Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги

- Цитологічний тест - виявлення клітин навколоплодових вод у мазку з піхви дає менше хибних результатів, ніж нітразиновий тест, і може бути найбільш точним для підтвердження діагнозу (B).

- Визначення pH за допомогою тест-смужки: навколоплодові води мають лужну реакцію (pH 7,0-7,5), а піхвовий вміст в нормі - кислу (pH 4,0-4,4). Стерильним ватним тампоном забирають матеріал з ділянки зовнішнього вічка цервікального каналу, наносять на тест-смужку. Забарвлення смужки у синьо-зелений (pH 6,5) або синій колір (pH 7,0) свідчить про наявність в досліджуваному матеріалі навколоплодових вод. Хибнопозитивні результати можливі при попаданні крові, сечі або антисептиків.

- Дослідження мазків з піхвового вмісту за методикою Л.С. Зейванг. На предметне скло наносять 1-2 краплини піхвового вмісту і додають одну-дві краплини 1%-ого водного розчину еозину з наступним переглядом у світлооптичному мікроскопі при малому збільшенні. При вилитті навколоплодових вод у досліджуваній рідині серед яскраво-рожевих епітеліальних клітин піхви та еритроцитів виявляють скупчення незафарбованих без'ядерних клітин епідермісу плода, які не сприймають фарбу внаслідок того, що вкриті першородною змазкою (В).

2.3. Ультрасонографія - якщо виявлена достатня кількість амніотичної рідини, діагноз передчасного розриву плодових оболонок є сумнівним (A).

У разі виявлення маловоддя та за умови хоча б одного позитивного тесту на навколоплодові води встановлюється діагноз ПРПО (B).

Спонтанна пологова діяльність (без спроб індукції пологової діяльності) за умови доношеної вагітності розвивається у 70% вагітних протягом перших 24 годин від моменту констатації розриву плодових оболонок, а у 90% - в перші 48 годин (B). Очікувальна тактика у цих випадках за відсутності клінічних проявів інфекції та своєчасної антибіотикопрофілактики не підвищує частоту гнійно-запальних ускладнень у матері і у новонародженого (A).

3. Ведення вагітних із передчасним розривом плодових оболонок

Обирається індивідуальна тактика ведення залежно від терміну вагітності, супутньої патології, акушерської ситуації, акушерсько-гінекологічного анамнезу.

У всіх випадках пацієнтка та її родина мають отримати докладну інформацію про стан вагітної та стан плода, переваги і можливу небезпеку того чи іншого способу подальшого ведення вагітності з отриманням письмової згоди пацієнтки.

Очікувальна тактика (без індукції пологової діяльності) може бути обрана:

- у вагітних з низьким ступенем прогнозованого перинатального і акушерського ризику (A);

- при задовільному стані плода;

- при відсутності клініко-лабораторних ознак хоріоамніоніту (підвищення температури тіла >= 38 град. C, запах навколоплодових вод, серцебиття плода >= 170 уд./хв.; наявність двох або більше симптомів дає підставу для встановлення діагнозу хоріоамніоніту);

- при відсутності ускладнень після вилиття навколоплодових вод (випадіння петель пуповини, відшарування плаценти та інших показань для ургентного розродження).

У разі вибору очікувальної тактики в акушерському стаціонарі необхідно проводити:

- вимірювання температури тіла вагітної та пульсометрію двічі на добу (C);

- визначення кількості лейкоцитів у периферичній крові залежно від клінічного перебігу, але не рідше ніж 1 раз на три доби (C);

- бактеріоскопічне дослідження виділень із піхви 1 раз на три доби (з підрахунком кількості лейкоцитів у мазку) (C);

- спостереження за станом плода методом аускультації двічі на добу та, за необхідності, запису КТГ не рідше 1 разу на добу з 32 тижнів вагітності (B);

- попередження вагітної про необхідність самостійного проведення тесту рухів плода та звертання до чергового лікаря у разі змін рухової активності плода (дуже повільні або занадто бурхливі);

- профілактичне введення напівсинтетичних пеніцилінів або цефалоспоринів II генерації у середніх терапевтичних дозах з моменту госпіталізації протягом 5-7 діб за відсутності ознак інфекції у матері (A).

3.1. Термін вагітності 22-25 тижнів:

- спостереження за станом матері та плода без проведення внутрішнього акушерського дослідження проводиться в умовах акушерського стаціонару III рівня надання медичної допомоги;

- антибактеріальна терапія з моменту госпіталізації в акушерський стаціонар (A).

3.2. Термін вагітності 26-34 тижні:

- спостереження за станом матері та плода без проведення внутрішнього акушерського дослідження проводиться в умовах акушерського стаціонару III рівня надання медичної допомоги;

- антибактеріальна терапія з моменту госпіталізації в акушерський стаціонар (A);

- профілактика респіраторного дистрес-синдрому плода (A).

3.2.1. Профілактика респіраторного дистрес-синдрому плода проводиться внутрішньом'язевим введенням дексаметазону по 6 мг кожні 12 годин (на курс 24 мг) або бетаметазону по 12 мг кожні 12 години (на курс 24 мг). Повторні курси профілактики не проводяться (A).

3.3. Термін вагітності 35-36 тижнів:

- можлива очікувальна та активна тактика;

- при задовільному стані матері та плода і відсутності показань до оперативного розродження спостереження проводиться без проведення внутрішнього акушерського дослідження у закладах охорони здоров'я II-III рівня надання медичної допомоги;

- антибактеріальна терапія починається після 18 годин безводного проміжку (A);

- за умови відсутності розвитку спонтанної пологової діяльності через 24 години проводиться внутрішнє акушерське дослідження;

- при зрілій шийці матки індукція родової діяльності починається зранку (не раніше 6 год.) окситоцином або простагландинами (B);

- при незрілій шийці матки проводиться підготовка до пологів інтравагінальним введенням простагландину E2 (A);

- за наявності показань проводиться розродження шляхом операції кесаревого розтину (A).

3.4. Термін вагітності 37-42 тижні:

- при відсутності спонтанної пологової діяльності через 24 години проводиться внутрішнє акушерське дослідження;

- при наявності показань розродження проводять шляхом операції кесаревого розтину (A).

4. Тактика ведення вагітних при наявності інфекційних ускладнень.

У разі розвитку хоріоамніоніту показано завершення вагітності.

У лікувальному режимі призначають цефалоспорини III-IV генерації і метронідазол (або орнідазол) за 30 хвилин до введення цефалоспоринів (A).

Метод розродження визначається терміном вагітності, станом вагітної та плода, акушерською ситуацією.

У випадку оперативного розродження проводиться інтенсивна антибактеріальна терапія (2 антибіотика і метронідазол або орнідазол) у лікувальному режимі не менше 7 діб (C).

КЛІНІЧНО ВУЗЬКИЙ ТАЗ

Шифр МКХ-10: O65

Клінічно вузьким тазом називають усі випадки функціональної невідповідності між голівкою плода та тазом матері незалежно від їх розмірів.

O65 Утруднені пологи внаслідок аномалії таза у матері

O65.0 Утруднені пологи внаслідок деформації таза

O65.1 Утруднені пологи внаслідок загальнорівномірнозвуженого таза

O65.2 Утруднені пологи внаслідок звуження входу до таза

O65.3 Утруднені пологи внаслідок звуження виходу та середнього діаметра таза

O65.4 Утруднені пологи внаслідок невідповідності розмірів таза і плода неуточнені

O65.5 Утруднені пологи внаслідок аномалії органів таза у матері

O65.8 Утруднені пологи внаслідок інших аномалій таза у матері

O65.9 Утруднені пологи внаслідок аномалії таза у матері неуточнені

Анатомічно вузький таз є головною причиною виникнення в пологах клінічно (функціонально) вузького таза.

Не мають прогностичного значення (A):

- визначення невідповідності розмірів голівки плода і таза матері до початку пологів на основі зросту матері, розміру її ступні;

- проведення клінічної або рентгенологічної пельвеометрії, в тому числі і комп'ютерної томопельвіометрії;

- високе стояння голівки плода перед пологами;

- індекс Солов'йова, ромб Міхаеліса, зовнішнє і внутрішнє акушерське дослідження;

- УЗД.

Не існує надійного способу для точного прогнозування до пологів невідповідності розмірів таза матері та голівки плода. Самі пологи при головному передлежанні плода є найкращим тестом на таку відповідність. Цей діагноз виставляється лише у пологах (A).

Фактори ризику виникнення клінічно вузького таза:

- анатомічно вузький таз;

- великий плід;

- розгинальні передлежання голівки плода;

- переношена вагітність;

- гідроцефалія у плода;

- пухлини і вади розвитку плода;

- пухлини і вади розвитку таза матері;

- пухлини органів малого таза.

За наявності чинників ризику виникнення клінічно вузького таза особлива увага у пологах приділяється веденню партограми.

Умови діагностики клінічно вузького таза:

- розкриття шийки матки більше 8 см;

- відсутність плідного міхура;

- випорожнений сечовий міхур;

- нормальна скоротлива діяльність матки.

Діагностичні ознаки клінічно вузького таза:

1) відсутність поступального руху голівки при повному розкритті шийки матки та нормальній пологовій діяльності;

2) симптом Вастена врівень або позитивний (розмір Цангемейстера більше, ніж кон'югата екстерна);

3) недостатнє прилягання шийки матки до передлеглої голівки плода;

4) високе розташування контракційного кільця;

5) поява потуг при високому розташуванні голівки плода;

6) набряк шийки матки з можливим поширенням на піхву і зовнішні статеві органи;

7) симптоми здавлення сечового міхура.

За наявності двох чи більше ознак встановлюється діагноз клінічно вузького таза.

Акушерська тактика

Діагноз клінічно вузького таза є показанням до негайного розродження шляхом операції кесаревого розтину.

За умови загибелі плода розродження проводиться шляхом плодоруйнівної операції.

Акушерські щипці та вакуум-екстракція плода при клінічно вузькому тазі протипоказані.

МЕДИЧНИЙ АБОРТ

МКХ-10 - O04

Медичний (штучний) аборт - переривання вагітності, викликане впливом безпосередньо на плідне яйце, матку, організм вагітної.

1. Обсяг обстеження для проведення медичного аборту:

1.1. Анамнез:

- визначення першого дня останньої менструації;

- болючість та нагрубання молочних залоз;

- нудота та блювання;

- стомлюваність;

- зміна апетиту;

- збільшення частоти сечовипускання.

1.2. Об'єктивний огляд:

- бімануальне дослідження;

- виключення ІПСШ та соматичних захворювань;

- огляд шийки матки.

1.3. Лабораторне обстеження:

- аналіз крові на RW;

- у першовагітних визначають резус-приналежність;

- визначення ступеня чистоти вагінального вмісту та особливостей мікробіоценозу піхви;

- цитологічне дослідження мазку із шийки матки (при першому зверненні у поточному році);

- тестування на ВІЛ за добровільною згодою після проведеного дотестового консультування.

1.4. Ультразвукове дослідження проводять у випадках, коли необхідно виключити позаматкову вагітність у терміні до 6 тижнів вагітності.

1.5. Оцінка факторів ризику:

1.5.1. Для всіх видів переривання вагітності:

- захворювання крові;

- алергічні реакції на медикаменти;

- регулярний прийом лікарських засобів;

- у випадку діагностування ІПСШ - лікування та санація.

1.5.2. Протипоказання для медикаментозного переривання вагітності із застосуванням міфепристону та мізопростолу:

- термін з першого дня останньої менструації понад 49 днів;

- надниркова недостатність;

- тяжка форма бронхіальної астми;

- алергія до препаратів міфепристону та мізопростолу;

- протипоказання до застосування простагландинів;

- серцево-судинні захворювання;

- паління: понад 10 сигарет на день жінками віком понад 35 років;

- ниркова недостатність;

- захворювання печінки;

- грудне вигодовування.

1.6. Передабортне консультування - це добровільне конфіденційне консультування спеціалістом щодо:

1) усвідомленого, поінформованого вибору рішення перервати вагітність (А);

2) особливостей операції переривання вагітності, можливих ускладнень та рекомендацій, пов'язаних з абортом;

3) післяабортної контрацепції та послуг з планування сім'ї.

2. Методи виконання штучного аборту до 12 тижнів вагітності:

- вакуум-аспірація порожнини матки (затримка менструації не більше 20 днів);

- дилатація шийки матки та вишкрібання стінок порожнини матки (кюретаж) (вагітність у терміні до 12 тижнів);

- медикаментозний аборт (до 49 днів з першого дня останньої менструації).

2.1. Підготовка шийки матки.

Підготовка шийки матки перед інструментальною евакуацією плідного яйця із порожнини матки проводиться у всіх випадках.

Пріоритетними групами є:

1) жінки, які мають аномалії розвитку шийки матки;

2) попередні операції та втручання на шийці матки;

3) вагітні дівчатка-підлітки, які мають високий ризик травмування та кровотеч під час аборту.

Призначається: мізопростол 400 мкг вагінально - за 3-4 години до операції або мізопростол 400 мкг перорально за 3-4 години до операції (A), або інші засоби при наявності протипоказань до використання простогландинів.

2.2. Знеболення під час проведення аборту.

2.2.1. Медикаментозне знеболення проводиться у всіх випадках виконання операції аборту. Для цього застосовуються три типи медикаментозних засобів - окремо або в комбінації: анальгетики, транквілізатори, анестетики.

Ненаркотичні аналгетики - нестероїдні протизапальні препарати - сприяють зменшенню больових відчуттів (A).

2.2.2. При виконанні вакуум-аспірації порожнини матки використовується для знеболення:

1) локальна анестезія - парацервікальна блокада в 4 точки з використанням анестетику типу лідокаїну (після проведення проби на індивідуальну переносимість) перед виконанням механічного розширення цервікального каналу.

Використання локальної анестезії з вакуум-аспірацією є найбільш безпечним та ефективним методом виконання штучного аборту (A).

2) аналгезія;

3) легка седація (A).

2.2.3. При виконанні штучного аборту з використанням техніки дилатації та кюретажу застосовується глибока або легка седація, аналгезія та/або локальна анестезія.

2.3. Техніка штучного аборту

2.3.1. Вакуум-аспірація (BA) - евакуація вмісту порожнини матки через пластикову або металічну канюлю, приєднану до вакуумного насосу.

Електрична вакуумна аспірація (ЕВА) передбачає використання електричного вакуумного насосу.

При вагітності малого терміну - до 5 тижнів - можливо увести канюлю малого діаметра (5-6 мм) у порожнину матки без попереднього розширення цервікального каналу.

Аборт з використанням техніки ЕВА може продовжуватись від 3 до 10 хвилин.

Після ВА жінка знаходиться під наглядом лікаря не менше 30 хвилин.

2.3.2. Дилатація та кюретаж (ДК) - "гострий кюретаж" - передбачає розширення цервікального каналу механічним шляхом з використанням спеціальних розширювачів Гегара або фармакологічних засобів та наступним використанням "гострого" вишкрібання стінок матки металічними кюретками.

ВА має переваги перед ДК: є більш безпечною та менш болючою маніпуляцією, супроводжується меншою крововтратою (A).

2.3.3. Медикаментозне переривання вагітності проводиться за бажанням жінки в терміни до 49 днів з першого дня останньої менструації шляхом застосування препаратів міфепристону та мізопростолу, що є ефективним, більш безпечним та прийнятним для ранніх термінів вагітності (A).

Пацієнтка в присутності лікаря приймає лікарський засіб "Міфепристон" в дозі відповідно до затвердженої інструкції фірми-виробника для застосування цього лікарського засобу з обов'язковим наступним (через 36-48 годин) прийомом 400 мкг мізопростолу в умовах стаціонару під контролем лікаря, про що здійснюється запис до Медичної карти переривання вагітності ( форма 003-1/о. (С).

Через кілька годин (як правило, протягом 3-6 годин) після прийому мізопростолу починається маткова кровотеча у зв'язку із вигнанням плідного яйця.

Спостереження пацієнток після медикаментозного аборту:

- у зв'язку з появою після прийняття мізопростолу болісних маткових скорочень, можливо нудоти, блювання та проносу, доцільно залишити жінку для спостереження в умовах стаціонару протягом однієї доби (але не менше 3-4 годин);

- через 7-10 днів після застосування мізопристолу в амбулаторних умовах проводиться огляд пацієнтки для виключення неповного вигнання плідного яйця, що спостерігається у 5% випадків;

- проводиться ультразвукове дослідження для підтвердження відсутності плідного яйця в порожнині матки;

- у разі неповного видалення плідного яйця, кровомазання, що триває, проводиться діагностичне вишкрібання порожнини матки з направленням отриманого матеріалу на гістологічне дослідження (див. п. 2.3.2).

Після штучного переривання першої вагітності жінкам з резус-негативною приналежністю крові проводиться імунізація введенням 1 дози імуноглобуліну антирезус.

3. Ускладнення штучного аборту:

3.1. Неповний аборт - кровотеча із статевих шляхів, біль у животі, симптоми інфікування.

Тактика: підготовлений персонал (досвідчений фахівець):

1) здійснюється реевакуація вмісту порожнини матки з використанням вакуум-аспіратора;

2) проводиться диференційна діагностика больового синдрому або наявності кровотечі іншого генезу, виключення наявності інфекції.

3.2. Прогресуюча вагітність - встановлюється на підставі результатів динамічного спостереження.

Тактика: проводиться переривання вагітності методом дилатації шийки матки та кюретажу порожнини матки.

3.3. Маткова кровотеча - може бути наслідком залишків плідного яйця в порожнині матки, травми або пошкодження шийки матки, перфорації матки.

Тактика: в залежності від причини - реевакуація залишків з порожнини матки, застосування утеротоніків до зупинки кровотечі (не рекомендується використовувати окситоцин), внутрішньовенне введення розчинів, за показаннями - гемотрансфузія, лапароскопія, при відсутності умов - лапаротомія.

3.4. Наявність інфекції - часто є ускладненням неповного аборту, що має характерні симптоми: гіпертермія, виділення із статевих шляхів з неприємним' запахом, болі у животі та попереку, кров'яні виділення із статевих шляхів, що продовжуються, зміни у формулі крові.

Тактика: госпіталізація, антибіотикотерапія, при покращенні загального стану - реевакуація вмісту порожнини матки.

4. Післяабортне спостереження та консультування

Післяабортне консультування проводиться лікарем акушером-гінекологом, який здійснював аборт.

Мета: інформування жінки про можливі ускладнення післяабортного періоду і методи їх профілактики, з питань гігієни статевих стосунків, сучасних методів контрацепції, здорового способу життя, запобігання інфекціям, що передаються статевим шляхом.

Після аборту велике значення має своєчасність застосування методів контрацепції у попередженні небажаної вагітності. Індивідуальний підбір контрацептиву здійснюється підготовленим спеціалістом з питань планування сім'ї відповідно до сучасних методів та принципів застосування контрацепції.