| | | звуковий, | | штук | |
| | |телефонний)| |----------| |
| | | | |план|факт.| |
|---+--------------------+-----------+------+----+-----+---------|
| | | | | | | |
|---+--------------------+-----------+------+----+-----+---------|
| | | | | | | |
|---+--------------------+-----------+------+----+-----+---------|
| | | | | | | |
------------------------------------------------------------------
Зауваження на момент перевірки: _____________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Головний інженер ____________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Командир взводу _____________________________________________
Додаток 9
до Інструкції з розробки
плану ліквідації аварій
на об'єктах метрополітену
______________________________________
(найменування метрополітену)
______________________________________
(найменування об'єкта, станції)
АКТ
місто ___________________ "__" ____________ 20___ року
перевірки наявності і справності протипожежного обладнання, водогонів (трубопроводів) та засобів автоматичного пожежогасіння
Ми, що нижче підписались, комісія у складі:
головного інженера ___________________________________
______________________________________________________
_____________________________________________________,
командира взводу ____________________________________,
склали цей акт у тому, що нами у період з ________ по ________
20___ року була проведена перевірка справності протипожежного
обладнання та трубопроводу, встановленого на ___________________.
Перевіркою встановлено таке:
1. Щодо наявності і стану протипожежного трубопроводу
---------------------------------------------------------------------------------
| N | Місце | Довжина, | Діаметр | Пожежні |Задвижки, |Редукційні| Стан на |
|з/п|установки| метри | труб, | гайки | штук | клапани, | момент |
| | | | мм | діаметр | | штук |перевірки|
| | | | |63 мм, штук| | | |
| | |----------+----------+-----------+----------+----------| |
| | |план|факт.|план|факт.|план |факт.|план|факт.|план|факт.| |
|---+---------+----+-----+----+-----+-----+-----+----+-----+----+-----+---------|
| | | | | | | | | | | | | |
|---+---------+----+-----+----+-----+-----+-----+----+-----+----+-----+---------|
| | | | | | | | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------------
2. Щодо наявності і стану протипожежного обладнання
----------------------------------------------------------------------------------
| N | Місце |Вогнегасники|П/пожежний| Пожежні | Ящики з | Пожежні | Стан на |
|з/п|установки| типу | рукав зі | щити в | піском, |гідранти, | момент |
| | | _________, | стволом, |комплекті,| штук | штук |перевірки|
| | | штук | (1-20 м) | штук | | | |
| | |------------+----------+----------+----------+----------| |
| | |план |факт. |план|факт.|план|факт.|план|факт.|план|факт.| |
|---+---------+-----+------+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+---------|
| | | | | | | | | | | | | |
|---+---------+-----+------+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+---------|
| | | | | | | | | | | | | |
|---+---------+-----+------+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+---------|
| | | | | | | | | | | | | |
----------------------------------------------------------------------------------
3. Щодо наявності та стану засобів автоматичного
пожежегасіння
------------------------------------------------------------------------
| N |Місце установки|Кількість,| Тип | Спосіб |Вогнегасна| Стан на |
|з/п| | штук |установки| пуску | речовина | момент |
| | |----------| | | |перевірки|
| | |план|факт.| | | | |
|---+---------------+----+-----+---------+--------+----------+---------|
| | | | | | | | |
|---+---------------+----+-----+---------+--------+----------+---------|
| | | | | | | | |
|---+---------------+----+-----+---------+--------+----------+---------|
| | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------
4. Щодо наявності та стану пожежних ємностей з насосним
обладнанням
-------------------------------------------------------------------------------
| N |Місце установки|Кількість,| Характеристика |Характеристика та| Стан на |
|з/п| | штук | ємності |кількість насосів| момент |
| | | | | |перевірки|
| | |----------+------------------+-----------------+---------|
| | |план|факт.|об'єм,| час | тип |кількість,| |
| | | | |м куб.|заповнення,|насоса| штук | |
| | | | | | год. | | | |
|---+---------------+----+-----+------+-----------+------+----------+---------|
| | | | | | | | | |
|---+---------------+----+-----+------+-----------+------+----------+---------|
| | | | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------------
Зауваження на момент перевірки: _____________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Головний інженер ____________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Командир взводу _____________________________________________
Додаток 10
до Інструкції з розробки
плану ліквідації аварій
на об'єктах метрополітену
_______________________________________
(найменування метрополітену)
_______________________________________
(найменування об'єкта, станції)
АКТ
місто __________________
"__" _______ 20___ року
перевірки наявності і стану мереж енергопостачання в приміщеннях (дільницях) і спорудах об'єктів (станціях) та їх роботоздатності
Ми, що нижче підписались, комісія у складі:
головного інженера ___________________________________
______________________________________________________
_____________________________________________________,
командира взводу ____________________________________,
склали цей акт у тому, що нами у період з ________ по ________
20___ року була проведена перевірка наявності і стану мереж
енергопостачання в приміщеннях (дільницях) і спорудах об'єктів
(станціях) та їх роботоздатності
Перевіркою встановлено:
-------------------------------------------------------------------
| N |Місце установки |Призначення|Тип кабелю| Проектна | Стан на |
|з/п| мережі | мережі | та його |та наявна | момент |
| |енергопостачання| (ділянки | довжина, | довжина, |перевірки |
| | | кабелю) | метри | метри | |
| | | | |----------| |
| | | | |план|факт.| |
| | | | | | | |
|---+----------------+-----------+----------+----+-----+----------|
| | | | | | | |
|---+----------------+-----------+----------+----+-----+----------|
| | | | | | | |
|---+----------------+-----------+----------+----+-----+----------|
| | | | | | | |
|---+----------------+-----------+----------+----+-----+----------|
| | | | | | | |
|---+----------------+-----------+----------+----+-----+----------|
| | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------
Зауваження на момент перевірки: ______________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Головний інженер _____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Командир взводу ______________________________________________
Додаток 11
до Інструкції з розробки
плану ліквідації аварій
на об'єктах метрополітену
_______________________________________
(найменування метрополітену)
_______________________________________
(найменування об'єкта, станції)
АКТ
місто ___________________
"__" ________ 20___ року
перевірки наявності і стану засобів індивідуального захисту органів дихання працівників у приміщеннях (дільницях) і спорудах об'єктів (станціях)
Ми, що нижче підписались, комісія у складі:
головного інженера ___________________________________
______________________________________________________
_____________________________________________________,
командира взводу ____________________________________,
склали цей акт у тому, що нами у період з ________ по ________
20___ року була проведена перевірка наявності і стану засобів
індивідуального захисту органів дихання працівників у приміщеннях
(дільницях) і спорудах об'єктів (станціях)
Перевіркою встановлено таке:
---------------------------------------------------------------------------
| N |Місцезнаходження|Місцезнаходження| Тип |Планова та| Стан на |
|з/п|засобів захисту |засобів захисту | засобу | наявна | момент |
| | (при індивід. | (при груповому |(саморятівник,|кількість,|перевірки|
| | збереженні) | збереженні) | протигаз | штук | |
| | | | тощо) |----------| |
| | | | |план|факт.| |
| | | | | | | |
| | | | | | | |
|---+----------------+----------------+--------------+----+-----+---------|
| | | | | | | |
|---+----------------+----------------+--------------+----+-----+---------|
| | | | | | | |
|---+----------------+----------------+--------------+----+-----+---------|
| | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------
Зауваження на момент перевірки: _____________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Головний інженер ____________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Командир взводу _____________________________________________
Додаток 12
до Інструкції з розробки
плану ліквідації аварій
на об'єктах метрополітену
ОПЕРАТИВНИЙ ЖУРНАЛ
з ліквідації аварії
Метрополітен та об'єкт __________________________________________
_________________________________________________________________
Вид аварії ______________________________________________________
Осередок (місце) аварії _________________________________________
_________________________________________________________________
Час виникнення аварії (дата, год., хв.) _________________________
_________________________________________________________________
------------------------------------------------------------------
| Дата і час | Інформація про аварійну |Прізвища, ініціали, |
|(число, місяць,| обстановку, зміст завдань | підписи особи, яка |
| рік, години, | з ліквідації аварії згідно|видала завдання, та |
| хвилини) | з оперативною частиною ПЛА| особи, |
| | або оперативними планами, | відповідальної за |
| | хід аварійно-рятувальних | їх виконання |
| |робіт. Звіти про виконання | |
| | завдань | |
|---------------+---------------------------+--------------------|
| | | |
|---------------+---------------------------+--------------------|
| | | |
|---------------+---------------------------+--------------------|
| | | |
|---------------+---------------------------+--------------------|
| | | |
|---------------+---------------------------+--------------------|
| | | |
|---------------+---------------------------+--------------------|
| | | |
|---------------+---------------------------+--------------------|
| | | |
|---------------+---------------------------+--------------------|
| | | |
|---------------+---------------------------+--------------------|
| | | |
|---------------+---------------------------+--------------------|
| | | |
------------------------------------------------------------------
Додаток 13
до Інструкції з розробки
плану ліквідації аварій
на об'єктах метрополітену
ОПЕРАТИВНИЙ ПЛАН N _____ ліквідації аварії
_____________________________________________
(вид аварії, її місце, дата і час виникнення)
Метрополітен та об'єкт __________________________________________
_________________________________________________________________
Вид аварії ______________________________________________________
_________________________________________________________________
Час (дата, год., хв.) розроблення _______________________________
Обстановка в осередку аварії на час розроблення: ________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
------------------------------------------------------------------
| N | Перелік заходів | Термін | Особи, | Відмітка про |
|з/п|з ліквідації аварії| виконання |відповідальні|виконання або |
| | та її наслідків |(дата, час)| за виконання| причина |
| | | | | невиконання |
|---+-------------------+-----------+-------------+--------------|
| | | | | |
|---+-------------------+-----------+-------------+--------------|
| | | | | |
|---+-------------------+-----------+-------------+--------------|
| | | | | |
|---+-------------------+-----------+-------------+--------------|
| | | | | |
|---+-------------------+-----------+-------------+--------------|
| | | | | |
|---+-------------------+-----------+-------------+--------------|
| | | | | |
------------------------------------------------------------------
Уповноважений керівник з Керівник гірничорятувальних
ліквідації аварії (аварійно-рятувальних) робіт
________ ______________ ________ ________________
(підпис) (прізвище, (підпис) (прізвище,
ініціали) ініціали)
Додаток 14
до Інструкції з розробки
плану ліквідації аварій
на об'єктах метрополітену
ЖУРНАЛ
обліку особового складу підрозділів гірничорятувальних (аварійно-рятувальних) формувань ДСВГРС МНС, підрозділу територіального органу управління МНС, воєнізованої охорони метрополітену та інших осіб, залучених до ліквідації аварії
------------------------------------------------------------------
| N | Прибуття | Прізвище,| Посада | Вибуття із |Примітка|
|з/п| в зону НС |ім'я та по| | зони НС | |
| |--------------| батькові | |--------------+--------|
| |дата|год., хв.| | |дата|год., хв.| |
|---+----+---------+----------+----------+----+---------+--------|
| | | | | | | | |
|---+----+---------+----------+----------+----+---------+--------|
| | | | | | | | |
|---+----+---------+----------+----------+----+---------+--------|
| | | | | | | | |
|---+----+---------+----------+----------+----+---------+--------|
| | | | | | | | |
|---+----+---------+----------+----------+----+---------+--------|
| | | | | | | | |
|---+----+---------+----------+----------+----+---------+--------|
| | | | | | | | |
|---+----+---------+----------+----------+----+---------+--------|
| | | | | | | | |
|---+----+---------+----------+----------+----+---------+--------|
| | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------
Додаток 15
до Інструкції з розробки
плану ліквідації аварій
на об'єктах метрополітену
ЖУРНАЛ
обліку аналізів проб (повітря, води та ґрунту)
на _________________________________________
(назва метрополітену, об'єкта, станції)
--------------------------------------------------------------------------------------
| N | Час | Місце | Тип | Назва |Дата і час| Місце | Назва |Результат |
|з/п|(дата, | та |проби| показника, | (год., | проведення | методики |вимірювань|
| | год., | умови | | що | хв.) |визначень та|виконання | |
| | хв.) |відбору| |визначається|проведення|організація-|вимірювань| |
| |відбору| проби | | |визначень | виконавець | | |
| | проби | | | | | | | |
|---+-------+-------+-----+------------+----------+------------+----------+----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
|---+-------+-------+-----+------------+----------+------------+----------+----------|
| | | | | | | | | |
|---+-------+-------+-----+------------+----------+------------+----------+----------|
| | | | | | | | | |
|---+-------+-------+-----+------------+----------+------------+----------+----------|
| | | | | | | | | |
--------------------------------------------------------------------------------------
Додаток 16
до Інструкції з розробки
плану ліквідації аварій
на об'єктах метрополітену
ПЛАН
матеріально-технічного забезпечення ліквідації аварії
на ____________________________________________
(назва метрополітену, об'єкта, станції)
---------------------------------------------------------------------------------
| N |Найменування|Одиниця|Кількість| Термін |Відповідальний|Виконавець|Відмітка |
|з/п| видів |виміру | |доставки| за виконання | | про |
| | техніки та | | | | | |виконання|
| | матеріалів | | | | | | |
|---+------------+-------+---------+--------+--------------+----------+---------|
| | | | | | | | |
|---+------------+-------+---------+--------+--------------+----------+---------|
| | | | | | | | |
|---+------------+-------+---------+--------+--------------+----------+---------|
| | | | | | | | |
|---+------------+-------+---------+--------+--------------+----------+---------|
| | | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------------