Про затвердження Уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги "Гіперплазія ендометрія"

Відповідно до статті 14-1 Закону України "Основи законодавства про охорону здоров'я", пунктів 2.4 розділу II та 3.5 розділу III Методики розробки та впровадження медичних стандартів медичної допомоги на засадах доказової медицини, затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України від 28 вересня 2012 року № 751, зареєстрованої в Міністерстві юстиції України 29 листопада 2012 року за № 2001/22313, абзацу п'ятнадцятого підпункту 10 пункту 4 та пункту 8 Положення про Міністерство охорони здоров'я України, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 25 березня 2015 року № 267 (в редакції постанови Кабінету Міністрів України від 24 січня 2020 року № 90)

1. Затвердити Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги "Гіперплазія ендометрія", що додається.

2. Внести зміну до розділу IV Нормативів надання медичної допомоги жіночому населенню за спеціальністю "акушерство і гінекологія" в умовах амбулаторно-поліклінічних лікувальних закладів , затверджених наказом Міністерства охорони здоров'я України від 15 липня 2011 року № 417, виключивши позицію:

"

".

3. Визнати таким, що втратив чинність, підпункт 1.14 пункту 1 наказу Міністерства охорони здоров'я України від 31 грудня 2004 року № 676 "Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги".

4. Державному підприємству "Державний експертний центр Міністерства охорони здоров'я України" (Бабенко М.М.) забезпечити внесення Уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги "Гіперплазія ендометрія" до Реєстру медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги.

5. Контроль за виконанням цього наказу покласти на першого заступника Міністра Садов'як І.Д.

Гіперплазія ендометрія (далі - ГЕ) - це патологічна проліферація залоз ендометрія зі збільшенням співвідношення залоз до строми у порівнянні з нормальним проліферативним ендометрієм.

Хвороба може розвиватися у жінок практично будь-якого віку, але частіше за все у пізньому репродуктивному періоді.

Основним клінічним проявом гіперплазії ендометрія є аномальні маткові кровотечі (далі - АМК). До них належать надмірні менструальні кровотечі, кровотечі між менструаціями, нерегулярні кровотечі, проривні кровотечі на фоні менопаузальної гормональної терапії (далі - МГТ) та кровотечі у постменопаузі.

Головною небезпекою захворювання часто є малосимптомний перебіг. Іноді у жінок відсутні АМК і гіперплазія ендометрія діагностується лише при цитологічному дослідженні шийки матки шляхом виявлення патологічних залозистих або ендометріальних клітин. Через слабко виражений дискомфорт не кожна жінка відразу ж звертається на огляд до лікаря акушера-гінеколога. Це призводить до прогресування захворювання з розвитком серйозних ускладнень - анемії, безпліддя, злоякісних новоутворень тіла матки.

Робочу групу для розробки медико-технологічних документів за темою "Гіперплазія ендометрія" створено наказом Міністерства охорони здоров'я України від 18 серпня 2020 року № 1908 (у редакції наказу Міністерства охорони здоров'я України від 16 лютого 2021 року № 265).

Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги (УКПМД) "Гіперплазія ендометрія" розроблений на основі Клінічної настанови "Гіперплазія ендометрія", основна мета якої - створення єдиної комплексної та ефективної системи надання медичної допомоги пацієнткам з гіперплазією ендометрія. В УКПМД запропоновані методи та алгоритми діагностики і лікування гіперплазії ендометрія в Україні.

Обґрунтування та положення УКПМД побудовані на доказах та засновані на рекомендаціях клінічних настанов, третинних джерел, а саме:

Green-top № 67. Management of Endometrial Hyperplasia. Спільна настанова Королівської колегії акушерів та гінекологів (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, RCOG) / Британського товариства гінекологічної ендоскопії (British Society for Gynaecological Endoscopy, BSGE), 2016.

Guideline № 390. Classification and Management of Endometrial Hyperplasia. Спільна настанова Товариства онкогінекологів Канади (Society of Gynecologic Oncology of Canada, GOC) / Комітету і Товариства акушерів та гінекологів Канади (Committee and the Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada, SOGC), 2019.

Committee Opinion № 631. (Reaffirmed 2019) Endometrial Intraepithelial Neoplasia. Настанова Комітету з гінекологічної практики Товариства онкогінекологів США (Society of Gynecologic Oncology) Американського коледжу акушерів та гінекологів (American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG), 2019.

1.1. Діагноз: Гіперплазія ендометрія

1.2. Коди захворювання за Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я, Десяте видання, Австралійська модифікація, 2017 р.

№ 85.0 Залозиста гіперплазія ендометрія

Гіперплазія ендометрія:

кістозна

залозисто-кістозна

БДВ

поліпоїдна

№ 85.1 Аденоматозна гіперплазія ендометрія

Гіперплазія ендометрія атипова (аденоматозна)

Літери БДВ є абревіатурою "без детального визначення" та означають "не уточнений" або "не охарактеризований".

1.3. Для кого призначений протокол

Протокол призначений для лікарів загальної практики - сімейної медицини, лікарів акушерів-гінекологів, лікарів гінекологів-онкологів, інших медичних працівників, які надають медичну допомогу жінкам з гіперплазією ендометрія.

1.4. Мета протоколу

Мета протоколу: забезпечити організацію надання медичної допомоги, встановити єдині вимоги щодо діагностики та лікування пацієнток з ГЕ, рекомендувати використання класифікації Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ) 2014 року щодо гіперплазії ендометрія усім спеціалістам охорони здоров'я.

1.5. Дата складання протоколу: 2021 рік.

1.6. Дата перегляду протоколу: 2024 рік.

1.7. Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу

Електронна версія документа знаходиться на офіційному вебсайті МОЗ: http://www.moz.gov.ua та в Реєстрі медико-технологічних документів: https://www.dec.gov.ua/mtd/home/.

Рецензенти:

1.8. Коротка епідеміологічна інформація

Фактори ризику, що пов'язані з гіперплазією ендометрія з атипією або без неї, такі ж, як і в разі ендометріоїдного раку ендометрія (далі - РЕ). Ці фактори призводять до впливу на ендометрій вільних естрогенів з ендогенних або екзогенних джерел.

Вважається, що атипова гіперплазія (далі - АГ) ендометрія найчастіше прогресує до РЕ I типу, тому що вони мають схожий профіль генетичних змін і моноклонального росту. Фактично до 60 % пацієнток з АГ вже мають інвазивний рак ендометрія або він розвинеться в майбутньому.

Гіперплазія ендометрія без атипії рідко прогресує до РЕ (1 - 3%) і не характеризується такими генетичними мутаціями, як варіант з атипією.

Статистичних даних щодо захворюваності на гіперплазію ендометрія в Україні немає.

Згідно з даними бюлетеню Національного канцер-реєстру України № 21 за 2018 - 2019 рр. рак тіла матки характеризується незначимим зростанням показників як захворюваності, так і смертності. У загальній структурі захворюваності на злоякісні новоутворення жіночого населення України РЕ займає третє місце (9,6%), в структурі смертності - сьоме місце (5,8%). Рівень захворюваності на рак ендометрія становить 36,1 на 100 тис. жіночого населення, а рівень летальності - 8,4 на 100 тис. жіночого населення.

У віковій структурі захворюваності РЕ посідає 3-є місце (8,7%) у жінок віком 30 - 54 роки та 2-е місце (12,1%) у хворих віком 55 - 74 роки.

У віковій структурі смертності РЕ посідає п'яте місце серед жінок віком 55 - 74 роки (6,9%). Пікових значень показник захворюваності на РЕ досягає у віці 60 - 64 роки, смертності - у віці 70 - 74 роки.

Дослідження стану лікувально-діагностичного процесу у хворих на РЕ в 2019 р. встановило, що 4,0% випадків виявляють у IV стадії хвороби. Впродовж року від часу встановлення діагнозу РЕ помирає кожна десята пацієнтка.

Саме тому діагностика, лікування та динамічне спостереження пацієнток з ГЕ, особливо з атипією, набувають особливого значення для зниження вірогідності розвитку інвазивного раку тіла матки серед жінок репродуктивного та постменопаузального періоду в Україні.

Гіперплазія ендометрія - це патологічна проліферація залоз ендометрія зі збільшенням відношення залоз до строми у порівнянні з нормальним проліферативним ендометрієм.

Нормальний проліферативний ендометрій містить залози, які розташовані рівномірно і знаходяться в стромі при співвідношенні залоз до строми 1:1.

ВООЗ ухвалила дворангову або бінарну класифікацію гіперплазії ендометрія, щоб поліпшити відтворюваність результатів: гіперплазія ендометрія без атипії та гіперплазія ендометрія з атипією.

Регрес - відсутність у зразках ендометрія ознак гіперплазії / злоякісності або неінформативний зразок ендометрія з належним чином розміщеного пристрою для взяття зразків ендометрія (пайпель).

Персистенція - відсутність регресу або прогресування початкового підтипу гіперплазії ендометрія після 3 місяців та більше.

Прогресування - розвиток атипової гіперплазії або раку ендометрія.

Рецидив - відновлення гіперплазії ендометрія без атипії або з атипією після одного або декількох негативних результатів біопсії ендометрія (далі - БЕ).

Слід зазначити, що застосування деяких лікарських засобів, ефективність яких при лікуванні гіперплазії ендометрія доведена численними дослідженнями і є визнаним методом фармакотерапії, в Україні може мати обмеження, оскільки показання до застосування лікарських засобів "гіперплазія ендометрія", відсутні в інструкціях для медичного застосування, затверджених МОЗ.

4.1. Фактори ризику розвитку гіперплазії ендометрія

Гіперплазія ендометрія розвивається, якщо естрогени, не зустрічаючи протидії прогестерону, стимулюють ріст клітин ендометрія через зв'язування з рецепторами естрогену в ядрах клітин ендометрія.

Фактори ризику гіперплазії ендометрія можна поділити на:

менструальні фактори (наприклад, раннє менархе, ановуляція - СПКЯ, ендокринне безпліддя, відсутність пологів в анамнезі, перехід до менопаузи, пізня менопауза, похилий вік або постменопауза);

пухлини яєчників, які секретують естрогени, наприклад гранульозноклітинні пухлини (трапляються приблизно в 40% випадків ГЕ);

ятрогенні фактори (наприклад, медикаментозна стимуляція ендометрія у разі застосування монотерапії естрогенами, як системної МГТ при інтактній матці або тривалого прийому тамоксифену);

супутні захворювання (наприклад, підвищений ІМТ та ожиріння з надмірним периферичним перетворенням андрогенів на естрогени у жировій тканині, цукровий діабет, артеріальна гіпертензія, синдром Лінча, синдром Каудена).

Приблизно 3 - 5% випадків раку тіла матки пов'язані із спадковою причиною, і більшість із цих випадків зумовлена синдромом Лінча, також відомим як "спадковий неполіпозний колоректальний рак", високопенетрантний аутосомно-домінантний спадковий рак, викликаний дефектами в генах репарації невідповідності ДНК, включаючи MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 та EPCAM. Синдром Лінча є причиною більшості випадків спадкового раку тіла матки та колоректального раку і другою за частотою причиною спадкового раку яєчників (після синдрому спадкового раку молочної залози та яєчників). Наявність синдрому Лінча підвищує пожиттєвий ризик розвитку раку товстої кишки (52 - 82%), раку ендометрія (25 - 60%) та раку яєчників (4 - 24%). Поширеність синдрому Лінча серед жіночого населення становить приблизно від 1 на 600 до 1 на 3000 осіб. Інші новоутворення, пов'язані із синдромом Лінча, включають рак шлунка, рак тонкої кишки, гепатобіліарний рак, рак нирок та сечоводу, а також потенційно деякі типи раку молочної залози, певні пухлини головного мозку та пухлини сальних залоз шкіри.

Синдром Каудена - це аутосомно-домінантний стан, спричинений патогенними варіантами гену фосфатази та тензину (PTEN), який бере участь у контролі клітинного циклу. Він є відносно рідкісним, із поширеністю в популяції 1 на 200000. Синдром Каудена є одним з гамартоматозних синдромів і має високий ризик розвитку раку молочної залози протягом усього життя (25 - 50%), раку ендометрія (5 - 10%), колоректального раку (9%) та раку щитовидної залози. У постраждалих осіб зазвичай спостерігається макроцефалія. Патогномонічні ураження шкіри, включаючи папіломатозні папули на обличчі та слизових оболонках, майже завжди наявні у віці до 30 років.

4.2. Діагностика

Анамнез

Збір анамнезу та фізикальне обстеження допомагають встановити фактори ризику ГЕ, скерувати жінку на обстеження, визначити/уточнити тактику ведення пацієнтки.

Анамнез включає такі відомості:

акушерсько-гінекологічний анамнез (раннє менархе, ановуляція - СПКЯ, ендокринне безпліддя, відсутність пологів в анамнезі, перехід до менопаузи, пізня менопауза, похилий вік або постменопауза);

прийом медикаментів (наприклад, терапія екзогенними естрогенами або тамоксифеном);

супутні захворювання, що є чинниками ризику ГЕ (наприклад, ожиріння, цукровий діабет, артеріальна гіпертензія);

сімейний анамнез раку ендометрія, яєчників, молочної залози і кишечника (наприклад, синдром Лінча).

Фізикальне обстеження

У ході фізикального обстеження важливе значення має визначення ІМТ, тому що ожиріння є суттєвим чинником ризику гіперплазії ендометрія.

Необхідно звертати увагу на наявність проявів СПКЯ (гірсутизм, акне). Обстеження органів малого тазу включає проведення дослідження шийки матки в дзеркалах, бімануального дослідження.

Лабораторна діагностика

Мазок за Папаніколау за показаннями.

Хоріонічний гонадотропін людини (b-субодиниця) в сироватці крові або сечі; експрес-тест на вагітність (при порушенні менструального циклу).

Загальний аналіз крові, визначення рівня феритину у сироватці крові (скринінг залізодефіцитної анемії).

У разі відсутності інших встановлених факторів ризику ГЕ за підозри на гранульозноклітинну пухлину яєчників проводять аналіз для визначення рівня сироваткового інгібіну B разом з рівнем естрадіолу.

Інструментальні методи обстеження

Біопсія ендометрія. Біопсію ендометрія проводять пацієнткам з підозрою на гіперплазію ендометрія у наступних випадках:

1) з аномальними матковими кровотечами.

В постменопаузі - будь-які маткові кровотечі, незалежно від обсягу (включаючи кров'яні виділення або кровомазання). ТВ УЗД органів малого тазу для оцінки товщини ендометрія є альтернативою забору зразка ендометрія у відповідним чином відібраних пацієнток. Потовщення ендометрія потребує забору зразка ендометрія та гістологічного дослідження.

У віці від 45 років до менопаузи - у будь-якої пацієнтки часті кровотечі (інтервал між початком епізодів кровотечі <21 дня), тяжкі або тривалі (> 8 днів). У пацієнток, які мають овуляцію, це включає міжменструальні кровотечі.

Молодші за 45 років - будь-які АМК у пацієнток із ожирінням. У жінок з нормальною вагою хронічна АМК, яка виникає в умовах одного з наступного: хронічна овуляторна дисфункція, гіперестрогенія, неефективне медикаментозне лікування маткової кровотечі або пацієнтки з високим ризиком РЕ (синдром Лінча, синдром Каудена).

Крім того, необхідно запідозрити АГ у пацієнток репродуктивного віку, які мають ановуляцію і тривалі періоди аменореї (шість і більше місяців);

2) за результатами цитологічного дослідження шийки матки.

Наявність атипових залозистих клітин ендометрія.

Наявність атипових залозистих клітин всіх підкатегорій, крім ендометрія - якщо вік жінки і35 років або існує ризик РЕ (фактори ризику або симптоми).

Наявність доброякісних клітин ендометрія у пацієнток віком і40 років, які також мають АМК або фактори ризику РЕ;

3) за іншими показаннями.

Моніторинг пацієнток з ГЕ.

Скринінг у пацієнток з високим ризиком РЕ (наприклад, синдром Лінча).

Для дослідження ендометрія беруть зразки ендометрія за допомогою пайпель біопсії ендометрія або гістероскопії з прицільною БЕ. Немає проспективних або ретроспективних досліджень, що демонстрували б підвищений ризик дисемінації пухлини ендометрія в разі гістероскопії або інфузії фізіологічного розчину.

Стани у жінок з підозрою на гіперплазію ендометрія, при яких необхідно надавати перевагу гістероскопії з прицільною біопсією ендометрія по відношенню до пайпель біопсії:

неінформативний зразок ендометрія за результатами пайпель біопсії;

якщо за результатами ТВ УЗД органів малого тазу, БЕ підозрюються внутрішньоматкові структурні аномалії (наприклад, поліпи);

наявність зразка ендометрія доброякісного характеру у поєднанні з іншими ознаками, що вказують на високу ймовірність підозри на ГЕ чи рак ендометрія;

присутність хронічної АМК;

наявність стенозу шийки матки, при якому не вдалося виконати БЕ;

больовий синдром.

У жінок репродуктивного віку з регулярними менструальними циклами оптимальним терміном для гістероскопії є фолікулярна фаза менструального циклу. Перед проведенням гістероскопії потрібно виключити вагітність. У жінок з нерегулярними менструаціями та у постменопаузі гістероскопія проводиться у будь-який день. Необхідно зауважити, що за наявності АМК адекватна візуалізація може бути ускладнена.

Для рутинної гістероскопії антибіотикопрофілактика не рекомендується.

Метод дилатації і кюретажу (фракційного вишкрібання цервікального каналу і порожнини матки) не є стандартом діагностики стану ендометрія, даний метод необхідно застосовувати лише при АМК у разі неможливості біопсійного забору зразка ендометрія та/або виконання гістероскопії з прицільною БЕ.

Трансвагінальне ультразвукове дослідження органів малого тазу

При проведенні ТВ УЗД органів малого тазу, доплерометрії та соногістерографії рекомендовано використовувати терміни, визначення та вимірювання для опису сонографічних особливостей уражень ендометрія і внутрішньоматкової патології відповідно до термінології Міжнародної групи з аналізу пухлин ендометрія (див. додаток 2).

У жінок репродуктивного віку ТВ УЗД органів малого тазу обмежується виявленням структурної патології матки та ендометрія, тому що товщина ендометрія в нормі та при гіперплазії може бути однаковою в певному діапазоні.

Для жінок з СПКЯ за відсутністю кровотечі відміни при лікуванні прогестагенами або при АМК при ТВ УЗД органів малого тазу порогове значення товщини ендометрія відповідає 7 мм. Потовщення ендометрія або поліп ендометрія при СПКЯ потребують пайпель біопсії ендометрія або гістероскопії з прицільною БЕ.

У жінок з постменопаузальною матковою кровотечею для початкової оцінки доцільно проводити як біопсію ендометрія, так і ТВ УЗД. ТВ УЗД є інформативним, якщо виявляється тонке М-ехо ендометрія (Ј 4 мм), враховуючи, що це має більше ніж 99 % негативного прогностичного значення для РЕ.

Зміни положення матки (hyperanteflexio або retroflexio uteri), ожиріння, супутні: лейоміома матки, аденоміоз або операції на матці в анамнезі можуть утруднити отримання надійної трансвагінальної ультразвукової оцінки товщини та структури ендометрія.

Якщо тонке, чітке М-ехо ендометрія у жінки в постменопаузі з кровотечею адекватно не визначається, необхідно провести соногістерографію, офісну гістероскопію або забір зразків ендометрія.

У жінок із постійною або періодичною матковою кровотечею у постменопаузі якщо пайпель БЕ не виявляє гіперплазії або раку ендометрія, подальше обстеження, таке як гістероскопія або дилатація та кюретаж, є обов'язковим.

При постійній або періодичних маткових кровотечах в постменопаузі необхідно провести гістологічну оцінку ендометрія незалежно від товщини ендометрія, тому що рідкісні випадки раку ендометрія (особливо II типу папілярний серозний, муцинозний, світлоклітинний) можуть мати товщину ендометрія менше 3 мм.

Безсимптомне потовщення ендометрія у жінки в постменопаузі визначається як ендометрій товщиною понад 5 мм, виявлений на ТВ УЗД без маткової кровотечі.

Показання для біопсії ендометрія при маткових кровотечах у жінок у постменопаузі з товщиною ендометрія більше 4 - 5 мм не слід екстраполювати на жінок з безсимптомним потовщенням ендометрія.

Жінку, у якої при проведенні ТВ УЗД органів малого тазу з доплерометрією виявлено безсимптомне потовщення ендометрія у постменопаузі та інші ознаки, такі як підвищена васкуляризація, неоднорідність ендометрія, наявність внутрішньоматкової рідини зі взвіссю, або товщину ендометрія понад 11 мм, необхідно направити до лікаря акушера-гінеколога для подальшого обстеження.

Рішення щодо подальшого обстеження жінок з безсимптомним потовщенням ендометрія повинне прийматися індивідуально з урахуванням наявності факторів ризику РЕ, таких як ожиріння, артеріальна гіпертензія та пізня менопауза.

У жінок без маткової кровотечі, які отримують тамоксифен, не потрібно проводити планове ТВ УЗД органів малого тазу для оцінки потовщення ендометрія.

Використання КТ, МРТ або біомаркерів не рекомендовано. Однак перед початком лікування АГ у жінок зі збереженням фертильності необхідно провести аналіз на пухлинний маркер яєчників CA 125, візуалізацію органів малого тазу за допомогою ТВ УЗД та (або) дифузійно-зваженої МРТ, щоб виключити супутній рак яєчників та інвазивний РЕ.

4.3. Формулювання діагнозу

Рекомендовано використовувати переглянуту класифікацію ВООЗ 2014 року, відповідно до якої гіперплазію ендометрія поділяють залежно від наявності цитологічної атипії, а саме: гіперплазія ендометрія без атипії та атипова гіперплазія ендометрія.

В діагнозі потрібно вказувати на перебіг захворювання: регрес, персистенція, прогресування або рецидив.

4.4. Диференціальна діагностика

Диференціальний діагноз ГЕ включає інші стани, які проявляються матковими кровотечами, насамперед невиношування вагітності та структурні ураження порожнини матки: поліп ендометрія, аденоміоз, субмукозна лейоміома матки і РЕ.

Підтвердження джерела кровотечі є найважливішим етапом оцінки жінок з АМК. Необхідно виключити кровотечу з будь-якого іншого відділу статевих шляхів: промежини, вульви, піхви, шийки матки або фаллопієвих труб, а також інших органів: уретри, сечового міхура, анусу або прямої кишки.

У жінок з патологічною цервікальною цитологією диференціальний діагноз включає передракову патологію і рак шийки матки.

При аналізі результатів гістологічного дослідження ГЕ потрібно диференціювати від атрофічного або слабо проліферативного ендометрія за архітектурою гіперплазії, метаплазії ендометрія та гіперплазії ендометрія із накладеними секреторними змінами добре диференційованою аденокарциномою.

4.5. Лікування

1. Гіперплазія ендометрія без атипії

Ризик прогресування гіперплазії ендометрія без атипії до раку ендометрія становить менше 5 % протягом 20 років, у більшості випадків ГЕ регресує без жодних втручань під час динамічного спостереження.

Усунення факторів ризику

Зворотні фактори ризику, зокрема ожиріння, овуляторну дисфункцію (наприклад при СПКЯ, гіперпролактинемії), використання неадекватних режимів МГТ, естроген-продукуючу пухлину, необхідно виявити та за можливості усунути.

Ожиріння є основним фактором ризику, тому жінкам необхідно рекомендувати зниження надмірної ваги шляхом корекції дієти, підвищення фізичної активності та баріатричної хірургії.

Оліго- або аменорея у жінок із СПКЯ можуть спричинити схильність до ГЕ і в подальшому - раку ендометрія. Належною практикою є рекомендувати лікування прогестагенами, щоб викликати кровотечу відміни принаймні кожні 3 - 4 місяці. ТВ УЗД органів малого тазу потрібно проводити жінкам з СПКЯ у разі відсутності кровотечі відміни або при АМК (див. пункт 4.2).

Для жінок у перименопаузі необхідно переглянути показання й режим застосування комбінованої МГТ, особливо стосовно співвідношення доз естрогену й прогестагену, а також способу введення цих гормонів. Для індукції регресу гіперплазії ендометрія без атипії часто достатньо корекції режиму комбінованої МГТ (див. підпункт 3 пункту 4.5).

Для пацієнток з ГЕ припустиме динамічне спостереження з регулярною біопсією ендометрія, особливо якщо виявлені фактори ризику вдається усунути.

Медикаментозне лікування гіперплазії ендометрія без атипії

Пацієнткам необхідно повідомити, що лікування прогестагенами дає змогу досягти кращих показників регресу захворювання, ніж просте спостереження. Лікування прогестагенами показано жінкам, у яких не спостерігається регресу ГЕ після динамічного спостереження, а також жінкам з АМК.

Внутрішньоматкова система, що вивільняє левоноргестрел 52 мг (20 мкг/добу) має бути лікуванням першої лінії, тому що вона забезпечує кращі показники регресу захворювання, має більш сприятливий профіль лікування маткової кровотечі й менше побічних ефектів у порівнянні з пероральними прогестагенами.

Жінкам, які відмовляються від ЛНГ-ВМС, необхідно застосовувати прогестагени:

шляхом внутрішньом'язової ін'єкції медроксипрогестерону по 150 мг кожні 90 діб або

перорально у безперервному режимі, наприклад, прогестерон мікронізований 100 - 300 мг/добу або інші прогестагени у відповідних дозуваннях.

Прогестагени не слід використовувати у циклічному режимі, тому що циклічний режим менш ефективний для індукції регресу гіперплазії ендометрія без атипії у порівнянні з безперервним пероральним прийомом прогестагенів або використанням ЛНГ-ВМС.

Тривалість медикаментозного лікування ГЕ й динамічне спостереження за результатами лікування

Для досягнення гістологічного регресу гіперплазії ендометрія без атипії лікування ін'єкційними / пероральними прогестагенами або ЛНГ-ВМС має тривати щонайменше 6 місяців (див. додаток 3).

Якщо жінка добре переносить ЛНГ-ВМС і не планує вагітності, необхідно рекомендувати їй залишити ЛНГ-ВМС на термін до 5 років, тому що це знижує ризик рецидиву ГЕ, особливо якщо ЛНГ-ВМС полегшує симптоми АМК.

Необхідно враховувати вихідний ризик РЕ, супутні захворювання, наявність АМК і факторів лікування, зокрема відповідь, переносимість і дотримання режиму терапії, а також побажання пацієнтки.

Динамічне спостереження за відповіддю на лікування повинно здійснюватися за допомогою БЕ, яку також можна проводити зі встановленою внутрішньоматковою системою. Біопсія ендометрія при ГЕ проводиться щонайменше кожні 6 місяців, хоча графік обстежень має бути індивідуальним і враховувати зміни в клінічному стані жінки.

Перед закінченням динамічного спостереження при ГЕ необхідно отримати не менше двох негативних результатів біопсії ендометрія поспіль з інтервалом у 6 місяців.

Жінкам з високим ризиком рецидиву, з ІМТ 35 кг/м-2 або вище та пацієнткам, що приймали пероральні прогестагени, після отримання двох негативних результатів біопсії ендометрія поспіль потрібно проведення БЕ з інтервалом 6 місяців протягом принаймні 2 років, а потім - довгострокове спостереження зі щорічною біопсією ендометрія.

Якщо після завершення лікування спостерігається АМК, жінкам необхідно звернутися за консультацією до лікаря акушера-гінеколога, тому що це може вказувати на рецидив ГЕ.

Лікування АМК і залізодефіцитної анемії проводиться відповідно до УКПМД "Аномальні маткові кровотечі" та "Залізодефіцитна анемія".

Метод дилатації і кюретажу розглядається як лікувально-діагностична методика, що застосовується при АМК у разі неможливості біопсійного забору зразка ендометрія та/або виконання гістероскопії з прицільною біопсією.

Якщо причиною АМК є системне захворювання, необхідно проводити його специфічне лікування у профільного спеціаліста (гематолога, ендокринолога тощо).

При виявленні іншої структурної патології органів малого тазу, крім гіперплазії ендометрія, лікування повинно здійснюватися згідно з відповідними протоколами медичної допомоги.

Медикаментозне лікування залізодефіцитної анемії проводиться препаратами заліза для перорального прийому. Після 21-го дня лікування препаратами заліза оцінюється приріст гемоглобіну у загальному аналізі крові. У разі приросту гемоглобіну приблизно на 20 г/л (+1 г/л/добу) відповідь на лікування інтерпретується як позитивна; у разі відсутності приросту - як негативна; проміжні значення - як недостатня відповідь.

У разі позитивної відповіді - лікування препаратами заліза продовжується. Щомісяця оцінюється загальний аналіз крові до нормалізації рівня гемоглобіну. Тривалість лікування після нормалізації рівня гемоглобіну складає 3 місяці при анемії легкого та середнього ступеня та 6 місяців у разі тяжкої залізодефіцитної анемії.

При негативній або недостатній відповіді на лікування препаратами заліза проводиться консультація гематолога.

Підстави для розгляду доцільності внутрішньовенного введення препаратів заліза: задокументована непереносимість лікарських засобів заліза для перорального застосування, недотримання пацієнткою рекомендованого режиму прийому лікарських засобів заліза для перорального застосування, недостатня ефективність лікування пероральними лікарськими засобами.

Хірургічне лікування гіперплазії ендометрія без атипії

У разі гіперплазії ендометрія без атипії не потрібно розглядати тотальну гістеректомію, як терапію першої лінії, тому що терапія прогестагенами у безперервному режимі забезпечує гістологічну й симптоматичну ремісію у більшості жінок і дає змогу уникнути ускладнень, пов'язаних із серйозним хірургічним втручанням.

Тотальна гістеректомія показана жінкам, які не бажають зберегти фертильність, якщо:

під час динамічного спостереження відбувається прогресування до атипової гіперплазії та раку ендометрія;

відсутній гістологічний регрес гіперплазії ендометрія, незважаючи на 12 місяців медикаментозного лікування;

після завершення терапії прогестагенами спостерігається рецидив гіперплазії ендометрія;

зберігаються симптоми АМК;

жінка відмовляється від біопсії ендометрія, медикаментозного лікування або не дотримується режиму лікування,

є протипоказання чи непереносимість медикаментозного лікування.

У разі виконання тотальної гістеректомії перевага надається лапароскопічному методу.

Жінкам у постменопаузі, які потребують хірургічного лікування ГЕ гіперплазії ендометрія без атипії, необхідно запропонувати двобічну сальпінгоофоректомію разом з тотальною гістеректомією.

Для жінок у пізньому репродуктивному віці при ГЕ рішення про видалення яєчників має бути індивідуальним; проте необхідно розглянути доцільність двобічної сальпінгоектомії зі збереженням яєчників, тому що це може знизити ризик злоякісного новоутворення яєчників у майбутньому.

Абляція ендометрія не рекомендується для лікування ГЕ, тому що неможливо забезпечити повне та стійке руйнування ендометрія, а утворення внутрішньоматкових синехій може стати перешкодою для гістологічного дослідження ендометрія.

2. Гіперплазія ендометрія з атипією або атипова гіперплазія ендометрія

Хірургічне лікування атипової гіперплазії ендометрія

Оскільки у 60% пацієнток з атиповою гіперплазією ендометрія вже розвинувся або розвинеться інвазивний рак ендометрія, тотальна гістеректомія з двосторонньою сальпінгоофоректомією є методом вибору для пацієнток із цим захворюванням.

Рекомендації консультаційного висновку спеціаліста ( форма № 028/о) лікаря акушера-гінеколога та/або лікаря гінеколога-онколога мають містити інформацію щодо необхідності проведення тотальної гістеректомії після встановлення діагнозу АГ.