(число, місяць, рік)
5. Проходження медоглядів:
5.1. Попереднього ________________________________________________
(число, місяць, рік)
5.2. Періодичного ________________________________________________
(число, місяць, рік)
6. Обставини, за яких стався нещасний випадок ____________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6.1. Вид події ___________________________________________________
6.2. Шкідливий фактор та його значення ___________________________
__________________________________________________________________
7. Причини нещасного випадку _____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
8. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби, зброя,
засоби індивідуального захисту, експлуатація яких призвела до
нещасного випадку
__________________________________________________________________
(найменування, тип, марка, рік випуску, підприємство-виготовлювач)
9. Діагноз за листком непрацездатності або довідкою
лікувально-профілактичного закладу _______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
10. Перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного
сп'яніння ________________________________________________________
(так, ні)
11. Особи, які допустили порушення законодавства про охорону
праці ____________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, професія, посада,
__________________________________________________________________
суть порушення вимог законодавчих та інших нормативних актів
__________________________________________________________________
з охорони праці - статті, параграфи, пункти тощо)
12. Свідки нещасного випадку _____________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові,
__________________________________________________________________
постійне місце проживання)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
13. Заходи, спрямовані на усунення причин нещасного випадку:
-----------------------------------------------------------
| N |Найменування заходу| Термін |Виконавець|Відмітка про|
|з/п| |виконання| | виконання |
|---+-------------------+---------+----------+------------|
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
-----------------------------------------------------------
14. Висновок: нещасний випадок (поранення) стався в період
проходження служби при виконанні службових обов'язків.
Голова комісії ___________ ________ ____________________
(посада) (підпис) (ініціали, прізвище)
Члени комісії: ___________ ________ ____________________
(посада) (підпис) (ініціали, прізвище)
___________ ________ ____________________
(посада) (підпис) (ініціали, прізвище)
___________ ________ ____________________
(посада) (підпис) (ініціали, прізвище)
"___"_________ 200_ р.
ПОЯСНЕННЯ
щодо заповнення акта за формою Н-1* про нещасний випадок (у тому числі поранення)
Номер акта - дається порядковий номер (згідно з журналом
реєстрації) нещасного випадку, що стався у поточному році.
Підпункт 3.4. Зазначається загальний стаж роботи в органах
внутрішніх справ.
Підпункт 3.5. Зазначається стаж роботи за посадою, яку
обіймав потерпілий.
Підпункт 6.1.
Вид події:
- дія вогнепальної чи холодної зброї;
- дорожньо-транспортна пригода, у тому числі:
наїзд транспортних засобів;
- падіння потерпілого, у тому числі:
падіння потерпілого під час пересування;
падіння потерпілого з висоти;
падіння потерпілого в колодязь, ємність, яму тощо;
- падіння, обрушення, обвал предметів, матеріалів, породи,
ґрунту тощо;
- обрушення, обвалення будівель, споруд та їх елементів;
- дія предметів та деталей, що рухаються, розлітаються,
обертаються, у тому числі:
дія рухомих і таких, що обертаються, деталей обладнання,
машин і механізмів;
дія предметів, що розлітаються в результаті вибуху або
руйнування приладів, посудин, які перебувають під тиском, у
вакуумі;
- ураження електричним струмом, у тому числі:
при дотику до ліній електропередачі та обірваних проводів;
- дія екстремальних температур (крім пожеж);
- дія шкідливих та токсичних речовин;
- дія іонізуючого випромінювання;
- фізичні перевантаження;
- нервово-психічні перевантаження;
- ушкодження внаслідок контакту з тваринами, комахами та
іншими представниками флори і фауни;
- утоплення;
- асфіксія;
- умисне вбивство або травма, заподіяна іншою особою;
- стихійне лихо;
- пожежа;
- вибух;
- самогубство;
- інші.
Пункт 7. Причини нещасного випадку
Технічні:
- конструктивні недоліки, недосконалість, недостатня
надійність засобів індивідуального та колективного захисту;
- конструктивні недоліки, недосконалість, недостатня
надійність устаткування та транспортних засобів;
- неякісна розробка або відсутність проектної документації на
будівництво, реконструкцію виробничих об'єктів, будівель, споруд,
обладнання тощо;
- неякісне виконання будівельних робіт;
- недосконалість, невідповідність вимогам безпеки порядку
виконання робіт (технологічного процесу);
- незадовільний технічний стан:
виробничих об'єктів, будинків, споруд, території;
устаткування та транспортних засобів;
засобів індивідуального та колективного захисту;
- незадовільний стан виробничого середовища;
- інші причини.
Організаційні:
- незадовільне функціонування, недосконалість або відсутність
системи управління охороною праці;
- недоліки в навчанні безпечним прийомам праці, у тому числі:
відсутність або неякісне проведення інструктажу з
безпечного виконання робіт;
допуск до роботи без навчання та перевірки знань з охорони
праці;
- неякісна розробка, недосконалість інструкцій з охорони
праці або їх відсутність;
- відсутність у посадових інструкціях функціональних
обов'язків з питань охорони праці;
- порушення режиму праці та відпочинку;
- відсутність або неякісне проведення медичного обстеження
(профвідбору);
- невикористання засобів індивідуального захисту, зброї через
незабезпеченість ними;
- виконання робіт з відключеними, несправними засобами
колективного захисту, системами сигналізації, вентиляції,
освітлення тощо;
- залучення до роботи працівників не за спеціальністю
(професією);
- порушення порядку виконання робіт (технологічного процесу);
- порушення вимог безпеки під час експлуатації устаткування,
машин, механізмів тощо;
- порушення вимог безпеки під час експлуатації транспортних
засобів;
- порушення правил дорожнього руху;
- незастосування засобів індивідуального захисту, активної
оборони, зброї;
- незастосування засобів колективного захисту;
- порушення службової (трудової, виробничої) дисципліни, у
тому числі:
невиконання функціональних (посадових) обов'язків;
невиконання вимог інструкцій з охорони праці (безпечної
життєдіяльності);
- інші причини.
Психофізіологічні:
- алкогольне, наркотичне сп'яніння, токсикологічне отруєння;
- низька нервово-психічна стійкість;
- погані фізичні дані або стан здоров'я;
- незадовільний психологічний клімат у колективі;
- травма, одержана внаслідок протиправних дій інших осіб;
- інші причини.
Пункт 9. Зазначається діагноз пошкодження здоров'я за листком
непрацездатності або довідкою лікувально-профілактичного закладу.
Пункт 10. Запис робиться на підставі висновку, що складається
лікарем, який проводив огляд потерпілого.
Пункт 11. Зазначаються посадові особи і працівники, у тому
числі потерпілий, що допустили порушення законодавчих та інших
нормативно-правових актів про охорону праці, дії чи бездіяльність
яких стали основною або супутньою причиною нещасного випадку.
У разі коли порушення допущено працівниками іншого
підрозділу або сторонньою особою, цей факт фіксується.
Пункт 13. Зазначається кожний захід окремо. Не слід вносити
до цього пункту пропозиції щодо накладення стягнень.
( Додаток 1 із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства внутрішніх справ N 677 від 10.06.2015 )
Додаток 2
до п.2.4 Порядку
розслідування та обліку
нещасних випадків,
професійних захворювань
та аварій, що сталися в
органах і підрозділах
системи МВС України
Зразок
Форма НТ*
ЗАТВЕРДЖУЮ
______________________________________________
(посада керівника підрозділу)
______________________________________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
"___"_________ 200_ р.
(печатка підрозділу)
АКТ N_____
про нещасний випадок невиробничого характеру
1. _______________________________________________________________
(посада, звання, прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
2. Дата народження _______________________________________________
(число, місяць, рік)
3. Стать _________________________________________________________
4. Підрозділ, працівником якого є потерпілий _____________________
__________________________________________________________________
(найменування та адреса підрозділу)
5. Дата і час нещасного випадку __________________________________
__________________________________________________________________
6. Адреса потерпілого:
АР Крим, область _________________________________________________
район ____________________________________________________________
населений пункт __________________________________________________
вулиця, будинок, квартира ________________________________________
7. Місце, де стався нещасний випадок _____________________________
8. Стислий виклад обставин нещасного випадку _____________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
9. Обставини, що призвели до нещасного випадку ___________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
10. Причини нещасного випадку ____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
11. Наслідки нещасного випадку ___________________________________
(смертельний, несмертельний)
12. Перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного
сп'яніння, тверезий ______________________________________________
13. Заходи, які необхідно здійснити для усунення причин
невиробничої травми:
---------------------------------------------------
| N |Зміст заходу| Виконавець - посада,| Термін |
|з/п| |місце роботи, ініціали|виконання|
| | | та прізвище | |
|---+------------+----------------------+---------|
|---+------------+----------------------+---------|
|---+------------+----------------------+---------|
---------------------------------------------------
14. Висновок комісії:_____________________________________________
__________________________________________________________________
(зміст порушення нормативно-правових актів із зазначенням винних
осіб)
15. Назва організації, яка проводила розслідування _______________
__________________________________________________________________
Голова комісії ___________ ________ ____________________
(посада) (підпис) (ініціали, прізвище)
Члени комісії: ___________ ________ ____________________
(посада) (підпис) (ініціали, прізвище)
___________ ________ ____________________
(посада) (підпис) (ініціали, прізвище)
Додаток 3
до п.3.4 Порядку
розслідування та обліку
нещасних випадків,
професійних захворювань
та аварій, що сталися в
органах і підрозділах
системи МВС України
Зразок
___________________________________________
(найменування підрозділу, прізвище, ім'я та
___________________________________________
по батькові його керівника)
ПОВІДОМЛЕННЯ
про звернення потерпілого з приводу нещасного випадку (у тому числі поранення)
1. Попередній діагноз ____________________________________________
__________________________________________________________________
2. Військове (спеціальне) звання, прізвище, ім'я та по батькові
потерпілого ______________________________________________________
3. Вік ___________________________________________________________
4. Домашня адреса потерпілого ____________________________________
__________________________________________________________________
5. Найменування і адреса підрозділу, де працює потерпілий ________
__________________________________________________________________
6. Дата:
захворювання _____________________________________________________
установлення діагнозу ____________________________________________
госпіталізації ___________________________________________________
7. Місце госпіталізації __________________________________________
(найменування лікувально-профілактичного
__________________________________________________________________
закладу)
8. Шкідливий виробничий фактор, який викликав захворювання
(отруєння) _______________________________________________________
Посада, підпис та прізвище особи
лікувально-профілактичного закладу,
яка надіслала повідомлення, та дата _________________________
Додаток 4
до п.3.8 Порядку
розслідування та обліку
нещасних випадків,
професійних захворювань
та аварій, що сталися в
органах і підрозділах
системи МВС України
ЗРАЗОК
Форма Н-5*
АКТ
розслідування нещасного випадку (у тому числі поранення), що стався
"___"__________ 200_ р. о ___ год._______ хв.
__________________________________________________________________
(найменування підрозділу та органу, до сфери управління якого
__________________________________________________________________
належить підрозділ)
_____________________ ______________________
(дата складання акта) (місце складання акта)
Комісія, призначена наказом від "__"__________ 200_ р. N ____
__________________________________________________________________
(найменування органу, який призначив комісію)
у складі:
голови комісії ______________________ ______________________
(прізвище, ім'я (посада,
та по батькові) місце роботи)
членів комісії:______________________ ______________________
(прізвище, ім'я (посада,
та по батькові) місце роботи)
______________________ ______________________
(прізвище, ім'я (посада,
та по батькові) місце роботи)
за участю: ______________________ ______________________
(прізвище, ім'я (посада,
та по батькові) місце роботи)
______________________ _____________________,
(прізвище, ім'я (посада,
та по батькові) місце роботи)
провела у період з "___"____________ до " "_____________ 200_ р.
(спеціальне) розслідування нещасного випадку (аварії), який (яка)
стався (сталася) _________________________________________________
(зазначається місце події і кількість потерпілих,
у тому числі загиблих)
__________________________________________________________________
1. ВІДОМОСТІ ПРО ПОТЕРПІЛОГО (ПОТЕРПІЛИХ)
Військове (спеціальне) звання, посада, прізвище, ім'я та по
батькові, рік народження, посада (професія), стаж роботи (служби)
- загальний в органах внутрішніх справ України, у тому числі в
цьому підрозділі за посадою, час проходження навчання,
інструктажу, перевірки знань з охорони праці, первинного та
періодичного медичного огляду, професійного підбору. Наслідки
нещасного випадку.
У разі групових нещасних випадків (у тому числі поранень)
зазначаються відомості окремо щодо кожного потерпілого.
Відомості (за наявності) про членів сім'ї, які перебувають на
утриманні потерпілого (прізвище, ім'я та по батькові, рік
народження, сімейні відносини, рід занять). Ці відомості можуть
бути викладені у формі таблиці.
Відомості про членів сім'ї потерпілого зазначаються тільки у
разі нещасних випадків зі смертельним наслідком (загибелі
працівника).
2. ХАРАКТЕРИСТИКА ПІДРОЗДІЛУ, ОБ'ЄКТА (ДІЛЬНИЦІ) ТА МІСЦЯ, ДЕ СТАВСЯ НЕЩАСНИЙ ВИПАДОК (У ТОМУ ЧИСЛІ ПОРАНЕННЯ)
У стислій характеристиці підрозділу, об'єкта (дільниці) та
місця, де стався нещасний випадок, наводяться відомості про
проектний, затверджений та фактичний режим роботи об'єкта
(устаткування) до настання нещасного випадку (у тому числі
поранення).
Описується стан об'єкта (дільниці), устаткування
(конструкцій) і матеріалів, що застосовувалися перед нещасним
випадком, а також дається висновок про їх відповідність
нормативним вимогам.
Зазначаються аналогічні випадки травматизму, якщо вони раніше
мали місце в підрозділі. Описується організація в підрозділі
роботи з охорони праці та її недоліки (зазначаються тільки у разі
нещасних випадків зі смертельним наслідком та групових).
3. ОБСТАВИНИ, ЗА ЯКИХ СТАВСЯ НЕЩАСНИЙ ВИПАДОК (У ТОМУ ЧИСЛІ ПОРАНЕННЯ)
Описуються всі події, що відбувалися, та роботи, що
проводилися до настання нещасного випадку (у тому числі
поранення), зазначається, як проходив процес виконання робіт від
початку робочого часу; хто керував роботами і які давав вказівки;
дії потерпілого (потерпілих) та інших осіб, пов'язані з нещасним
випадком (у тому числі пораненням).
Викладається послідовність подій, наводяться небезпечні та
шкідливі фактори, які впливали на потерпілого, зазначається
конкретно машина, устаткування, експлуатація яких призвела до
нещасного випадку, наявність небезпечних умов і небезпечні дії
потерпілого або інших осіб. Перелічуються заходи, вжиті відповідно
до плану ліквідації наслідків нещасного випадку (у тому числі
поранення), надзвичайної ситуації або плану локалізації аварійних
ситуацій.
4. ПРИЧИНИ НЕЩАСНОГО ВИПАДКУ (У ТОМУ ЧИСЛІ ПОРАНЕННЯ)
Наводяться основні організаційні, технічні та
психофізіологічні причини нещасного випадку (у тому числі
поранення), включаючи перевищення граничнодопустимих норм
небезпечних і шкідливих виробничих факторів, недостатність та
невідповідність засобів колективного, індивідуального та медичного
захисту встановленим вимогам тощо (якщо ці причини вплинули на
подію).
Після кожної причини зазначається, ким і які конкретно вимоги
законодавчих і нормативно-правових актів з питань охорони праці,
інструкцій з безпечного ведення робіт, посадових інструкцій були
порушені (із зазначенням відповідних статей, розділів, пунктів
тощо).
Зазначаються узагальнені результати перевірки стану охорони
праці в цьому підрозділі, проведеної органами державного нагляду
за охороною праці та іншими організаціями (зазначаються тільки в
разі нещасних випадків із смертельним наслідком та групових
нещасних випадків).
5. ЗАХОДИ ЩОДО УСУНЕННЯ ПРИЧИН НЕЩАСНОГО ВИПАДКУ (У ТОМУ ЧИСЛІ ПОРАНЕННЯ)
План заходів щодо усунення причин нещасних випадків (у тому
числі поранень) повинен включати:
- заходи щодо усунення безпосередніх причин нещасного випадку
і запобігання подібним випадкам;
- заходи щодо ліквідації наслідків аварії (у разі
необхідності).
Ці заходи можуть бути викладені у формі таблиці або
перелічені в тексті із зазначенням термінів і відповідальних за їх
виконання осіб.
6. ВИСНОВОК КОМІСІЇ
У цьому розділі зазначаються особи, у тому числі потерпілий,
чиї дії або бездіяльність призвели до нещасного випадку (у тому
числі поранення). Перелічуються конкретні порушення вимог
законодавчих і нормативно-правових актів про охорону праці,
посадових інструкцій тощо (із зазначенням статей, параграфів та
пунктів).
У разі коли порушення допущено працівниками іншого
підрозділу або сторонньою особою, цей факт обов'язково
зазначається в цьому пункті.
Наприкінці розділу подаються пропозиції щодо притягнення до
відповідальності осіб, унаслідок дій або бездіяльності яких стався
нещасний випадок.
Зазначається один з таких висновків про нещасний випадок (у
тому числі поранення), а саме:
- нещасний випадок (у тому числі поранення) стався в період
проходження служби і не пов'язаний з виконанням службових
обов'язків;
- нещасний випадок (у тому числі поранення) стався в період
проходження служби при виконанні службових обов'язків;
Крім того, у висновку зазначається, що складається акт за
формою Н-1* або НТ*.
Наприкінці акта робиться запис про зустріч членів комісії з
розслідування з потерпілими або членами їх сімей, розгляд на місці
питань надання соціальної і матеріальної допомоги, роз'яснення
потерпілим та членам їх сімей їхніх прав відповідно до чинного
законодавства.
7. ПЕРЕЛІК МАТЕРІАЛІВ, ЩО ДОЛУЧАЮТЬСЯ ДО АКТА РОЗСЛІДУВАННЯ НЕЩАСНОГО ВИПАДКУ (У ТОМУ ЧИСЛІ ПОРАНЕННЯ)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Голова комісії ____________________ ____________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
Члени комісії: ____________________ ____________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
____________________ ____________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
____________________ ____________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
(печатка органу, яким призначена комісія)
( Додаток 4 із змінами, внесеними згідно з Наказами Міністерства внутрішніх справ N 677 від 10.06.2015, N 692 від 22.08.2023 )
Додаток 5
до п.3.13 Порядку
розслідування та обліку
нещасних випадків,
професійних захворювань
та аварій, що сталися в
органах і підрозділах
системи МВС України
Зразок
ЖУРНАЛ
реєстрації потерпілих від нещасних випадків (у тому числі поранень)
на _______________________________________________________________
(найменування підрозділу)
--------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Дата| Прізвище, | Звання,|Місце|Обставини| Наслідки| Заходи |Відмітка про| Дата |
|з/п |і час| ім'я та | посада,|події|і причини|нещасного| щодо | виконання | видачі акта |
| |події|по батькові|професія| |нещасного| випадку |запобігання| заходів | за формою |
| | |потерпілого| | | випадку | | подібним | | Н-1* або |
| | | | | | | | нещасним | | НТ* і |
| | | | | | | | випадкам | | підпис |
| | | | | | | | | | особи, яка |
| | | | | | | | | |його отримала|
|----+-----+-----------+--------+-----+---------+---------+-----------+------------+-------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
--------------------------------------------------------------------------------------------------
Примітка. Журнал має бути зареєстрований, пронумерований,
прошнурований та скріплений печаткою.
Реєстраційний номер повинен відповідати номеру акта, що
складається за формою Н-1* або НТ*.
Додаток 6
до п.3.18 Порядку
розслідування та обліку
нещасних випадків,
професійних захворювань
та аварій, що сталися в
органах і підрозділах
системи МВС України
Зразок
Найменування підрозділу _____________________________________
(бланк підрозділу) (найменування підрозділу,
_______________________ _____________________________________
дата та N відправлення прізвище та ініціали
_____________________________________
його керівника чи особи, яким
_____________________________________
надсилається повідомлення,
_____________________________________
адреса)
ПОВІДОМЛЕННЯ
про наслідки нещасного випадку (у тому числі поранення),
що стався "___"____________ 200_ р.
з ________________________________________________________________
(посада, звання, прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
(акт за формою Н-1* про нещасний випадок від "___"__________ 200__ р. N ___ )
1. Діагноз за листком тимчасової непрацездатності або
довідкою лікувально-профілактичного закладу ______________________
__________________________________________________________________
2. Найменування лікувально-профілактичного закладу, що
встановив діагноз ________________________________________________
__________________________________________________________________
З. Наслідок нещасного випадку _______________________________
(потерпілий одужав, переведений
__________________________________________________________________
на більш легку роботу, установлено інвалідність
__________________________________________________________________
I, II, III груп, помер)
4.Тривалість виконання потерпілим більш легкої роботи,
робочих днів _____________________________________________________
5. Звільнено (за листком тимчасової непрацездатності) від
роботи з "___"__________ 200_ р. до "___"___________ 200_ р.,
тривалість тимчасової непрацездатності, робочих днів______________
6. Витрати підрозділу внаслідок нещасного випадку:
6.1. Сума витрат на потерпілого, гривень_____________________
6.2. Сума, виплачена лікувальному закладу за лікування
потерпілого, гривень _____________________________________________
6.3. Вартість зіпсованого у зв'язку з нещасним випадком
(аварією) устаткування, інструменту, зруйнованих будівель, споруд
і т.ін., гривень _________________________________________________
6.4. інші витрати, гривень __________________________________
6.5. Сумарні витрати, гривень _______________________________
Керівник __________ _______________________________
(підпис) (прізвище, ім'я та по батькові)
Головний бухгалтер __________ _______________________________
(підпис) (прізвище, ім'я та по батькові)
(печатка)
ПОЯСНЕННЯ
щодо заповнення бланка повідомлення
Підпункт 6.1 - наводиться сума, відшкодована підрозділом за
заявою потерпілого або за рішенням суду.
Підпункт 6.2 - наводиться сума, виплачена підрозділом
лікувальному закладу за лікування потерпілого.
Підпункт 6.3 - наводиться загальна сума вартості зіпсованих:
машин, устаткування, інструменту, зруйнованих будівель, споруд
тощо. При груповому нещасному випадку для кожного з потерпілих
вона визначається шляхом ділення загальної суми вартості на
кількість потерпілих.
Підпункт 6.4 - наводиться загальна сума коштів, витрачених на
врятування потерпілого, поховання померлого, розслідування
нещасного випадку, проведення експертизи, а також на транспорт,
зв'язок тощо.
Підпункт 6.5 - заповнюється шляхом складання сум, зазначених
у підпунктах 6.1-6.4.
Додаток 7
до п.3.29 Порядку
розслідування та обліку
нещасних випадків,
професійних захворювань
та аварій, що сталися в
органах і підрозділах
системи МВС України
Зразок
Форма Н-9*
Державний Герб України
МІНІСТЕРСТВО ВНУТРІШНІХ СПРАВ УКРАЇНИ
__________________________________________________________________
(назва служби державного нагляду за охороною праці
системи МВС України)
_____________________________ _____________________________
(місце складання припису) (дата)
ПРИПИС N ____
__________________________________________________________________
(кому - посада, підрозділ, звання, прізвище, ініціали)
Мною, ______________________________________________________,
(посада, звання, прізвище, ініціали)
на підставі вивчення і перевірки матеріалів щодо нещасного випадку
(поранення) з ___________________________________________________,
(посада, звання, прізвище, ім'я та по батькові
потерпілого)
що стався "___"___________ 200_ р. о ___ год. ______ хв.,
ВСТАНОВЛЕНО:
1. Нещасний випадок (поранення)___________________________________
(прізвище, ініціали)
стався ___________________________________________________________
(стислий опис місця події із зазначенням небезпечних
та шкідливих виробничих факторів)
__________________________________________________________________
2. Обставини, за яких стався нещасний випадок ___________________
(послідовність події,
__________________________________________________________________
дій потерпілого та інших осіб, причетних
до нещасного випадку, тощо)
3. Причини нещасного випадку _____________________________________
__________________________________________________________________
(зазначаються, залежно від наявності, основні технічні,
організаційні та психофізіологічні причини нещасного випадку)
4. Порушення законодавства про охорону праці, що призвели до
нещасного випадку ________________________________________________
(зазначаються законодавчі та інші
__________________________________________________________________
нормативно-правові акти про охорону праці, вимоги яких
__________________________________________________________________
порушені, їх конкретні статті, пункти тощо)
5. Посадові особи і працівники, у тому числі потерпілий, або
стороння особа, які допустили порушення законодавчих та інших
нормативно-правових актів про охорону праці, унаслідок дій чи
бездіяльності яких стався нещасний випадок _______________________
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, посада (професія), місце роботи,
статті, пункти нормативно-правових актів, вимоги яких були
порушені)
Виходячи з наявності порушень законодавства про охорону
праці, вважаю цей нещасний випадок таким, що стався:
- у період проходження служби не при виконанні службових
обов'язків;
- у період проходження служби при виконанні службових
обов'язків.
На підставі статті 39 Закону України "Про внесення змін до
Закону України "Про охорону праці" ( 229-15 ) пропоную скласти акт
за формою Н-1* (НТ*) і взяти цей випадок на облік.
_____________ _____________ ____________________
(посада) (підпис) (ініціали, прізвище)
(печатка служби державного нагляду за
охороною праці системи МВС України або
іменний штамп посадової особи)
Припис отримав
_____________ _____________ ____________________
(посада) (підпис) (ініціали, прізвище)
"___" ___________ 200_ р.
( Додаток 7 із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства внутрішніх справ N 677 від 10.06.2015 )
Додаток 8
до п.4.2 Порядку
розслідування та обліку
нещасних випадків,
професійних захворювань
та аварій, що сталися в
органах і підрозділах
системи МВС України
Зразок
ПОВІДОМЛЕННЯ
про нещасний випадок (у тому числі поранення)
Дата і час нещасного випадку.
Відомості про потерпілого (потерпілих): посада, звання,
прізвище, ім'я та по батькові, місце роботи, характер травми.
Місце нещасного випадку.
Стислі обставини і передбачувані причини нещасного випадку (у
тому числі поранення).
Дата, час передачі інформації та прізвище особи, яка її
передала.
Додаток 9
до п.4.13 Порядку
розслідування та обліку
нещасних випадків,
професійних захворювань
та аварій, що сталися в
органах і підрозділах
системи МВС України
Зразок
ПРОТОКОЛ
огляду місця нещасного випадку (у тому числі поранення), що стався
"___"_________ 200_ р. о___ год. _________ хв.
з ___________________________________________________________
(посада, звання, прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
на _______________________________________________________________
(найменування підрозділу та органу, до сфери управління якого належить підрозділ)
Комісія у складі:
голови комісії ___________________________________________________
(прізвище, ініціали, посада, місце роботи)
членів комісії: __________________________________________________
(прізвище, ініціали, посада, місце роботи)
__________________________________________________
(прізвище, ініціали, посада, місце роботи)
в період з ______ год._______ хв. "___" ___________ 200_ р.
до ______________ год._______ хв. "___" ___________ 200_ р.
оглянула місце нещасного випадку і встановила:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Голова комісії ____________________ ____________________
(посада) (ініціали, прізвище)
Члени комісії: ____________________ ____________________
(посада) (ініціали, прізвище)
____________________ ____________________
(посада) (ініціали, прізвище)
Додаток 10
до п.4.13 Порядку
розслідування та обліку
нещасних випадків,
професійних захворювань
та аварій, що сталися в
органах і підрозділах
системи МВС України
Зразок
_________________________
(найменування підрозділу)
ЕСКІЗ
місця нещасного випадку (у тому числі поранення), що стався
"___"_________ 200_ р. о______ год.______ хв.
з ___________________________________________________________
(посада, звання, прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
--------------------------------------------------------------------------
| До події Після події Прив'язка місця |
| події до території|
| (копія генплану) |
| |
| Окремі характерні місця, Окремі характерні місця, |
| об'єкти, місця об'єкти, місця |
|розташування свідків події розташування свідків події |
| тощо тощо |
--------------------------------------------------------------------------
Голова комісії ____________________ ____________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
Члени комісії: ____________________ ____________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
____________________ ____________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
____________________ ____________________
(підпис) (ініціали, прізвище)
Ескіз склав ______________________________________________________
(посада, місце роботи, прізвище та ініціали)
Додаток 11
до п.4.13 Порядку
розслідування та обліку
нещасних випадків,
професійних захворювань
та аварій, що сталися в
органах і підрозділах
системи МВС України
Зразок
ПРОТОКОЛ
опитування потерпілих, свідків та інших осіб, причетних до нещасного випадку (у тому числі поранення), що стався
"___"_________ 200_ р. о______ год.______ хв.
з_________________________________________________________________
(звання, посада, професія, прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
(або)_____________________________________________________________
(категорія і характер аварії)
Прізвище, ім'я та по батькові ____________________________________
Професія (посада) ________________________________________________
Домашня адреса: __________________________________________________
Про цей випадок розповів:
(За довільною формою викладається розповідь про подію, що
розслідується. Після запису відомих опитуваному фактів йому
ставляться запитання для уточнення).
Запитання: _____________________
Відповідь: _____________________
Запитання: _____________________
Відповідь: _____________________
Після закінчення запису запитань і відповідей протокол
підписується в такому порядку:
"Протокол прочитав (ла), записано з моїх слів правильно"
(підпис, у дужках прізвище та ініціали).
"Опитування провів (ла) і протокол склав (ла)" (звання,
посада та прізвище особи, уповноваженої комісією із спеціального
розслідування нещасного випадку, її підпис, дата опитування).
Крім того, підписується кожна сторінка протоколу.
Зразок
ПОЯСНЮВАЛЬНА ЗАПИСКА
потерпілих, свідків та інших осіб, причетних до нещасного випадку (у тому числі поранення), що стався
"___"_________ 200_ р. о______ год.______ хв.
з_________________________________________________________________
(звання, посада, професія, прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
від ________________________
(звання, посада, місце
роботи,
________________________
прізвище, ім'я та
по батькові особи,
________________________
яка дає пояснення)
Домашня адреса: _______________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
(За довільною формою даються пояснення відомих фактів,
пов'язаних із подією, висловлюється думка щодо її обставин і
причин. Зазначаються посадові особи, дії чи бездіяльність яких
стали основною або супутньою причиною нещасного випадку, а також
висловлюються пропозиції щодо запобігання подібним подіям.)
________ __________
(дата) (підпис)