Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги

При категоричній поінформованій відмові від госпіталізації вагітної та її родини при прееклампсії легкого ступеня доцільно проведення лікувально-профілактичних заходів в умовах денного стаціонару або стаціонару на дому зі щоденним оглядом лікарем акушером-гінекологом, вимірюванням АТ, маси тіла та контролем загального аналізу сечі.

При найменшому погіршенні стану вагітної вона негайно госпіталізується у відділення патології вагітних акушерського стаціонару.

2. Відділення патології вагітності акушерського стаціонару.

2.1. Алгоритм допомоги при легкій прееклампсії:

Нагляд за вагітною (оцінка скарг, вимірювання АТ на обох руках 2 рази на добу, вимірювання маси тіла, наявність набряків на обличчі та кінцівках).

Охоронний режим (обмеження фізичної та психічної напруги, достатній сон), коригуюча гімнастика - протягом 2 годин на день з почерговою зміною положення тіла вагітної - на правому, лівому боках, в колінно-ліктьовому положенні, на спині з піднятим тазовим відділом.

Раціональне харчування (кількість калорій 3200-3500 на добу, їжа з підвищеним вмістом білків та вітамінів). Не доцільне обмеження солі та води;

- розвантажувальні дні (яблучно-сирні) 1-2 рази на тиждень.

Лабораторне обстеження та огляд спеціалістами:

- щоденний контроль добового діурезу, загального аналізу сечі; визначення добової протеїнурії;

- один раз на тиждень - загальний аналіз крові (визначення гемоглобіну, гематокриту, кількості тромбоцитів);

- біохімічний аналіз крові з визначенням печінкових ферментів, коагулограмма;

- УЗД, КТГ плода - при надходженні до відділення та через 2 тижні лікування;

- консультація терапевта, ЕКГ - при надходженні до відділення, а далі за показаннями;

- консультація окуліста, консультація невропатолога.

Медикаментозні засоби:

- призначення комплексних вітамінних препаратів для вагітних (прегнавіт, матерна); спазмолітиків (но-шпа 0,08 мг, або папаверин 1 т. тричі на добу), м'яких рослинних транквілізаторів (валеріана або Ново-пасит);

- розвантажувальні дні (яблучно-сирні) 1-2 рази на тиждень;

- гіпотензивні препарати із спазмолітичним ефектом (дібазол 1-2 таб. або 3-4 мл 1% розчину внутрішньом'язово) при необхідності;

- в залежності від динаміки стану вагітної, відповідно до ступеня тяжкості прееклампсії, визначається план розродження.

Діуретики не використовуються!

2.2. Алгоритм допомоги при прееклампсії середнього ступеня тяжкості (допомога надається в палаті інтенсивної терапії або у відділенні акушерської реанімації):

Нагляд за вагітною (оцінка скарг, вимірювання АТ на обох руках кожні 3 години, вимірювання маси тіла, наявність набряків на обличчі та кінцівках).

Охоронний режим (обмеження фізичної та психічної напруги, достатній сон), коригуюча гімнастика - протягом 30 хвилин в день.

Раціональне харчування: кількість калорій 3200-3500 на добу, їжа з вмістом білків 1,5 г на 1 кг маси тіла (приблизно 110 г) на добу, жирів до 85 г, вуглеводів до 400 г на добу, достатня кількість вітамінів. Обмежити гостру та надто солону їжу, каву та міцний чай. Обмеження солі та води не проводиться.

Лабораторне обстеження та огляд спеціалістами:

- щоденний контроль добового діурезу, загального аналізу сечі, визначення добової протеїнурії, кліренсу та рівня креатиніну плазми;

- двічі на тиждень - загальний аналіз крові (обов'язкове визначення гемоглобіну, гематокриту, кількості тромбоцитів); біохімічний аналіз крові з визначенням печінкових ферментів, загального білка, коагулограмма;

- УЗД, КТГ плода - при надходженні до відділення та через 1 тиждень лікування або при необхідності - частіше;

- консультація терапевта, ЕКГ - при надходженні до відділення та в динаміці;

- аналізи сечі за Зимницьким та Нечипоренком - при надходженні до відділення та при необхідності - в динаміці;

- консультація, консультація невропатолога.

Лікування:

1) вітаміни - прегнавіт або матерна;

2) гіпотензивні препарати: дібазол 1% по 4-5 мл та папаверина гідрохлорид 2% 2 мл тричі на день; допегіт по 1 таб. (0,5 г) 3-4 рази на добу, або ніфедипін (коринфар) по 1 драже 2-3 рази на добу, або адалат по 1 капсулі (10 мг) тричі на день, або кордафен 1 таб. (10 мг) тричі на день; сульфат магнію 25% 20 мл внутрішньовенно двічі на добу в 200 мл 5%-го розчину глюкози

3) спазмолітичні засоби (при необхідності): но-шпа по 2-4 мл внутрішньом'язово, папаверин 2% по 2 мл внутрішньом'язово, платифілін 0,2% 1-2 мл двічі на день під шкіру;

4) седативні засоби (валеріана, Ново-пасит);

5) препарати, які покращують мікроциркуляцію та впливають на внутрішньоклітинний метаболізм (трентал по 1 драже тричі на день, актовегін по 80-160 мг (2-4 мл) внутрішньовенно в 200 мл 5%-го розчину глюкози);

6) препарати, що покращують функцію печінки та стабілізують функціонування клітинних мембран (ессенціале 2 капсули тричі на день або 5 мл розчину внутрішньовенно на аутокрові, хофітол по 2 драже тричі на день два тижні або 5 мл внутрішньовенно на 20 мл 0,9% NaCl на протязі 5 діб);

7) ентеросорбенти;

8) оксигенотерапія.

Діуретики не призначають!

Сульфат магнію використовується як препарат вибору при лікуванні прееклампсії та еклампсії. Внутрішньовенне введення сульфату магнію при лікуванні прееклампсії є профілактикою судом!

Використання зазначених лікарських засобів спрямовано також на лікування фетоплацентарної недостатності, яка обов'язково розвивається при прееклампсії.

При терміні вагітності менше 37 тижнів, незрілому плоді, стан якого є стабільним, задовільному стані вагітної, лікування та нагляд за вагітною проводять до закінчення вагітності з паралельною підготовкою до пологів, які проводять консервативно в присутності анестезіолога при обов'язковому знеболенні роділлі в пологах, для чого найбільш раціональним є закис азоту.

При прогресуванні симптомів прееклампсії або відсутності ефекту від лікування протягом 5-7 днів розпочинається підготовка до дострокового розродження, в тому числі призначення кортикостероїдів для прискоренні дозрівання легенів плода (дексаметазон 4 мг двічі внутрішньом'язово через 24 години). При "готових" пологових шляхах розродження проводять консервативно в присутності анестезіолога при обов'язковому знеболенні роділлі в пологах закисом азоту, при недостатній "готовності" родових шляхів проводять підготовку з використанням Pg E2, при "неготових" пологових шляхах - розродження шляхом операції кесаревого розтину.

2.3. Алгоритм допомоги при тяжкій прееклампсії

Лікування та нагляд проводять в палаті інтенсивної терапії або відділенні акушерської реанімації та інтенсивної терапії.

При наданні допомоги у разі розвитку тяжкої прееклампсії основним завданням є підготовка вагітної до розродження.

З моменту госпіталізації необхідно почати інтенсивне спостереження, інтенсивну терапію і готувати вагітну до пологів:

Визначення терміну вагітності та "готовності" пологових шляхів: якщо пологові шляхи не готові, призначають фолікулін по 10 тис. МО на добу внутрішньом'язово, Pg E2 - місцево.

Оцінка стану вагітної (наявність скарг на головний біль, двоїння та "мерехтіння мушок" в очах, біль в епігастрії, порушення свідомості, об'єм набряків, рівень АТ, ЧСС).

Лабораторне обстеження та огляд спеціалістами:

- щоденний контроль почасового та добового діурезу, загального аналізу сечі, визначення добової протеїнурії, кліренсу та рівня креатиніну плазми, загальний аналіз крові (обов'язкове визначення гемоглобіну, гематокриту, кількості тромбоцитів); біохімічний аналіз крові з визначенням печінкових ферментів, загального білка, коагулограми;

- УЗД з доплерометрією кровообігу в плаценті та судинах пуповини і мозку плода, КТГ плода - щоденно;

- консультація терапевта, ЕКГ - щоденно;

- аналізи сечі за Зимницьким та Нечипоренком - при надходженні у відділення та при необхідності;

- консультація окуліста для обстеження очного дна, консультація невропатолога;

Охоронний режим - суворий постільний з виключенням фізичної та психічної напруги;

Раціональне харчування: кількість калорій 3200-3500 на добу, їжа з вмістом білків 1,5 г на 1 кг маси тіла (приблизно 110 г) на добу, жирів до 85 г, вуглеводів до 400 г на добу, достатня кількість вітамінів. Обмежити гостру та надто солону їжу, каву та міцний чай. Обмеження солі та води не потрібне;

Лікування:

Інтенсивна терапія розробляється спільно з лікарем ВРІТ з почасовим розкладом під контролем життєвих показників матері (АТ, ЧСС, почасовий діурез, ЦВТ) та плода (КТГ, УЗД, доплерометрія) і повинна включати:

1) седацію (малі транквілізатори - сібазон, нозепам; антигістамінні препарати - димедрол, піпольфен, супрастин;

2) при судомній готовності - магнію сульфат (дозування залежно від середнього АТ - див. таблицю 2); дроперідол, діазепам, короткочасний масочний закисно-фторотановий наркоз;

3) корекцію судинного спазму (гіпотензивні препарати - дібазол, папаверин, платифілін, допегіт, коринфар, адалат, кордафен;

4) при необхідності - гангліоблокатори - пентамін, гігроній, спазмолітичні препарати - но-шпа, папаверин, платифілін);

5) корекція гіповолемії - інфузійна терапія: об'єм інфузійної терапії за добу не повинен перевищувати 1000-1500 мл рідини. Для інфузійної терапії більш доцільно використовувати 10-20% розчин глюкози та/чи препарати оксиетильованого крохмалю. Обов'язково при інфузії розчину глюкози додатково вводити інсулін із розрахунку одна одиниця на 5 г сухої речовини. При дефіциті білка вводять альбумін 20% - 100 мл або суху плазму 100-150 мл. При великих набряках та наявності клітинної гіпергідратаціїї, тільки після ліквідації гіповолемії проводять збалансований діурез з використанням осмодіуретиків (манітол 20% - 200-250 мл) або салуретиків (лазікс 20-40 мг);

6) лікування тканинної гіпоксії та фетоплацентарної недостатності (актовегін 80-160 мг, хофітол 5 мл, ессенціале, трентал 150 мг, кокарбоксілаза, рібоксин, вітаміни, реополіглюкин).

7) Магнезіальна терапія є обов'язковим компонентом лікування тяжкої прееклампсії, оскільки сульфат магнію має гіпотензивний, спазмолітичних, протисудомний, сечогінний, легкий наркотичний ефекти та здатен знижувати внутрішньочерепний тиск. Дозування сульфату магнію залежить від рівня середнього АТ (САТ=(АТ сист. + 2 АТ діаст.) :3) та складає в середньому 1-2-3 г/годину (добова доза не більше 10-12 г). Оптимальний шлях введення - перфузатором під час проведення інфузійної терапії або внутрішньвенно дуже повільно чи крапельно, у зв'язку з можливістю виникнення значного подразнення в стінці вени.

8) при наявності умов - гіпербарична оксигенація в барокамері при тиску 1,5 атмосфери протягом години щодня (5-7 сеансів)

9) при наявності умов - використання екстракорпоральної детоксикації (плазмаферез).

10) ентеросорбенти (активоване вугілля, СКН-3м по 1 ст. л. тричі на день).

Терапія тяжких форм прееклампсії повинна продовжуватись не більше 24 годин (1 доби) паралельно з підготовкою вагітних до пологів. При позитивному ефекті від терапії вагітність можна пролонгувати, при відсутності позитивного ефекту - родорозрішення. При погіршені стану - термінове родорозрішення.

Тактика ведення пологів

В терміні вагітності 37 тижнів і більше необхідно провести розродження: при готових пологових шляхах провести амніотомію, якщо протягом 2-3 годин не розвилась спонтанна пологова діяльність, проводять родозбудження окситоцином; при недостатній готовності пологових шляхів з терміну початку лікування преклампсії призначають фолікулін по 10 тис. МО внутрішньом'язово та/або препарати Pg E2 (препіділ-гель).

При терміні гестації менше 37 тижнів додатково призначають профілактику респіраторного дистрес-синдрому плода (дексаметазон 4 мг внутрішньом'язево 1-3 дні).

Розродження проводити з урахуванням акушерської ситуації. Переважно - через природні пологові шляхи, на фоні адекватного знеболення (епідуральна анестезія або інгаляція закисом азоту). Але при відсутності ефекту від підготовки шийки матки та/чи прогресуванні симптомів гіпертензії, погіршенні стану плода розродження провести шляхом операції кесаревого розтину.

При погіршенні стану вагітної або плода в другому періоді пологів - акушерські щипці.

В третьому періоді пологів: скорочувальна терапія (окситоцин внутрішньовенно крапельно). Вишкрібання стінок порожнини матки є обов'язковим!

Лікування прееклампсії продовжується і після пологів в залежності від стану жінки та клінічної симптоматики і лабораторних показників.

2.4. Алгоритм допомоги при еклампсії

Еклампсія - судоми чи їхні еквіваленти на тлі прееклампсії будь-якого ступеня тяжкості.

Клініка, що свідчить про високий ризик розвитку судом: головний біль, дуже високий АТ, нудота або блювота, порушення зору, біль в епігастрії.

1. Лікування у разі появи судом розпочинається на місці.

2. Після купування судом хвора переводиться до відділення реанімації та інтенсивної терапії (ВРІТ).

3. Лікування проводиться спільно лікарями акушером-гінекологом та анестезіологом-реаніматологом ВРІТ.

4. Купування судом: положення хворої в ліжку на лівому боці, звільнення дихальних шляхів (роторозширювач, язикотримач), подача кисню, антисудомна терапія (фентаніл, реланіум, дроперідол внутрішньовенно, сульфат магнію 25% - 20,0 внутрішньовенно повільно). Проводиться катетеризація магістральних вен, сечового міхура (для оцінки погодинного діурезу), введення трансназального зонду у шлунок.

5. Оцінка клінічних ознак та симптомів прееклампсії проводиться кожну годину та документується.

6. Лабораторні аналізи, консультація невропатолога здійснюється після приступу: повний аналіз крові з визначенням швидкості згортання крові, кількості тромбоцитів, гемоглобіну, гематокриту, біохімічний аналіз крові з визначенням рівня білку, цукру, сечовини, креатініну, трансаміназ та електролітів, рівня кальцію та магнію, коагулограма, аналіз сечі, визначення кліренсу креатиніну.

7. Оцінка статусу плода (КТГ, УЗД, доплерометрія).

8. Якщо приступ судом продовжується, розпочинають штучну вентиляцію легень. Показане термінове розродження в залежності від акушерської ситуації.

9. Лікування продовжується і після пологів відповідно до стану хворої.

2.5. Алгоритм допомоги породіллям з прееклампсією, встановленою одразу після пологів:

1. Охоронний режим, контроль АТ.

2. Збалансоване харчування.

3. Лабораторне обстеження: загальний аналіз крові (включаючи гемоглобін, гематокрит, кількість тромбоцитів) та сечі, біохімічне дослідження крові (печінкові ферменти, білірубін, креатинін, сечовина, загальний білок), коагулограма.

4. Лікування: гіпотензивні, спазмолітичні препарати, сульфат магнію за показаннями відповідно рівню АТ (контроль скоротливої функції матки та кровотечі), полівітаміни, седативні засоби (залежно від стану хворої);

5. Виписка із пологового будинку проводиться після нормалізації стану хворої. При відсутності стабілізації стану жінка переводиться до терапевтичного відділення.

6. При виписці лікар акушер-гінеколог проводить бесіду з питань раціонального харчування, режиму, питань контрацепції та планування наступної вагітності.

2.6. Спостереження за жінкою, що перенесла тяжку або середнього ступеня прееклампсію після виписки із пологового будинку.

В умовах жіночої консультації за участю терапевта проводиться спостереження за жінкою: при нормальному рівні АТ - патронаж на дому після виписки із пологового будинку, консультації суміжних спеціалістів (при необхідності), обстеження через 6 тижнів після пологів; жінки, які потребують лікування гіпотензивними препаратами, після виписки із пологового будинку повинні проходити огляд щотижня з обов'язковим лабораторним контролем рівня протеїнурії і креатиніну в плазмі крові.

При гіпертензії, яка зберігається протягом 3 тижнів після пологів, показана госпіталізація в терапевтичний стаціонар.

Тривалість диспансерного нагляду після перенесеної тяжкої або середнього ступеня прееклампсії - 1 рік.

Об'єм і терміни обстеження:

- загальний аналіз сечі - через 1, 3, 6, 9 і 12 місяців після пологів;

- загальний аналіз крові - через 1 і 3 місяці;

- офтальмоскопія - через 1, 3 і 12 місяців;

- ЕКГ - через 1 місяць, при необхідності - далі за призначенням терапевта;

- Вимірювання АТ при кожній явці до лікаря будь-якого профіля.

Шифр МКХ-10 E.10-E.14

Цукровий діабет - синдром хронічної гіперглікемії, зумовленої абсолютною чи відносною інсуліновою недостатністю, що призводить до порушення усіх видів метаболізму, ураження судин (ангіопатії), нервів (нейропатії), багатьох органів і тканин.

Класифікація:

1. Тип:

- тип 1;

- тип 2.

2. Ступінь тяжкості:

- легкий;

- середній;

- тяжкий.

3. Стан компенсації:

- компенсація;

- субкомпенсація;

- декомпенсація.

4. Ускладнення:

4.1. Гострі:

- кетоацидотична кома;

- гіперосмолярна кома;

- лактацидемічна кома;

- гіпоглікемічна кома.

4.2. Хронічні (пізні):

Мікроангіопатії:

- нефропатія;

- ретинопатія;

- мікроангіопатія нижніх кінцівок.

Макроангіопатії:

- ішемічна хвороба серця;

- ішемічна хвороба мозку;

- макроангіопатія нижніх кінцівок;

- інші.

Нейропатії.

Ураження інших органів:

- діабетична катаракта;

- гепатопатія;

- ентеропатія;

- остеоартропатія;

- інше.

Діагностика. Під час вагітності не проводиться. Діагноз остаточно встановлено до вагітності.

Спеціалізована медична допомога:

1. У першому триместрі вагітності.

1.1. Детально ознайомитися з історією хвороби, провести спільно з ендокринологом огляд хворої, призначити комплексне обстеження: глікемія натще та після їжі, добова глюкозурія, ацетонурія, концентрація глікозильованого гемоглобіну А1С; показники функції нирок, огляд очного дна.

1.2. Вирішити питання щодо можливості виношування вагітності.

1.2.1. Протипоказання до виношування вагітності (до 12 тижнів):

- діабетична нефропатія IV або V стадії за Mogensen;

- клінічні прояви діабетичної макроангіопатії (ішемічна хвороба серця, ішемічна хвороба мозку, ішемія нижніх кінцівок);

- кома або прекоматозний стан у I триместрі;

- концентрація глікозильованого гемоглобіну А1С у I триместрі >10%.

1.3. Хворим з цукровим діабетом типу 2 відмінити пероральні цукрознижуючі засоби і призначити людський інсулін у картриджній формі.

1.4. Хворих з цукровим діабетом типу 1 "перевести" з інсуліну тваринного походження на людський інсулін, провести корекцію (зазвичай, зменшення) дози.

1.5. Провести УЗД у 10-12 тижнів.

2. У другому триместрі (див. алгоритм).

2.1. Критерії компенсації вуглеводного метаболізму:

- нормоглікемія натще (3,3-5,6 ммоль/л);

- нормоглікемія упродовж доби (до 8,0 ммоль/л);

- відсутність гіпоглікемій;

- відсутність ацидозу.

2.2. Планова госпіталізація у 22-24 тижні вагітності для корекції інсулінотерапії, виявлення ознак затримки утробного розвитку або діабетичної фетопатії, попередження багатоводдя, прееклампсії, інфекційних ускладнень.

2.3. Показання до негайної госпіталізації:

- декомпенсація вуглеводного метаболізму;

- прогресування судинних ускладнень;

- артеріальна гіпертензія;

- ниркова недостатність;

- ускладнення перебігу вагітності (загроза переривання, багатоводдя, прееклампсія);

- порушення стану плода.

2.4. Ознаки діабетичної фетопатії:

- збільшення швидкості щотижневого приросту середнього діаметра живота до 3,6 мм чи більше;

- збільшення швидкості щотижневого приросту середнього діаметра грудної клітки до 3,4 мм чи більше;

- підвищення погодинної екскреції сечі плодом до 7,6 мл чи більше.

3. У третьому триместрі (див. алгоритм).

3.1. Моніторинг стану плода в стаціонарі - УЗД кожні 2 тижні; кардіотокографія щотижня, актографія двічі на день.

3.2. Ознаки діабетичної фетопатії:

- подвійний контур голівки;

- подвійний контур тулуба;

- багатоводдя;

- макросомія (при нормальних розмірах голівки).

3.3. Ознаки гіпоксії плода:

- зниження індексу дихальних рухів (відношення часу дихальних рухів плода до загальної тривалості дослідження, %) менше 25%;

- дихальні рухи за типом "задуха", "гикавкоподібні" рухи, періоди апное (> 100 с);

- прогресивне зниження індексу рухової активності (відношення часу рухів плода до загальної тривалості дослідження, %);

- базальна брадикардія;

- ареактивний тип кардіотокограми;

- спонтанні децелерації великої амплітуди;

- подовжені децелерації;

- зменшення у динаміці кількості рухів плода на п'ять і більше щодня за даними актографії.

3.4. Оцінку зрілості легенів плода проводять за необхідності передчасного розродження або розродження хворої з поганою компенсацією діабету шляхом визначення співвідношення лецитин/сфінгомієлін, пальмітинова кислота/стеаринова кислота та наявності фосфатидилгліцерину у навколоплідних водах, отриманих трансабдомінальним амніоцентезом.

3.4.1. Критерії зрілості легенів плода:

- співвідношення лецитин/сфінгомієлін тау 3:1;

- співвідношення пальмітинова кислота/стеаринова кислота тау 4,5:1;

- фосфатидилгліцерин присутній.

3.5. Профілактика респіраторного дистрес-синдрому:

- жорстка компенсація вуглеводного метаболізму у III триместрі (А);

- пролонгування вагітності до повних 37 тижнів чи більше (А);

- фосфатидилхолінові ліпосоми 10-15 мг/кг внутрішньовенно повільно або краплинно 10 днів (С);

- амброксол 1000 мг у 500 мл розчину натрію хлориду 0,9% внутрішньовенно краплинно (40-45 крап./хв.) 5 днів (С).

3.6. Підготовку шийки матки за необхідності проводять лише препаратами простагландину Е2 (динопростон).

Розродження

1. Показання до планового кесаревого розтину:

- "свіжі" крововиливи у сітківку;

- прееклампсія середньої тяжкості чи тяжкого ступеня;

- гіпоксія плода;

- тазове передлежання;

- маса плода > 4000 г.

2. Протипоказаннями до планового кесаревого розтину є діабетичний кетоацидоз, прекоматозний стан, кома.

3. Родозбудження за достатньої зрілості шийки матки починають з амніотомії і проводять внутрішньовенним краплинним введенням окситоцину (5 ОД) або простагландину Е2 (5 мг), розчинених у 500 мл 5% глюкози.

4. Контроль глікемії під час родів проводять щогодини.

5. Контроль стану плода здійснюють моніторним спостереженням.

6. Знеболення пологової діяльності - епідуральна анестезія.

7. Ретельний контроль та корекція артеріального тиску.

8. Виведення голівки проводять в інтервалі між потугами, аби народження плечового поясу співпало з наступною потугою.

9. У разі відсутності повного розкриття шийки матки упродовж 8 годин вирішують питання про закінчення родів шляхом кесаревого розтину.

Лікування.

1. Мета лікування цукрового діабету під час вагітності - максимально повна і стійка компенсація вуглеводного метаболізму.

2. Критерії ефективності лікування - див. п. 4.2.1.

За лабільного перебігу діабету припускається глікемія натще до 6,1 ммоль/л, через годину після їжі - до 8,5 ммоль/л.

3. Дієта:

3.1. Добова калорійність раціону - 30-35 ккал/кг ідеальної маси тіла.

3.2. Якісний склад добового раціону:

- білки - 25-30% калорійності;

- вуглеводи - 45-50%;

- жири - 30%.

Легкозасвоювані вуглеводи виключають.

3.3. Їжу приймають 5-6 разів з інтервалами 2-3 години.

4. Інсулінотерапія:

4.1. Середня добова доза:

I триместр 0,5-0,6 ОД/кг,

II триместр 0,7 ОД/кг,

III триместр 0,8 ОД/кг.

4.2. Режими інсулінотерапії.

4.2.1. Інтенсифікований - використовується лише інсулін короткої дії 4-5 разів на добу за умови обов'язкового самоконтролю вагітною глікемії індивідуальним глюкометром.

4.2.2. Базис-болюсний - інсулін короткої дії (простий інсулін) вводять за 20-30 хв. перед трьома основними прийомами їжі, інсулін середньої тривалості дії (напівдобовий інсулін) - перед сніданком та ввечері перед сном.

- 2/3 добової дози (базис) забезпечується пролонгованим інсуліном, 1/3 (болюс) - простим.

- 2/3 базис дози вводять зранку, 1/3 - ввечері.

Базис-дозу ділять на три частини, виходячи з кількості вуглеводів, що їх вживає вагітна на сніданок, обід та вечерю. Співвідношення кількості вуглеводів та дози інсуліну (г/ОД) таке:

сніданок 5:1

обід 7:1

вечеря 7:1.

4.3. Мета інсулінотерапії під час родів - підтримання глікемії в межах 4,5-7,5 ммоль/л.

4.4. Для корекції глікемії під час родів або операції кесаревого розтину застосовують інсулін короткої дії (підшкірно або внутрішньовенно) та інфузією 5% або 10% глюкози.

Шифр МКХ-10 O.24.4

1. Гестаційний діабет - порушення толерантності до глюкози будь-якого ступеня, яке виникло (або вперше виявлено) під час вагітності.

2. Діагностика (див. алгоритм).

2.1. Чинники ризику гестаційного діабету (А):

- діабет у родичів першого ступеня;

- гестаційний діабет за попередньої вагітності;

- ожиріння (>120% від ідеальної маси тіла);

- багатоводдя;

- обтяжений акушерський анамнез:

- крупний плід (> 4000 г);

- мертвонародження;

- вроджені вади розвитку плода.

- глюкозурія (встановлена двічі або більше)

2.2. Показанням до негайного обстеження на гестаційний діабет, окрім наявності чинників ризику, є глікемія натще: у плазмі венозної крові тау 5,83 ммоль/л, у цільній капілярній крові тау 5,0 ммоль/л (А).

2.3. Техніка годинного тесту толерантності до глюкози (ТТГ) з навантаженням 50 г: у будь-який час, необов'язково натще, вагітній дають випити розчин 50 г глюкози у 200 мл води, через 1 годину визначають глікемію у плазмі венозної крові.

2.4. Техніка тригодинного тесту толерантності до глюкози (ТТГ) з навантаженням 100 г: вранці натще (останній прийом їжі не менше ніж за 12 годин) у периферичну вену встановлюють катетер і беруть кров для визначення глікемії, дають випити розчин 100 г глюкози у 250 мл води з додаванням лимонного соку, кров для визначення глікемії беруть через 1, 2 та 3 години. Упродовж дослідження вагітна має перебувати у стані спокою (сидячи або лежачи) і не їсти, може пити воду.

2.5. Нормальні показники концентрації глюкози (ммоль/л) у плазмі венозної крові вагітних при тригодинному ТТГ з 100 г глюкози (А):

натще < 5,83;

1 год. < 10,55;

2 год. < 9,16;

3 год. < 8,05.

3. Лікування (див. алгоритм).

3.1. Дієтотерапія (А).

3.1.1. Калорійність добового раціону - 30-35 ккал/кг ідеальної маси (2000-2400 ккал/доб).

3.1.2. У разі ожиріння (>120% ідеальної маси тіла) - 25 ккал/кг/доб, при недостатній масі (< 80%) - 40 ккал/кг/доб.

3.1.3. Якісний склад харчового раціону:

- вуглеводи - 45-50% добового калоражу;

- білки - 20-30%;

- жири - 25-30%.

3.1.4. Повністю виключають легкозасвоювані вуглеводи (моносахариди), рекомендують вживання продуктів, багатих на клітковину.

3.1.5. Режим харчування:

- сніданок - 25% добового калоражу;

- другий сніданок 25%;

- обід 35%;

- вечеря 15%.

Окрім чотирьох основних прийомів їжі призначають один-два малокалорійних додаткових в інтервалах між ними.

3.2. Інсулінотерапія (С).

3.2.1. Призначення здійснюють лише в стаціонарі.

3.2.2. використовують лише людський інсулін у картриджній формі (вводять шприц-ручкою).

3.2.3. До першого введення проводять внутрішньошкірну пробу.

3.2.4. Хвору навчають самоконтролю глікемії.

3.2.5. Починають з призначення малих доз інсуліну короткої дії (2-4 ОД) за 20 хв. перед основними прийомами їжі. Контролюють глікемію натще та постпрандіальну (через 1 год.), коригуючи дози інсуліну. Якщо глікемія натще утримується у плазмі венозної крові тау 5,83 ммоль/л (або у капілярній крові тау 5,0 ммоль/л), призначають додатково ін'єкцію інсуліну середньої тривалості (напівдобовий інсулін) перед сном.

3.2.6. Критеріями ефективності терапії гестаційного діабету (компенсації) є: нормоглікемія натще та упродовж доби, у т.ч. після їжі, відсутність кетозу та епізодів гіперглікемії.

4. Тактика ведення вагітності і пологів (див. алгоритм).

4.1. За необхідності корекції інсулінотерапії та відсутності акушерських ускладнень хвору слід госпіталізувати до ендокринологічного відділення.

4.2. У разі розвитку ускладнень (гіпертензія вагітних, прееклампсія, багатоводдя, гіпоксія плода) лікування проводять у спеціалізованому відділенні екстрагенітальної патології вагітних.

4.3. Найбільш адекватними методами моніторингу стану плода є актографія та визначення біофізичного профілю.

4.3.1. Актографія - підрахунок вагітною кількості рухів плода упродовж години вранці та ввечері.

4.3.2. Біофізичний профіль плода - визначення під час ультразвукового дослідження та кардіотокографії (нестресовий тест) рухів плода, тонів серця, реактивності, дихання та об'єму амніотичної рідини.

4.4.3. За необхідності розродження хворої у терміні менше 37 тижнів слід проводити оцінку зрілості легенів плода.

4.4.4. За необхідності передпологової підготовки шийки матки це слід проводити за допомогою препаратів простагландину Е2 місцево.