Порядок, форми та вимоги щодо подання Антимонопольному комітету України інформації про чинну державну допомогу суб’єктам господарювання

Заступник директора Департаменту конкурентної політики

Н. Красновська

Ця форма заповнюється окремо для кожної чинної програми державної допомоги та кожного заходу індивідуальної державної допомоги в межах програми (програм) державної допомоги, а також для кожного окремого заходу індивідуальної допомоги поза програмами державної допомоги. 1. Інформація про надавача державної допомоги-1 Найменування надавача державної допомоги: ______________________________________________ Місцезнаходження: ____________________________________________________________________ Телефон: _____________________________________________________________________________ Факс: ________________________________________________________________________________ Електронна адреса: ____________________________________________________________________ Ідентифікаційний код юридичної особи згідно з ЄДРПОУ: ___________________________________ Посада, прізвище, власне ім'я та по батькові (за наявності) особи, що заповнила цю форму: _____________________________________________________________________________________ 2. Назва програми державної допомоги / індивідуальної державної допомоги: _____________________________________________________________________________________ (назва програми державної допомоги має містити стислий опис мети програми. Назва індивідуальної державної допомоги включає також найменування (для юридичної особи) / прізвище, власне ім'я та по батькові (за наявності) (для фізичної особи - підприємця) відповідного отримувача) 3. Правові підстави для надання державної допомоги: _____________________________________________________________________________________ (зазначити відповідні закони України чи підзаконні нормативно-правові акти України (рішення) на підставі яких реалізується відповідна програма державної допомоги чи захід індивідуальної державної допомоги поза програмою державної допомоги, реквізити закону України чи підзаконного нормативно-правового акта (рішення), дату набрання чинності програмою державної допомоги відповідно до правової підстави її надання та передбачений строк дії програми державної допомоги. Зазначити всі доповнення та зміни до зазначених нормативно-правових актів (рішень), що стосуються реалізації програми державної допомоги або індивідуальної державної допомоги) 4. Посилання на закон України, підзаконний нормативно-правовий акт або рішення, яким затверджено програму державної допомоги / надання індивідуальної державної допомоги: _____________________________________________________________________________________ (зазначити посилання на офіційний вебсайт, за яким розміщено цей закон України, підзаконний нормативно-правовий акт або рішення) 5. Рішення Уповноваженого органу щодо державної допомоги: _____________________________________________________________________________________ (зазначити номер та дату відповідного рішення Уповноваженого органу щодо заходу державної допомоги. У разі наявності попередніх рішень Уповноваженого органу, пов'язаних із цією програмою (заходом) державної допомоги, необхідно зазначити їх номери та дати) 6. Категорія державної допомоги:   [_] Допомога для забезпечення розвитку регіонів   [_] Підтримка середнього та малого підприємництва   [_] Допомога на професійну підготовку працівників   [_] Допомога на працевлаштування окремих категорій працівників та створення нових робочих місць   [_] Допомога на відновлення платоспроможності та реструктуризацію суб'єктів господарювання   [_] Допомога на захист навколишнього природного середовища   [_] Допомога на проведення наукових досліджень, технічний розвиток та інноваційну діяльність   [_] Допомога для місцевої інфраструктури   [_] Допомога для рекреаційної інфраструктури   [_] Допомога на надання послуг, що становлять загальний економічний інтерес   [_] Допомога на надання послуг із створення та/або добору, організації та поширення масової інформації, які є послугами, що становлять загальний економічний інтерес   [_] Допомога на надання послуг з перевезення пасажирів, які є послугами, що становлять загальний економічний інтерес   [_] Допомога суб'єктам господарювання, діяльність яких пов'язана з використанням об'єктів портової інфраструктури   [_] Допомога в галузі цивільної авіації   [_] Допомога для підтримки культури та збереження культурної спадщини   [_] Допомога для провадження діяльності, пов'язаної із спортивною інфраструктурою   [_] Допомога на розгортання електронних комунікаційних мереж та/або надання універсальних електронних комунікаційних послуг   [_] Допомога у сфері лісового господарства   [_] Допомога для розв'язання соціальних та економічних проблем загальнонаціонального характеру, викликаних військовою агресією російської федерації проти України   [_] Допомога у вугільній галузі   [_] Допомога суб'єктам господарювання для аудіовізуальних творів   [_] Допомога суб'єктам господарювання, що здійснюють банківську діяльність   [_] Допомога на підтримку окремих галузей економіки   [_] Допомога має соціальний характер, кінцевими вигодонабувачами якої є споживачі, за умови, що така допомога надається без дискримінації, пов'язаної з походженням товарів   [_] Допомога, що надається з метою відшкодування збитків, завданих надзвичайними ситуаціями техногенного чи природного характеру   [_] Інше Якщо "Інше", то деталізувати: _____________________________________________________________________________________                                                                                                   (зазначити) 7. Строк надання державної допомоги: Зазначити заплановані дати надання й припинення надання державної допомоги. Дата надання державної допомоги (чч.мм.рррр) ______________________________________________________________ Дата припинення державної допомоги (чч.мм.рррр) ______________________________________________________________ 8. Цілі (мета) надання державної допомоги:   [_] Сприяння соціально-економічному розвитку регіонів, рівень життя в яких є низьким або рівень безробіття є високим   [_] Виконання загальнодержавних програм розвитку   [_] Розв'язання соціальних та економічних проблем загальнонаціонального характеру   [_] Сприяння окремим видам господарської діяльності за умови, що це не суперечить міжнародним договорам України, згода на обов'язковість яких надана Верховною Радою України   [_] Сприяння суб'єктам господарювання в окремих економічних сферах (зонах) за умови, що це не суперечить міжнародним договорам України, згода на обов'язковість яких надана Верховною Радою України   [_] Підтримка та збереження національної культурної спадщини, якщо вплив такої державної допомоги є неістотним   [_] Допомога має соціальний характер, кінцевими вигодонабувачами якої є споживачі, за умови, що така допомога надається без дискримінації, пов'язаної з походженням товарів   [_] Допомога, що надається з метою відшкодування збитків, завданих надзвичайними ситуаціями техногенного чи природного характеру 9. Регіон (зазначити територію (регіон, групу областей), де реалізується зазначена програма державної допомоги):

[_] вся територія України

[_] Автономна Республіка Крим   [_] Вінницька область   [_] Волинська область   [_] Дніпропетровська область   [_] Донецька область   [_] Житомирська область   [_] Закарпатська область   [_] Запорізька область   [_] Івано-Франківська область   [_] Київська область   [_] Кіровоградська область   [_] Луганська область   [_] Львівська область   [_] Миколаївська область   [_] Одеська область   [_] Полтавська область   [_] Рівненська область   [_] Сумська область   [_] Тернопільська область   [_] Харківська область   [_] Херсонська область   [_] Хмельницька область   [_] Черкаська область   [_] Чернівецька область   [_] Чернігівська область

[_] місто Київ

[_] місто Севастополь

10. Джерела фінансування державної допомоги-3:  [_] Ресурси держави:

[_] кошти державного бюджету   [_] інші кошти, що є об'єктом права державної власності   [_] рухоме і нерухоме майно, що є об'єктом права державної власності   [_] земля, що є об'єктом права державної власності   [_] інші природні ресурси, що є об'єктом права державної власності   [_] бюджети фондів загальнообов'язкового державного соціального страхування, щодо яких здійснюється державний нагляд або якими управляють чи розпоряджаються органи влади   [_] інше

  [_] Місцеві ресурси:

[_] кошти бюджету Автономної Республіки Крим   [_] кошти обласних бюджетів   [_] кошти районних бюджетів   [_] кошти бюджетів територіальних громад сіл, їх об'єднань   [_] кошти бюджетів територіальних громад селищ   [_] кошти бюджетів територіальних громад міст (у тому числі районів у містах)   [_] кошти бюджетів об'єднаних територіальних громад   [_] інші кошти, що є у власності територіальних громад сіл, селищ, міст, районів у містах   [_] рухоме і нерухоме майно, що є у власності територіальних громад сіл, селищ, міст, районів у містах   [_] земля, що є у власності територіальних громад сіл, селищ, міст, районів у містах   [_] природні ресурси, що є у власності територіальних громад сіл, селищ, міст, районів у містах   [_] об'єкти спільної власності територіальних громад сіл, селищ, міст, районів у містах, що перебувають в управлінні районних і обласних рад   [_] майно, що належить Автономній Республіці Крим, управління яким здійснює Рада міністрів Автономної Республіки Крим   [_] інше

Якщо державна допомога не фінансується з державного або місцевого бюджетів, пояснити способи фінансування:  [_] Акумульовані резерви  [_] За рахунок державних та/або комунальних підприємств-2:  [_] ІншеВідповідь деталізувати:_____________________________________________________________________________________                                                                                                        (зазначити)11. Форма державної допомоги-4:  [_] Субсидія  [_] Грант  [_] Дотація  [_] Гарантії  [_] Кредит на пільгових умовах  [_] Обслуговування кредитів за пільговими тарифами  [_] Відшкодування збитків  [_] Фіскальні заходи:

[_] надання податкових пільг   [_] відстрочення грошових зобов'язань   [_] розстрочення грошових зобов'язань   [_] відстрочення податкового боргу   [_] розстрочення податкового боргу   [_] інший захід

  [_] Списання боргів виключно із заборгованістю за надані державні послуги  [_] Списання штрафних санкцій  [_] Компенсація збитків суб'єктам господарювання  [_] Зменшення фінансових зобов'язань суб'єктів господарювання перед фондами загальнообов'язкового державного соціального страхування  [_] Надання суб'єктам господарювання товарів за цінами, нижче ринкових, прямо чи опосередковано  [_] Надання суб'єктам господарювання послуг за цінами, нижче ринкових, прямо чи опосередковано  [_] Придбання товарів суб'єктів господарювання за цінами, вище ринкових  [_] Придбання послуг суб'єктів господарювання за цінами, вище ринкових  [_] Продаж державного майна за цінами, нижче ринкових  [_] Збільшення державної частки в статутному капіталі суб'єктів господарювання  [_] Збільшення вартості державної частки на умовах, не прийнятних для приватних інвесторів  [_] Інша формаВідповідь деталізувати: ________________________________________________________________          (наприклад, у разі пільгових кредитів також потрібно зазначити забезпечення, яке має надати отримувач. Якщо    державна допомога надавалась у формі податкової пільги, необхідно пояснити, яким саме способом реалізовувалася          пільга відповідно до Податкового кодексу України. Якщо допомога реалізовувалась у формі державних гарантій         за кредитами суб'єкта господарювання або через надання інших фінансових гарантій, необхідно зазначити рівень                                ставки за надані гарантії та відповідне забезпечення, що вимагається для отримання кредиту)12. Вид державної допомоги:  [_] Програма державної допомоги  [_] Індивідуальна державна допомога:

[_] в межах програми державної допомоги   [_] поза межами програми державної допомоги

13. Опис діяльності, на яку спрямовується державна допомога:_____________________________________________________________________________________                                               (зазначити стисло опис діяльності, на яку спрямовується державна допомога)14. Отримувачі державної допомоги та розмір допомоги, наданої у звітному періоді-5:

N з/п	Наймену- вання (для юридич- ної особи) / прізвище, власне ім'я, по батькові (за наявності) (для фізичної особи - підпри- ємця) отриму- вача державної допомоги	Іденти- фікацій- ний код юридич- ної особи згідно з ЄДРПОУ / реєстра- ційний номер облі- кової картки плат- ника подат- ків або серія (за наяв- ності), номер пас- порта (для фізич- них осіб, які через свої релі- гійні переко- нання відмов- ляються від прий- няття реєстра- ційного номера облі- кової картки плат- ника подат- ків та повідо- мили про це відпо- відний контро- люючий орган і мають від- мітку в пас- порті)	Місце- знаход- ження суб'єкта госпо- дарю- вання (для юридич- ної особи), задекла- роване / зареєст- роване місце прожи- вання (перебу- вання) (для фізич- ної особи - підпри- ємця) елект- ронну адресу, а також інші засоби зв'язку з ним (за наяв- ності)	Код КВЕД-6	Тип отримувача державної допомоги в розрізі права власності	Категорія отримувача державної допомоги	Част- ка-7	Розмір допомоги, грн
								джере- ло 1	джер,- ело 2-8
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
					[_] приват- ний   [_] держав- ний   [_] кому- нальний   [_] інше ______________ (конкретизувати)	[_] мале підпри- ємство (у тому числі мікро- підпри- ємство)   [_] середнє підпри- ємство   [_] велике підпри- ємство
Разом-9:

15.  [_] Містить інформацію з обмеженим доступом Обґрунтування: _____________________________________________________________________________________    (надати обґрунтування, що зазначена у цій формі інформація про державну допомогу, містить дані, які не підлягають                             розголошенню та/або опублікуванню з урахуванням вимог Законів України "Про інформацію"                                                                             та "Про доступ до публічної інформації")

Керівник-10	_________________________ (посада)
_________________________________ (прізвище, власне ім'я та по батькові (за наявності))	_________________________ (підпис)	_____________ (дата)

____________ -1 У разі якщо державна допомога надається двома та більше надавачами державної допомоги, інформація подається щодо кожного із цих надавачів окремо. -2Поняття державного та/або комунального підприємства визначається відповідно до вимог законодавства України. -3Необхідно зазначити усі джерела державної допомоги (у разі якщо державна допомога надається одночасно з кількох джерел). -4Необхідно зазначити усі форми надання державної допомоги (у разі якщо застосовуються різні форми державної допомоги). -5Якщо програма державної допомоги передбачає наявність кількох отримувачів державної допомоги, інформація заповнюється щодо кожного отримувача державної допомоги окремо. -6Зазначаються коди КВЕД щодо видів економічної діяльності, на які спрямовується державна допомога. -7Частки отримувачів у загальному обсязі наданої протягом минулого фінансового року державної допомоги в межах відповідної програми. -8Зазначається у разі надання державної допомоги одночасно з кількох джерел. -9Зазначається у разі надання державної допомоги одночасно кільком отримувачам державної допомоги. -10Керівник (виконуючий обов'язки / уповноважена особа) надавача державної допомоги.

Ця форма заповнюється окремо для кожної чинної програми державної допомоги та кожного заходу індивідуальної державної допомоги в межах програми (програм) державної допомоги, а також для кожного окремого заходу індивідуальної допомоги поза програмами державної допомоги. 1. Інформація про надавача державної допомоги-1 Найменування надавача державної допомоги: _____________________________________________ Місцезнаходження: ____________________________________________________________________ Телефон: _____________________________________________________________________________ Факс: ________________________________________________________________________________ Електронна адреса: ____________________________________________________________________ Ідентифікаційний код юридичної особи згідно з ЄДРПОУ: _______________________ Посада, прізвище, власне ім'я та по батькові (за наявності), що заповнила цю форму: _____________________________________________________________________________________ 2. Назва програми державної допомоги / індивідуальної державної допомоги: _____________________________________________________________________________________ (назва програми державної допомоги має містити стислий опис мети програми. Назва індивідуальної державної допомоги включає також найменування (для юридичної особи) / прізвище, власне ім'я та по батькові (за наявності) (для фізичної особи - підприємця) відповідного отримувача) 3. Правові підстави для надання державної допомоги: _____________________________________________________________________________________ (зазначити відповідні закони чи підзаконні нормативно-правові акти, рішення, на основі яких реалізується відповідна програма державної допомоги чи захід індивідуальної державної допомоги поза програмою державної допомоги, реквізити закону чи підзаконного нормативно-правового акта (рішення), дату набрання чинності програмою державної допомоги відповідно до правової підстави її надання та передбачений строк дії програми державної допомоги. Зазначити всі доповнення та зміни до нормативно-правових актів (рішень), що стосуються реалізації програми державної допомоги або індивідуальної державної допомоги) 4. Посилання на закон України, підзаконний нормативно-правовий акт або рішення, яким затверджено програму державної допомоги / надання індивідуальної державної допомоги: _____________________________________________________________________________________ (зазначити посилання на офіційний вебсайт, за яким розміщено цей закон України, підзаконний нормативно-правовий акт або рішення) 5. Правова норма, яка звільняє надавача від обов'язку повідомлення про державну допомогу: _____________________________________________________________________________________ 6. Категорія державної допомоги:   [_] Допомога для забезпечення розвитку регіонів   [_] Підтримка середнього та малого підприємництва   [_] Допомога на професійну підготовку працівників   [_] Допомога на працевлаштування окремих категорій працівників та створення нових робочих місць   [_] Допомога на відновлення платоспроможності та реструктуризацію суб'єктів господарювання   [_] Допомога на захист навколишнього природного середовища   [_] Допомога на проведення наукових досліджень, технічний розвиток та інноваційну діяльність   [_] Допомога для місцевої інфраструктури   [_] Допомога для рекреаційної інфраструктури   [_] Допомога на надання послуг, що становлять загальний економічний інтерес   [_] Допомога на надання послуг із створення та/або добору, організації та поширення масової інформації, які є послугами, що становлять загальний економічний інтерес   [_] Допомога на надання послуг з перевезення пасажирів, які є послугами, що становлять загальний економічний інтерес   [_] Допомога суб'єктам господарювання, діяльність яких пов'язана з використанням об'єктів портової інфраструктури   [_] Допомога в галузі цивільної авіації   [_] Допомога для підтримки культури та збереження культурної спадщини   [_] Допомога для провадження діяльності, пов'язаної із спортивною інфраструктурою   [_] Допомога на розгортання електронних комунікаційних мереж та/або надання універсальних електронних комунікаційних послуг   [_] Допомога у сфері лісового господарства   [_] Допомога для розв'язання соціальних та економічних проблем загальнонаціонального характеру, викликаних військовою агресією російської федерації проти України   [_] Допомога у вугільній галузі   [_] Допомога суб'єктам господарювання для аудіовізуальних творів   [_] Допомога суб'єктам господарювання, що здійснюють банківську діяльність   [_] Допомога на підтримку окремих галузей економіки   [_] Допомога має соціальний характер, кінцевими вигодонабувачами якої є споживачі, за умови, що така допомога надається без дискримінації, пов'язаної з походженням товарів   [_] Допомога, що надається з метою відшкодування збитків, завданих надзвичайними ситуаціями техногенного чи природного характеру   [_] Інше Якщо "Інше", то деталізувати: _____________________________________________________________________________________                                                                                                       (зазначити) 7. Строк надання державної допомоги Зазначити заплановані дати надання й припинення надання державної допомоги. Дата надання державної допомоги (чч.мм.рррр) ______________________________________________________________ Дата припинення державної допомоги (чч.мм.рррр) ______________________________________________________________ 8. Цілі (мета) надання державної допомоги:   [_] Сприяння соціально-економічному розвитку регіонів, рівень життя в яких є низьким або рівень безробіття є високим   [_] Виконання загальнодержавних програм розвитку   [_] Розв'язання соціальних та економічних проблем загальнонаціонального характеру   [_] Сприяння окремим видам господарської діяльності за умови, що це не суперечить міжнародним договорам України, згода на обов'язковість яких надана Верховною Радою України   [_] Сприяння суб'єктам господарювання в окремих економічних сферах (зонах) за умови, що це не суперечить міжнародним договорам України, згода на обов'язковість яких надана Верховною Радою України   [_] Підтримка та збереження національної культурної спадщини, якщо вплив такої державної допомоги є неістотним   [_] Допомога має соціальний характер, кінцевими вигодонабувачами якої є споживачі, за умови, що така допомога надається без дискримінації, пов'язаної з походженням товарів   [_] Допомога, що надається з метою відшкодування збитків, завданих надзвичайними ситуаціями техногенного чи природного характеру 10. Регіон (зазначити територію (регіон, групу областей), де реалізується зазначена програма державної допомоги):

[_] вся територія України

[_] Автономна Республіка Крим   [_] Вінницька область   [_] Волинська область   [_] Дніпропетровська область   [_] Донецька область   [_] Житомирська область   [_] Закарпатська область   [_] Запорізька область   [_] Івано-Франківська область   [_] Київська область   [_] Кіровоградська область   [_] Луганська область   [_] Львівська область   [_] Миколаївська область   [_] Одеська область   [_] Полтавська область   [_] Рівненська область   [_] Сумська область   [_] Тернопільська область   [_] Харківська область   [_] Херсонська область   [_] Хмельницька область   [_] Черкаська область   [_] Чернівецька область   [_] Чернігівська область

[_] місто Київ

[_] місто Севастополь

11. Джерела фінансування державної допомоги-3:  [_] Ресурси держави:

[_] кошти державного бюджету   [_] інші кошти, що є об'єктом права державної власності   [_] рухоме і нерухоме майно, що є об'єктом права державної власності   [_] земля, що є об'єктом права державної власності   [_] інші природні ресурси, що є об'єктом права державної власності   [_] бюджети фондів загальнообов'язкового державного соціального страхування, щодо яких здійснюється державний нагляд або якими управляють чи розпоряджаються органи влади   [_] інше ______________________________________________________________________

  [_] Місцеві ресурси:

[_] кошти бюджету Автономної Республіки Крим   [_] кошти обласних бюджетів   [_] кошти районних бюджетів   [_] кошти бюджетів територіальних громад сіл, їх об'єднань   [_] кошти бюджетів територіальних громад селищ   [_] кошти бюджетів територіальних громад міст (у тому числі районів у містах)   [_] кошти бюджетів об'єднаних територіальних громад   [_] інші кошти, що є у власності територіальних громад сіл, селищ, міст, районів у містах   [_] рухоме і нерухоме майно, що є у власності територіальних громад сіл, селищ, міст, районів у містах   [_] земля, що є у власності територіальних громад сіл, селищ, міст, районів у містах   [_] природні ресурси, що є у власності територіальних громад сіл, селищ, міст, районів у містах   [_] об'єкти спільної власності територіальних громад сіл, селищ, міст, районів у містах, що перебувають в управлінні районних і обласних рад   [_] майно, що належить Автономній Республіці Крим, управління яким здійснює Рада міністрів Автономної Республіки Крим   [_] інше

Якщо державна допомога не фінансується з державного або місцевого бюджетів, пояснити способи фінансування:  [_] Акумульовані резерви  [_] За рахунок державних та/або комунальних підприємств-2:  [_] Інше:Відповідь деталізувати: ________________________________________________________________                                                                                                                          (зазначити)12. Форма державної допомоги-4:  [_] Субсидія  [_] Грант  [_] Дотація  [_] Гарантії  [_] Кредит на пільгових умовах  [_] Обслуговування кредитів за пільговими тарифами  [_] Відшкодування збитків  [_] Фіскальні заходи:

[_] надання податкових пільг   [_] відстрочення грошових зобов'язань   [_] розстрочення грошових зобов'язань   [_] відстрочення податкового боргу   [_] розстрочення податкового боргу   [_] інший захід

  [_] Списання боргів виключно із заборгованістю за надані державні послуги  [_] Списання штрафних санкцій  [_] Компенсація збитків суб'єктам господарювання  [_] Зменшення фінансових зобов'язань суб'єктів господарювання перед фондами загальнообов'язкового державного соціального страхування  [_] Надання суб'єктам господарювання товарів за цінами, нижче ринкових, прямо чи опосередковано  [_] Надання суб'єктам господарювання послуг за цінами, нижче ринкових, прямо чи опосередковано  [_] Придбання товарів суб'єктів господарювання за цінами, вище ринкових  [_] Придбання послуг суб'єктів господарювання за цінами, вище ринкових  [_] Продаж державного майна за цінами, нижче ринкових  [_] Збільшення державної частки в статутному капіталі суб'єктів господарювання  [_] Збільшення вартості державної частки на умовах, не прийнятних для приватних інвесторів  [_] Інша форма ________________________________________________________________________                                                                                                              (зазначити, яка саме)Відповідь деталізувати: _________________________________________________________________             (наприклад, у разі пільгових кредитів також потрібно зазначити забезпечення, яке має надати отримувач. Якщо     державна допомога надавалась у формі податкової пільги, необхідно пояснити, яким саме способом реалізовувалася          пільга відповідно до Податкового кодексу України. Якщо допомога реалізовувалась у формі державних гарантій         за кредитами суб'єкта господарювання або через надання інших фінансових гарантій, необхідно зазначити рівень                                ставки за надані гарантії та відповідне забезпечення, що вимагається для отримання кредиту)13. Вид державної допомоги:  [_] Програма державної допомоги  [_] Індивідуальна державна допомога:

[_] в межах програми державної допомоги   [_] поза межами програми державної допомоги

14. Опис діяльності, на яку спрямовується державна допомога:_____________________________________________________________________________________                                           (зазначити стисло опис діяльності, на яку спрямовується державна допомога)15. Отримувачі державної допомоги та розмір допомоги, наданої у звітний період-5:

N з/п	Наймену- вання (для юри- дичної особи) / пріз- вище, власне ім'я, по бать- кові (за наяв- ності) (для фізич- ної особи - підпри- ємця) отриму- вача держав- ної допо- моги	Іденти- фікацій- ний код юри- дичної особи згідно з ЄДРПОУ / реєстра- ційний номер облі- кової картки плат- ника подат- ків або серія (за наяв- ності), номер пас- порта (для фізич- них осіб, які через свої релі- гійні переко- нання відмов- ляються від прий- няття реєст- рацій- ного номера облі- кової картки плат- ника подат- ків та повідо- мили про це відпо- відний контро- люючий орган і мають від- мітку в пас- порті)	Місце- знаход- ження суб'єкта госпо- дарю- вання (для юридич- ної особи), задекла- роване / зареєст- роване місце прожи- вання (перебу- вання) (для фізич- ної особи - підпри- ємця) елект- ронну адресу, а також інші засоби зв'язку з ним (за наяв- ності)	Код КВЕД-6	Тип отримувача державної допомоги в розрізі права власності	Категорія отримувача державної допомоги	Част- ка-7	Розмір допомоги, грн
								джере- ло 1	джере- ло 2-8
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
					[_] приват- ний   [_] держав- ний   [_] кому- нальний   [_] інше ______________ (конкретизувати)	[_] мале підпри- ємство (у тому числі мікро- підпри- ємство)   [_] середнє підпри- ємство   [_] велике підпри- ємство
Разом-9:

16.  [_] Містить інформацію з обмеженим доступом Обґрунтування: _____________________________________________________________________________________    (надати обґрунтування, що зазначена у цій формі інформація про державну допомогу, містить дані, які не підлягають             розголошенню та/або опублікуванню з урахуванням вимог Законів України "Про інформацію"                                       та "Про доступ до публічної інформації")

Керівник-10	_________________________ (посада)
_________________________________ (прізвище, власне ім'я та по батькові (за наявності))	_________________________ (підпис)	_____________ (дата)

____________ 1 У разі якщо державна допомога надається двома та більше надавачами державної допомоги, інформація подається щодо кожного із цих надавачів окремо. -2Поняття державного та/або комунального підприємства визначається відповідно до вимог законодавства України. -3Необхідно зазначити усі джерела державної допомоги (у разі якщо державна допомога надається одночасно з кількох джерел). -4Необхідно зазначити усі форми надання державної допомоги (у разі якщо застосовуються різні форми державної допомоги). -5Якщо програма державної допомоги передбачає наявність кількох отримувачів державної допомоги, інформація заповнюється щодо кожного отримувача державної допомоги окремо. -6Зазначаються коди КВЕД щодо видів економічної діяльності, на які спрямовується державна допомога. -7Частки отримувачів у загальному обсязі наданої протягом минулого фінансового року державної допомоги в межах відповідної програми. -8Зазначається у разі надання державної допомоги одночасно з кількох джерел. -9Зазначається у разі надання державної допомоги одночасно кільком отримувачам державної допомоги. -10Керівник (виконуючий обов'язки / уповноважена особа) надавача державної допомоги.

Ця форма заповнюється окремо для кожної програми державної допомоги, окремо для кожного заходу індивідуальної державної допомоги в межах програми державної допомоги, окремо для індивідуальної державної допомоги, наданої поза межами програми державної допомоги. Ця форма стосується будь-якого заходу незначної державної допомоги, визначеної законом. Якщо незначна державна допомога реалізується за кількома програмами, передбаченими одним актом законодавства, форма для допомоги заповнюється за кожною з програм державної допомоги. 1. Інформація про надавача державної допомоги-1 Найменування надавача державної допомоги ______________________________________________ Місцезнаходження ____________________________________________________________________ Телефон _____________________________________________________________________________ Факс ________________________________________________________________________________ Електронна адреса ____________________________________________________________________ Ідентифікаційний код юридичної особи згідно з ЄДРПОУ _______________________ Посада, прізвище, власне ім'я та по батькові (за наявності), що заповнила цю форму _____________________________________________________________________________________ 2. Назва програми державної допомоги / індивідуальної державної допомоги _____________________________________________________________________________________ (назва програми державної допомоги має містити стислий опис мети програми. Назва індивідуальної державної допомоги включає також найменування (для юридичної особи) / прізвище, власне ім'я та по батькові (за наявності) (для фізичної особи - підприємця) відповідного отримувача) 3. Правові підстави для надання державної допомоги _____________________________________________________________________________________ (зазначити відповідні закони України чи підзаконні нормативно-правові акти (рішення) на основі яких реалізується відповідна програма державної допомоги чи захід індивідуальної державної допомоги поза програмою державної допомоги, реквізити закону чи підзаконного нормативно-правового акта (рішення), дату набрання чинності програмою державної допомоги відповідно до правової підстави її надання та передбачений строк дії програми державної допомоги. Зазначити всі доповнення та зміни до нормативно-правових актів (рішень), що стосуються реалізації програми державної допомоги або індивідуальної державної допомоги) 4. Посилання на закон України, підзаконний нормативно-правовий акт або рішення, яким затверджено програму державної допомоги / надання індивідуальної державної допомоги _____________________________________________________________________________________ (зазначити посилання на офіційний вебсайт, за яким розміщено цей закон України, підзаконний нормативно-правовий акт або рішення) 5. Строк надання державної допомоги Зазначити заплановані дати надання й припинення надання державної допомоги. Дата надання державної допомоги (чч.мм.рррр) ______________________________________________________________ Дата припинення державної допомоги (чч.мм.рррр) ___________________________________________________________ 6. Регіон (зазначити територію (регіон, групу областей), де реалізується зазначена програма державної допомоги)

[_] вся територія України

[_] Автономна Республіка Крим   [_] Вінницька область   [_] Волинська область   [_] Дніпропетровська область   [_] Донецька область   [_] Житомирська область   [_] Закарпатська область   [_] Запорізька область   [_] Івано-Франківська область   [_] Київська область   [_] Кіровоградська область   [_] Луганська область   [_] Львівська область   [_] Миколаївська область   [_] Одеська область   [_] Полтавська область   [_] Рівненська область   [_] Сумська область   [_] Тернопільська область   [_] Харківська область   [_] Херсонська область   [_] Хмельницька область   [_] Черкаська область   [_] Чернівецька область   [_] Чернігівська область

[_] місто Київ

[_] місто Севастополь

7. Джерела фінансування державної допомоги-3  [_] Ресурси держави:

[_] кошти державного бюджету   [_] інші кошти, що є об'єктом права державної власності   [_] рухоме і нерухоме майно, що є об'єктом права державної власності   [_] земля, що є об'єктом права державної власності   [_] інші природні ресурси, що є об'єктом права державної власності   [_] бюджети фондів загальнообов'язкового державного соціального страхування, щодо яких здійснюється державний нагляд або якими управляють чи розпоряджаються органи влади   [_] інше

  [_] Місцеві ресурси:

[_] кошти бюджету Автономної Республіки Крим   [_] кошти обласних бюджетів   [_] кошти районних бюджетів   [_] кошти бюджетів територіальних громад сіл, їх об'єднань   [_] кошти бюджетів територіальних громад селищ   [_] кошти бюджетів територіальних громад міст (у тому числі районів у містах)   [_] кошти бюджетів об'єднаних територіальних громад   [_] інші кошти, що є у власності територіальних громад сіл, селищ, міст, районів у містах   [_] рухоме і нерухоме майно, що є у власності територіальних громад сіл, селищ, міст, районів у містах   [_] земля, що є у власності територіальних громад сіл, селищ, міст, районів у містах   [_] природні ресурси, що є у власності територіальних громад сіл, селищ, міст, районів у містах   [_] об'єкти спільної власності територіальних громад сіл, селищ, міст, районів у містах, що перебувають в управлінні районних і обласних рад   [_] майно, що належить Автономній Республіці Крим, управління яким здійснює Рада міністрів Автономної Республіки Крим   [_] інше

Якщо державна допомога не фінансується з державного або місцевого бюджетів, пояснити способи фінансування  [_] Акумульовані резерви  [_] За рахунок державних та/або комунальних підприємств-2:  [_] ІншеВідповідь деталізувати_____________________________________________________________________________________                                                                                                        (зазначити)8. Форма державної допомоги-4  [_] Субсидія  [_] Грант  [_] Дотація  [_] Гарантії  [_] Кредит на пільгових умовах  [_] Обслуговування кредитів за пільговими тарифами  [_] Відшкодування збитків  [_] Фіскальні заходи:

[_] надання податкових пільг   [_] відстрочення грошових зобов'язань   [_] розстрочення грошових зобов'язань   [_] відстрочення податкового боргу   [_] розстрочення податкового боргу   [_] інший захід

  [_] Списання боргів виключно із заборгованістю за надані державні послуги  [_] Списання штрафних санкцій  [_] Компенсація збитків суб'єктам господарювання  [_] Зменшення фінансових зобов'язань суб'єктів господарювання перед фондами загальнообов'язкового державного соціального страхування  [_] Надання суб'єктам господарювання товарів за цінами, нижче ринкових, прямо чи опосередковано  [_] Надання суб'єктам господарювання послуг за цінами, нижче ринкових, прямо чи опосередковано  [_] Придбання товарів суб'єктів господарювання за цінами, вище ринкових  [_] Придбання послуг суб'єктів господарювання за цінами, вище ринкових  [_] Продаж державного майна за цінами, нижче ринкових  [_] Збільшення державної частки в статутному капіталі суб'єктів господарювання  [_] Збільшення вартості державної частки на умовах, не прийнятних для приватних інвесторів  [_] Інша формаВідповідь деталізувати: ________________________________________________________________            (наприклад, у разі пільгових кредитів також потрібно зазначити забезпечення, яке має надати отримувач. Якщо    державна допомога надавалась у формі податкової пільги, необхідно пояснити, яким саме способом реалізовувалася          пільга відповідно до Податкового кодексу України. Якщо допомога реалізовувалась у формі державних гарантій          за кредитами суб'єкта господарювання або через надання інших фінансових гарантій, необхідно зазначити рівень                               ставки за надані гарантії та відповідне забезпечення, що вимагається для отримання кредиту)9. Вид державної допомоги  [_] Програма державної допомоги  [_] Індивідуальна державна допомога:

[_] в межах програми державної допомоги   [_] поза межами програми державної допомоги

10. Опис діяльності, на яку спрямовується державна допомога_____________________________________________________________________________________                                           (зазначити стисло опис діяльності, на яку спрямовується державна допомога)11. Отримувачі та розмір незначної державної допомоги-5

N п/п

Найме- нування (для юридич- ної особи) / прізви-ще, власне ім'я, по батькові (за наяв-ності) (для фізичної особи - підпри-ємця) отриму-вача держав-ної допо- моги

Іденти- фікацій- ний код юридич- ної особи згідно з ЄДРПОУ / реєстра- ційний номер облі- кової картки плат- ника подат- ків або серія (за наяв- ності), номер пас- порта (для фізич- них осіб, які через свої релі- гійні переко- нання відмов- ляються від прий- няття реєстра- ційного номера облі- кової картки плат- ника подат- ків та повідо- мили про це відпо- відний контро- люю- чий орган і мають відмітку в пас- порті)

Місце- знаход- ження суб'єкта господа- рюван- ня (для юри- дичної особи), задекла- роване / зареєст- роване місце прожи- вання (перебу- вання) (для фізич- ної особи - підпри- ємця) елект- ронну адресу, а також інші засоби зв'язку з ним (за наяв- ності)

Код КВЕД-6

Тип отримувача державної допомоги в розрізі права власності

Категорія отримувача державної допомоги

Розмір незначної допомоги, грн

звітний рік (T)-7

рік (T-1)-8

рік (T-2)-9

джере- ло 1

джере- ло2-10

джере- ло1

джере- ло 2-10

джере- ло1

джере- ло2-10

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

[_] приват- ний   [_] держав- ний   [_] кому- нальний   [_] інше ____________ (конкретизувати)

[_] мале підпри- ємство (у тому числі мікро- підпри- ємство)   [_] середнє підпри- ємство   [_] велике підпри- ємство

Разом-11:

12.  [_] Містить інформацію з обмеженим доступом Обґрунтування _____________________________________________________________________________________          (надати обґрунтування, що зазначена у цій формі інформація про незначну державну допомогу, містить дані, які              не підлягають розголошенню та/або опублікуванню з урахуванням вимог Законів України "Про інформацію"                                                                              та "Про доступ до публічної інформації")

Керівник-12	_________________________ (посада)
_________________________________ (прізвище, власне ім'я та по батькові (за наявності))	_________________________ (підпис)	_____________ (дата)

____________ -1У разі якщо державна допомога надається двома та більше надавачами державної допомоги, інформація подається щодо кожного із цих надавачів окремо. -2Поняття державного та/або комунального підприємства визначається відповідно до вимог законодавства України. -3Необхідно зазначити усі джерела державної допомоги (у разі якщо державна допомога надається одночасно з кількох джерел). -4Необхідно зазначити усі форми надання державної допомоги (у разі якщо застосовуються різні форми державної допомоги). -5Якщо програма державної допомоги передбачає наявність кількох отримувачів державної допомоги, інформація заповнюється щодо кожного отримувача державної допомоги окремо. -6Зазначаються коди КВЕД щодо видів економічної діяльності, на які спрямовується державна допомога. -7Т - звітний рік. -8(Т-1) - рік, що передує звітному. -9(Т-2) - рік, що передує попередньому звітному року. -10Зазначається в разі надання державної допомоги одночасно з кількох джерел. -11Зазначається в разі надання державної допомоги одночасно кільком отримувачам державної допомоги. -12Керівник (виконуючий обов'язки / уповноважена особа) надавача державної допомоги.