Про затвердження Протоколу з лікування дітей з ретинопатією недоношених

На виконання доручення Президента України від 6 березня 2003 року N 1-1/252 та спільного наказу Міністерства охорони здоров'я України та Академії медичних наук України від 11 вересня 2003 року N 423/59 "Про затвердження складу робочих груп з розробки протоколів надання медичної допомоги дітям і матерям за спеціальностями", з метою верифікації причин розвитку вроджених вад розвитку у новонароджених та розробки дієвих заходів щодо їх попередження

1. Затвердити Протокол з лікування дітей з ретинопатією недоношених (далі - Протокол), що додається.

2. Департаменту материнства, дитинства та санаторного забезпечення (Моісеєнко Р.О.) організувати проведення навчальних семінарів з впровадження Протоколу для головних позаштатних спеціалістів зі спеціальності "Дитяча офтальмологія" органів охорони здоров'я та співробітників профільних кафедр вищих медичних навчальних закладів і закладів післядипломної освіти протягом 2009-2010 років.

3. Департаменту кадрової політики, освіти і науки (Банчук М.В.) забезпечити внесення відповідних змін до навчальних програм вищих медичних навчальних закладів та закладів післядипломної освіти III-IV рівнів акредитації.

4. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій, ректорам вищих медичних навчальних закладів і закладів післядипломної освіти III-IV рівнів акредитації:

4.1. Визначити та затвердити наказом відповідальну особу та графік проведення навчальних семінарів для лікарів-офтальмологів, лікарів-педіатрів-неонатологів, лікарів-акушер-гінекологів, лікарів загальної практики - сімейних лікарів закладів охорони здоров'я, де надається медична допомога дітям.

4.2. Організувати відповідно до затвердженого графіка проведення навчальних семінарів для лікарів-офтальмологів, лікарів-педіатрів-неонатологів, лікарів загальної практики - сімейних лікарів закладів охорони здоров'я, де надається медична допомога дітям, та співробітників профільних кафедр вищих медичних навчальних закладів і закладів післядипломної освіти III-IV рівнів акредитації, залучивши при цьому головного позаштатного спеціаліста МОЗ України зі спеціальності "Дитяча офтальмологія" Барінова Ю.В., з прийняттям заліків щодо знання Протоколу до 01 грудня 2009 року. Про проведену роботу поінформувати Департамент материнства, дитинства та санаторного забезпечення до 15 грудня 2009 року.

4.3. Забезпечити впровадження та застосування Протоколу в діяльності підпорядкованих закладів охорони здоров'я протягом 2009 року.

4.4. Забезпечити реєстрацію ретинопатії недоношених відповідно до цього наказу.

4.5. Заслухати звіти про хід реалізації заходів на засіданнях колегій органів охорони здоров'я.

4.6. Щороку до 1 січня надсилати Міністерству пропозиції та зауваження до Протоколу.

5. Департаменту материнства, дитинства та санаторного забезпечення (Моісеєнко Р.О.) при необхідності вносити пропозиції щодо змін до Протоколу.

6. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника Міністра охорони здоров'я України Лазоришинця В.В.

Преретинопатія - ретинопатія недоношених I, II, стадії;

Інша проліферативна ретинопатія III стадія (у тому числі з симптомом "+" хвороба);

Тракційне відшарування сітківки IVa, IVb, V стадії.

Ретинопатія недоношених (РН) - це судинно-проліферативна патологія сітчастої оболонки ока, розвиток якої обумовлений анатомічною функціональною незрілістю очного яблука та відноситься до найбільш важких захворювань недоношених новонароджених, яке призводить до інвалідізації по зору з раннього віку.

Завдяки вдосконаленню методів виходжування та розвитку реанімаційної служби і інтенсивної терапії в перинатальній медицині з використанням нових технологій, виживаємість недоношених дітей з низькою і екстремально низькою масою тіла при народженні постійно збільшується. Саме ці діти значною мірою поповнюють контингент інвалідів дитинства. Частота інвалідізації недоношених у 22 рази віще, ніж у дітей, народжених в строк.

РН займає одне з головних місць у структурі дитячої інвалідності по зору та виявляється серед всіх недоношених дітей, що вижили, в 9-47% випадків, а серед глибоко недоношених - в 59-90% випадків. У дітей з масою тіла менше 800 г при народженні частота РН досягає більш 90%.

- медико-біолгічні фактори - вік матері понад 30 років, кількість вагітностей понад 4 і більше;

- пренатальні фактори - медичні аборти, мимовільні викидні,захворювання внутрішніх статевих органів, багатоплідність, патологія плаценти;

- інтранатальні фактори - раннє вилиття навколоплідних вод, кровотеча, передчасні пологи, порушення пологової діяльності за тривалістю, тривалий безводний період;

- неонатальні фактори - асфіксія ( I-II ступеня важкості), синдром дихальних розладів (більше 4 балів за шкалою Сільвермана), гіпоксично-ішемічне та гіпоксично-травматичне пошкодження мозку (III-IV ступеню важкості), гіпербілірубінемія понад 171 мкмоль/л, внутрішньоутробна інфекція, пневмонія, велика початкова втрата маси тіла після народження (більше 10%), обмінні гемотрансфузії;

- діти з масою тіла при народженні 1500 г і менше;

- діти з гестаційним віком 32 тижня і менше;

- діти, які отримали довготривалу (більше 30 діб) оксигенотерапію або ШВЛ більше 5 діб, незалежно від строку гестації.

NB! Формування груп ризику для офтальмологічного моніторингу здійснює неонатолог!

Огляд дитини повинен проводиться досвідченим офтальмологом безпосередньо в неонатальному відділенні (центрі) починаючи з 3 - 4 тижня після народження. Він включає офтальмоскопію з використанням бінокулярного налобного офтальмоскопу з асферичними лінзами (20, 28, 30 діоптрій). Процедура огляду очного дна не повинна займати більш 2-х хвилин, проводитись в умовах достатнього мідріазу (після закапування розчину 0,1% атропіну або дворазовою (з інтервалом 15 хвилин) інстиляцією 0,5-1% мідриацілу (тропікаміду), з використанням м'яких блефаростатів (при їх відсутності можуть використовуватися звичайні дитячі повікопідіймачі), склеродепресорів чи склеральних гачків для повороту очного яблука. Слід зазначити, що побічний ефект від мідріатиків у недоношених дітей більш пролонгований і проявляється у вигляді парезу кишечника, зригувань, метеоризму, тахікардії, тахіпное. Офтальмоскопію у динаміці слід повторювати регулярно з інтервалом 2 тижні до завершення васкуляризації або проявів РН. При наявності перших ознак РН, огляд проводять щотижня до повного регресу захворювання або стихання активності процесу. При симптомі "+" хвороба - кожні три дні.

Використання в офтальмологічному обстеженні ретинальної камери (RetCam II) забезпечує максимальне широкоформатне зображення очного дна на екрані комп'ютера в режимі реального часу. Використання даної технології дозволяє значно скоротити час діагностики РН, виключає суб'єктивну інтерпретацію стану очного дна, дозволяє документувати дані офтальмологічного огляду й здійснювати порівняння серії обстежень у динаміці, прогнозувати перебіг та наслідки захворювання.

Офтальмологічний статус недоношених новонароджених, порівняно із доношеними має ряд особливостей, що вказують на перинатальну незрілість зорового аналізатора, зокрема - наявність необлітерованих судин на капсулах кришталика і персистуючої галоїдної артерії, незавершена васкуляризація сітківки, що є передумовами для розвитку РН. Порівняльний аналіз параметрів окремих структур ока недоношених і доношених немовлят показав, що довжина передньо-задньої осі ока недоношеного статистично достовірно менше,ніж у тих,що народилися в строк, відповідно 16,06 +/ - 0,12 мм і 17,3 +/- 0,08 мм. Також виявлено достовірну відмінність у величині внутрішньоочного тиску у новонароджених з гестаційним віком до 30 тижнів і доношених,відповідно 23,2 +/- 0,61 мм рт.ст. і 21,4+/- 0,31 мм рт.ст. Вказана відмінність зберігається до 3-х місячного віку. На відміну від доношених новонароджених, у яких частіше спостерігається гіперметропічна рефракція, у недоношених переважає міопічна рефракція.

Картина очного дна у недоношених новонароджених має ряд особливостей. Диск зорового нерва у них має сіро-білий колір, чіткі межі, витягнутий овально у вертикальному напрямку. Колір очного дна помаранчево-червоний. У зв'язку з відсутністю або незавершеністю васкуляризації периферії сітківки, наявністю краєвої аваскулярної зони, в місцях переходу васкулярної зони в аваскулярну спостерігається перехід прозорої сітківки в сірувату. У кожного п'ятого (18,5 +/- 2,2%) недоношеного новонародженого на очному дні можна виявити дрібні петехіальні геморагії, які швидко, протягом 7-14 днів, мимоволі розсмоктуються.

Перші ознаки РН з'являються, як правило, на 4-9 тижнях життя дитини. Пік розвитку захворювання досягається протягом 3-4 тижнів від початку розвитку до III стадії РН, а прогресування захворювання від II до III стадії може відбуватись за декілька днів. Активна фаза РН триває в середньому 3-6 місяців. Ураження очей при РН, яке правило, двобічне, однак зміни не обов'язково симетричні.

Класична форма РН I та II стадії в 80-90% випадків закінчується мимовільним регресом з мінімальними залишковими змінами на очному дні. Ознаки регресу у першу чергу спостерігаються в ділянці з'єднання васкуляризованої та аваскулярної сітківки у вигляді розповсюдження васкулярізації до периферії. У дітей, які мали ретинопатію недоношених, вірогідно частіше зустрічаються такі ускладнення: дегенерація сітківки, порушення рефракції (особливо міопія й міопічний астигматизм), косоокість, амбліопія, глаукома, катаракта, мікрофтальм, кератопатія. При досягненні III стадії патологічного процесу регрес можливий в 50% випадків, подальше прогресування викликає важкі (незворотні) форми захворювання.

У разі прогресування захворювання виникненню IV-V стадії, як правило, передують прогностично несприятливі ознаки: повнокров'я судин райдужки, ригідність зіниці й помутніння (легкий туман "haze") склоподібного тіла.

Перехід цих стадій у рубцеву фазу характеризується цілою низкою змін у передньому та задньому відрізку ока. При цьому, чим більш важка стадія захворювання в активній фазі, тим вірогідніше розвиток важких залишкових змін в її рубцевій фазі. Клінічні прояви рубцевих стадій проявляються у вигляді змін переднього відрізку ока, а саме, передніх та задніх синеній, мілкої передньої камери, наявністю помутніння рогівки, вторинної глаукоми, ускладненої катаракти. Зміни к задньому полюсі являють собою тракційну деформацію ДЗН, зміщення макули, утворення складок сітківки та субретинальних мембран, тракційно-регматогене відшарування сітківки.

У даний час відсутні ефективні методи консервативного лікування РН.

Метод хірургічного лікування визначає стадія захворювання.

Хірургічні методи лікування:

- профілактична лазерна фотокоагуляція сітківки (або кріотерапія) в активній стадії процесу;

- вітршвартектомія, ленсвітршвартектомія для лікування IVa та IVb стадій захворювання;

- ленсвітректомія, як органозберігаюче лікування при рубцевих стадіях.

Показання до проведення лазерної коагуляції (або кріотерапії):

- "порогова" стадія РН;

- II-III "допорогова" стадія захворювання при класичній формі перебігу РН та локалізації процесу у II зоні очного дна.

Строки проведення операції:

- не пізніше 72 годин з моменту виявлення граничної стадії РН.

Підготовка пацієнта до лазерної коагуляції (кріотерапії):

Основною умовою проведення оперативного втручання є стабільність вітальних функцій дитини. Не потрібно спеціальної передопераційної підготовки, методів загального знеболювання (наркозу). Оперативне втручання проводиться в стані медикаментозного сну дитини (20% р-н ГОМК, сибазон та ін.) у палаті неонатального відділення або, при наявності, в офтальмологічній операційній. Якщо є потреба проведення респіраторної підтримки (апаратна ШВЛ, СРАР і ін.), проводиться в умовах палати інтенсивної терапії. Лазерна коагуляція (або кріотерапія) глибоко недоношених дітей здійснюється в умовах неонатального центру, який оснащений системою моніторингу за життєво важливими функціями організму, за участю реаніматолога.

Лазерна коагуляція проводиться по лінії демаркаційного валу і далі у шаховому порядку (на відстані одного діаметру коагуляту один від одного), по направленню до зубчастої лінії, із залученням всієї зони аваскулярної сітківки у досяжних огляду відділах. Загальна кількість коагулятів може бути 400 - 1200 на кожному оці, у залежності від довжини та поширеності патологічних змін на периферії очного дна.

Кріотерапія виконується трансклерально наносячи від 16 до 50 аплікацій. Задньою межею проведення кріотерапії є передній край фіброваскулярного гребеня, передньою - зубчаста лінія.

Позитивною динаміка захворювання вважається у випадку регресу фіброзно-судинної экстраретинальної проліферації та зникнення симптому "+" хвороба.

У лікуванні IV-V стадій РН використовуються вітршвартектомія або ленсвітректомія. Оперативне лікування при IV стадії спрямовано на усунення проліферативних змін у скловидному тілі з метою стабілізації процесу та збереження предметного зору.

Враховуючи значні анатомічні зміни при V стадії, оперативне втручання проводиться для профілактики виникнення вторинних ускладнень, для створення умов для росту та розвитку очного яблука. Прогноз по зоровим функціям малоперспективний.

Враховуючи, що в етіології РН мають значення різні чинники (анте-, інтра- та постнатальні), профілактика РН повинна бути комплексною, етапною, спрямованою на усунення причин захворювань майбутньої матері, зниження частоти недоношеності і перинатальної патології, оптимізацію умов виходжування і вигодовування недоношених немовлят. Перинатальне медичне забезпечення цього контингенту дітей повинне здійснюватися при тісній взаємодії акушерів-гінекологів, перинатологів, неонатологів і офтальмологів з метою ранньої діагностики патології, визначення правильної лікувальної тактики і має передбачати:

1. Здійснення ранньої діагностики патологічного стану організму вагітних жінок, що можуть мати негативний вплив на плід в анте- та інтранатальному періодах розвитку;

2. Послаблення або виключення впливу виявлених материнських і акушерських факторів ризику на формування здоров'я плоду і новонародженого;

3. Прогнозування внутрішньоутробної і ранньої неонатальної патології;

4. Здійснення комплексу заходів антенатальної профілактики хронічної гіпоксії та внутрішньоутробної гіпотрофії плоду;

5. При прогнозуванні перинатальної патології (зокрема захворювань очей) - своєчасне виявлення відхилень клініко-фізіологічних процесів в організмі недоношеного новонародженого і здійснення ранніх лікувальних коригуючи заходів, заснованих на знанні неонатальних факторів ризику виникнення РН;

6. Попередження впливу ятрогенних чинників на організм новонародженого шляхом організації з перших хвилин після народження оптимальних для даного контингенту немовлят умов інтенсивної терапії та виходжування;

7. Здійснення активного скринінгу РН безпосередньо у відділенні 2-го етапу виходжування недоношених.

Перші 4 пункти медичної стратегії перинатальної допомоги даному контингенту дітей повинні бути науково обґрунтовані з акушерських та перинатологічних позицій, останні - з позиції неонатолога і офтальмолога. Її слід здійснювати поетапно.

Перший етап. Центри планування сім'ї, акушерсько-терапевтично-педіатричний комплекс, жіночі консультації.

Завданням лікаря в профілактиці гіпоксії плоду є своєчасне, раннє виявлення і лікування ускладнень, що виникають під час вагітності (особливо суб- і некомпенсована анемія, гестаційний пієлонефрит, загроза переривання вагітності, пізній гестоз II-III ступенів важкості і т.п.).

Другий етап. Акушерський стаціонар.

Основні зусилля лікарів акушерів-гінекологів повинні бути направлені на усунення пренатальних факторів ризику виникнення РН. При ранніх передчасних родах на термін 28-32 тижні повинна бути зроблена спроба збереження вагітності.

Оксигенотерапія. У зв'язку з тим, що у виникненні РН провідну роль має гіпоксія, в основі первинної профілактики захворювань лежить інтенсивне спостереження за станом дитини, який повинен включати моніторинг газового складу крові, температури тіла, частоти серцебиття і дихання, артеріального тиску. З метою появи перших симптомів синдрому дихальних розладів недоношена дитина потребує адекватної кисне терапії, тривалість якої суто індивідуальна.

Третій етап. Відділення виходжування недоношених.

Для досягнення описаної вище мети, першою і найголовнішою умовою є те, що інтенсивний догляд за немовлям з низькою масою тіла при народженні слід проводити під контролем офтальмолога, враховуючи його рекомендації. Необхідно вчасно виділити дитину в групу високого ризику по РН, куди повинні бути включені всі новонароджені немовлята з масою тіла нижче 1500 г, гестаційним віком менше 32 тижнів, а також більш зрілі недоношені, такі, що мають супутню неонатальну патологію або тривало одержуючи оксигенотерапію.

Всі дані про проведену оксигенотерапію (тривалість, метод введення тощо) повинні бути відбиті у виписному епікризі при виписці дитини додому або в супровідних документах при транспортуванні дитини до інших лікувальних установ з тим, щоб можна було критично підійти до розгляду питання про роль оксигенотерапії в розвитку РН. У виписці з пологового будинку або 2-го етапу виходжування для дільничного педіатра слід відображати ступінь ризику розвитку РН і рекомендувати своєчасну консультацію офтальмолога.

Четвертий етап. Дитяча поліклініка.

Недоношені діти повинні знаходитися під особливим спостереженням дільничного педіатра, який забезпечує диспансерне спостереження дитячого офтальмолога для поглибленого огляду органу зору.

Таким чином, робота акушерів-гінекологів, неонатологів, офтальмологів і педіатрів повинна бути сумісною на користь хворого. Тільки за умови тісної взаємодії різних фахівців і комплексному підході до проблеми удосконалення системи і раннього виявлення захворювання, організації своєчасного хірургічного втручання у відповідно установлених офтальмологічних центрах можливо чекати зниження частоти і важкості проявів РН, отже - отримання кращих результатів лікування, підвищення якості життя цього контингенту дітей.

- офтальмологічний огляд всіх недоношених дітей, народжених з гестаційним віком 22-37 тижнів. Перші огляди проводяться на 4-6 тижні після народження дитини (32 тиждень постконцептуального віку).

- повторні огляди тривають до повної васкулярізації периферичних відділів сітківки з інтервалом 1 раз в 2 тижні.

- при виникненні РН повторні огляди проводяться 1 раз у тиждень до мимовільного повного регресу в окремих випадках, або до розвитку "порогової" стадії РН.

- після проведення лазерної або кріотерапії огляд здійснюється через 5-7 днів. При наявності позитивної динаміки повторні огляди проводять 1 раз на тиждень на протязі першого місяця; 1 раз у 2 тижні на протязі другого та третього місяців та один раз у місяць на протязі наступних 9 місяців.

- після проведення оперативного лікування IV-V стадії кількість оглядів та тривалість спостереження визначається окремо у кожному випадку.