(назва адміністративної території, установи, закладу)
Таблиця 1. Профілактичні схеми для жінок
---------------------------------------------------------------------------------------------
|Профілактичні схеми|В звітному періоді (з першого до останнього дня| Всього на кінець |
| | звітного кварталу) | звітного періоду, |
| | | кумулятивні дані з |
| | | початку звітного року |
| |-----------------------------------------------+-----------------------|
| |Кількість вагітних, які|Кількість вагітних, які|Кількість вагітних, які|
| |продовжують отримувати | отримали курс ПВТ | отримали курс ПВТ |
| | курс ПВТ | | |
| |-----------------------+-----------------------+-----------------------|
| |початок |початок |Разом|початок |початок |Разом|початок |початок |Разом|
| |з 24-26 | після | |з 24-26 | після | |з 24-26 | після | |
| | тижня | 24-26 | | тижня | 24-26 | | тижня | 24-26 | |
| | | тижня | | | тижня | | | тижня | |
|-------------------+--------+--------+-----+--------+--------+-----+--------+--------+-----|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|-------------------+--------+--------+-----+--------+--------+-----+--------+--------+-----|
|Зидовудин, капс | | | | | | | | | |
|-------------------+--------+--------+-----+--------+--------+-----+--------+--------+-----|
|Зидовудин+Невірапін| | | | | | | | | |
|-------------------+--------+--------+-----+--------+--------+-----+--------+--------+-----|
|Схема АРТ (вказати)| | | | | | | | | |
|-------------------+--------+--------+-----+--------+--------+-----+--------+--------+-----|
|Невірапін, табл.(*)| Х | Х | Х | Х | Х | | Х | Х | |
|-------------------+--------+--------+-----+--------+--------+-----+--------+--------+-----|
|Всього | | | | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------------------------
Таблиця 2. Профілактичні схеми для дітей
-------------------------------------------------------------------------------------------------
|Профілактичні схеми | В звітному періоді (з першого до останнього дня | Всього на кінець |
| | звітного кварталу) | звітного періоду, |
| | | кумулятивні дані з |
| | | початку звітного року |
| |-------------------------------------------------+------------------------|
| | Кількість дітей, які | Кількість дітей, які | Кількість дітей, які |
| | продовжують отримувати | отримали курс ПВТ | отримали курс ПВТ |
| | ПВТ | | |
| |------------------------+------------------------+------------------------|
| |28 денний|7 денний|Разом|28 денний|7 денний|Разом|28 денний|7 денний|Разом|
| | курс | курс | | курс | курс | | курс | курс | |
|--------------------+---------+--------+-----+---------+--------+-----+---------+--------+-----|
| 1 | | | | | | | | | |
|--------------------+---------+--------+-----+---------+--------+-----+---------+--------+-----|
|Зидовудин, сусп. | | | | | | | | | |
|--------------------+---------+--------+-----+---------+--------+-----+---------+--------+-----|
|Зидовудин+Ламівудин+| | | | | | | | | |
|Невірапін | | | | | | | | | |
|--------------------+---------+--------+-----+---------+--------+-----+---------+--------+-----|
|Всього | | | | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------------------------------
Керівник закладу ________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, телефон)
Виконавець ________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, телефон)
| В.о. голови Комітету з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та іншим соціально небезпечним хворобам | О.Г.Єщенко |
Додаток 9
до п. 5, п.п. 5.6.
до наказу МОЗ
"Про розширення доступу
населення до профілактики
ВІЛ-інфекції, діагностики,
лікування, догляду
та підтримки хворих
на ВІЛ-інфекцію/СНІД
в Україні в другому
півріччі 2009 року"
ІНФОРМАЦІЯ
про проведення медикаментозної постконтактної профілактики ВІЛ-інфекції за _______________ квартал 20__ року
___________________________________________
(назва адміністративної території, установи, закладу)
----------------------------
Кількість осіб, які отримали травми | |
з ризиком інфікування ВІЛ за квартал ----------------------------
(вказати кількість осіб)
------------------------------------------------------------------
| Схема | Кількість осіб, які | Кількість осіб, які |
| постконтактної |отримали неповний курс |отримали повни курс ПКП|
| профілактики | ПКП (менше 28 днів) | (28 днів) |
| (ПКП) |-----------------------+-----------------------|
| | держ. | інші | Разом | держ. | інші | Разом |
| | бюджет | | | бюджет | | |
|----------------+--------+------+-------+--------+------+-------|
|AZT/3TC | | | | | | |
|----------------+--------+------+-------+--------+------+-------|
|AZT/3TC+LPV/rtv | | | | | | |
|----------------+--------+------+-------+--------+------+-------|
|Інші (вказати) | | | | | | |
|----------------+--------+------+-------+--------+------+-------|
|Всього | | | | | | |
------------------------------------------------------------------
Керівник закладу ________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, телефон)
Виконавець ________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, телефон)
| В.о голови Комітету з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та іншим соціально небезпечним хворобам | О.Г.Єщенко |
Додаток 10
до п. 5, п.п. 5.7.
до наказу МОЗ
"Про розширення доступу
населення до профілактики
ВІЛ-інфекції, діагностики,
лікування, догляду
та підтримки хворих
на ВІЛ-інфекцію/СНІД
в Україні в другому
півріччі 2009 року"
ІНФОРМАЦІЯ
про проведення профілактики та лікування опортуністичних інфекцій та супутніх захворювань у хворих на ВІЛ-інфекцію/СНІД, за _______________ квартал 20__ року
____________________________________________
(назва адміністративної території, установи, закладу)
---------------------------
Загальна кількість осіб, які отримали | |
лікування опортуністичної | |
інфекції або супутнього захворювання ---------------------------
(вказати кількість осіб)
---------------------------
Загальна кількість осіб, | |
які отримали профілактику | |
сульфаметоксазолом/триметопримом ---------------------------
(вказати кількість осіб)
Таблиця 1
-----------------------------------------------------------------------
| Назва | Назва | Кількість випадків профілактики/ |Разом|
|лікарського|опортуністичної|лікування за джерелами фінансування| |
| засобу, | інфекції або |-----------------------------------| |
| форма | супутнього | Державний |Глобальний|Світовий| |
| випуску | захворювання | бюджет | фонд | банк | |
| | |(централізована| | | |
| | | поставка) | | | |
|-----------+---------------+---------------+----------+--------+-----|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|-----------+---------------+---------------+----------+--------+-----|
| | | | | | |
|-----------+---------------+---------------+----------+--------+-----|
| | | | | | |
|-----------+---------------+---------------+----------+--------+-----|
| Всього | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------
Даний звіт подається щоквартально, до 10 числа наступного за
звітним місяця. До звіту слід включати інформацію по проведенню
профілактики/лікування опортуністичних інфекцій або супутніх
захворювань (далі ОІ) тільки за звітний квартал та здійснену
лікарськими засобами, що поставлені централізовано за кошти
державного бюджету, Глобального фонду чи Світового банку. У
пункті 1 вказується загальна кількість осіб, які завершили
отримувати лікування ОІ протягом звітного кварталу незалежно від
джерела фінансування. У пункті 2 вказується загальна кількість
осіб, які завершили профілактику сульфаметоксазолом/триметопримом
протягом звітного кварталу незалежно від джерела фінансування. В
таблиці 1 графі 1 вказується торгова назва препарату і форма
випуску. У графі 2 вказується назва опортуністичної інфекції або
супутнього захворювання для лікування якого призначався лікарський
засіб. Відповідно до джерела фінансування у графах 3, 4, 5
вказується кількість випадків завершення профілактики/лікування ОІ
лікарським засобом. У графі 6 підсумовуються значення 3, 4 та
5 граф.
Таблиця 2 Лікування вірусного гепатиту С
------------------------------------------------------------------
| Кількість | Завершено | Перервано лікування по причині: |
| осіб, які |лікування, під|-------------------------------------|
| отримують |спостереженням|Виражені|Відсутність| Вибув | Смерть |
| лікування | | побічні| відповіді | |хворого |
| на кінець | | ефекти |на терапію | | |
| звітного | | | | | |
| періоду | | | | | |
|-----------+--------------+--------+-----------+-------+--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|-----------+--------------+--------+-----------+-------+--------|
| | | | | | |
------------------------------------------------------------------
Даний звіт подається щоквартально, до 10 числа наступного за
звітним місяця. До звіту слід включати інформацію по проведенню
лікування вірусного гепатиту С, графи 2-6 - кумулятивно з моменту
отримання препаратів.
Керівник закладу ________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, телефон)
Виконавець ________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, телефон)
| В.о. голови Комітету з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та іншим соціально небезпечним хворобам | О.Г.Єщенко |
Додаток 11
до п. 6, п.п. 6.2.
до наказу МОЗ
"Про розширення доступу
населення до профілактики
ВІЛ-інфекції, діагностики,
лікування, догляду
та підтримки хворих
на ВІЛ-інфекцію/СНІД
в Україні в другому
півріччі 2009 року"
ІНФОРМАЦІЯ
про отримання, використання та залишки лікарських засобів, виробів медичного призначення, закуплених за кошти Глобального фонду для боротьби зі СНІД, туберкульозом та малярією за
_______________________________ 200_ року
(вказати період: місяць, рік)
станом на ____________ 200_ р.
_______________________________________
(назва закладу-отримувача)
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Найменування|Серія| Наказ | Отримано | Од. | Ціна | Залишок | Отримано за |Фактично використано за| Залишок на |
| (повна | | МОЗ, | по |виміру|вказана в | на | звітний період | звітний період |кінець звітного |
| торгова | |лист про |накладній | |накладній,| початок | | | періоду |
| назва), | |розподіл | | | грн. |звітного | | | |
| форма | |---------+----------| | | періоду | | | |
| випуску | | N |Дата | N | Дата | | |---------+----------------+-----------------------+----------------|
| | | | | | | | |Кількість|Кількість| Сума,| Кількість | Сума, |Кількість| Сума,|
| | | | | | | | | | | грн | | грн | | грн |
|------------+-----+---+-----+---+------+------+----------+---------+---------+------+-------------+---------+---------+------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Для надання антиретровірусної терапії (АРТ) |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| | | | | | | | | | | | | | | |
|------------+-----+---+-----+---+------+------+----------+---------+---------+------+-------------+---------+---------+------|
| | | | | | | | | | |Всього| | Всього | |Всього|
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Для надання профілактики передачі від матері до дитини (ППМД) |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| | | | | | | | | | | | | | | |
|------------+-----+---+-----+---+------+------+----------+---------+---------+------+-------------+---------+---------+------|
| | | | | | | | | | |Всього| | Всього | |Всього|
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Для надання післяконтактної профілактики (ПКП) |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| | | | | | | | | | | | | | | |
|------------+-----+---+-----+---+------+------+----------+---------+---------+------+-------------+---------+---------+------|
| | | | | | | | | | |Всього| | Всього | |Всього|
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Для надання лікування та профілактики опортуністичних інфекцій (ОІ) |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| | | | | | | | | | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Керівник закладу _______________________________________
(вказати підпис та прізвище повністю)
Головний бухгалтер _______________________________________
(вказати підпис та прізвище повністю)
М.П.
Виконавець ________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, телефон)
Заповнення та подання "Інформації про отримання, використання
та залишки лікарських засобів, виробів медичного призначення,
закуплених за кошти Глобального фонду для боротьби зі СНІД,
туберкульозом та малярією" (далі - Інформація) поширюється на всі
лікувально-профілактичні заклади (далі - ЛПЗ), які отримують
лікарські засоби (далі - ЛЗ), для надання медичної допомоги
ВІЛ-інфікованим і хворим на СНІД.
Інформація складається з урахуванням цілей використання
лікарських засобів. Для надання: антиретровірусної терапії (АРТ),
профілактики передачі від матері до дитини (ППМД), післяконтактної
профілактики (ПКП), лікування та профілактики опортуністичних
інфекцій (ОІ), молочні суміші тощо. Цілі використання прописуються
в рядках. Кількість рядків визначається переліком найменувань ЛЗ,
який відповідає цілям використання.
Звітним періодом є місяць, рік (календарний або програмний).
Інформація заповнюється станом на перше число місяця наступного за
звітним.
У графі 1 вказується найменування (повна торгова назва)
лікарського засобу, форма випуску.
У графі 2 прописується серія лікарського засобу.
У графах 3-4 вказується N та дата наказу МОЗ,
листа-погодження про розподіл лікарського засобу тощо.
У графах 5-6 зазначається N та дата прибуткового документу
(накладна тощо) відповідно до якого отримано лікарський засіб.
У графі 7 прописується одиниця виміру лікарського засобу,
відповідно до прибуткового документу (упаковка - уп., флакон -
фл., таблетка - таб., капсула - кап. тощо).
У графі 8 ставиться цифровим способом ціна лікарського засобу
відповідно до прибуткового документу.
У графі 9 вказується цифровим способом кількість лікарського
засобу, що є у залишку на початок звітного періоду.
У графах 10-11 вказується інформація про отримання
лікарського засобу за звітний період: кількість, сума.
У графах 12-13 прописується інформація про фактичне
використання лікарського засобу за звітний період: кількість,
сума.
У графах 14-15 прописується інформація про залишок
лікарського засобу на кінець звітного періоду.
У випадку повного використання лікарського засобу, коли
залишок на кінець звітного періоду дорівнює 0, у Інформації, якщо
звітним періодом є місяць, в наступному звітному місяці цей
лікарський засіб не зазначається.
| В.о. голови Комітету з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та іншим соціально небезпечним хворобам | О.Г.Єщенко |
Додаток 12
до п. 8, п.п. 8.4.
до наказу МОЗ
"Про розширення доступу
населення до профілактики
ВІЛ-інфекції, діагностики,
лікування, догляду
та підтримки хворих
на ВІЛ-інфекцію/СНІД
в Україні в другому
півріччі 2009 року"
ЗВІТ
про проведення досліджень у
__________________________________
(назва закладу та лабораторії)
за ____ квартал 2009 р.
Таблиця 1. Визначення рівня вірусного навантаження (РНК ВІЛ-1)
------------------------------------------------------------------
| Назва | Всього | Кількість обстежених осіб |
| регіону | проведено |----------------------------------------|
| |досліджень |Всього| У тому числі: |
| | | |---------------------------------|
| | | | Вагітні |Особи, які|Особи, які |
| | | | без АРТ |готуються |знаходяться|
| | | | | до АРТ | на АРТ |
|-----------+-----------+------+----------+----------+-----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|-----------+-----------+------+----------+----------+-----------|
| | | | | | |
|-----------+-----------+------+----------+----------+-----------|
| | | | | | |
|-----------+-----------+------+----------+----------+-----------|
| Всього | | | | | |
------------------------------------------------------------------
Продовження таблиці 1
------------------------------------------------------------------
| Назва регіону | Кількість обстежених осіб, які знаходяться |
| | на АРТ |
| |---------------------------------------------|
| | Всього | У тому числі з результатом ВН, |
| | | РНК копій/мл: |
| | |---------------------------------|
| | | < 40 | 40-1000 | > 1000 |
|------------------+-----------+--------+-------------+----------|
| 1 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|------------------+-----------+--------+-------------+----------|
| | | | | |
|------------------+-----------+--------+-------------+----------|
| | | | | |
|------------------+-----------+--------+-------------+----------|
| Всього | | | | |
------------------------------------------------------------------
Дата _____________________ 20__ М.П.
(цифровим способом)
Керівник закладу ____________ ________________________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Виконавець ______________________________________
(прізвище, номер телефону виконавця)
Таблиця 2. Імунологічні, біохімічні, гематологічні дослідження
---------------------------------------------------------------------------------------------------
| Назва |Кількість| Проведено досліджень | Обстежено осіб на СД4 |
|регіону| зразків |------------------------+------------------------------------------------------|
| | що | CD |Біохі-|Гемато-|Всього| У тому числі: |
| |надійшла,|лімфоцити|мічні |логічні| |-----------------------------------------------|
| | всього | | | | | Дорослі | Діти |Вагітні|
| | | | | | |-------------------+-------------------| |
| | | | | | |Отримують| Не |Отримують| Не | |
| | | | | | | АРТ |отримують| АРТ |отримують| |
| | | | | | | | АРТ | | АРТ | |
|-------+---------+---------+------+-------+------+---------+---------+---------+---------+-------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
|-------+---------+---------+------+-------+------+---------+---------+---------+---------+-------|
| | | | | | | | | | | |
|-------+---------+---------+------+-------+------+---------+---------+---------+---------+-------|
| | | | | | | | | | | |
|-------+---------+---------+------+-------+------+---------+---------+---------+---------+-------|
|Всього | | | | | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------------------------------
Дата _____________________ 20__ М.П.
(цифровим способом)
Керівник закладу ____________ ________________________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Виконавець ______________________________________
(прізвище, номер телефону виконавця)
Таблиця 3. Виявлення провірусної ДНК ВІЛ у дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями
------------------------------------------------------------------
| Назва |Кількість | Всього | Всього | У тому числі: |
| регіону |зразків що| проведено |обстежено |-------------------|
| | надійшла,|досліджень | дітей |Обстежено|Обстежено|
| | всього | | | двічі | тричі |
|----------+----------+-----------+----------+---------+---------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|----------+----------+-----------+----------+---------+---------|
| | | | | | |
|----------+----------+-----------+----------+---------+---------|
| | | | | | |
|----------+----------+-----------+----------+---------+---------|
| Всього | | | | | |
------------------------------------------------------------------
Дата _____________________ 20__ М.П.
(цифровим способом)
Керівник закладу ____________ ________________________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Виконавець ______________________________________
(прізвище, номер телефону виконавця)
| В.о. голови Комітету з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та іншим соціально небезпечним хворобам | О.Г.Єщенко |
Додаток 13
до п. 8, п.п. 8.6.
до наказу МОЗ
"Про розширення доступу
населення до профілактики
ВІЛ-інфекції, діагностики,
лікування, догляду
та підтримки хворих
на ВІЛ-інфекцію/СНІД
в Україні в другому
півріччі 2009 року"
ІНФОРМАЦІЯ
про отримання, використання та залишки тест-систем, реактивів, реагентів, виробів медичного призначення, тощо для проведення
___________________ ВІЛ-інфікованим та хворих на СНІД
(назва дослідження)
що отримано за рахунок ________________________
(джерело фінансування)
за _______________________________ 200_ року
(вказати період: місяць, рік)
станом на _______________ 200_ р.
___________________________________________
(назва закладу-отримувача)
------------------------------------------------------------------------------
|Найменування| Наказ |Одиниця|Отримано|Ціна за | Використано | Залишок |
| товару |МОЗ, лист|виміру | всього |одиницю,| за | станом на |
| | про | | | грн. |_____ 200_ р.|_____ 200_ р.|
| |розподіл | | | | | |
| |---------| | | | | |
| | N |Дата | | | | | |
|------------+---+-----+-------+--------+--------+-------------+-------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|------------+---+-----+-------+--------+--------+-------------+-------------|
| | | | | | | | |
|------------+---+-----+-------+--------+--------+-------------+-------------|
| | | | | | | | |
|------------+---+-----+-------+--------+--------+-------------+-------------|
| | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------
Керівник закладу _______________________________________
(вказати підпис та прізвище повністю)
Головний бухгалтер _______________________________________
(вказати підпис та прізвище повністю)
М.П.
Виконавець ________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, телефон)
| В.о. голови Комітету з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та іншим соціально небезпечним хворобам | О.Г.Єщенко |