Головною рисою роботи лікаря-експерта є визначення терміну зберігання безпечних функцій організму на підставі встановленого діагнозу з урахуванням ризику виникнення пароксизмальних станів, що наводяться нижче.
1. Раптова смерть
Згідно з рекомендаціями ВООЗ (1971 р.) під раптовою смертю мається на увазі ненасильницька смерть здорової чи хворої людини, що знаходилась у "задовільному стані", яка виникає в межах 24 годин від початку розвитку перших гострих симптомів. Зараз група експертів ВООЗ скоротила цей термін до 6-ти годин. Найбільше значення у раптовій смерті має "миттєва смерть", що триває протягом хвилин від виникнення перших симптомів, коли людина не встигає застосувати невідкладні дії та сповістити про свій стан (із усіх випадків раптової смерті 50% складає миттєва смерть). Раптова смерть від загальної чисельності померлих складає від 31% до 51%.
Щодо "коронарних" хворих найбільш вразлива категорія - від 50 років і старше. Співвідношення випадків раптової смерті між чоловіками та жінками в цілому складає 3:1.
1.1. Структура причин:
1.1.1. "Коронарна" раптова смерть - 64 - 77 відсотків.
1.1.2. Мозкові інсульти - до 17,4% (на підставі гіпертонічної хвороби - 13%, на підставі атеросклеротичних уражень судин мозку - 4,4%).
1.1.3. Захворювання органів дихання (враховуючи алергічні), травлення, ендокринної системи тощо - 6%.
2. Пароксизмальні розлади свідомості
2.1. Непродуктивні форми (оглушення, сопор, кома).
2.2. Продуктивні форми (делірій, анейроїдний синдром, амнезія, аменція, присмеркові розлади свідомості).
2.3. Критично швидке зниження артеріального тиску.
2.4. Критично швидке підвищення артеріального тиску.
2.5. Гострі та ті, що проходять, розлади кровообігу мозку.
2.6. Емболії судин мозку.
2.7. Абсцеси мозку та його пухлини, що гостро проявляються.
2.8. Епілепсія та епісиндроми.
2.9. Дисметаболічні процеси з відбитою гіпоксією, гіпер- чи гіпоосмолярністю крові, ацидозом, алколозом, порушеннями електролітного балансу, розлади свідомості, що обумовлені зниженням біологічної активності нейротрансмітерів. До цієї групи слід віднести частину гострих отруєнь.
2.10. Різка гіпоглікемія чи гіперглікемія.
2.11. Запаморочення.
2.12. Синкопальні стани при порушенні серцевого ритму.
2.13. Розлади свідомості, що пов'язані з дією шкідливих та небезпечних умов праці (у тому числі й вантажів, що перевозяться).
2.14. Розлади свідомості при отруєннях алкоголем, барбітуратами, наркотичними та токсичними речовинами.
2.15. Розлади свідомості, що пов'язані з прийомом медикаментів для профілактичного лікування у рейсовому періоді.
3. Стани гіпокінезії, що швидко розгортаються (м'язова млявість)
3.1. Міоплегії (гіпокаліємічні, нормокаліємічні, гіперкаліємічні).
3.2. Міоплегічні синдроми (при тиреотоксикозі, первинному гіперальдостеронізмі, синдромі Конна, наднирковій недостатності, пієлонефритах тощо).
3.3. Міастенії.
3.4. Міастенічні синдроми (при ураженнях щитовидної залози, злоякісні новоутворення тощо).
4. Кровотечі
4.1. Розрив аорти.
При її аневризмі, відбитому атеросклерозі, аортитах, при руйнуванні її стінки патологічним процесом, що близько знаходиться, при пухлинах, сифілісі, уражаннях аорти при синдромах Морфана, Елерса - Данлоса, підвищеному артеріальному тиску.
4.2. Розрив міокарда та кореня аорти.
4.3. Кровотечі зі шлунково-кишкового тракту.
При виразці шлунка, 12-палої кишки, ерозивному геморагічному гастриті, пухлинах шлунка, варикозно-розширених вен стравоходу та кардіального відділу шлунка, при портальній гіпертензії, синдромі Малорі - Вейса, злоякісних новоутвореннях стравоходу, пептичній виразці стравоходу, запаленнях стравоходу, защемленої діафрагмальної грижі, злоякісних пухлинах кишечнику, хворобі Крона, неспецифічних виразкових колітах, геморої та тріщинах прямої кишки тощо.
4.4. Кровотечі із легенів.
При туберкульозі, злоякісних новоутвореннях, при бронхоектатичній хворобі, процесах, що загноюються, ехінококозі, інфаркті легенів, мітральному стенозі тощо.
4.5. Ниркові кровотечі.
4.6. Маткові кровотечі.
4.7. Кровотечі з носа.
При конституційній недостатності судинних стінок, гіпертонічній хворобі тощо.
4.8. Геморагічні діатези.
4.9. Гемофілії.
5. Больовий ендогенний шок
Сюди слід віднести також і різкий біль, що не дає розладів свідомості, проте порушує координацію рухів, наприклад, стенокардії вище II функціонального класу, ниркова та печінкова коліки, виразки шлунку чи 12-палої кишки, ускладнені перфорацією, гострі панкреатити тощо, якщо хвороба не вилікується.
6. Коми усіх видів
7. Астматичні стани
При бронхіальній астмі, серцевій, уремічній, істеричній тощо.
8. Пневмоторакс
Симптоматичний, ідіопатичний, спадковий, пов'язаний з антитрипсиновим дефіцитом, хворобою Марфана, Елерса-Данлоса.
9. Тромбоемболії
Артерій легенів, міокарда, мозку, судин кінцівок, ока, черевної порожнини.
10. Раптове порушення зору
Від часткових уражень будь-яких функцій до повної сліпоти, судинні розлади, тромбози та емболії судин ока, гемофтальм при геморагічній глаукомі, туберкульозі, при загальних та місцевих розладах, наприклад, ендокринних, при геморагічних діатезах, гострій глаукомі, відшаруванні сітківки, невритах зорового нерва, ураженнях зорових м'язів, при вивихах та підвивихах кришталика, церебральних ураженнях, при запальних ураженнях повій, кон'юнктиви та слізних органів.
11. Зниження чи повна втрата слуху
Викликані судинними розладами, ототоксичними чинниками, сірчаними пробками.
12. Вестибулярні кризи
При хворобі Міньєра, при судинних розладах, при лімфоутворювальних та ендолімфатичних розладах на підставі первинних вегетативних розладів, запальних лабіринтитах, ретролабіринтитних ураженнях.
Основним завданням лікаря-експерта є визначення ступеня ризику виникнення пароксизмальних станів, які раптово позбавляють людину можливості продовжувати виконувати роботу, та межі, до якої людина може бути придатна, а після якої - ні.
Не все може бути визначено пунктами Правил та поясненнями до них. Потрібна спеціальна підготовка лікарів до такої роботи.
Певну допомогу лікарям-експертам може надати наведений Примірний перелік захворювань та вад, які є протипоказаннями для роботи на суднах (додаток N 8 цих Правил). Проте він не звільняє лікаря від відповідальності за чинним законодавством, якщо буде доведено, що аварійна подія виникла не за провиною моряка, а за провиною лікаря, який проводив медичний огляд. Ця юридична норма буде чинною при наданні ліцензій лікарям медико-психофізіологічної експертизи для роботи у Відділах медичних оглядів.
Додаток N 8
до Правил визначення придатності
за станом здоров'я осіб для
роботи на суднах
Примірний перелік
основних захворювань та вад, які є протипоказаннями для роботи на суднах
1. Внутрішні хвороби
1.1. Відбиті порушення серцевого ритму, провідності, збудливості та автоматизму, що загрожують зупинкою серця, колапсом, запамороченням (мерехтлива аритмія, пароксизмальна тахікардія, повна атріовентрикулярна блокада, інші складні порушення ритму).
1.2. Хвороби ендокарда, міокарда та перикарда (вади серця, міокардити, міокардісклерози тощо) з недостатністю кровообігу II ступеня, із тромбоемболіями, відбитими аритміями тощо.
1.3. Ішемічна хвороба серця із стенокардією вище II функціонального класу або з хронічною недостатністю кровообігу II ступеня, відбитими порушеннями ритму, або набутим великовогнищевим інфарктом міокарда.
1.4. Гіпертонічна хвороба II стадії та гіпертензивні синдроми з відбитими органічними ураженнями чи з гіпертонічними кризами частіше 1 разу в 6 місяців.
1.5. Відбита аневризма аорти.
1.6. Хронічні захворювання легенів (хронічний бронхіт, хронічна пневмонія, бронхоектатична хвороба та інші гнійні процеси) II - III стадії з частими загостреннями, зі схильністю до кровотеч, з дихальною недостатністю II ступеня. Повторний спонтанний пневмоторакс.
1.7. Бронхіальна астма з тяжкими приступами (спостерігається почастішання їх) або з рідкими приступами, але з дихальною недостатністю II ступеня чи з хронічною недостатністю кровообігу II ступеня.
1.8. Усі форми активного туберкульозу органів дихання, вилікуваний туберкульоз органів дихання з дихальною недостатністю II ступеня чи хронічною недостатністю кровообігу II ступеня.
1.9. Виразкова хвороба шлунка та 12-палої кишки, хвороби оперованого шлунка, виразковий коліт, хронічний холецистит, калькульозний холецистит та панкреатит важкого перебігу з частими загостреннями (частіше 1 разу у 6 міс.) зі схильністю до кровотечі, різким больовим синдромом, демпінг-синдромом. Цирози печінки та хронічні гепатити зі значними порушеннями функції печінки, зі схильністю до кровотечі.
1.10. Хронічні хвороби нирок та сечовивідних шляхів із симптомами хронічної ниркової недотатності (II стадія захворювання).
1.11. Важкі форми цукрового діабету I чи II типу з очними, неврологічними та вісцеральними порушеннями (офтальмопатія II - III стадії з порушеннями зору, ритму серця тощо), цукровий діабет, що потребує інсулінотерапії, тиреотоксикоз важкої форми, усі форми гіпокортицизму, хвороба та синдром Іценка - Кушінга. Акромегалія з порушенням зору. Ожиріння III - IV ступеня. Гіпопаратиреоз. Інші некомпенсовані (з несприятливим перебігом) ендокринні захворювання.
1.12. Колагенози. Хронічні поліартрити з стійким обмеженням руху суглобів.
1.13. Злоякісні захворювання органів кровотворення, геморогічні діатези, інші тяжкі захворювання крові.
2. Нервові та психічні хвороби
2.1. Шизофренія. Афективні психози, параноїдні стани. Реактивні психози. Алкогольні (метаалкогольні) психози. Інтоксикаційні психози внаслідок зловживання наркотиками та іншими речовинами. Психотичні стани, що з'являються внаслідок органічних захворювань (хронічні та ті, що проходять). Сенільні та пресенільні стани.
2.2. Розумова відсталість. Адаптаційні реакції. Специфічні непсихотичні розлади на грунті органічних уражень головного мозку. Депресивні розлади.
2.3. Відбиті невротичні розлади, розлади особистості, заїкання, стереотипні, повторювальні рухи та відбиті тики, що заважають виконанню роботи за фахом, специфічні порушення сну, порушення приймання їжі, екнопарез, психалгія.
2.4. Хронічний алкоголізм вище I стадії. Наркоманії та токсикоманії.
2.5. Органічні захворювання центральної нервової системи з відбитими порушеннями функцій, форми, що прогресують, зокрема - наслідки розладів мозкового кровообігу та травм центральної нервової системи з тяжкою неврологічною симптоматикою.
2.6. Захворювання периферичної нервової системи з частими загостреннями.
3. Хірургічні хвороби
3.1. Загальний фізичний недорозвиток та аномалії, наслідки різноманітних травм, хірургічних операцій, хронічні захворювання кісток, хрящів, великих суглобів та хребта - набутого чи вродженого характеру, що дають стійкі порушення функції ураженого органу і заважають виконанню роботи за фахом.
3.2. Активні форми туберкульозу кісток, суглобів та їх наслідки, туберкульоз нирок та сечових шляхів.
3.3. Грижі будь-якої локалізації у осіб, що пов'язані з важкою працею.
3.4. Вроджена мозкова грижа та велика втрата речовини кісток черепа внаслідок перенесеної операції і травми зі зміною дефекту, сполучно-тканинними рубцями.
3.5. Захворювання губ, язика, твердого та м'якого піднебіння, щелеп, що значно погіршують виразність мови.
3.6. Рубцеві зміни стравоходу, кардіоспазм з відбитими порушеннями функції стравоходу.
3.7. Хронічні гнійні процеси грудної порожнини (абсцеси легенів, гнійні плеврити).
3.8. Захворювання прямої кишки, сечовидільного каналу, сечового міхура, що супроводжуються нетриманням сечі та калу, калові та сечові свищі. Сечокам'яна хвороба з частими приступами ниркових колік (частіше 1 разу у 6 місяців), почечуй, що кровоточить.
3.9. Тромбофлебіти глибоких вен нижніх кінцівок, що часто дають загострення, хронічна венозна недостатність, хронічні варикозні виразки.
3.10. Усі форми облітеруючих ендартеріїтів, якщо захворювання заважає службовій діяльності.
3.11. Злоякісні новоутворення, що не виліковуються.
4. Гінекологічні захворювання
4.1. Неспроможність тазового дна, відбите опущення стінок піхви (ректоцелє, цистацелє). Випадіння матки. Великі ерозії та ерозивні ектропіони шийки матки.
4.2. "Симптомні" міоми матки (з болем, кровотечею, з тиском на сусідні органи тощо). Фібраміоми матки безсимптомні, що досягають 14-тижневної вагітності й більше. Пухлини придатків матки, у тому числі злоякісні.
4.3. Сечостатеві та кишковопіхвові фістули.
4.4. Хронічні запальні процеси матки, її придатків, навколоматкової клітковини з відбитими загостреннями чи з порушеннями функції статевих та сусідніх органів.
4.5. Розлади менструацій, що пов'язані з тяжкими порушеннями, у тому числі важкими розладами нервової системи, кровотечами. Клімакс з відбитими вазомоторними розладами та розладами нервової системи.
5. Захворювання очей та порушення їх функцій
5.1. Вади розвитку органів зору з відбитою недостатністю функцій, анофтальм. Внутрішньоочне стороннє тіло, що не підлягає вилученню. Злоякісний екзофтальм. Злоякісні новоутворення органа зору, що не виліковуються. Стійкі паралічі та парези рухових нервів повік та очного яблука, птоз, що заважає зору; паралітична косоокість, лагофтальм. Ністагм. Співдружня косоокість та розлади бінакулярного зору в далечінь.
5.2. Прогресуючі захворювання сітківки, судинного тракту, зорового нерва, що супроводжуються обмеженням функцій (пігментний ретиніт, прогресуюча дистрофія сітківки будь-якого походження, ретинопатії, атрофія зорового нерва, відшарування сітківки тощо).
5.3. Хронічні, що часто загострюються, захворювання повік, слізних шляхів, кон'юнктивіти, захворювання рогівки, що супроводжуються стійкою сльозотечею.
5.4. Зміни у кришталику всіх видів, що супроводжуються недостатністю зорових функцій.
5.5. Прогресуюча ускладнена міопія середнього та високого ступеня.
5.6. Гіперметропія, що ускладнюється кератомільозом.
6. Хвороби вуха, горла, носа
6.1. Після слухополіпшуючих операцій при отосклерозі як потенційно небезпечні за раптовою глухістю та вестибулярними розладами.
6.2. Стійкі зміни у гортані та трахеї, що порушують голос (хронічні ларингіти, доброякісні новоутворення, склероми, туберкульоз, вовчанка, сифіліс гортані, хвороба Вегенера, що не виліковується, тощо).
6.3. Хронічні гнійні отити, що не виліковуються, з падінням гостроти слуху до критичних розмірів.
6.4. Доброякісні новоутворення порожнини носа та біляносових пазух, що не виліковуються.
7. Хвороби шкіри
7.1. Екзема та інші алергічні дерматози з тяжким перебігом (з частими загостреннями та генералізацією процесу).
7.2. Поширені сверблячі дерматози: нейродерміт, пруриго та інші.
7.3. Псоріаз з важким перебігом артропатичний, з порушенням функції суглобів, з еритродермією.
7.4. Міхурні дерматози: пухирчатка, пемфігоїд, дерматит Дюринга.
7.5. Ретикульози, грибоподібний мікоз.
Примітка: всі інші захворювання та вади, що не увійшли до цього Переліку, повинні розглядатися за вимогами додатків NN 5, 6, 7 цих Правил.
