів дихання, органів черевної порожнини, при раптовій смерті та смерті до приїзду бригади тощо);
у графі 7 - загальна кількість виїздів до хронічних хворих, які не потребували термінової медичної допомоги;
у графі 8 - загальне число непрофільних щодо швидкої допомоги виїздів;
у графі 9 - загальне число виїздів до жінок, яким надана медична допомога при пологах за межами лікувально-профілактичного закладу, при пологах, які відбулися до прибуття бригади швидкої медичної допомоги, а також при ускладненнях вагітності;
у графі 10 - загальна кількість перевезень автомобілями швидкої медичної допомоги осіб та породіль за направленнями амбулаторно-поліклінічних закладів у лікарні, травматологічні пункти, додому та в інші місця.
8. До графи 11 - безрезультатні виїзди. У цій графі зазначаються дані про виїзди, під час яких медична допомога не надавалась: "адреса не знайдена" - у випадку, якщо адреса, за якою викликали бригаду, фактично не існує; "не доїхали" - у випадку, якщо бригада не змогла дістатися до місця виклику з тієї чи іншої причини (зупинили для надання медичної допомоги; поломка автомобіля; передана диспетчером за рацією відмова від допомоги тощо); "не викликали" - у випадках, якщо виклик виявився хибним (був здійснений завідомо неправдивий виклик швидкої медичної допомоги); "обслужений до приїзду" - у випадку, якщо медична допомога особі була надана до прибуття бригади ШМД і в подальшому медичної допомоги він не потребував; "відмова від допомоги" - у випадку, якщо особа відмовилась від медичного огляду.
9. У графі 12 зазначаються дані про виїзди, які виконувалися з метою технічного обслуговування: коли перевозились консультант, кров та плазмозамінники, служби технічного забезпечення станції швидкої медичної допомоги або виїзди виконувалися з господарською метою.
10. Загальна кількість осіб, яким була надана медична допомога бригадами ШМД під час виїздів, заповнюється у графах 13-18.
11. У графі 19 зазначаються дані про кількість осіб, яким була надана амбулаторна медична допомога на підстанціях.
12. У графі 20 зазначається кількість осіб, доставлених у лікувально-профілактичні заклади за направленнями бригад ШМД, на підставі форми N 114/о "Супровідний листок. Талон до супровідного листка".
13. Кількість осіб, яким була надана медична допомога під час виїздів у сільську місцевість (відповідно до адміністративно-територіального поділу області, Автономної Республіки Крим), зазначається у графах 21-29 відповідно до причини виклику.
14. Загальна кількість прибуття бригад ШМД на місце виклику до 10 хвилин від моменту звернення у містах та прибуття бригад ШМД на місце виклику до 20 хвилин від моменту звернення у сільських населених пунктах проставляється у графах 30-37.
15. У кінці кожного місяця дані щоденника підсумовуються, що є підставою для заповнення річної статистичної форми звітності N 22 "Звіт станції (відділення) швидкої медичної допомоги".
16. Термін зберігання у медичному закладі - один рік після звітного періоду.
17. Формат щоденника - А4, альбомний.
| Директор Департаменту розвитку медичної допомоги | М.К.Хобзей |
