|проведення внутрішнього | |
|фінансового моніторингу | |
------------------------------------------------------------------
Інформація про ліцензії, що видані іншими,
ніж Держфінпослуг, органами ліцензування
------------------------------------------------------------------
|Назва ліцензії | |
|------------------------------+---------------------------------|
|Орган, який видав ліцензію | |
|----------------------------------------------------------------|
|Дата видачі | |Серія та | |
|ліцензії | |номер | |
| | |виданої | |
| | |ліцензії | |
|--------------------------------------+-------------------------|
|Дата початку дії | |Строк | |Дата | |
|ліцензії | |дії | |закінчення | |
| | |ліцензії| |дії ліцензії| |
|--------------------------------------+-------------------------|
|Назва посади особи, що підписала | |
|ліцензію | |
|--------------------------------------+-------------------------|
|Статус ліцензії (діюча ліцензія, | |
|анульована) | |
------------------------------------------------------------------
Додаток 4
до Положення
про Державний реєстр
фінансових установ
РЕЄСТРАЦІЙНА КАРТКА
з інформацією про відокремлений підрозділ юридичної особи
Інформацію підтверджую.
Дані в електронній формі, що додається, збігаються з даними
паперової форми цієї реєстраційної картки.
------------------------------------------------------------------
| Посада | |
|----------------------------------+-----------------------------|
|Прізвище, ім'я, по батькові | |
|----------------------------------+-----------------------------|
|Дата |"___" _____________ 200_ року|
|----------------------------------+-----------------------------|
| Підпис | |
------------------------------------------------------------------
Дата складання інформації заявником
"___" ____________ 200_ року М.П.
------------------------------------------------------------------
|Код фінансової установи | |
|(вноситься Держфінпослуг) | |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Повне найменування | |
|відокремленого підрозділу | |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ | |
|юридичної особи, що створила | |
|відокремлений підрозділ | |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Дата | |Номер | |Код за ЄДРПОУ | |
|створення | |рішення | |відокремленого| |
|відокремле-| |про | |підрозділу | |
|ного | |створення | |(в разі | |
|підрозділу | |відокрем- | |наявності) | |
| | |леного | | | |
| | |підрозділу| | | |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Види фінансових послуг, що |Необхідність наявності ліцензії|
|планує надавати відокремлений |(так/ні) |
|підрозділ | |
|--------------------------------+-------------------------------|
| | |
|--------------------------------+-------------------------------|
| | |
|----------------------------------------------------------------|
|Поштовий | | Область | |
|індекс | | | |
|-----------+----------------------------------+-----------------|
|Район | |Населений пункт | |
|-----------+----------------------------------------------------|
|Вулиця | |
|-----------+----------------------------------------------------|
|Корпус (за | |Будинок | |Квартира, | |
|наявності) | | | |офіс (за | |
| | | | |наявності)| |
| | | | | | |
| | | | | | |
|-----------+----------------+----------+------+----------+------|
|Міжміський | |Телефон | | Факс | |
|телефонний | | | | | |
|код | | | | | |
|----------------------------+-----------------------------------|
|Прізвище, ім'я та по | |
|батькові і найменування | |
|посади керівника | |
------------------------------------------------------------------
Інформація про банківські реквізити
(за наявності)
------------------------------------------------------------------
|Найменування банку | |
|----------------------------------------+-----------------------|
|МФО | |
|----------------------------------------+-----------------------|
|Номер поточного рахунку | |
------------------------------------------------------------------
Інформація про проведення внутрішнього
фінансового моніторингу (надалі - ВФМ)
(заповнюється відповідно до установленого
порядку призначення працівника, відповідального
за проведення внутрішнього
фінансового моніторингу)
------------------------------------------------------------------
|Дата документа про | |Номер документа про | |
|призначення працівника, | |призначення працівника,| |
|відповідального за | |відповідального за | |
|проведення ВФМ | |проведення ВФМ | |
|---------------------------+------------------------------------|
|Прізвище, ім'я та по | |
|батькові працівника, | |
|відповідального за | |
|проведення ВФМ | |
------------------------------------------------------------------
Додаток 5
до Положення
про Державний реєстр
фінансових установ
ІНФОРМАЦІЯ
про ліцензії та правила на провадження певного виду фінансових послуг
(заповнюється Держфінпослуг)
Інформацію підтверджую.
Дані в електронній формі, що додається, збігаються з даними
паперової форми цієї реєстраційної картки.
------------------------------------------------------------------
| Посада | |
|----------------------------------+-----------------------------|
|Прізвище, ім'я, по батькові | |
|----------------------------------+-----------------------------|
|Дата |"___" _____________ 200_ року|
|----------------------------------+-----------------------------|
| Підпис | |
------------------------------------------------------------------
Дата складання інформації
"___" ____________ 200_ року
------------------------------------------------------------------
|Код фінансової установи | |
|---------------------------------------------+------------------|
|Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ юридичної | |
|особи | |
|---------------------------------------------+------------------|
|Назва ліцензії | |
|----------------------------------------------------------------|
|Дата видачі | |Серія та | |
|ліцензії | |номер | |
| | |виданої | |
| | |ліцензії | |
|---------------------------------------+------------------------|
|Дата початку дії | |Строк | |Дата | |
|ліцензії | |дії | |закінчення| |
| | |ліцензії | |дії | |
| | | | |ліцензії | |
|---------------------------------------+------------------------|
|Назва посади особи, що підписала | |
|ліцензію | |
|---------------------------------------+------------------------|
|Статус ліцензії (діюча ліцензія, | |
|анульована) | |
|---------------------------------------+------------------------|
|Підстава для видачі дубліката ліцензії | |
|---------------------------------------+------------------------|
|Дата видачі дубліката ліцензії| |Серія та | |
| | |номер | |
| | |дубліката | |
| | |ліцензії | |
|---------------------------------------+------------------------|
|Підстава для переоформлення ліцензії | |
|---------------------------------------+------------------------|
|Дата переоформлення ліцензії | |Серія та | |
| | |номер | |
| | |переоформ- | |
| | |леної | |
| | |ліцензії | |
|------------------------------+--------+-----------+------------|
|Підстава для тимчасового | |Дата | |
|зупинення дії ліцензії | |тимчасового| |
| | |зупинення | |
| | |дії | |
| | |ліцензії | |
|------------------------------+--------+-----------+------------|
|Підстава для поновлення дії | |Дата | |
|ліцензії | |поновлення | |
| | |дії | |
| | |ліцензії | |
|---------------------------------------+------------------------|
|Підстава для анулювання ліцензії | |
|---------------------------------------+------------------------|
|Дата анулювання ліцензії | |Номер | |
| | |документа | |
| | |про | |
| | |анулювання | |
| | |ліцензії | |
|---------------------------------------+------------------------|
|Наявність правил для провадження | |
|фінансової послуги відповідно до | |
|ліцензії (так/ні) | |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|Назва правил | |
| |---------------------------------------|
| | |
| |---------------------------------------|
| | |
| |---------------------------------------|
| | |
| |---------------------------------------|
| | |
| |---------------------------------------|
| | |
|------------------------+---------------------------------------|
|Дата реєстрації правил | |Номер | |Дата | |
| | |реєстра-| |закінчення| |
| | |ції | |дії правил| |
| | |правил | | | |
| | | | | | |
------------------------------------------------------------------
Додаток до реєстраційної картки
Реєстраційний номер у Державному
реєстрі фінансових установ
________________________________
Додаток 6
до Положення
про Державний реєстр
фінансових установ
Державній комісії
з регулювання ринків
фінансових послуг України
ЗАЯВА
про внесення до Державного реєстру фінансових установ інформації про відокремлені підрозділи юридичної особи
Заявник _____________________________________________________
(повне найменування юридичної особи)
__________________________________________________________________
(місцезнаходження)
__________________________________________________________________
(ідентифікаційний код за ЄДРПОУ)
зареєстрований як фінансова установа відповідно до
__________________________________________________________________
дата прийняття та номер рішення про видачу свідоцтва
__________________________________________________________________
реєстраційний номер ______________________________________________
серія та номер свідоцтва _________________________________________
дата видачі свідоцтва ____________________________________________
код фінансової установи __________________________________________
просить внести інформацію про відокремлені підрозділи юридичної
особи до Державного реєстру фінансових установ у зв'язку зі
створенням нового відокремленого підрозділу:
------------------------------------------------------------------
| Найменування | Місцезнаходження | Назва виду(ів) |
| відокремлених | відокремленого | фінансових послуг, |
|підрозділів заявника| підрозділу | які надаватиме |
| | | відокремлений |
| | | підрозділ |
|--------------------+---------------------+---------------------|
| | | |
|--------------------+---------------------+---------------------|
| | | |
------------------------------------------------------------------
Два примірники опису (переліку) документів додаються.
______________________ ___________ ____________________________
(посада керівника (підпис) (прізвище, ініціали)
юридичної особи)
"___" _______________ року М.П.
Додаток 7
до Положення
про Державний реєстр
фінансових установ
ЗАЯВА
про переоформлення свідоцтва про реєстрацію фінансової установи
Заявник _____________________________________________________
(повне найменування юридичної особи)
__________________________________________________________________
(місцезнаходження)
__________________________________________________________________
(ідентифікаційний код за ЄДРПОУ)
зареєстрований як фінансова установа відповідно до
__________________________________________________________________
дата прийняття та номер рішення про видачу свідоцтва
__________________________________________________________________
реєстраційний номер ______________________________________________
серія та номер свідоцтва _________________________________________
дата видачі свідоцтва ____________________________________________
код фінансової установи __________________________________________
просить переоформити свідоцтво у зв'язку з _______________________
__________________________________________________________________
(зазначити причину)
------------------------------------------------------------------
| Найменування | Місцезнаходження | Назва виду(ів) |
| відокремленого | відокремленого | фінансових послуг, |
|підрозділу заявника | підрозділу | які здійснюють |
| | | відокремлені |
| | | підрозділи |
|--------------------+---------------------+---------------------|
| | | |
|--------------------+---------------------+---------------------|
| | | |
------------------------------------------------------------------
Два примірники опису (переліку) документів додаються.
_____________________ __________ _____________________________
(посада керівника (підпис) (прізвище, ініціали)
юридичної особи)
"___" ____________ __ року М.П.
Додаток 8
до Положення
про Державний реєстр
фінансових установ
ЗАЯВА
про видачу дубліката свідоцтва про реєстрацію фінансової установи
Заявник _____________________________________________________
(повне найменування юридичної особи)
__________________________________________________________________
(місцезнаходження)
__________________________________________________________________
(ідентифікаційний код за ЄДРПОУ)
зареєстрований як фінансова установа відповідно до _______________
__________________________________________________________________
дата прийняття та номер рішення про видачу свідоцтва
__________________________________________________________________
реєстраційний номер ______________________________________________
серія та номер свідоцтва _________________________________________
дата видачі свідоцтва ____________________________________________
код фінансової установи __________________________________________
просить видати дублікат свідоцтва у зв'язку з ____________________
__________________________________________________________________
(зазначити причину)
Два примірники опису (переліку) документів додаються.
_____________________ ___________ ____________________________
(посада керівника (підпис) (прізвище, ініціали)
юридичної особи)
"___" ____________ _____ року М.П.
Додаток 9
до Положення
про Державний реєстр
фінансових установ
ЗАЯВА
про виключення інформації про фінансову установу з Державного реєстру фінансових установ
Заявник _____________________________________________________
(повне найменування юридичної особи)
__________________________________________________________________
(місцезнаходження)
__________________________________________________________________
(ідентифікаційний код за ЄДРПОУ)
зареєстрований як фінансова установа відповідно до
__________________________________________________________________
дата прийняття та номер рішення про видачу свідоцтва
__________________________________________________________________
реєстраційний номер ______________________________________________
серія та номер свідоцтва _________________________________________
дата видачі свідоцтва ____________________________________________
код фінансової установи __________________________________________
просить виключити інформацію про фінансову установу з Державного
реєстру фінансових установ у зв'язку з ___________________________
__________________________________________________________________
(зазначити причину)
------------------------------------------------------------------
| Найменування | Місцезнаходження | Назва виду(ів) |
| відокремленого | відокремленого | фінансових послуг, |
|підрозділу заявника | підрозділу | які здійснюють |
| | | відокремлені |
| | | підрозділи |
|--------------------+---------------------+---------------------|
| | | |
|--------------------+---------------------+---------------------|
| | | |
------------------------------------------------------------------
Два примірники опису (переліку) документів додаються.
____________________ ___________ ____________________________
(посада керівника (підпис) (прізвище, ініціали)
юридичної особи)
"___" __________ _____ року М.П.