найменування відділення банку)
відомості щодо внесення до Єдиного державного реєстру
підприємств і організацій України (ЄДРПОУ)*
------------------------------------------------------------------
| Код відомчої | Код |Код форми| Код |Код галузі|
|підпорядкованості |території|власності|організаційно-|діяльності|
| (СПОДУ), орган |(КОАТУУ) | (КФВ) |правової форми| (ЗКГНГ) |
| управління | | |господарювання| |
| | | | (КОПФГ) | |
------------------------------------------------------------------
_______________
* Заповнюється у разі неподання довідки про внесення до ЄДРПОУ.
загальні відомості
-------------------------------------------------
|N з/п | Відомості |
|------+----------------------------------------|
| 1 |Місцезнаходження: |
|------+----------------------------------------|
| 2 |Номери телефону, факсу: |
-------------------------------------------------
просить переоформити ліцензію серії___N____ у зв'язку зі__________
(зміною
найменування
__________________________________________________________________
юридичної особи, не пов'язаною з реорганізацією юридичної особи,
прізвища, імені та по батькові фізичної особи - суб'єкта
__________________________________________________________________
підприємницької діяльності, зміною місцезнаходження юридичної
особи або місця проживання фізичної особи - суб'єкта
__________________________________________________________________
підприємницької діяльності)
З порядком отримання ліцензії, Ліцензійними умовами
провадження господарської діяльності у галузі криптографічного
захисту інформації ознайомлений і зобов'язуюся їх дотримуватися.
Підпис заявника
_________________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я та по батькові керівника юридичної особи)
"___" _________ 20 __ р.
М.П.
Додаток 3
до Ліцензійних умов
провадження господарської
діяльності з розроблення,
виробництва, використання,
експлуатації,
сертифікаційних випробувань,
тематичних досліджень,
експертизи, ввезення,
вивезення криптосистем
і засобів криптографічного
захисту інформації, надання
послуг у галузі
криптографічного захисту
інформації (крім послуг
електронного цифрового
підпису), торгівлі
криптосистемами і засобами
криптографічного захисту
інформації
Адміністрація Державної
служби спеціального зв'язку
та захисту інформації
України
01034, м. Київ,
вул. Паторжинського, 5/7
ЗАЯВА
про переоформлення ліцензії (у зв'язку з намірами ліцензіата розширити свою діяльність)
------------------------------------------------------------
Заявник___________________________________________________________
(повне найменування (українською та англійською мовами),
місцезнаходження юридичної особи,
__________________________________________________________________
посада, прізвище, ім'я та по батькові керівника юридичної особи)
_________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи,
серія і номер паспорта, ким і коли виданий, місце проживання)
ідентифікаційний код юридичної особи ____________________________,
ідентифікаційний номер фізичної особи - платника податків та інших
обов'язкових платежів____________________________________________,
банківські реквізити______________________________________________
(поточний рахунок, МФО,
_________________________________________________________________,
найменування відділення банку)
відомості щодо внесення до Єдиного державного реєстру
підприємств і організацій України (ЄДРПОУ)*
------------------------------------------------------------------
| Код відомчої | Код |Код форми| Код |Код галузі|
|підпорядкованості |території|власності|організаційно-|діяльності|
| (СПОДУ), орган |(КОАТУУ) | (КФВ) |правової форми| (ЗКГНГ) |
| управління | | |господарювання| |
| | | | (КОПФГ) | |
------------------------------------------------------------------
відомості про філії, інші відокремлені підрозділи, які
провадитимуть господарську діяльність у галузі криптографічного
захисту інформації
---------------------------------------------------------------------
| Повне |Код території |Поштовий|Місцезнаходження|Номер|Номер|
| найменування |філії, іншого | індекс | філії |факсу|теле-|
|філії, іншого |відокремленого| |(відокремленого | |фону |
|відокремленого| підрозділу | | підрозділу) | | |
| підрозділу | (КОАТУУ) | | | | |
---------------------------------------------------------------------
_______________
* Заповнюється у разі неподання довідки про включення до ЄДРПОУ.
загальні відомості
------------------------------------------------------------------
|N з/п| Відомості |
|-----+----------------------------------------------------------|
| 1 |Реєстраційний номер, дата видачі, термін дії відповідного |
| |дозволу на здійснення діяльності, пов'язаної з державною |
| |таємницею: |
|-----+----------------------------------------------------------|
| 2 |Місцезнаходження: |
|-----+----------------------------------------------------------|
| 3 |Номери телефону, факсу: |
------------------------------------------------------------------
відомості про спеціалістів суб'єкта господарювання, які
забезпечують виконання додатково обраних робіт (особливих умов їх
провадження) у галузі криптографічного захисту інформації
------------------------------------------------------------------
| N | Прізвище, | Відомості про |Посада| Досвід | Форма |
|з/п | ім'я, | кваліфікацію | | роботи у | допуску |
| |по батькові | (освіта, | |галузі КЗІ | |
| | |спеціальність, | | | |
| | |перепідготовка,| | | |
| | | підвищення | | | |
| | | кваліфікації) | | | |
------------------------------------------------------------------
Ліцензія ________________________ на провадження таких окремих
(серія та номер наявної
ліцензії)
робіт (згідно з главою 4 Ліцензійних умов):
1) ______________________________________________________________;
2) ______________________________________________________________;
3) ______________________________________________________________
з наданням права провадження робіт у галузі криптографічного
захисту:__________________________________________________________
(особливі умови
__________________________________________________________________
провадження робіт згідно з пунктом 6.1 Ліцензійних умов)
просить переоформити ліцензію та надати право провадження
таких окремих робіт (згідно з главою 4 Ліцензійних умов):
1) ______________________________________________________________;
2) ______________________________________________________________;
3) ______________________________________________________________
з наданням права провадження робіт у галузі криптографічного
захисту:__________________________________________________________
(особливі умови
__________________________________________________________________
провадження робіт згідно з пунктом 6.1 Ліцензійних умов)
З Ліцензійними умовами провадження господарської діяльності у
галузі криптографічного захисту інформації ознайомлений і
зобов'язуюсь їх дотримуватись.
Підпис заявника
_________________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я та по батькові керівника юридичної особи)
"___" _________ 20 __ р.
М.П.
Додаток 4
до Ліцензійних умов
провадження господарської
діяльності з розроблення,
виробництва, використання,
експлуатації,
сертифікаційних випробувань,
тематичних досліджень,
експертизи, ввезення,
вивезення криптосистем
і засобів криптографічного
захисту інформації, надання
послуг у галузі
криптографічного захисту
інформації (крім послуг
електронного цифрового
підпису), торгівлі
криптосистемами і засобами
криптографічного захисту
інформації
Адміністрація Державної
служби спеціального зв'язку
та захисту інформації
України
01034, м. Київ,
вул. Паторжинського, 5/7
Відомості
про роботи в галузі КЗІ, що виконувалися в ___ році
________________________________________________________________
(найменування юридичної особи)
-------------------------------------------------------------------------------------------
|N | Окремі |Найменування| Галузь | Гриф | Гриф | Терміни |Замов-| Стан |
|з/п| роботи, | та |застосуван-|обмеження| обмеження |виконання| ник |виконання|
| |на право | скорочений | ня | доступу | доступу до | роботи | | роботи |
| |виконання|зміст роботи| | до | інформації, |(етапів) | |(етапів) |
| | яких | | | роботи | для захисту | | | |
| |отримано | | | | якої | | | |
| |ліцензію | | | |виконувалася | | | |
| | | | | | робота | | | |
|---+---------+------------+-----------+---------+-------------+---------+------+---------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
|---+---------+------------+-----------+---------+-------------+---------+------+---------|
| | | | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------------------------
_________________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я та по батькові керівника юридичної особи)
"___" _________ 20 __ р.
М.П.