| |розташовані поблизу, | | |
| |для яких існує | | |
| |загроза внаслідок | | |
| |розвитку цієї події | | |
| |тощо) | | |
|-----+----------------------+----------------------+------------|
| 8** |Сили, що залучаються |Міська СЕС - 4 особи | |
| |(залучались) для |та 1 од. техніки, 3 | |
| |ліквідації НС (осіб - |особи та 1 од. техніки| |
| |з них працівників МНС,|МНС (оперативна група | |
| |одиниць техніки - з |управління) | |
| |них тієї, що належить | | |
| |МНС, інші сили (МО, | | |
| |МВС, МОЗ), види та | | |
| |кількість одиниць | | |
| |спеціальної техніки, | | |
| |кількість | | |
| |спеціалізованих | | |
| |формувань, | | |
| |воєнізованих | | |
| |формувань, | | |
| |добровільних | | |
| |формувань | | |
|-----+----------------------+----------------------+------------|
| 9 |Потреба у додаткових |Немає | |
| |силах та засобах (види| | |
| |та кількість одиниць | | |
| |необхідної штатної | | |
| |техніки, спеціального | | |
| |обладнання, кількість | | |
| |фахівців) | | |
|-----+----------------------+----------------------+------------|
|10** |Стисла характеристика |Вилучення | |
| |робіт з рятування |недоброякісних | |
| |людей та локалізації і|продуктів харчування, | |
| |ліквідації наслідків |дезінфекція, | |
| |НС (характер і обсяг |санітарно- | |
| |аварійно- |протиепідемічні заходи| |
| |відновлювальних, | | |
| |рятувальних робіт, їх | | |
| |інтенсивність та | | |
| |терміни виконання) | | |
|-----+----------------------+----------------------+------------|
|11** |Оцінка матеріальних |1 тис. грн. (первинна)| |
| |збитків, завданих НС | | |
| |(вказувати первинну | | |
| |оцінку або за | | |
| |результатами роботи | | |
| |комісій, відповідних | | |
| |актів) | | |
|-----+----------------------+----------------------+------------|
| 12 |Матеріальні витрати на| | |
| |ліквідацію НС | | |
|-----+----------------------+----------------------+------------|
| 13 |Додатки: карти, схеми,|5 фотографій у форматі| |
| |слайди, документи |JPEG, відіслані окремо| |
| |(кількість) | | |
|-----+----------------------+----------------------+------------|
| 14 |Посада, прізвище, | | |
| |ініціали керівника | | |
| |(начальника) штабу з | | |
| |ліквідації наслідків | | |
| |НС; телефон, телекс | | |
|-----+----------------------+----------------------+------------|
|15** |Посада, прізвище, |Начальник Головного | |
| |ініціали особи, яка |управління МНС у | |
| |підписала |Київській області | |
| |повідомлення. Телефон,|Мельник В.П., | |
| |телекс |434-12-55 | |
------------------------------------------------------------------
Примітки:
________________
* У разі загрози виникнення НС пункти в таблиці заповнюються виходячи з імовірного розвитку подій. За відсутності достовірної інформації окремі поля в таблиці можуть не заповнюватись у процесі послідовного інформування (доповіді) про виникнення, розвиток та ліквідацію НС.
** Пункти обов'язкові до інформування (доповіді) за результатами (фактом) виникнення та ліквідації НС, інформація може уточнюватись у процесі послідовного інформування (доповіді) про виникнення, розвиток та ліквідацію НС.
*** У цій графі наводяться відомості, які не ввійшли до запропонованої форми, але викликають певний інтерес або відображають деякі специфічні деталі.
Начальник територіального
структурного підрозділу МНС _____________________________________
3 МБЗ
ПОВІДОМЛЕННЯ
про виникнення або загрозу виникнення НС та ліквідації її наслідків, пов'язаних з інфекційними захворюваннями та отруєннями сільськогосподарських тварин*
------------------------------------------------------------------
|N | Перелік питань, що підлягають висвітленню |Інформація про НС|
| | при НС | |
|--+-------------------------------------------+-----------------|
|1 |Код НС (або загрози її виникнення) згідно з| |
| |Державним класифікатором НС ДК 019-2001 | |
|--+-------------------------------------------+-----------------|
|2 |Назва об'єкта, його місцезнаходження | |
| |(Автономна Республіка Крим, область, район,| |
| |населений пункт, поштова адреса, напрямок | |
| |і відстань від обласного центру, | |
| |географічні координати). Належність | |
| |об'єкта | |
|--+-------------------------------------------+-----------------|
|3 |Дата і час початку НС, дата і час складання| |
| |доповіді | |
|--+-------------------------------------------+-----------------|
|4 |Дата і час закінчення НС, ліквідації | |
| |санітарно-ветеринарних та/або медико- | |
| |санітарних наслідків | |
|--+-------------------------------------------+-----------------|
|5 |Характеристика та масштаб НС (короткий опис| |
| |події, причини виникнення, площа зони НС, | |
| |кількість людей, що перебувають в зоні НС, | |
| |шкода, що заподіяна населенню та | |
| |господарству, обсяги руйнування споруд, | |
| |масштаби шкоди довкіллю тощо) | |
|--+-------------------------------------------+-----------------|
|6 |Кількість та стан захворілих (потерпілих) | |
| |тварин, у тому числі кількість загиблих, | |
| |евакуйованих, врятованих тощо | |
|--+-------------------------------------------+-----------------|
|7 |Вплив на роботу інших галузей господарської| |
| |діяльності та додаткова загроза в разі | |
| |подальшого розвитку НС (вказати об'єкти, що| |
| |розташовані поблизу осередку НС, для яких | |
| |існує загроза внаслідок розвитку НС) | |
|--+-------------------------------------------+-----------------|
|8 |Сили та засоби, що залучаються (залучались)| |
| |до ліквідації НС (осіб - з них працівників | |
| |МНС, одиниць техніки - з них МНС) | |
|--+-------------------------------------------+-----------------|
|9 |Потреба у додаткових силах та засобах (види| |
| |та кількість одиниць спеціальної техніки, | |
| |обладнання, кількість фахівців) | |
|--+-------------------------------------------+-----------------|
|10|Стисла характеристика робіт з рятування | |
| |людей та локалізації й ліквідації наслідків| |
| |НС (характер і обсяг аварійно- | |
| |відновлювальних та рятувальних робіт, їх | |
| |інтенсивність та терміни виконання) | |
|--+-------------------------------------------+-----------------|
|11|Оцінка збитків, завданих НС (надати первину| |
| |оцінку або за результатами роботи комісії, | |
| |відповідних актів) | |
|--+-------------------------------------------+-----------------|
|12|Матеріальні витрати на ліквідацію НС | |
|--+-------------------------------------------+-----------------|
|13|Додатки: карти, схеми, фото, слайди, інші | |
| |документи (кількість) | |
|--+-------------------------------------------+-----------------|
|14|Посада, прізвище, ініціали керівника | |
| |(начальника) штабу з ліквідації наслідків | |
| |НС, телефон, факс | |
|--+-------------------------------------------+-----------------|
|15|Посада, прізвище, ініціали особи, яка | |
| |підписала повідомлення. Телефон, факс | |
------------------------------------------------------------------
Примітки:
________________
* У разі загрози виникнення НС пункти в таблиці заповнюються, виходячи з імовірного розвитку подій. За відсутності достовірної інформації окремі рядки таблиці можуть заповнюватись у процесі послідовного інформування (доповіді) про виникнення, розвиток та ліквідацію НС.
** У цій графі наводяться відомості, які викликають певний інтерес або відображають деякі специфічні деталі.
*** Пункти обов'язкові до інформування (доповіді) за результатами (фактом) виникнення та ліквідації НС. Інформація може уточнюватись під час послідовного інформування (доповіді) про виникнення, розвиток НС та ліквідацію її наслідків.
Погоджено:
Посада особа, _______________________
яка склала повідомлення (підпис, П.І.Б.)
IX. З питань охорони праці
Форма ВТ-1
ЗВІТ
про стан травматизму начальницького складу органів і підрозділів системи МНС під час виконання службових (трудових) обов'язків (за наростаючим підсумком) за __________ квартал 20__ року
------------------------------------------------------------------
|N|Дата і час| Прізвище,| Рік | Посада, | Обставини, |
| | настання | ім'я та |народження| підрозділ, | причини |
| |нещасного | по | | спеціальне | нещасного |
| | випадку | батькові | | звання |випадку, діагноз|
| | | | |потерпілого,|згідно з листком|
| | | | | з якого |непрацездатності|
| | | | | року | або довідкою |
| | | | | проходить | лікувально- |
| | | | | службу в |профілактичного |
| | | | |системі МНС | закладу |
| | | | | та на | |
| | | | | займаній | |
| | | | | посаді | |
|-+----------+----------+----------+------------+----------------|
| | | | | | |
------------------------------------------------------------------
Начальник ________ ________________________
структурного підрозділу підпис Ініціали та прізвище
"___" ____________ 20__ року
Форма ВТ-2
ЗВІТ
про стан травматизму працівників органів і підрозділів, підприємств системи МНС під час виконання трудових (службових) обов'язків (за наростаючим підсумком) за ______ квартал 20__ року
------------------------------------------------------------------
|N|Дата і час|Прізвище, | Рік | Посада, | Обставини, |
| | настання | ім'я та |народження| підрозділ, | причини |
| |нещасного | по | |потерпілого,| нещасного |
| | випадку | батькові | | з якого |випадку, діагноз|
| | | | |року працює |згідно з листком|
| | | | | в системі |непрацездатності|
| | | | | МНС та на | або довідкою |
| | | | | займаній | лікувально- |
| | | | | посаді |профілактичного |
| | | | | | закладу |
|-+----------+----------+----------+------------+----------------|
| | | | | | |
------------------------------------------------------------------
Начальник ________ ________________________
структурного підрозділу підпис Ініціали та прізвище
"___" ____________ 20__ року
X. З питань ресурсного забезпечення, створення матеріального резерву
Форма 1/АВТ
ДОНЕСЕННЯ
щодо витрат коштів за звітний період та потреба в наступному році у розрізі бюджетних програм та КЕКВ
тис. грн.
----------------------------------------------------------------------
| Найменування | Витрачено у звітному році |Потреба в|Примітка|
| бюджетних |----------------------------------|коштах на| |
| програм та |Загальний|Спеціальний| Інші |наступний| |
| КЕКВ | фонд | фонд |надходження | рік | |
| | | |(гуманітарна| | |
| | | | допомога, | | |
| | | | пайова | | |
| | | |участь тощо | | |
|--------------+---------+-----------+------------+---------+--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|--------------+---------+-----------+------------+---------+--------|
| Назва | | | | | |
| бюджетної | | | | | |
| програми 1 | | | | | |
|--------------+---------+-----------+------------+---------+--------|
|КЕКВ 1131: | | | | | |
|придбання | | | | | |
|запасних | | | | | |
|частин до | | | | | |
|транспортних | | | | | |
|засобів | | | | | |
|--------------+---------+-----------+------------+---------+--------|
|КЕКВ 1134: | | | | | |
|оплата оренди,| | | | | |
|проведення | | | | | |
|технічного | | | | | |
|огляду, | | | | | |
|поточного | | | | | |
|ремонту і | | | | | |
|технічного | | | | | |
|обслуговування| | | | | |
|техніки та | | | | | |
|інших | | | | | |
|транспортних | | | | | |
|послуг | | | | | |
|--------------+---------+-----------+------------+---------+--------|
|КЕКВ 1135: | | | | | |
|сплата податку| | | | | |
|з власників | | | | | |
|транспортних | | | | | |
|засобів та | | | | | |
|інших | | | | | |
|обов'язкових | | | | | |
|платежів, що | | | | | |
|пов'язані з | | | | | |
|утриманням | | | | | |
|техніки | | | | | |
|--------------+---------+-----------+------------+---------+--------|
|КЕКВ 2110: | | | | | |
|придбання | | | | | |
|автомобільної | | | | | |
|та пожежно- | | | | | |
|рятувальної | | | | | |
|техніки | | | | | |
|--------------+---------+-----------+------------+---------+--------|
|КЕКВ 2133: | | | | | |
|капітальний | | | | | |
|ремонт | | | | | |
|автомобілів та| | | | | |
|обладнання, а | | | | | |
|також оплата | | | | | |
|запчастин до | | | | | |
|них | | | | | |
|--------------+---------+-----------+------------+---------+--------|
|Всього за | | | | | |
|бюджетною | | | | | |
|програмою 1 | | | | | |
|--------------+---------+-----------+------------+---------+--------|
|Назва | | | | | |
|бюджетної | | | | | |
|програми 2 | | | | | |
|--------------+---------+-----------+------------+---------+--------|
|КЕКВ ... | | | | | |
|--------------+---------+-----------+------------+---------+--------|
|... | | | | | |
|--------------+---------+-----------+------------+---------+--------|
|Всього за | | | | | |
|бюджетною 2 | | | | | |
|--------------+---------+-----------+------------+---------+--------|
|... | | | | | |
----------------------------------------------------------------------
Форма 1 резерв
ДОНЕСЕННЯ
про накопичення матеріальних цінностей до резерву на випадок ліквідації надзвичайних ситуацій
_______________________________________________
(назва органу управління)
станом на ___________________________________
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N |Найменування | Од. | Кількість | Необхідно | % | Видано на |Матеріальні |Примітка|
| з/п |матеріальних |виміру|-------------------------| закласти |накопичення| НС |ресурси, які| |
| | цінностей | | Затверджено | Фактично | (*) | | |можуть бути | |
| | резерву, | |номенклатурою| закладено | | | | залучені у | |
| |затверджених | |-------------+-----------+-----------| |-----------| випадку | |
| |номенклатурою| |кільк. |сума |кільк.|сума|кільк.|сума| |кільк.|сума|надзвичайної| |
| | | | | | | | | | | | | ситуації | |
| | | | | | | | | | | | | (**) | |
|------+-------------+------+-------------------------+-----------+-----------+------+----+------------+--------|
| | | | | | | | | | |
|------+-------------+------+-------------------------+-----------+-----------+------+----+------------+--------|
|Всього| | | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
______________
* Матеріальні ресурси, які необхідно закласти до резерву затверджених номенклатурою;
** Зазначені матеріальні ресурси знаходяться на підприємствах незалежно від форм власності за договорами.
Керівник ___________________ ______________________________
(назва відомства) (підпис, прізвище, ініціали)
Начальник відповідального
структурного підрозділу
______________________________ ____________________________
(назва структурного підрозділу (підпис, прізвище, ініціали)
органу управління)
Примітка. Форма 1 резерв надсилається на електронну адресу: Rezervmns@ukr.net, супровід та останній аркуш форми 1 резерв за підписом керівників (відомств), начальників відповідального структурного підрозділу на адресу Департаменту ресурсного забезпечення та підготовки до чемпіонату Європи з футболу 2012 року.
XI. З питань евакуаційних заходів
Форма 1/Евак.
ДОПОВІДЬ
про евакуацію населення і транспортне забезпечення заходів ЦЗ при виникненні надзвичайних ситуацій
в ________________ за _____ рік
(назва регіону)
-----------------------------------------------------------------------------------
|N з/п| Причина | Тип і | Кількість | Район | Місця | Час |
| | евакуації |кількість | сімей | (місце) | розміщення |евакуації|
| |(відселення) |транспорту| евакуйованих |надзвичайної|евакуйованих|(термін) |
| |Розпорядження| |(дорослі/діти)| ситуації | (тип | |
| | (дата) | | |(кількість -| житлового | |
| | | | | категорія) | фонду) | |
|-----+-------------+----------+--------------+------------+------------+---------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|-----+-------------+----------+--------------+------------+------------+---------|
| | | | | | | |
|-----+-------------+----------+--------------+------------+------------+---------|
| |Всього за | | | | | |
| |область | | | | | |
| |(місто) | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------
Начальник ГУ (У) МНС в __________________________________________
(спеціальне звання, підпис, прізвище)
____________________
(назва регіону)
"___" ____________20__ р.
Форма 2/Евак.
ІНФОРМАЦІЯ
про проведення тренування підпорядкованих евакуаційних органів під час проведення командно-штабних та інших навчань територіальної підсистеми ЄДС ЦЗ станом на ___________ року
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|N з/п| Назва міст | Кількість навчань, під час яких | Кількість |Чисельність | Загальна | Перелік |
| | та районів | проводились тренування евакуаційних | задіяних | особового |оцінка роботи| питань, |
| | області | органів (за рівнями) |евакоорганів| кладу |евакуаційної |які відпра-|
| | |--------------------------------------| |евакоорганів| комісії |цьовувалися|
| | |Обласного|Місцевого|Об'єктового|Усього| | | (відмінно, | під час |
| | | | | | | | | добре, | тренувань |
| | | | | | | | | задовільно, | |
| | | | | | | | |незадовільно)| |
|-----+------------+---------+---------+-----------+------+------------+------------+-------------+-----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|-----+------------+---------+---------+-----------+------+------------+------------+-------------+-----------|
| |Міста | | | | | | | | |
|-----+------------+---------+---------+-----------+------+------------+------------+-------------+-----------|
| |Райони | | | | | | | | |
|-----+------------+---------+---------+-----------+------+------------+------------+-------------+-----------|
| |Усього за | | | | | | | | |
| |(АР Крим, | | | | | | | | |
| |областях, | | | | | | | | |
| |мм. Києві | | | | | | | | |
| |та | | | | | | | | |
| |Севастополі)| | | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Начальник структурного _____________________________
підрозділу з питань (спеціальне звання, підпис,
НС МОВВ ініціали, прізвище)
Примітка. До інформації додається витяг із узагальнених підсумків проведення командно-штабних та інших навчань.
