Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю "Неврологія"

1. Клініко-неврологічне, вертеброневрологічне обстеження з елементами ортопедичної діагностики

2. Клінічні аналізи крові та сечі, біохімічні, імунологічні дослідження

3. Рентгенологічне обстеження хребта

4. Магнітно-резонансна томографія хребта

5. Консультації лікарів-спеціалістів (ревматолога, ортопеда, уролога гінеколога та ін.)

1. Створення умов, що повинні сприяти зниженню інтенсивності больових проявів, зменшенню навантаження на структури опорно-рухової системи (ортопедичний режим, ортези та ін.)

2. Медикаментозне лікування

Основні класи препаратів:

- нестероїдні протизапальні засоби

- анальгетики

- міорелаксанти

- антипароксизмальні

- транквілізатори

- антидепресанти

- препарати з хондропротекторною дією

- препарати, що покращують мікроциркуляцію, регіонарну та центральну гемодинаміку, зменшують венозний застій та гідротацію тканин

- препарати з метаболічною дією

3. Медикаментозні блокади (епідуральні сакральні, корінцеві селективні та інші) з ГКС пролонгованої дії та місцевим анестетиком

4. Фізіотерапія

5. Рефлексотерапія

6. Мануальна терапія, ЛФК

Зменшення або зникнення больового синдрому, корінцевих проявів, збільшення обсягу рухів в ураженому відділі хребта. Покращення самопочуття. Клінічне одужання або поліпшення.

Тривалість лікування залежить від ступеню виразності і характеру больового синдрому. Термін перебування у спеціалізованому стаціонарі повинен бути максимально коротким до досягнення мети етапу активної терапії. При лікуванні в амбулаторних умовах лікування повинно проводитись на протязі всього періоду тимчасової непрацездатності.

Хронізація больового синдрому - переключення типу перебігу з гострого короткочасного на хронічний тривалий. Може бути обумовлена агресивністю патологічного процесу, що викликає біль, недостатньою корекцією факторів патогенезу болю, індивідуальними, насамперед психологічними, особливостями хворого. Потребує поглиблення диференційної діагностики та, в деяких випадках, зміни доктрини лікування.

Можливі побічні дії, пов'язані із застосуванням нестероїдних протизапальних засобів.

Гастроінтестінальні порушення (гастралгія, диспепсія, у окремих випадках утворення ерозій та кровотеча). Зменшити ризик цих ускладнень дозволяє застосування у лікуванні ЦОГ-2-селективних нестероїдних протизапальних засобів, призначення антацидів, інгібіторів протонної помпи, особливо у хворих з гастроінтестінальними порушеннями у анамнезі. У випадку виникнення порушень - припинення терапії нестероїдним протизапальним засобом, при необхідності - надання спеціалізованої допомоги.

Кардіоцереброваскулярні порушення (потенціювання розвитку артеріальної гіпертензії, підвищення ризику тромботичних ускладнень, інфаркту міокарду). Слід обмежити застосування нестероїдних протизапальних засобів у хворих похилого віку з підтвердженою кардіоцеребральною патологією, кардіоваскулярними та цереброваскулярними епізодами у анамнезі. Доцільно застосовування препаратів дезагригантів.

Можливі побічні дії, пов'язані із застосуванням антидепресантів та транквілізаторів.

Холінергічний синдром (сухість у роті, порушення зору, когнітивні розлади), перш за все, при використанні трициклічних антидепресантів - відміна трициклічного антидепресанту і його заміна селективним інгібітором зворотнього захоплення серотоніну або антидепресантом подвійного спектру дії.

Надмірна седація - зменшення дози антидепресанту, що викликав седацію із подальшим переключенням на інший антидепресант без седативної дії.

Ортостатична гіпотензія - необхідно повідомити пацієнта про небезпеку, яка пов'язана із цим станом, і зменшити дозу антидепресанту.

Серцево-судинні розлади (порушення серцевої провідності та ортостатична гіпотензія) - контроль ЕКГ і при збільшенні QT до > 400 мсек (якщо використовувався трициклічний антидепресант, його слід замінити антидепресантом іншої групи).

Можливі побічні дії, пов'язані із застосуванням ПСС при медикаментозних блокадах.

При неправильному застосуванні може виникнути комплекс ускладнень ГКС-терапії. Не слід порушувати (скорочувати) термін між блокадами, котрий при застосуванні ГКС пролонгованої дії складає не менше 2 тижнів. При застосуванні блокад слід ураховувати протипоказання для ГКС-терапії.

Основною умовою успіху є вживання всіх заходів щодо чіткого дотримання терапевтичного режиму. У разі виявлення патології, що є причиною больового синдрому - надання медичної допомоги фахівцями з ревматології, ортопедії, остеології, терапії та інших галузей. Комплексна реабілітація хворих та створення умов, щодо профілактики виникнення епізодів болю у подальшому.

Дієтичні обмеження та лікувальна фізкультура при збільшенні ваги.

Раціональне працевлаштування при дорсалгіях з тривалим перебігом, частими епізодами болю. Комплекс заходів, спрямованих на зміцнення м'язової системи спини та шиї (ЛФК, заняття у тренажерному залі, плавання та інше).

Код МКХ-10: G05.1

Хворий на герпетичний енцефаліт повинен бути негайно госпіталізований у нейрореанімаційне відділення, або у палату інтенсивної терапії неврологічного відділення.

1. Клініко-неврологічне дослідження.

2. Лабораторні методи: загальні аналізи крові та сечі, біохімічні дослідження стану печінки та нирок, коагулограма, дослідження цереброспінальної рідини з подальшим вірусологічним та бактеріологічним контролем.

3. Нейровізуалізаційні методи: МРТ або КТ головного мозку.

4. Консультації при потребі інших спеціалістів.

Навіть при підозрі на герпетичний енцефаліт повинна бути призначена противірусна терапія, що попередить утворення некрозів в головному мозку та зменшить вірогідність летального кінцю або стійкого резідуального дефекту. Тільки при лабораторному виключенні гернетичної природи захворювання противірусну терапію припиняють.

Препаратом вибору є ацикловір (зовіракс), який призначають в дозі 12,5 мг/кг ваги тіла кожні 8 годин на 200 мл фізіологічному розчині внутрішньовенне крапельно. Час уведення препарату повинен бути не менше години, щоб попередити його преціпітацію у ниркових канальцях. Тривалість лікування, в залежності від стану хворого, становить від 14 до 21 днів. Подальший курс противірусной терапії може бути призначений у вигляді перорального прийому препаратів ацикловіру до 3000-4000 мг на добу протягом 10 днів. По завершенні курсу терапії інколи проводять контрольне вірусологічне дослідження ліквору, але більш інформативним є вірусологічний контроль через 3-4 тижні від завершення курсу.

Ниркова недостатність - найбільш поширене і загрозливе ускладнення терапії ацикловіром. Уведення препарату здійснюється під постійним контролем рівня сечовини та креатинину в крові. Хворий повинен вживати не менше 1,5-2 літрів рідини на добу. При явищах ниркової недостатності дозу препарату зменшують.

Диспесичні та диспептичні явища усувають шляхом призначення церукалу, мотіліуму, ферментних та адсорбуючих препаратів.

При дерматиті або флебіті в місті уведення препарату призначають десенсебілізуючу, протизапальну, антиагрегантну терапію.

Для запобігання пригнічення кісткового кровотворення та порушення функції печінки проводять контрольні аналізи крові та печінкові проби.

Нечастим ускладненням уведення препарату є епілептичні напади, при яких призначають антиелілептичні засоби під контролем ЕЕГ.

Призначається терапія, що направлена на підтримання функцій дихання та серцево-судинної діяльності, водно-електролітного балансу, профілактику та лікування вторинних бактеріальних та трофічних порушень (аспіраційної пневмонії, пролежнів, сечових інфекцій, тромбозу глибоких вен гомілки). Для зменшення внутрішньочерепної гіпертензії призначають осмодіуретики. При необхідності проводять комплекс реанімаційних заходів. Доцільність призначення глюкокортикоідної терапії сумнівна.

Наслідки енцефаліту проявляються у вигляді амнезії, афазії, деменції, змін особистості; епілепсії, стійких парезів. Важливе значення має реабілітаційна. терапія, яка складається із медикаментозної (метаболичні, судинні препарати, ноотропи, антипарксмзмальні засоби) терапії, лікувальної гімнастики та фізіотерапевтичних заходів, психологичної допомоги хворим.

1. Клінічний - ступінь регресу психо-неврологічної симптоматики.

2. Нейровізуалізаційний - ступень зменшення зони ураження головного мозку.

3. Комплексна оцінка якості життя пацієнта.

Термін перебування у спеціалізованому стаціонарі обумовлений станом хворого, ступенем розладу життєво важливих систем організму та виразністю резидуальних явищ.

Визначаються індивідуально з урахуванням досягнутого рівня регресу неврологічної та, у деяких випадках, психіатричної симптоматики.

Код МКХ-10: G03,9

Хворий на гострий арахахноїдит, або при загостренні хронічного арахноїдиту повинен бути госпіталізований в стаціонар. Хворі з хронічними формами можуть отримати медичну допомогу в амбулаторних умовах.

1. Клініко-неврологічне дослідження.

2. Інструментальні методи дослідження; пнеівмонцефалографія, рентгенографія черепа, при необхідності з укладками по Шюлеру, Стенверсу, ЕХО-ЕГ, ЕЕГ з функційними навантаженнями, РЕГ.

3. Лабораторні методи: загальні аналізи крові та сечі, дослідження цереброспінальної рідини з подальшим вірусологічним та бактеріологічним контролем, при необхідності бактеріологічне дослідження виділяємого з вуха.

4. Отоневрологічне дослідження.

5. Консультація офтальмолога, з дослідженням полей зору, очного дна.

6. Консультації при потребі інших спеціалістів

Недиференційована терапія. Протизапальні засоби; НПВП (діклофенак натрію, німесулід, целікоксіб у терапевтичних дозах), ГКС (преднізолон у добовій дозі 50-60 мг зі зниженням дози по досягненні терапевтичного ефекту). При призначенні цих засобів уточнюють у пацієнта "виразковий" анамнез. Для запобігання побічних гастритичних явищ призначують блокатори протонної помпи, блокатори H2 гістамінових рецепторів. Для запобігання електролітним порушенням при призначенні ГКС призначають K-зберігаючі діуретики, електроліти. Також призначають десенсебілізуючі засоби - блокатори H1 гістамінових рецепторів - кларітин, задітен, лоратідик. У якості розсмоктуючої терапії використовують лідазу. Показана дегідратаційна терапія: фуросемід 40 мг на добу, діакарб 0,25-0,5 мг на добу в залежності від ступеню виразності лікворно-гіпертензійного синдрому. Паралельно з діуретикам призначають препарати, що містять електроліти - аспаркам, панангін. При епелептичних нападах, показані антиепелептичні засоби - фінлепсин, депакіп, ламіктал та ін. Також використовують транквілізатори - гідазенам 0,02-0,05 2-3 рази на добу, антидепресанти - ципраміл, ципралекс 0,02 на добу, снодійні з діагностичною, так і з лікувальною метою використовують ПЕГ.

Диференційована терапія: якщо можливо усунення вогнища інфекції - ото- або риногенного процессу, захворювань гайморових синусів, носоглотки; видалення міндалин при хронічному, часто рецидивуючому тонзиліті. Призначення антибіотиків широкого спектра дії, визначення чутливості флори до антибіотиків. При визначенні збудника вірусної етіології - призначення противірусної терапії в залежності від виду вірусу - препарати ацикловіру - гевіран 800 мг 5 разів на добу, валацикловіру - вальтрексу 1000 мг 3 рази на добу, ганацикловіру.

При проведенні диференційованої терапії можливі алергічні реакції на препарати, яких можна уникнути, перевіряючи індивідуальну переносність антибактеріальних засобів внутрішньошкіряними пробами.

При індивідуальній нестерпності противірусного препарату зменшують його дозу або замінюють іншим засобом.

При проведенні тривалого курсу антибіотикотерапії передують дисбактеріоз призначенням протигрибкових препаратів, пробіотиків.

При проведенні противірусної терапії стежать за кліренсом креатиніну в крові.

Хронічний арахноїдит або залишкові явища гострого арахноїдиту можуть проявлятися у вигляді порушень полей зору епілептичними та вегето-вісцеральними нападами, головним болем, загальною втомлюваністю, зниженням працездатності. Хворі на хронічні форми арахноїдитів потребують періодичних курсів дегідратаційної, судинної, метаболічної, заспокійливої терапії, при необхідності тривалого прийому антипароксизмальних засобів, періодичного контролю ЕЕГ, РЕГ, ЕХО-ЕГ.

1. Клінічний - ступінь регресу неврологічної симптоматики.

2. Електрофізіологічні параметри.

3. Комплексна оцінка якості життя пацієнта.

Термін перебування у спеціалізованому стаціонарі обумовлений станом хворого, можливістю якомога швидше усунути вогнище інфекції.

Визначаються індивідуально з урахуванням досягнутого рівня регресу неврологічної симптоматики.

Код МКХ-10: G00-G03

Хворий на гострий менінгіт повинен лікуватися в реанімаційному відділенні або палаті інтенсивної терапії інспекційної лікарні.

1. Клініко-неврологічне дослідження.

2. Лабораторні методи: загальні аналізи крові та сечі, біохімічні дослідження стану печінки та нирок, коагулограма. Одним з основних методів діагностики менінгіту є дослідження ліквору, який складається з: візуальної оцінки ліквору, оцінки тиску ліквору, оцінки цитозу, вмісту глюкози та білку, оцінки мазків, пофарбованих по Граму та Кеньону. Для швидкої ідентифікації збудника використовуються наступні тести: ДНК-діагностика методом полімеразної ланцюгової реакції, імуно-сорбентний тест, ензіморадіоізотопні дослідження.

3. Нейровізуалізаційні методи при наявності вогнищевої симптоматики: МРТ або КТ головного мозку.

4. Консультації при потребі інших спеціалістів.

Навіть при підозрі на герпетичний енцефаліт повинна бути призначена противірусна терапія, що попередить утворення некрозів в головному мозку та зменшить вірогідність летального кінцю або стійкого резідуального дефекту. Тільки при лабораторному виключенні герпетичної природи захворювання противірусну терапію припиняють.

Препаратом вибору є ацикловір (зовіракс), який призначають в дозі 12,5 мг/кг ваги тіла кожні 8 годин на 200 мл фізіологічному розчині внутрішньовенне крапельно. Час уведення препарату повинен бути не менш години; щоб попередити його преципітацію у ниркових канальцях. Тривалість лікування в залежності від стану хворого становить від 14 до 21 днів. Подальший курс противірусной терапії може бути призначений у вигляді нерорального прийому препаратів ацикловіру до 3000-4000 мг на добу протягом 10 днів. По завершенні курсу терапії інколи проводять контрольне вірусологічне дослідження ліквору, але більш інформативним є вірусологічний контроль через 3-4 тижні від завершення курсу.

Ниркова недостатність - найбільш поширене і загрозливе ускладнення терапії ацикловіром. Уведення препарату здійснюється під постійним контролем рівня сечовини та креатініну в крові. Хворий повинен вживати не менше 1,5-2 літрів рідини на добу. При явищах ниркової недостатності дозу препарату зменшують.

Диспесичні та диспептичні явища усувають шляхом призначення церукалу, мотіліуму, ферментних та адсорбуючих препаратів.

При дерматиті або флебіті в місті уведення препарату призначують десенсебілізуючу, протизапальну, антиагрегантну терапію.

Для запобігання пригнічення кісткового кровотворення та порушення функції печінки проводять контрольні аналізи крові та печінкові проби.

Нечастим ускладненням уведення препарату є епілептичні напади, при яких призначають антиепілептичні засоби під контролем ЕЕГ.

Призначається терапія, що направлена на підтримання функцій дихання та серцево-судинної діяльності, водно-електролітного балансу, профілактику та лікування вторинних бактеріальних та трофічних порушень (аспіраційної пневмонії, пролежнів, сечових інфекцій, тромбозу глибоких вен гомілки). Для зменшення внутрішньочерепної гіпертензії призначують осмодіуретики. При необхідності проводять комплекс реанімаційних заходів. Доцільність призначення глюкокортикоідної терапії сумнівна.

Наслідки енцефаліту проявляються у вигляді амнезії, афазії, деменції, змін особистості, епілепсії, стійких парезів. Важливе значення має реабілітаційна терапія, яка складається із медикаментозної (метаболичні, судинні препарати, ноотропи, антипарксизмальні засоби) терапії, лікувальної гімнастики та фізіотерапевтичних заходів, психологічної допомоги хворим.

1. Клінічний - ступінь регресу психо-неврологічної симптоматики.

2. Нейровізуліаційний - ступень зменшення зони ураження головного мозку.

3. Комплексна оцінка якості життя пацієнта.

Термін перебування у спеціалізованому стаціонарі обумовлений станом хворого, ступенем розладу життєво важливих систем організму та виразністю резидуальних явищ.

Визначаються індивідуально з урахуванням досягнутого рівня регресу неврологічної та, у деяких випадках, психіатричної симптоматики.