(число, місяць, рік)
Код контингенту, що до нього належить матір --------------
(згідно з пунктом 13 цієї Реєстраційної карти) | |
(вписати) --------------
Вірогідний шлях інфікування ВІЛ матері (вписати) ________________
_________________________________________________________________
Період життя матері, впродовж якого їй встановлено
діагноз ВІЛ-інфекції
------------------- ------------------------ ---------------------
|до вагітності| | |під час вагітності| | |під час пологів| |
------------------- ------------------------ ---------------------
------------------- ---------------
|після пологів| | |невідомий| |
------------------- ---------------
--------------------------- ----------------
Пологи пройшли |в установлений термін| | |передчасно| |
--------------------------- ----------------
Перебіг пологів
----------------------------- --------------------
|фізіологічно нормальний| | |кесарів розтин| |
----------------------------- --------------------
--------------------------------------------------------
|інші хірургічні та акушерські втручання | |
--------------------------------------------------------
Номер, під яким матір обліковується в комп'ютерній --------------
базі кодованих даних щодо ВІЛ-інфікованих осіб | |
(заповнюється в центрі СНІД) --------------
--------------------------------------------
|особу матері не встановлено | |
--------------------------------------------
--------------
23.4. Шлях інфікування ВІЛ не встановлено | |
або він уточнюється --------------
24. Дата встановлення клінічного діагнозу ВІЛ-інфекції на момент
узяття ВІЛ-інфікованої особи під диспансерний нагляд
---------------------------------
| | | | | | | | |
---------------------------------
(число, місяць, рік)
25. Клінічна стадія ВІЛ-інфекції на момент узяття
ВІЛ-інфікованої особи під диспансерний нагляд
---------------
* Інформація наводиться на момент узяття ВІЛ-інфікованої особи під диспансерний нагляд.
------------------------------------------------------------------
| 25.1. Доросла особа віком 18 років і старше |
|----------------------------------------------------------------|
| Клінічна |Асимптоматична | |
| стадія I |----------------------------------------------+---|
| |Персистуюча генералізована лімфаденопатія | |
|-------------+----------------------------------------------+---|
| Клінічна |Втрата ваги менша за 10% від початкової | |
| стадія II |маси тіла | |
| |----------------------------------------------+---|
| |Мінімальні шкірно-слизові прояви | |
| |(себорейний дерматит, почесуха, грибкові | |
| |ураження нігтів, повторні виразки порожнини | |
| |рота, хейліт) | |
| |----------------------------------------------+---|
| |Герпес Зостер протягом останніх 5 років | |
| |----------------------------------------------+---|
| |Повторні інфекції верхніх дихальних | |
| |шляхів (включаючи бактеріальні синусити) | |
|-------------+----------------------------------------------+---|
|Клінічна |Втрата ваги більша за 10% від початкової | |
|стадія III |маси тіла | |
| |----------------------------------------------+---|
| |Непояснена хронічна діарея, що триває | |
| |більше ніж 1 місяць | |
| |----------------------------------------------+---|
| |Непояснена тривала лихоманка | |
| |(інтермітуюча чи постійна), що триває | |
| |більше ніж 1 місяць | |
| |----------------------------------------------+---|
| |Кандидоз порожнини рота | |
| |----------------------------------------------+---|
| |Волосата лейкоплакія | |
| |----------------------------------------------+---|
| |Туберкульоз легень протягом | |
| |останнього року | |
| |----------------------------------------------+---|
| |Важкі бактеріальні інфекції | |
| |(пневмонії, гнійні міозити) | |
|-------------+----------------------------------------------+---|
| Клінічна |Синдром виснаження асоційований із ВІЛ | |
| стадія IV |(за визначенням CDC) | |
| |----------------------------------------------+---|
| |Пневмоцистна пневмонія (збудник P.Carinii) | |
| |----------------------------------------------+---|
| |Токсоплазмоз мозку | |
| |----------------------------------------------+---|
| |Криптоспоридіоз з діареєю, що триває більше | |
| |ніж 1 місяць | |
| |----------------------------------------------+---|
| |Позалегеневий криптококоз | |
| |----------------------------------------------+---|
| |CMV-інфекція, крім враження печінки, | |
| |селезінки або лімфовузлів | |
| |----------------------------------------------+---|
| |HSV, при ураженні шкірно-слизових оболонок, | |
| |що триває більше ніж 1 місяць, або вісцеральна| |
| |будь-якої тривалості | |
| |----------------------------------------------+---|
| |Прогресуюча мультифокальна лейкоенцефалопатія | |
| |----------------------------------------------+---|
| |Будь-який дисемінований ендемічний мікоз | |
| |(гістоплазмоз, кокцидіомікоз) | |
| |----------------------------------------------+---|
| |Кандидоз стравоходу, трахеї, бронхів або | |
| |легень | |
| |----------------------------------------------+---|
| |Атиповий мікобактеріоз розповсюджений | |
| |----------------------------------------------+---|
| |Сальмонельозна септицемія | |
| |(крім S. typhy murium) | |
| |----------------------------------------------+---|
| |Позалегеневий туберкульоз | |
| |----------------------------------------------+---|
| |Лімфома | |
| |----------------------------------------------+---|
| |Саркома Капоші | |
| |----------------------------------------------+---|
| |ВІЛ-асоційована енцефалопатія | |
| |(за визначенням CDC) | |
|----------------------------------------------------------------|
| 25.2. Дитина віком до 17 років включно |
|----------------------------------------------------------------|
| Клінічна |Асимптоматична | |
| стадія I |----------------------------------------------+---|
| |Персистуюча генералізована лімфаденопатія | |
|-------------+----------------------------------------------+---|
| Клінічна |Хронічна діарея невстановленої етіології | |
| стадія II |----------------------------------------------+---|
| |Важкі персистуючі або рецидивуючі кандидози | |
| |позанеонатального періоду | |
| |----------------------------------------------+---|
| |Втрата ваги або недостатнє збільшення | |
| |маси тіла | |
| |----------------------------------------------+---|
| |Персистуюча лихоманка | |
| |----------------------------------------------+---|
| |Важкі повторні бактеріальні інфекції | |
|-------------+----------------------------------------------+---|
| Клінічна |СНІД-індикаторні опортуністичні інфекції | |
| стадія III |----------------------------------------------+---|
| |Виражена затримка в збільшенні маси тіла | |
| |----------------------------------------------+---|
| |Прогресуюча енцефалопатія | |
| |----------------------------------------------+---|
| |Злоякісні новоутворення | |
| |----------------------------------------------+---|
| |Повторні септицемії або менінгіти | |
------------------------------------------------------------------
26. Стани та хвороби, зумовлені ВІЛ, що їх мала ВІЛ-інфікована
особа на момент узяття її під диспансерний нагляд
---------------------------------------------------------------------------------------------------
| Назва станів та хвороб, | Шифр | Хвороби, |СНІД-індикаторні|СНІД-індикаторні|
| що зумовлені ВІЛ | за МКХ-10 | що | хвороби | хвороби за |
| | |зумовлені | відповідно до | МКХ-10, які |
| | | ВІЛ за | визначення | спричинили |
| | | МКХ-10 | WHO та CDC | смерть |
| | |(зазначити| (зазначити | (вказати одну |
| | | одну | всі наявні |основну хворобу)|
| | | основну | хвороби) | |
| | | хворобу) | | |
|---------------------------------------+------------+----------+----------------+----------------|
| А | В | 1 | 2 | 3 |
|---------------------------------------+------------+----------+----------------+----------------|
|Гострий ВІЛ-інфекційний синдром | В 23.0 | | Х | Х |
|---------------------------------------+------------+----------+----------------+----------------|
|Безсимптомна ВІЛ-інфекція | Z 21 | | Х | Х |
|---------------------------------------+------------+----------+----------------+----------------|
|Персистуюча генералізована | В 23.1 | | Х | Х |
|лімфаденопатія (ПГЛ) | | | | |
|---------------------------------------+------------+----------+----------------+----------------|
|Поширена ВІЛ-інфекція | В 20-В 23 | | Х | Х |
|---------------------------------------+------------+----------+----------------+----------------|
|СНІД-індикаторні захворювання (СНІД) |В 20.0-20.9,| | | |
| |В 21.0-21.2,| | | |
| |В 21.8-21.9,| | | |
| |В 22.0-22.2,| | | |
| | В 23.2 | | | |
|---------------------------------------+------------+----------+----------------+----------------|
|у тому числі: туберкульоз легеневий | В 20.0 | | | |
|---------------------------------------+------------+----------+----------------+----------------|
|туберкульоз позалегеневий | В 20.0 | | | |
|---------------------------------------+------------+----------+----------------+----------------|
|інфекції, викликані M.kansasii, | В 20.0 | | | |
|поширені або позалегеневі | | | | |
|---------------------------------------+------------+----------+----------------+----------------|
|інші захворювання, спричинені | В 20.0 | | | |
|мікобактерією, крім M. tuberculosis, | | | | |
|поширені або позалегеневі | | | | |
|---------------------------------------+------------+----------+----------------+----------------|
|бактеріальні інфекції, | В 20.1 | | | |
|множинні чи рецидивуючі | | | | |
|---------------------------------------+------------+----------+----------------+----------------|
|сальмонельозна септицемія, рецидивуюча,| В 20.1 | | | |
|крім спричиненої S.typhy murium | | | | |
|---------------------------------------+------------+----------+----------------+----------------|
|CMV- інфекція з ураженням внутрішніх | В 20.2 | | | |
|органів, крім печінки, селезінки | | | | |
|чи лімфатичних вузлів | | | | |
|---------------------------------------+------------+----------+----------------+----------------|
|CMV- реніт з утратою зору | В 20.2 | | | |
|---------------------------------------+------------+----------+----------------+----------------|
|герпетична інфекція з хронічними | В 20.3 | | | |
|виразками, що не виліковуються протягом| | | | |
|одного місяця, або з ураженням бронхів,| | | | |
|легень, стравоходу | | | | |
|---------------------------------------+------------+----------+----------------+----------------|
|прогресуюча множинна лейкоенцефалопатія| В 20.3 | | | |
| | | | | |
|---------------------------------------+------------+----------+----------------+----------------|
|кандидоз трахеї, бронхів або легень | В 20.4 | | | |
|---------------------------------------+------------+----------+----------------+----------------|
|кандидоз стравоходу | В 20.4 | | | |
|---------------------------------------+------------+----------+----------------+----------------|
|криптококоз, позалегеневий | В 20.5 | | | |
|---------------------------------------+------------+----------+----------------+----------------|
|гістоплазмоз, поширений або | В 20.5 | | | |
|позалегеневий | | | | |
|---------------------------------------+------------+----------+----------------+----------------|
|кокцидіомікоз, поширений або | В 20.5 | | | |
|позалегеневий | | | | |
|---------------------------------------+------------+----------+----------------+----------------|
|пневмоцистна пневмонія | В 20.6 | | | |
|---------------------------------------+------------+----------+----------------+----------------|
|криптоспоридіоз з діареєю тривалістю | В 20.8 | | | |
|понад один місяць | | | | |
|---------------------------------------+------------+----------+----------------+----------------|
|токсоплазмоз мозку | В 20.8 | | | |
|---------------------------------------+------------+----------+----------------+----------------|
|ізоспороз з діареєю понад один місяць | В 20.8 | | | |
|---------------------------------------+------------+----------+----------------+----------------|
|опортуністичні інфекції | В 20.9 | | | |
|невстановленої етіології | | | | |
|---------------------------------------+------------+----------+----------------+----------------|
|повторні пневмонії | В 20.1, | | | |
| | В 20.3, | | | |
| |В 20.7-20.9 | | | |
|---------------------------------------+------------+----------+----------------+----------------|
|саркома Капоші | В 21.0 | | | |
|---------------------------------------+------------+----------+----------------+----------------|
|лімфома Беркітта | В 21.1 | | | |
|---------------------------------------+------------+----------+----------------+----------------|
|лімфома імунобластна | В 21.2 | | | |
|---------------------------------------+------------+----------+----------------+----------------|
|лімфома мозку (первинна) | В 21.2 | | | |
|---------------------------------------+------------+----------+----------------+----------------|
|цервікальний інвазивний рак | В 21.8 | | | |
|---------------------------------------+------------+----------+----------------+----------------|
|лімфома невстановленого походження | В 21.9 | | | |
|---------------------------------------+------------+----------+----------------+----------------|
|енцефалопатія, пов'язана з ВІЛ | В 22.0 | | | |
|---------------------------------------+------------+----------+----------------+----------------|
|лімфоїдна інтерстиціальна пневмонія | В 22.1 | | | |
|---------------------------------------+------------+----------+----------------+----------------|
|синдром виснаження, обумовлений ВІЛ | В 22.2 | | | |
|(слім-хвороба, схуднення) | | | | |
|---------------------------------------+------------+----------+----------------+----------------|
|СД < 200/мкл без наявності | В 23.2 | | | |
| 4 | | | | |
|СНІД-індикаторних хвороб (у дорослих) | | | | |
|---------------------------------------+------------+----------+----------------+----------------|
|СД < 20% без наявності | В 23.2 | | | |
| 4 | | | | |
|СНІД-індикаторних хвороб | | | | |
|(у дітей < 18 місяців) | | | | |
|---------------------------------------+------------+----------+----------------+----------------|
|СД < 15% без наявності | В 23.2 | | | |
| 4 | | | | |
|СНІД-індикаторних хвороб | | | | |
|(у дітей > 18 місяців) | | | | |
|---------------------------------------+------------+----------+----------------+----------------|
|ВІЛ, що призводить до інших | В 23.8 | | Х | Х |
|уточнених станів | | | | |
|---------------------------------------+------------+----------+----------------+----------------|
|Хвороба, спричинена ВІЛ, неуточнена | В 24 | | Х | Х |
---------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------
27. Дата зняття з диспансерного | | | | | | | | |
обліку ВІЛ-інфікованої особи ---------------------------------
(число, місяць, рік)
28. Причина зняття з диспансерного обліку
зміна місця проживання
---------------------------------- -------------------------
|виїзд в інший регіон України| | |виїзд в іншу країну| |
---------------------------------- -------------------------
-------------- -----------------------------------------------
|невідома| | |відсутність антитіл до ВІЛ у крові дитини| |
-------------- -----------------------------------------------
-------------------------
|лабораторна помилка| |
-------------------------
-------------------------------------------
|перебування у місцях позбавлення волі| |
-------------------------------------------
------------ ---------------------------------
|смерть| | дата смерті | | | | | | | | |
------------ ---------------------------------
(число, місяць, рік)
------------------------------------------------------------------
|Причина смерті|СНІД | |
| |---------------------------------------------+---|
| |передозування ін'єкційних наркотичних речовин| |
| |---------------------------------------------+---|
| |сепсис | |
| |---------------------------------------------+---|
| |інші захворювання | |
| |---------------------------------------------+---|
| |суїцид | |
| |---------------------------------------------+---|
| |нещасний випадок | |
| |---------------------------------------------+---|
| |інше | |
| |---------------------------------------------+---|
| |не встановлена | |
------------------------------------------------------------------
Інші причини зняття з обліку (вписати) __________________________
29. Додаткова інформація щодо ВІЛ-інфікованої особи (вписати)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
30. Прізвище, ім'я, по батькові та номер контактного телефону
лікаря, який заповнив Реєстраційну карту _________________________
_______________________________________________ _________________
(підпис)
31. Заповнюється в центрі СНІД, що перебуває у сфері управління
МОЗ України і де діє комп'ютерна програма обліку ВІЛ-інфікованих
осіб
Дата внесення даних Реєстраційної
карти щодо ВІЛ-інфікованої особи
в комп'ютерну базу кодованих ---------------------------------
даних | | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------
Номер, під яким ВІЛ-інфікована
особа обліковується
в комп'ютерній базі кодованих ---------------------------------
даних | |
-----------------------------------------------------------------
| Начальник Центру медичної статистики МОЗ України | М.В.Голубчиков |