Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги

Шифр МКХ-10 N92.2

Пубертатні маткові кровотечі, ювенільні маткові кровотечі - це дисфункціональні маткові кровотечі у періоді статевого дозрівання (з менархе до 18-річного віку).

Причиною виникнення пубертатних кровотеч є порушення гормонального гомеостазу дівчини при відсутності органічних порушень статевої сфери (пухлини, аномалії розвитку, порушення згортання крові, тромбоцитопенія, тощо).

Основні симптоми пубертатних маткових кровотеч:

- тривалі (більш ніж 7-8 діб) кров'янисті виділення з статевих шляхів;

- кровотечі, інтервал між якими менший 21 дня;

- крововтрата більш ніж 100-120 мл на добу.

Важкість захворювання визначається:

- характером крововтрати (інтенсивність, тривалість її);

- ступенем вторинної постгеморагічної анемії (легка, середня, тяжка).

Згідно рекомендаціям ВООЗ, нижня границя нормального рівню гемоглобіну (Hb) у жінок становить 120 г/л, у підлітків - 130 г/л. Якщо цей показник знижений, то це є ознакою анемії.

Розрізняють 3 ступеня важкості анемії:

- легка - рівень Hb 119-90 г/л;

- середня - рівень Hb 89-70 г/л;

- тяжка - рівень Hb 69 г/л та нижче.

Фактори, які можуть сприяти виникненню пубертатних маткових кровотеч:

- несприятливий перебіг антенатального періоду;

- гострі та хронічні інфекційні захворювання;

- хронічні соматичні захворювання;

- гострі та хронічні форми стресу;

- патологічні стани ендокринних залоз (щитовидна залоза, наднирники, гіпоталамічний синдром).

Алгоритм обстеження дівчат з пубертатними матковими кровотечами

Обстеження:

- загальний стан (з урахуванням гемодинамічних показників: пульс, артеріальний тиск);

- забарвлення шкіри та слизових оболонок;

- фізичний розвиток, зріст, маса тіла;

- ступень розвитку вторинних статевих ознак (молочні залози, оволосіння пахви, лобка), наявність гіперандрогенії;

- огляд живота (виключення пухлини черевної порожнини).

Гінекологічний огляд (проводиться у присутності матері хворої дівчини чи близьких родичів):

- огляд зовнішніх статевих органів (ступень розвитку, наявність аномалій розвитку, характер кровотечі);

- ректоабдомінальне обстеження - для оцінки стану внутрішніх статевих органів;

- огляд за допомогою гінекологічних дзеркал та бімануальне обстеження у сексуально-активних дівчат.

Ультразвукове дослідження органів малого тазу, що дозволяє оцінити розміри та структуру матки, розміри та стан фолікулярного апарату яєчників, наявність гіперплазії ендометрія.

Лабораторне обстеження:

- клінічний аналіз крові загальний, включаючи визначення початку та закінчення кровотечі, її тривалості, кількості еритроцитів, гемоглобіну, гематокриту, тромбоцитів;

- біохімічний аналіз крові з визначенням сироваткового заліза;

- коагулограма;

- при можливості - вивчення рівня гонадотропних (ЛГ, ФСГ, ПРЛ) і статевих гормонів в крові, кольпоцитограма.

Консультації суміжних спеціалістів: ендокринолога, гематолога, педіатра, невролога.

1. Анамнез.

2. Обстеження:

- загальний огляд, АТ, пульс;

- огляд зовнішніх статевих органів;

- гінекологічний огляд (ректоабдомінальний чи вагінальний у сексуально-активних дівчат);

- УЗД органів малого тазу;

- лабораторне обстеження крові (еритроцити, Hb, тромбоцити, тривалість кровотечі).

Лікування пубертатних маткових кровотеч складається з двох етапів:

I етап:

- власне гемостаз (проводиться у відділеннях дитячої гінекології або гінекологічних відділеннях).

II етап:

- профілактика рецидивів захворювання (проводиться амбулаторно).

Об'єм, індивідуальний підбір терапевтичних заходів та лікарських засобів визначається:

- особливостями перебігу маткових кровотеч;

- наявністю чи відсутністю ускладнень та ступенем їх важкості.

NB перед призначенням медикаментозного лікування необхідно проводити вивчення анамнезу з метою виявлення медикаментозної алергії та протипоказань з боку соматичної захворюваності дівчини на певний лікарський засіб. Гормональні препарати призначаються дівчатам-підліткам за згодою їх батьків.

1. Медикаменти, що застосовуються з метою гемостазу (симптоматична терапія) хворим з пубертатними матковими кровотечами

2. Медикаменти, що застосовуються з метою гормонального гемостазу

Показання до гормонального гемостазу:

- тривала та рясна кровотеча з наявністю вторинної анемії;

- відсутність ефекту від симптоматичної терапії при помірній та тривалій кровотечі;

- тривалі кровотечі та наявність гіперплазії ендометрія (М-ехо більше 10 мм).

Терапія статевими стероїдними гормонами у дівчат-підлітків вимагає виконання наступних принципів:

- можливість цілеспрямовано впливати на оптимізацію процесу статевого дозрівання;

- гормонотерапія не повинна порушувати фолікулогенез та повинна сприяти нормалізації стероідогенезу та секреторної трансформації ендометрія;

- гормонотерапія не повинна загострювати хронічні соматичні захворювання;

- гормонотерапія не повинна виявляти прямої та потенційної онкогенної дії на органи-мішені.

3. Хірургічне лікування

Лікувальне-діагностичне вишкрібання стінок порожнини матки проводиться за наступними показниками:

- профузна маткова кровотеча, яка загрожує життю пацієнтки;

- виражена вторинна анемія (Hb 70 г/л та нижче, гематокрит нижче 25,0%);

- підозра на патологічні зміни структури ендометрія (поліп ендометрія за даними УЗД малого тазу).

Обов'язкові умови для проведення лікувально-діагностичного вишкрібання матки:

- згода батьків неповнолітньої хворої;

- наявність анестезіологічної служби для адекватного знеболення;

- наявність інструментарію, що надає змогу провести вишкрібання зі збереженням цілісності дівочої перетинки, що досягається правильним введенням відповідних інструментів в піхву пацієнтки;

- патогістологічне дослідження отриманого матеріалу.

II етап - профілактика рецидивів захворювання

Обов'язковим етапом лікування ПМК є формування менструального циклу у хворих з пубертатними матковими кровотечами, що відіграє важливу роль у попередженні подальших порушень менструальної функції:

- ліквідація етіологічних чинників, що сприяють виникненню пубертатних маткових кровотеч;

- нормалізація менструальної функції дівчини забезпечується призначенням медикаментозних засобів;

- додержання режиму повноцінного харчування, загальнооздоровчі засоби;

- при наявності вторинної анемії призначення залізовмісних засобів.

Симптоматична терапія (протирецидивна терапія)

Протирецидивну терапію гормональними препаратами призначають протягом 2-3 менструальних циклів. Кількість циклів гормональної терапії залежить від загального стану дівчини, а також стану яєчників, ендометрію (за даними ультразвукового дослідження). При цьому, якщо гормони призначали на фоні гіперплазії ендометрія, то на час настання менструальноподібної реакції хворій необхідно рекомендувати госпіталізацію.

При наявності, за результатами гістологічного дослідження, виразних гіперпластичних процесів ендометрію (аденоматозних поліпів) гестагени призначаються з 5-го дня від проведеного лікувально-діагностичного вишкрібання по 25-й день менструального циклу, що створюється протягом 3 місяців з обов'язковим УЗД малого тазу у динаміці лікування. При цьому необхідно звертати особливу увагу пацієнток на необхідність позачергового обстеження з УЗД при затримці менструації на 10 днів і більше для своєчасного виявлення гіперплазії ендометрія. За даними УЗД ендометрію матки через 3 місяці вирішується питання про подальше призначення гормональної терапії.

Критерії ефективності лікування пубертатних маткових кровотеч:

- нормалізація менструального циклу протягом року;

- відсутність рясних та тривалих крововиділень під час місячних;

- відсутність больового синдрому під час місячних;

- відсутність патологічних змін з боку внутрішніх геніталій при ректоабдомінальному та ультразвуковому їх обстеженні.

Шифр МКХ-10 - A56, A60.0

Інфекції, що передаються статевим шляхом (ІПСШ), - це група найбільш поширених інфекцій статевих шляхів, які викликаються невеликою кількістю мікроорганізмів (бактерій, вірусів та грибків).