Про затвердження Змін до Стандарту надання медичної допомоги хворим на хіміорезистентний туберкульоз

Відповідно до статей 9, 10 Закону України "Про протидію захворюванню на туберкульоз" , в рамках реалізації програми "Зниження захворюваності на туберкульоз в Україні за рахунок розширення та покращання доступу до високоякісних послуг з профілактики та лікування туберкульозу", відповідно до Меморандуму про взаєморозуміння та співпрацю між Міністерством охорони здоров'я України та благодійним фондом "Розвиток України" від 30 червня 2011 року, з метою забезпечення ефективного лікування хворих на мультирезистентний туберкульоз

1. Затвердити Зміни до Стандарту надання медичної допомоги хворим на хіміорезистентний туберкульоз , затвердженого наказом Міністерства охорони здоров'я України від 22 жовтня 2008 року № 600, що додаються.

2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь (головних управлінь) охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій забезпечити застосування цього наказу у роботі.

3. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра О. Толстанова.

Унести зміни до Стандарту надання медичної допомоги хворим на хіміорезистентний туберкульоз, доповнивши його новим розділом такого змісту:

22.1. Загальні підходи до діагностики хіміорезистентного туберкульозу з використанням молекулярно-генетичних тестів, закуплених за кошти Глобального фонду для боротьби зі СНІДом, туберкульозом та малярією (далі - Глобальний фонд):

використовуються з метою виявлення, диференціальної діагностики та визначення чутливості МБТ до протитуберкульозних препаратів (далі - ПТП);

не використовуються для бактеріологічного моніторингу лікування хворих на туберкульоз (для цього застосовуються бактеріоскопія мазків мокротиння та культуральні дослідження на рідких та щільних живильних середовищах);

обов'язково паралельно супроводжуються класичними культуральними дослідженнями на рідкому та щільному живильному середовищі.

Показання до використання тесту Xpert MTB/RIF:

застосовують в лабораторіях з мікробіологічної діагностики туберкульозу II - III рівня;

призначається для обстеження наступних груп пацієнтів з підозрою на мультирезистентний туберкульоз:

- незалежно від результатів бактеріоскопії (М+ або М-):

ВІЛ-інфіковані пацієнти;

діти (0 - 17 років);

контактні з хворими на підтверджений випадок МР ТБ.

- з позитивним результатом бактеріоскопії (М+):

пацієнти, які раніше лікувалися від туберкульозу (пацієнти з рецидивом, після невдачі лікування чи відриву) і в анамнезі немає даних про стійкість до ізоніазиду та рифампіцину;

хворі на туберкульоз з негативною клініко-рентгенологічною динамікою та/або продовженням чи відновленням бактеріовиділення (з метою прискорення виявлення вторинної медикаментозної резистентності МБТ під час лікування);

пацієнти з соціальних груп ризику.

Для якісної діагностики та достовірності даних результатів тесту Xpert MTB/RIF необхідно досліджувати правильно зібраний матеріал. Пацієнт обов'язково повинен збирати мокротиння під наглядом медичного працівника в контейнер. У разі відсутності мокротиння у дітей як досліджуваний матеріал можна використовувати промивні води бронхів або змив з ротоглотки.

Схематичний клініко-діагностичний алгоритм з використанням тесту Xpert MTB/RIF додається (додаток 4).

Алгоритм дій після отримання результату тесту Xpert MTB/RIF:

МБТ+. Виявлена стійкість до рифампіцину. Випадок РМР ТБ.

В день проведення тесту результат дослідження та медична документація хворого мають бути передані лікуючому лікарю та подані на найближче засідання Центральної лікарської консультативної комісії (консиліуму) із хіміорезистентного туберкульозу (далі - ЦЛКК ХР ТБ).

ЦЛКК ХР ТБ має оперативно прийняти рішення щодо початку лікування хворого згідно зі стандартним режимом ХТ (далі - ХТ) за 4 категорією: 8 Z Cm Lfx Et Cs 12Lfx Et Cs відповідно до діючої нормативно-правової бази.

Після отримання результатів тесту Xpert MTB/RIF щодо наявності МБТ та стійкості до рифампіцину лабораторія обов'язково паралельно проводить бактеріологічні дослідження на рідких та щільних живильних середовищах, ТМЧ одночасно до ПТП I та II ряду.

Після отримання росту культури та результатів тесту медикаментозної чутливості (далі - ТМЧ) до ПТП I та II ряду необхідно повторно представити результати аналізів та медичну документацію хворого на ЦЛКК ХР ТБ з метою корекції режиму лікування хворого відповідно до спектру медикаментозної стійкості.

При відсутності росту та/або резистентності мікобактерій до ПТП на рідкому та/або щільному живильних середовищах необхідно результати дослідження та медичну документацію хворого представити на найближче засідання ЦЛКК ХР ТБ та розпочати лікування стандартним режимом ХТ за 1 - 2 категоріями згідно з типом випадку захворювання.

Подальший бактеріологічний моніторинг лікування необхідно проводити методами мікроскопії та посіву відповідно до діючої нормативно-правової бази.

МБТ+. Стійкість до рифампіцину не виявлена. Випадок туберкульозу зі збереженою чутливістю. Кат. 1 - 2.

В день проведення тесту результат дослідження має бути переданий лікуючому лікарю та поданий на найближче засідання ЦЛКК.

ЦЛКК має оперативно прийняти рішення щодо початку лікування хворого на туберкульоз згідно з режимом, в залежності від типу випадку захворювання.

Після отримання результату тесту Xpert MTB/RIF щодо наявності МБТ лабораторія обов'язково паралельно проводить бактеріологічні дослідження на рідких та щільних живильних середовищах.

Після отримання росту культури та результатів ТМЧ до ПТП I ряду лікар подає повторно документи на засідання ЦЛКК (МБТ чутливі до ПТП) чи ЦЛКК ХР ТБ (МБТ стійкі до ПТП), де призначається лікування хворого відповідно до спектру медикаментозної стійкості та діючої нормативно-правової бази.

Подальший бактеріологічний моніторинг лікування необхідно проводити методами мікроскопії та посіву відповідно до діючої нормативно-правової бази.

Xpert MTB/RIF МБТ не виявлено.

Необхідно провести обстеження мокротиння пацієнта бактеріоскопічним та бактеріологічним методами на рідких та щільних живильних середовищах. При позитивному результаті бактеріологічного дослідження необхідно провести ТМЧ до ПТП I ряду. В залежності від результатів посіву мокротиння та дослідження ТМЧ призначити лікування на засіданні ЦЛКК (МБТ чутливі до ПТП) чи ЦЛКК ХР ТБ (МБТ стійкі до ПТП).

Направлення пацієнтів на проведення тесту Xpert MTB/RIF:

Лікар може направити пацієнтів для проведення тесту Xpert MTB/RIF, які представлені в показаннях до використання тесту Xpert MTB/RIF.

Лікар, який направляє пацієнта на проведення тесту, повинен заповнити форму-направлення на тест Xpert MTB/RIF, що додається (додаток 5).

Реєстрація пацієнтів після проведення тесту:

При отриманні позитивних результатів тесту Xpert MTB/RIF щодо наявності МБТ та стійкості до рифампіцину пацієнт має бути зареєстрований як:

Xpert MTB/RIF позитивний (ПЛР+) із стійкістю до рифампіцину: випадок РМР ТБ МБТ+ (ПЛР+) Резист I+ (ПЛР/R+) Кат. 1.

При отриманні позитивних результатів тесту Xpert MTB/RIF щодо наявності МБТ та відсутності стійкості до рифампіцину пацієнт має бути зареєстрований як:

Xpert MTB/RIF позитивний (ПЛР+) із чутливістю до рифампіцину: випадок туберкульозу МБТ+ (ПЛР+) Резист I- (ПЛР/R-) Кат 1 - 2.

При отриманні результатів тесту Xpert MTB/RIF щодо відсутності МБТ пацієнту видають результат:

Xpert MTB/RIF негативний (ПЛР-) та немає даних щодо резистентності до рифампіцину: МБТ- (ПЛР-) Резист 0 (ПЛР/R0).

Приклад формулювання діагнозу:

Виявлені МБТ та стійкість до рифампіцину за результатами тесту Xpert MTB/RIF з позитивним результатом бактеріоскопії на КСБ:

РМР ТБ (02.02.2012) інфільтративний верхньої долі правої легені Дестр+ МБТ+ (ПЛР+) М+ К0 Резист I+ (ПЛР/R+) Гіст0 Кат1 Ког1 (2012).

Виявлені МБТ та стійкість до рифампіцину за результатами тесту Xpert MTB/RIF з негативним результатом бактеріоскопії на КСБ:

РМР ТБ (02.02.2012) інфільтративний верхньої долі правої легені Дестр+ МБТ+ (ПЛР+) М- К0 Резист I+ (ПЛР/R+) Гіст0 Кат1 Ког1 (2012).

Виявлені МБТ та відсутня стійкість до рифампіцину за результатами тесту Xpert MTB/RIF з негативним результатом бактеріоскопії на КСБ:

ВДТБ (02.02.2012) інфільтративний верхньої долі правої легені Дестр+ МБТ+ (ПЛР+) М- К0 Резист I- (ПЛР/R-) Гіст0 Кат1 Ког1 (2012).

Не виявлені МБТ за результатами тесту Xpert MTB/RIF з негативним результатом бактеріоскопії на КСБ пацієнту видається результат:

МБТ- (ПЛР-) М- К0 Резист0 (ПЛР/R0).

Показання до використання тест-системи гібридизації з типоспецифічними зондами:

Тест-система гібридизації з типоспецифічними зондами використовується тільки в лабораторіях з мікробіологічної діагностики III рівня і призначена для діагностики туберкульозу із ідентифікацією мікобактерій та визначенням чутливості до рифампіцину, ізоніазиду, фторхінолонів, аміноглікозидів/циклічних пептидів та етамбутолу.

Тест-система гібридизації з типоспецифічними зондами використовується у наступних групах пацієнтів з ризиком наявності МР ТБ:

- незалежно від результату бактеріоскопії (М+ або М-):

контактні з хворими на підтверджений випадок МР ТБ;

ВІЛ-інфіковані;

діти (0 - 17 років).

- з позитивним результатом бактеріоскопії (М+):

пацієнти, які раніше лікувалися від туберкульозу (пацієнти з рецидивом або після невдачі лікування чи відриву) і в анамнезі немає даних про стійкість до ізоніазиду та рифампіцину;

хворі на туберкульоз з негативною клініко-рентгенологічною динамікою та продовженням чи відновленням бактеріовиділення (з метою прискорення виявлення вторинної медикаментозної резистентності МБТ під час лікування);

пацієнти з соціальних груп ризику.

Для дослідження використовується біологічний матеріал (зразок мокротиння, культура мікобактерій, що виросла на рідкому або щільному живильному середовищі).

Схематичний клініко-діагностичний алгоритм застосування тест-системи гібридизації з типоспецифічними зондами та форма-направлення представлені в додатках 6 та 7, що додаються.

Алгоритм дій після отримання результату тест-системи гібридизації з типоспецифічними зондами до ізоніазиду та рифампіцину:

Незалежно від отриманого результату тест-системи гібридизації з типоспецифічними зондами лабораторія обов'язково паралельно проводить бактеріологічні дослідження на рідких та щільних живильних середовищах.

Виявлені МБТ, стійкі до рифампіцину та ізоніазиду: випадок РМР ТБ МБТ+ (ПЛР+) М+К0 Резист I+ (ПЛР/Н+, R+) Резист II- (ПЛР) Кат. 1.

Після отримання результатів тест-системи гібридизації з типоспецифічними зондами до ізоніазиду та рифампіцину щодо наявності МБТ та стійкості до рифампіцину та ізоніазиду необхідно проводити ТМЧ одночасно до ПТП I та II ряду на рідких та щільних живильних середовищах. Також необхідно за допомогою тест-системи гібридизації з типоспецифічними зондами визначити стійкість до фторхінолонів, аміноглікозидів/циклічних пептидів та етамбутолу.

Результати дослідження за допомогою тест-системи гібридизації з типоспецифічними зондами та медичну документацію хворого необхідно представити на найближче засідання ЦЛКК ХР ТБ.

ЦЛКК ХР ТБ має оперативно (в день отримання від лікаря медичної документації та результату дослідження за допомогою тест-системи гібридизації з типоспецифічними зондами) призначити лікування хворого згідно зі стандартним режимом ХТ за 4 категорією: 8 Z Cm Lfx Et Cs 12Lfx Et Cs.

Після отримання росту культури та результатів ТМЧ до ПТП I та II ряду необхідно повторно представити результати аналізів та медичну документацію хворого на ЦЛКК ХР ТБ з метою корекції режиму лікування хворого відповідно до спектру медикаментозної стійкості.

При відсутності росту та/або резистентності мікобактерій до ПТП на рідкому та/або щільному живильних середовищах необхідно результати дослідження та медичну документацію хворого представити на найближче засідання ЦЛКК ХР ТБ та призначити лікування відповідно до стандартного режиму ХТ за I - II категоріями згідно з типом випадку захворювання.

Подальший бактеріологічний моніторинг лікування необхідно проводити методами мікроскопії та посіву відповідно до діючої нормативно-правової бази.

Виявлені МБТ, стійкі до рифампіцину, але чутливі до ізоніазиду. Випадок туберкульозу МБТ+ (ПЛР+) М+ К0 Резист I+ (ПЛР/Н-, R+) Резист II- Кат. 1.

Необхідно за допомогою тест-системи гібридизації з типоспецифічними зондами визначити стійкість до фторхінолонів, аміноглікозидів/циклічних пептидів та етамбутолу та провести ТМЧ одночасно до ПТП I та II ряду на рідких та щільних живильних середовищах.

Результати дослідження та медичну документацію хворого необхідно представити на найближче засідання ЦЛКК ХР ТБ.

ЦЛКК ХР ТБ має оперативно (в день отримання від лікаря медичної документації та результату методу молекулярної гібридизації з типоспецифічними зондами) призначити лікування хворого згідно з режимом хіміотерапії при монорезистентності до рифампіцину.

Після отримання росту культури та результатів ТМЧ до ПТП I та II ряду необхідно повторно представити результати аналізів та медичну документацію хворого на ЦЛКК ХР ТБ з метою корекції режиму лікування хворого відповідно до спектру медикаментозної стійкості.

При відсутності росту та/або резистентності мікобактерій до ПТП на рідкому та/або щільному живильних середовищах необхідно результати дослідження та медичну документацію хворого представити на найближче засідання ЦЛКК ХР ТБ та розпочати лікування стандартним режимом ХТ за I - II категоріями згідно з типом випадку захворювання.

Подальший бактеріологічний моніторинг лікування необхідно проводити методами мікроскопії та посіву відповідно до діючої нормативно-правової бази.

Виявлені МБТ, стійкі до ізоніазиду, але чутливі до рифампіцину: випадок туберкульозу МБТ+ (ПЛР+) М+ К0 Резист I+ (ПЛР/Н+, R-) Резист II- Кат. 1 - 2.

Необхідно провести ТМЧ одночасно до ПТП I та II ряду на рідких та щільних живильних середовищах.

Результати дослідження та медичну документацію хворого необхідно представити на найближче засідання ЦЛКК ХР ТБ.

ЦЛКК ХР ТБ має оперативно (в день отримання від лікаря медичної документації та результату методу молекулярної гібридизації з типоспецифічними зондами) призначити лікування хворого згідно з режимом хіміотерапії при монорезистентності до ізоніазиду.

Після отримання росту культури та результатів ТМЧ до ПТП I та II ряду необхідно повторно представити результати аналізів та медичну документацію хворого на ЦЛКК ХР ТБ з метою корекції режиму лікування хворого відповідно до спектру медикаментозної стійкості.

При відсутності росту та/або резистентності мікобактерій до ПТП на рідкому та/або щільному живильних середовищах необхідно результати дослідження та медичну документацію хворого представити на найближче засідання ЦЛКК ХР ТБ та розпочати лікування стандартним режимом ХТ за I - II категоріями згідно з типом випадку захворювання.

Подальший бактеріологічний моніторинг лікування необхідно проводити методами мікроскопії та посіву відповідно до діючої нормативно-правової бази.

Виявлені МБТ, чутливі до рифампіцину та ізоніазиду: випадок туберкульозу МБТ+ (ПЛР+) М+ К0 Резист I- (ПЛР/Н-, R-) Резист II- Кат. 1 - 2.

Результати дослідження та медичну документацію хворого необхідно представити на найближче засідання ЦЛКК та розпочати лікування за стандартним режимом ХТ за 1 - 2 категоріями згідно з випадком захворювання.

Лабораторія обов'язково паралельно проводить бактеріологічні дослідження на рідких та щільних живильних середовищах.

Після отримання росту культури та результатів ТМЧ до ПТП I ряду необхідно повторно представити результати аналізів та медичну документацію хворого на ЦЛКК (МБТ чутливі до ПТП) чи ЦЛКК ХР ТБ (МБТ стійкі до ПТП) з метою корекції режиму лікування хворого відповідно до спектру медикаментозної стійкості.

МБТ не виявлено: випадок ТБ МБТ+ М+ (ПЛР-) К0 Резист 0 Кат. 1 - 2.

Необхідно провести обстеження мокротиння пацієнта бактеріологічними методами на рідких та щільних живильних середовищах. При позитивному результаті бактеріологічного дослідження необхідно провести ТМЧ до ПТП I ряду. В залежності від результатів посіву мокротиння та дослідження ТМЧ хворий буде віднесений до відповідного типу випадку туберкульозу, представлений на ЦЛКК (МБТ чутливі до ПТП) чи ЦЛКК ХР ТБ (МБТ стійкі до ПТП) для призначення лікування.

22.2. Організація лікування хворих на МР ТБ протитуберкульозними препаратами II ряду, закупленими за кошти Глобального фонду для боротьби зі СНІДом, туберкульозом та малярією

Критерії включення пацієнтів, хворих на МР ТБ, до лікування ПТП II ряду, закупленими за кошти Глобального фонду для боротьби зі СНІДом, туберкульозом та малярією за компонентом "туберкульоз" (далі - Пацієнтів):

отримана інформована згода Пацієнтів (для дітей - згода батьків/опікунів) на проведення лікування;

вік хворих - від 0 років;

підтверджений випадок МР ТБ, а саме "Нові випадки туберкульозу легень", "Рецидиви туберкульозу легень", "Невдача після першого курсу лікування", із отриманими результатами ТМЧ МБТ - із резистентністю як мінімум до ізоніазиду та рифампіцину та/або РМР ТБ за результатами молекулярно-генетичних методів - із резистентністю як мінімум до рифампіцину;

рішення ЦЛКК - ХР ТБ щодо визначення випадку МР ТБ чи РМР ТБ та призначення лікування ПТП II ряду, закупленими за рахунок коштів Глобального фонду.

Лікування Пацієнтів здійснюється з дотриманням усіх основних принципів ХТ для хворих на хіміорезистентний туберкульоз, визначених діючою нормативно-правовою базою.

Для лікування Пацієнтів необхідно призначати наступні режими ХТ:

8 Z Cm Lfx Et Cs±Pas±E 12Lfx Et Cs+Z (PAS)±E - залежно від чутливості до Z та E;

8 Z Km Lfx Et Cs±Pas±E 12Lfx Et Cs+Z (PAS)±E - залежно від чутливості до Z та E.

Кожна доза ПТП видається Пацієнтам під безпосереднім контролем медичних (соціальних) працівників за його прийомом (ДОТ), з відміткою в формі № 081-4/о "Медична карта лікування хворого на туберкульоз ТБ 01-МР ТБ (4 категорія)" кожної отриманої дози із зазначенням, що вказані ПТП II ряду, закуплені за кошти Глобального фонду.

Піразинамід завжди застосовується в інтенсивну фазу (незалежно від результатів ТМЧ до нього), в підтримуючу може бути використаний тільки в разі чутливості МБТ.

До моменту визначення спектру резистентності МБТ до канаміцину необхідно розпочинати лікування Пацієнтів з режимів ХТ із включенням капреоміцину. У разі встановлення чутливості МБТ до канаміцину за результатами ТМЧ на рідких та/або щільних середовищах необхідно капреоміцин замінити на канаміцин. При встановленні згідно з ТМЧ резистентності до канаміцину необхідно продовжити прийом капреоміцину або в разі призначення канаміцину до отримання результатів ТМЧ до ПТП II ряду - замінити його на капреоміцин.

При збереженій чутливості МБТ до етамбутолу він може входити до режиму ХТ Пацієнта як додатковий ПТП до обов'язкових ПТП II ряду (Cm (Km), Lfx, Et (Pt), Cs) без їх відміни та без відміни піразинаміду.

У разі встановлення резистентності МБТ до циклосерину, етіонаміду за результатами ТМЧ зазначені препарати не виключаються з режимів лікування Пацієнтів.

Етіонамід виключають з режиму ХТ лише у разі його тривалого неефективного застосування в анамнезі або виражених побічних реакцій, котрі не можна ліквідувати симптоматичними засобами.

У разі продовження бактеріовиділення на кінець 4, 6, 8 місяців ХТ необхідно обов'язково направити Пацієнта на засідання ЦЛКК - ХР ТБ для вирішення питання щодо подальшої тактики ведення Пацієнта, повторного призначення ТМЧ МБТ та обов'язкової консультації торакального хірурга.

У разі продовження бактеріовиділення у Пацієнта протягом інтенсивної фази лікування необхідно індивідуально вирішити питання на засіданні ЦЛКК ХР ТБ щодо продовження лікування ПТП, закупленими за кошти Глобального фонду, із урахуванням прихильності Пацієнта до лікування, переносимості ПТП, прогнозу щодо вилікування туберкульозного процесу, можливості проведення оперативного втручання тощо.

Для забезпечення безперервного лікування важливо завчасно планувати виписку Пацієнта зі стаціонару. Лікуючий лікар-фтизіатр має координувати свої дії щодо виписки Пацієнта з дільничним/районним фтизіатром протитуберкульозного закладу, куди направляється хворий. За 7 днів до виписки лікуючий лікар-фтизіатр має повідомити дільничному/районному фтизіатру дату виписки, діагноз, план подальшого лікування, а також інші необхідні відомості щодо Пацієнта. Крім плану лікування, ЦЛКК - ХР ТБ має з'ясувати умови, в яких буде проводитися амбулаторне лікування (наявність житла, доступ до медичної допомоги, можливість соціального супроводу тощо). За відсутності умов для продовження лікування розглядається питання щодо продовження лікування в умовах стаціонару. Медикаментозний менеджмент має організовуватися таким чином, щоб ПТП II ряду "супроводжували" Пацієнта.

Ведення Пацієнтів у разі виникнення побічних реакцій на ПТП - згідно чинної нормативно-правової бази. Усім хворим необхідно проводити постійний клініко-лабораторний моніторинг побічних реакцій, при їх виникненні - вжити заходів щодо усунення побічних реакцій симптоматичними засобами. Відміну ПТП необхідно проводити тільки у разі виникнення виражених побічних реакцій, котрі неможливо усунути симптоматичними засобами.

При неефективності ХТ або недостатній ефективності результатів лікування Пацієнтів необхідно застосовувати хірургічне і колапсохірургічне лікування згідно з чинною нормативно-правовою базою.

При включенні Пацієнта до лікування необхідно забезпечити повний режим лікування із включенням ПТП I ряду (піразинамід, етамбутол) на весь курс ХТ за кошти державного бюджету.

Категорично забороняється використовувати в режимах ХТ Пацієнтів ПТП II ряду, закуплені за кошти державного бюджету, або лікувати пацієнтів, що лікуються за кошти державного бюджету, ПТП II ряду, що закуплені за кошти Глобального фонду.

У разі виключення хворого за рішенням ЦЛКК - ХР ТБ з лікування ПТП II ряду, закупленими за кошти Глобального фонду (перервав лікування, помер та інше), залишки ПТП, передбачені на подальше лікування зазначеного хворого, додаються до повного набору препаратів на курс лікування інших Пацієнтів.

У разі виявлення у Пацієнтів ВІЛ-інфекції обов'язково необхідно забезпечити зазначених Пацієнтів антиретровірусними препаратами (далі - АРТ). АРТ призначається всім ВІЛ-інфікованим, які хворі на МР ТБ, незалежно від кількості CD-4, причому розпочинати АРТ необхідно як можна скоріше після початку протитуберкульозного лікування."