МІНІСТЕРСТВО СОЦІАЛЬНОЇ ПОЛІТИКИ УКРАЇНИ
НАКАЗ
Зареєстровано в Міністерстві юстиції України
23 січня 2023 р. за № 145/39201
Про затвердження форми Заяви про призначення усіх видів соціальної допомоги та компенсацій
( Із змінами і доповненнями, внесеними наказами Міністерства соціальної політики України від 6 травня 2024 року
№ 230-Н ( враховуючи зміни, внесені наказом Міністерства соціальної політики України від 27 травня 2024 року
№ 259-Н ), від 31 липня 2024 року
№ 356-Н ( враховуючи зміни, внесені наказом Міністерства соціальної політики України від 21 серпня 2024 року
№ 384-Н ), від 21 квітня 2025 року
№ 189-Н )
(З 1 липня 2025 року до цього наказу будуть внесені зміни, передбачені підпунктом 1 пункту 1 наказу Міністерства соціальної політики України від 21 квітня 2025 року № 189-Н)
Відповідно до пункту 3 постанови Кабінету Міністрів України від 17 серпня 2002 року
№ 1146 "Про вдосконалення механізму надання соціальної допомоги" та пункту 8 Положення про Міністерство соціальної політики України, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 17 червня 2015 року
№ 423 (зі змінами),
НАКАЗУЮ:
1. Затвердити форму Заяви про призначення усіх видів соціальної допомоги та компенсацій, що додається.
2. Визнати таким, що втратив чинність, наказ Міністерства соціальної політики України від 21 квітня 2015 року № 441 "Про затвердження форми Заяви про призначення усіх видів соціальної допомоги, компенсацій та пільг", зареєстрований у Міністерстві юстиції України 28 квітня 2015 року за
№ 475/26920 (зі змінами).
3. Директорату адресної соціальної підтримки населення та розвитку соціального інспектування (Рязанова Н. Г.) забезпечити подання цього наказу в установленому порядку на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України.
4. Цей наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування.
5. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра Музиченка В. В.
Міністр |
Оксана ЖОЛНОВИЧ |
ПОГОДЖЕНО: |
|
Виконавчий директор
Всеукраїнської асоціації органів
місцевого самоврядування
"Асоціація міст України" |
О. В. СЛОБОЖАН |
В. о. Міністра розвитку громад
та територій України |
Василь ЛОЗИНСЬКИЙ |
Перший заступник Міністра
цифрової трансформації України |
Олексій ВИСКУБ |
Голова Національної соціальної
сервісної служби України |
Владислав МАШКІН |
Перший заступник Голови
СПО об'єднань профспілок |
Олександр ШУБІН |
Керівник Секретаріату Спільного
представницького органу сторони
роботодавців на національному рівні |
Р. ІЛЛІЧОВ |
Уповноважений Верховної Ради
України з прав людини |
Дмитро ЛУБІНЕЦЬ |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства соціальної політики України
09 січня 2023 року № 3
| | __________________________________________________________
__________________________________________________________
(назва органу, до якого подається заява)
__________________________________________________________
_________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) особи, яка подає заяву)
який/яка (підкреслити потрібне) проживає за адресою:
__________________________________________________________
_________________________________________________________,
має зареєстроване/задеклароване місце проживання/перебування
(підкреслити потрібне)
за адресою ________________________________________________
_________________________________________________________,
контактний номер мобільного телефону _______________________,
_________________________________________________________,
(паспорт громадянина України або тимчасове посвідчення громадянина України
(для іноземців та осіб без громадянства - паспортний документ іноземця, або
документ, що посвідчує особу без громадянства, або посвідка на постійне/
тимчасове проживання, або посвідчення біженця, або інший документ, що
підтверджує законність перебування іноземця чи особи без громадянства
на території України) (зазначити потрібне)
серії (за наявності) _________ № ______________, виданий (видана)
__________________________________________________________
(ким і коли) (за наявності)
унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (за наявності):
__________________________________________________________,
реєстраційний номер облікової картки платника податків (крім осіб, які відмовились від отримання такого номера і мають про це відмітку в паспорті):
__________________________________________________________,
народився/народилась (підкреслити потрібне) _____________________.
число, місяць, рік |
| Звернення: первинне [_] повторне [_] |
Номер основної особової справи | N __________
____________
(дата реєстрації заяви) |
ЗАЯВА
про призначення усіх видів соціальної допомоги та компенсацій*
Прошу призначити/перерахувати (потрібне підкреслити) мені належну згідно із законодавством допомогу/компенсацію (потрібне підкреслити) відповідного виду із нижчевикладеного переліку.
____________
-*Заповнюється заявником / уповноваженим представником |
| Назва допомоги/компенсації | Зазначити необхідне |
| 1. Державна допомога сім'ям з дітьми |
| Допомога у зв'язку з вагітністю та пологами | |
| Допомога при народженні дитини | |
| Допомога при усиновленні дитини | |
| Допомога на дітей, над якими встановлено опіку чи піклування | |
| Допомога на дітей одиноким матерям | |
| Допомога особі, яка доглядає за хворою дитиною | |
| 2. Державна соціальна допомога малозабезпеченим сім'ям | |
| 3. Державна соціальна допомога особам з інвалідністю з дитинства та дітям з інвалідністю |
| Допомога особам з інвалідністю з дитинства I групи | |
| Допомога особам з інвалідністю з дитинства II групи | |
| Допомога особам з інвалідністю з дитинства III групи | |
| Допомога на дітей з інвалідністю віком до 18 років | |
| Надбавка на догляд за особою з інвалідністю з дитинства підгрупи А I групи | |
| Надбавка на догляд за особою з інвалідністю з дитинства підгрупи Б I групи | |
| Надбавка на догляд за одинокими особами з інвалідністю з дитинства II і III груп, які за висновком лікарсько-консультативної комісії закладу охорони здоров'я потребують постійного стороннього догляду | |
| Надбавка на догляд за дитиною з інвалідністю віком до 6 років | |
| Надбавка на догляд за дитиною з інвалідністю віком від 6 до 18 років | |
| 4. Державна соціальна допомога особам, які не мають права на пенсію, та особам з інвалідністю |
| Допомога особам з інвалідністю I групи | |
| Допомога особам з інвалідністю II групи | |
| Допомога особам з інвалідністю III групи | |
| Допомога жінкам, яким присвоєно звання України "Мати-героїня" | |
| Допомога священнослужителям, церковнослужителям | |
| Допомога особам, які досягли віку, що дає право на призначення допомоги | |
| Допомога дитині померлого годувальника | |
| Допомога на догляд одиноким малозабезпеченим особам, які за висновком лікарсько-консультативної комісії закладу охорони здоров'я потребують постійного стороннього догляду (крім осіб з інвалідністю I групи) | |
| Допомога на догляд малозабезпеченим особам з інвалідністю підгрупи А I групи | |
| Допомога на догляд малозабезпеченим особам з інвалідністю підгрупи Б I групи | |
| Допомога на догляд одиноким особам, які досягли 80-річного віку та за висновком лікарсько-консультативної комісії закладу охорони здоров'я потребують постійного стороннього догляду (крім осіб з інвалідністю внаслідок війни) | |
| 5. Компенсаційні виплати та допомога громадянам, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи |
| Одноразова компенсація учасникам ліквідації наслідків аварії на Чорнобильській АЕС, які стали особами з інвалідністю внаслідок Чорнобильської катастрофи | |
| Одноразова компенсація дітям, які стали особами з інвалідністю внаслідок Чорнобильської катастрофи | |
| Одноразова компенсація сім'ям, які втратили годувальника із числа осіб, віднесених до учасників ліквідації наслідків аварії на Чорнобильській АЕС, смерть яких пов'язана з Чорнобильською катастрофою | |
| Щорічна допомога на оздоровлення | |
| Грошова компенсація замість путівки | |
| Компенсація проїзду один раз на рік до будь-якого населеного пункту України і назад автомобільним, або повітряним, або залізничним, або водним транспортом особам, віднесеним до категорій 1 та 2 постраждалих внаслідок Чорнобильської катастрофи | |
| Компенсація 50 (25) відсотків вартості продуктів харчування за медичними (фізіологічними) нормами, встановленими Міністерством охорони здоров'я України, громадянам, віднесеним до категорій 1 та 2 постраждалих внаслідок Чорнобильської катастрофи | |
| Щомісячна грошова компенсація на дітей, які не харчуються в закладах освіти, розташованих на територіях радіоактивного забруднення, та дітей, які є особами з інвалідністю внаслідок Чорнобильської катастрофи і не харчуються в закладах освіти, у тому числі за дні, в які вони не відвідували ці заклади | |
| 6. Тимчасова державна допомога дітям, батьки яких ухиляються від сплати аліментів, не мають можливості утримувати дитину або місце проживання їх невідоме | |
| 7. Соціальна допомога на дітей-сиріт та дітей, позбавлених батьківського піклування, грошове забезпечення батькам-вихователям і прийомним батькам | |
| 8. Допомога на догляд (щомісячна грошова допомога особі, яка проживає разом з особою з інвалідністю I чи II групи внаслідок психічного розладу, яка за висновком лікарської комісії медичного закладу потребує постійного стороннього догляду, на догляд за нею) | |
| 9. Пункт виключено | |
| 9. Грошова компенсація замість санаторно-курортної путівки | |
| 10. Компенсація вартості самостійного санаторно-курортного лікування | |
| 11. Одноразова винагорода жінці, якій присвоєно почесне звання України "Мати-героїня" | |
| 12. Одноразова матеріальна допомога особі, яка постраждала від торгівлі людьми | |
| 13. Допомога на поховання | |
| 14. Тимчасова державна соціальна допомога непрацюючій особі, яка досягла загального пенсійного віку, але не набула права на пенсійну виплату | |
| 15. Допомога на дітей, які виховуються у багатодітних сім'ях | |
| 16. Соціальна допомога на утримання дитини в сім'ї патронатного вихователя, оплата послуги патронату над дитиною (грошове забезпечення патронатного вихователя та помічника патронатного вихователя), сплата єдиного внеску на загальнообов'язкове державне соціальне страхування за патронатного вихователя | |
До заяви відповідно до законодавства додаю ___________ документів на _____ аркушах.
У разі призначення/проведення перерахунку соціальної допомоги / компенсації (підкреслити потрібне) прошу виплатити кошти:
[_] через організацію, яка здійснює виплату і доставку пенсій та грошової допомоги за місцем фактичного проживання____________________________________________________________________________________ / (найменування організації) [_] на рахунок у банку _________________________________________________________________ (назва банку)____________________________________________________________________________________ / (номер рахунка (за стандартом IBAN) [_] на особовий рахунок будинку-інтернату, установи (закладу), де особа з інвалідністю з дитинства або дитина з інвалідністю перебуває на повному державному утриманні,у банку ______________________________________________________________________________ (назва банку)____________________________________________________________________________________ / (номер рахунка (за стандартом IBAN)
Підтверджую відсутність змін у складі сім'ї (при повторному зверненні).
Усвідомлюю, що надані мною відомості про доходи та майно, що вплинули або могли вплинути на прийняте рішення щодо призначення/перерахунку соціальної допомоги/компенсації, будуть перевірені згідно із законодавством України.
Мене поінформовано про те, що в разі зміни обставин, які можуть вплинути на отримання мною соціальної допомоги / компенсації, я повинен/повинна повідомити про це орган соціального захисту населення.
Про відмову у призначенні / про припинення виплати призначеної соціальної допомоги / компенсації та/або про повернення надміру виплачених коштів у разі подання неповних чи недостовірних відомостей про доходи та майновий стан сім'ї мене попереджено.
| | _______________________
(підпис) | ____________
(дата) |
Інформація, яка повідомляється одинокою матір'ю (зазначити необхідне)
| 1. У шлюбі | Перебувала | Не перебувала | Перебуваю |
| 2. З особою, від якої маю дитину | Проживаю | Не проживаю | |
| 3. Пенсію в разі втрати годувальника або соціальну пенсію (заповнюють лише вдови, вдівці) | Отримую | Не отримую | |
| Інформація щодо призначення пенсії в разі втрати годувальника, яка повідомляється одержувачем державної соціальної допомоги, особам з інвалідністю з дитинства та дітям з інвалідністю |
| Управління Пенсійного фонду, у якому перебуває на обліку одержувач допомоги | Номер пенсійної справи |
| | |
| Інформація щодо отримання пенсій (допомоги) особою, за якою здійснюється догляд, яка повідомляється одержувачем компенсаційної виплати / допомоги по догляду |
| Прізвище, ім'я, по батькові (за наявності), адреса, орган, у якому перебуває на обліку одержувач пенсії (допомоги) (особа, за якою здійснюється догляд) | Номер пенсійної справи |
| | |
| Якщо прийняття рішення щодо призначення/перерахунку допомоги потребуватиме окремого рішення місцевого органу виконавчої влади / органу місцевого самоврядування, прошу подати / не подавати мою заяву на розгляд місцевому органу виконавчої влади / органу місцевого самоврядування (потрібне підкреслити): |
_____________________________________
(підпис заявника / уповноваженого представника) | | ________________
(дата) |
| Я надаю згоду на передачу (за потреби) моїх персональних даних та підтверджую наявність згоди осіб, зазначених у цій заяві, на передачу їхніх персональних даних урядам іноземних держав, міжнародним організаціям, донорським установам з метою отримання допомоги (у разі можливості надання такої) за рахунок їхніх коштів у порядку, визначеному законодавством. |
Заповнюється працівником структурного підрозділу з питань соціального захисту населення / виконавчого органу сільської, селищної, міської, районної у місті (у разі її утворення) ради, військової адміністрації / центру надання адміністративних послуг
Відомості з паспорта та поданих документів звірено.
Заяву та документи на ____ аркушах прийнято ___ ____________ 20__ р. та зареєстровано
за № __________
Для розгляду заяви необхідно додати до ____ ____________ 20__ р. такі документи:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
___________________
(посада працівника) | _______________
(прізвище та підпис) | Ознайомився(лась) ___________________________
(підпис заявника / уповноваженого представника) |
________________________________________________________________________________
Заповнюється працівником структурного підрозділу з питань соціального захисту населення / виконавчого органу сільської, селищної, міської, районної у місті (у разі її утворення) ради, військової адміністрації / центру надання адміністративних послуг
Відомості з паспорта та поданих документів звірено.
Заяву та документи на ____ аркушах прийнято ___ ____________ 20__ р. та зареєстровано
за № __________
Для розгляду заяви необхідно додати до ___ ____________ 20__ р. такі документи:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
___________________
(посада працівника) | _______________
(прізвище та підпис) | Ознайомився(лась) ___________________________
(підпис заявника / уповноваженого представника) |
Спосіб отримання повідомлення про призначення соціальної допомоги / компенсації (або відмову в її призначенні) (обрати):
[_] отримаю особисто [_] надіслати із використанням засобів поштового зв'язку [_] доставити кур'єром за додаткову плату [_] надіслати на адресу електронної пошти ________________________________________________
Генеральний директор Директорату
адресної соціальної підтримки населення
та розвитку соціального інспектування |
Надія РЯЗАНОВА |
( форма Заяви із змінами, внесеними згідно з наказами Міністерства соціальної політики України від 06.05.2024 р.
№ 230-Н, враховуючи зміни, внесені наказом Міністерства соціальної політики України від 27.05.2024 р.
№ 259-Н, від 31.07.2024 р.
№ 356-Н, враховуючи зміни, внесені наказом Міністерства соціальної політики України від 21.08.2024 р.
№ 384-Н, від 21.04.2025 р.
№ 189-Н )
(з 01.07.2025 р. до форми Заяви будуть внесені зміни, передбачені підпунктом 1 пункту 1 наказу Міністерства соціальної політики України від 21.04.2025 р. № 189-Н)