|0-14 років | | | | | |
|включно | | | | | |
|-------------+-----------+---------+-----------+-----------+---------|
|Всього, | | | | | |
|-------------+-----------+---------+-----------+-----------+---------|
|в т.ч. за | | | | | |
|схемами: | | | | | |
|AZT/3TC/LPV/r| Х | | | Х | Х |
|-------------+-----------+---------+-----------+-----------+---------|
|TDF/FTC/LPV/r| Х | | | Х | Х |
|-------------+-----------+---------+-----------+-----------+---------|
|інші схеми | Х | | | Х | Х |
|(вказати) | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------
Даний звіт подається один раз на рік, до 10 січня наступного
за звітним року. У графі 2 вказується кількість осіб (дорослі та
діти), які мали контакт з ризиком інфікування ВІЛ та звернулись до
ЗОЗ для отримання курсу постконтактної профілактики ВІЛ-інфекції
(далі - ПКП). У графі 3 вказується кількість осіб, які завершили
повний курс ПКП 28 днів (якщо на момент подачі звіту особа
продовжує отримувати ПКП, дані про неї вносяться в наступний
звіт). У графі 4 вказується кількість осіб, які отримали неповний
курс ПКП (менше 28 днів) по причині переривання чи відмови після
її початку. В графі 5 вказується кількість осіб, які мали
показання до ПКП але самостійно відмовились від здійснення
профілактики. В графі 6 вказується кількість осіб, які не мали
показань до ПКП на момент звернення. До категорії медичні
працівники відносяться всі працівники ЗОЗ, які мали небезпечні
контакти або отримали травми з ризиком інфікування ВІЛ на робочому
місці. Дані за кожним рядком графи 2 мають дорівнювати сумі даних
граф 3, 4, 5, 6 за кожним рядком.
Керівник закладу ______________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, телефон)
Виконавець ______________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, телефон)
| Голова Комітету з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та іншим соціально небезпечним хворобам | С.О.Черенько |
Додаток 9
до п. 6, п.п. 6.3.
Комплексного плану
АКТ
інвентаризації АРВ-препаратів, закуплених за кошти Глобального фонду для боротьби зі СНІД, туберкульозом та малярією, станом на 01. ____.20 ___р.
_________________________________________________
(назва регіону)
------------------------------------------------------------------------------------
| Міжнародна | Торгова | Форма | Серія |Кількість|Упаковки|Таблетки,| Термін |
|назва препарату| назва |випуску| | упаковок| |неповної |придатності|
| |препарату| | | | |упаковки | |
|---------------+---------+-------+-------+---------+--------+---------+-----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|---------------+---------+-------+-------+---------+--------+---------+-----------|
| | | | | | | | |
| |---------| |-------+---------+--------+---------+-----------|
| | | | | | | | |
| |---------| |-------+---------+--------+---------+-----------|
| | | | | | | | |
|---------------------------------+-------+---------+--------+---------+-----------|
| Всього|I-й | | | | |
| |раунд | | | | |
|---------------------------------+-------+---------+--------+---------+-----------|
| Всього|(*)VI-й| | | | |
| |раунд | | | | |
|---------------------------------+-------+---------+--------+---------+-----------|
| | | | | | | | |
| |---------| |-------+---------+--------+---------+-----------|
| | | | | | | | |
| |---------| |-------+---------+--------+---------+-----------|
| | | | | | | | |
|---------------------------------+-------+---------+--------+---------+-----------|
| Всього|I-й | | | | |
| |раунд | | | | |
|---------------------------------+-------+---------+--------+---------+-----------|
| Всього|(*)VI-й| | | | |
| |раунд | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------
В даний "Акт інвентаризації" вноситься узагальнена інформація
про фактичну наявність АРВ-препаратів у всіх закладах охорони
здоров'я регіону, в яких вони знаходяться на обліку.
Керівник закладу ______________________________________
(вказати підпис та прізвище повністю
Головний бухгалтер _____________________________________
(вказати підпис та прізвище повністю
М.П
Виконавець ______________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, телефон)
| Голова Комітету з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та іншим соціально небезпечним хворобам | С.О.Черенько |
Додаток 10
до п. 6, п.п. 6.4.3.
Комплексного плану
ІНФОРМАЦІЯ
про отримання, використання та залишки антиретровірусних препаратів, отриманих за рахунок коштів Державного бюджету
за _______ місяць 20 __ року, станом на _________ 20 ___ року (вказати період, місяць, рік)
__________________________________________
(назва закладу отримувача)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Найменування| Форма |серія| Наказ |Отримано |Одиниці|Залишок на |Отримано за| Передано/ |Фактично використано| Залишок на| Термін |Термін дії |
| (повна |випуску| | МОЗ, | по |виміру | початок | звітній |списано за | за звітній період | кінець | придат- |реєстрацій-|
| торгова | | |лист про|накладній|(табл.,| звітного | період | звітній | (кількість) | звітного | ності | ного |
| назва) | | |розподіл| | капс.,| періоду |(кількість)| період |--------------------| періоду |препарату|посвідчення|
| | | |--------+---------| фл) |(кількість)| |(кількість)|Всього*|в т.ч. АРВ- |(кількість)| | |
| | | | N |дата| N | дата| | | | | |препартів | | | |
| | | | | | | | | | | | |------------| | | |
| | | | | | | | | | | | |АРТ|ППМД|ПКП| | | |
|------------+-------+-----+---+----+---+-----+-------+-----------+-----------+-----------+-------+---+----+---+-----------+---------+-----------|
| 1 | 2 | 3 |4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |13 | 14 |15 | 16 | 17 | 18 |
|------------+-------+-----+---+----+---+-----+-------+-----------+-----------+-----------+-------+---+----+---+-----------+---------+-----------|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|------------+-------+-----+---+----+---+-----+-------+-----------+-----------+-----------+-------+---+----+---+-----------+---------+-----------|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|------------+-------+-----+---+----+---+-----+-------+-----------+-----------+-----------+-------+---+----+---+-----------+---------+-----------|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
У графі 12 Фактично використано за звітній період (кількість)
Керівник закладу _____________________________________
(вказати підпис та прізвище повністю
Головний бухгалтер _____________________________________
(вказати підпис та прізвище повністю
М.П
Виконавець ______________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, телефон)
щодо заповнення форми звітної документації
"Інформація про отримання, використання
та залишки атиретровірусних препаратів,
отриманих за кошти Державного бюджету"
згідно Наказу МОЗ України від _____________.
Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми звітної
документації "Інформація про отримання, використання та залишки
антиретровірусних препаратів, отриманих за кошти Державного
бюджету" згідно Наказу МОЗ України від __________________________
(далі - Звіт).
1. Загальна частина
1.1. Звіт заповнюється всіма відділеннями і кабінетами лікувально-профілактичних закладів (далі - ЛПЗ), які отримують антиретровірусні препарати за кошти Державного бюджету для надання медичної допомоги ВІЛ-інфікованими і хворим на СНІД (далі - Пацієнт).
1.2. Звіт заповнюється та подається до Українського центру профілактики і боротьби зі СНІДом (далі Український центр СНІДу) щомісячно до 10 числа місяця, наступного за звітним.
1.3. Звіт заповнюється матеріально-відповідальною особою, що відповідає за зберігання та видачу лікарських засобів у відділеннях і кабінетах ЛПЗ.
1.4. Звіт заповнюється на основі даних первинної облікової документації про зберігання, переміщення та використання лікарських засобів, затверджених наказом МОЗ України від 07.04.2008 р. N 187, відповідно до джерела фінансування.
1.4. У звіті обов'язково зазначається місяць та рік, за який подається звіт.
1.5. В адресній частині чітко і без скорочень вказуються найменування та тип закладу, його фактичне місцезнаходження та цифровим способом зазначається дата, на яку складений звіт (тобто перше число місяця, наступного за звітним).
1.6. Звіт підписується керівником закладу, головним бухгалтером, а також особою, яка безпосередньо склала звіт. Підпис керівника закладу має бути завірений печаткою.
1.7. В кінці звіту обов'язково мають бути зазначені прізвище, ім'я, по-батькові та контактний телефон особи, яка заповнила звіт.
1.8. Звіт надсилається до Українського центру СНІДу поштою в оригіналі за адресою: 03038 м. Київ, вул. Амосова, 5 та для оперативного опрацювання даних - факсом за номером (044) 287-89-45 та електронною поштою на e-mail: ukraids@ukrpost.ua.
2. Заповнення основної частини звіту
2.1. У графі 1 зазначається повна торгова назва лікарського засобу.
2.2. У графі 2 вказується форма випуску лікарського засобу у відповідності до прибуткового документу, а саме видаткової накладної, згідно з якою отриманий препарат (далі - видаткової накладної).
2.3. У графі 3 вказується серія лікарського засобу відповідно до видаткової накладної.
2.4. У графах 4, 5 вказується номер та дата наказу МОЗ України або листа про розподіл, відповідно до яких отриманий лікарський засіб.
2.5. У графах 6, 7 вказується номер та дата видаткової накладної, відповідно до якої отриманий лікарський засіб.
2.6. У графі 8 вказується одиниця виміру лікарського засобу, тобто флакон, капсула, таблетка тощо.
2.7. У графі 9 цифровим способом вказується кількість лікарського засобу, яка залишилась на початок звітного періоду (тобто на перше число місяця, наступного за звітним) в одиницях, зазначених у графі 8.
Контроль: значення має дорівнювати значенню графи 16 звіту за попередній звітній період (тобто за попередній місяць).
2.8. У графі 10 цифровим способом вказується кількість лікарського засобу, яка була отримана за звітній період (тобто за звітній місяць) з іншого лікувального закладу або від ДП "Укрвакцина" в одиницях, вказаних у графі 8.
2.9. У графі 11 цифровим способом вказується кількість лікарського засобу, яка була передана до іншого лікувального закладу або списана в одиницях, вказаних у графі 8. До цієї графи не вноситься інформація про кількість лікарського засобу, яка була витрачена на лікування пацієнтів.
2.10. У графі 12 цифровим способом вказується загальна кількість лікарського засобу, яка була фактично використана за звітній період (тобто за звітній місяць) на лікування пацієнтів в одиницях, вказаних у графі 8.
Контроль: Значення у графі 12 має дорівнювати сумі значень граф 13, 14 та 15.
2.11. У графі 13 цифровим способом вказується кількість лікарського засобу, яка була фактично використана за звітній період (тобто за звітній місяць) для забезпечення лікування ВІЛ-інфікованих, які отримують антиретровірусну терапію в одиницях, вказаних у графі 8.
2.12. У графі 14 цифровим способом вказується кількість лікарського засобу, яка була фактично використана за звітній період (тобто за завітній місяць) для забезпечення профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини в одиницях, вказаних у графі 8.
2.13. У графі 15 цифровим способом вказується кількість лікарського засобу, яка була фактично використана для забезпечення постконтактної профілактики ВІЛ за звітній період (тобто за звітній місяць) в одиницях, вказаних у графі 8.
2.14. У графі 16 цифровим способом вказується кількісний залишок лікарського засобу, який є в наявності у лікувальній установі на кінець звітного періоду (тобто на останнє число звітного місяця) в одиницях, вказаних у графі 8.
2.15. У графі 17 цифровим способом вказується кінцева дата придатності лікарського засобу, зазначена виробником, у відповідності до серії.
2.16. У графі 18 цифровим способом вказується кінцева дата дії реєстраційного посвідчення, виданого на лікарський засіб.
| Голова Комітету з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та іншим соціально небезпечним хворобам | С.О.Черенько |
Додаток 11
до п. 6, п.п.п. 6.4.4.
Комплексного плану
АКТ
інвентаризації АРВ-препаратів, що надані шляхом централізованого постачання за рахунок коштів державного бюджету України, станом на 01. ____. 20 ___р
_____________________________________________
(назва регіону)
--------------------------------------------------------------------------------------
| Міжнародна | Торгова | Форма | Серія |Кількість|Упаковки|Таблетки,| Термін |
|назва препарату| назва |випуску| | упаковок| |неповної |придатності|
| |препарату| | | | |упаковки | |
|---------------+---------+-------+---------+---------+--------+---------+-----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|---------------+---------+-------+---------+---------+--------+---------+-----------|
| | | | | | | | |
| |---------| |---------+---------+--------+---------+-----------|
| | | | | | | | |
|---------------------------------+---------+---------+--------+---------+-----------|
| Всього|лікування| | | | |
|---------------------------------+---------+---------+--------+---------+-----------|
| Всього|(*)ППМД | | | | |
|---------------------------------+---------+---------+--------+---------+-----------|
| Всього|(**)ПКП | | | | |
|---------------------------------+---------+---------+--------+---------+-----------|
| | | | | | | | |
| |---------| |---------+---------+--------+---------+-----------|
| | | | | | | | |
|---------------------------------+---------+---------+--------+---------+-----------|
| Всього|лікування| | | | |
|---------------------------------+---------+---------+--------+---------+-----------|
| Всього|(*)ППМД | | | | |
|---------------------------------+---------+---------+--------+---------+-----------|
| Всього|(**)ПКП | | | | |
--------------------------------------------------------------------------------------
В даний "Акт інвентаризації" вноситься узагальнена інформація
про фактичну наявність АРВ-препаратів у всіх закладах охорони
здоров'я регіону, в яких вони знаходяться на обліку.
Керівник закладу _____________________________________
(вказати підпис та прізвище повністю
Головний бухгалтер _____________________________________
(вказати підпис та прізвище повністю
М.П
Виконавець ______________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, телефон)
| Голова Комітету з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та іншим соціально небезпечним хворобам | С.О.Черенько |
Додаток 12
до п. 6, п.п.п. 6.4.5.
Комплексного плану
ІНФОРМАЦІЯ
щодо кількості дітей, які знаходяться на АРВ-терапії, станом на ________ 2010 року
------------------------------------------------------------------
|N з/п | Міжнародна |Форма випуску | Кількість дітей, які |
| | назва | | отримують АРВ-препарат |
| | препарату | |---------------------------|
| | | | від 0 до | від 4 до |
| | | | 3 років | 10 років |
|------+--------------+--------------+-------------+-------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|------+--------------+--------------+-------------+-------------|
| | | | | |
|------+--------------+--------------+-------------+-------------|
| | | | | |
|------+--------------+--------------+-------------+-------------|
| | | | | |
|------+--------------+--------------+-------------+-------------|
| | | | | |
|------+--------------+--------------+-------------+-------------|
| | | | | |
------------------------------------------------------------------
Даний звіт подається щоквартально, до 10 числа наступного за
звітним місяця. У пункті 2 вказується міжнародна назва
антиретровірусного препарату, який отримують діти. У пункті 3
вказується форма випуску даного препарату (в одному рядку тільки
одна форма випуску). В п. 4 та 5 вказується, яка кількість дітей
віком від 0 до 3 років та від 4 до 10 років отримують дану форму
випуску даного препарату.
Керівник закладу ______________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, телефон)
Виконавець ______________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, телефон)
| Голова Комітету з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та іншим соціально небезпечним хворобам | С.О.Черенько |
Додаток 13
до п. 6, п.п. 6.7.
Комплексного плану
ІНФОРМАЦІЯ
про отримання, використання, та залишки лікарських засобів для профілактики та лікування опортуністичних інфекцій та супутніх захворювань у хворих на ВІЛ-інфекцію/СНІД, закуплених за кошти кредиту Світового банку за _______________ квартал 20 __ року
_____________________________________________________
(назва адміністративної території, установи, закладу)
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Найменування|Серія| Термін | Наказ |Отримано | Од. | Ціна | Залишок | Отримано за | Фактично | Залишок на |
| (повна | |придатності| МОЗ, | по |виміру|вказана в | на | звітний період | використано за |кінець звітного |
| торгова | | |лист про |накладній| |накладній,| початок | | звітний період | періоду |
| назва), | | | розподіл| | | грн. |звітного | | | |
| форма | | |---------+---------| | | періоду | | | |
| випуску | | | N |Дата | N | Дата| | |---------+----------------+----------------+----------------|
| | | | | | | | | |Кількість|Кількість| Сума,|Кількість| Сума,|Кількість| Сума,|
| | | | | | | | | | | | грн. | | грн. | | грн.|
|------------+-----+-----------+---+-----+---+-----+------+----------+---------+---------+------+---------+------+---------+------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| | | | | | | | | | | | | | | | |
|------------+-----+-----------+---+-----+---+-----+------+----------+---------+---------+------+---------+------+---------+------|
| | | | | | | | | | | | | | | | |
|------------+-----+-----------+---+-----+---+-----+------+----------+---------+---------+------+---------+------+---------+------|
| | | | | | | | | | | | | | | | |
|------------+-----+-----------+---+-----+---+-----+------+----------+---------+---------+------+---------+------+---------+------|
| | | | | | | | | | | | | | | | |
|------------+-----+-----------+---+-----+---+-----+------+----------+---------+---------+------+---------+------+---------+------|
| | | | | | | | | | | | | | | | |
|------------+-----+-----------+---+-----+---+-----+------+----------+---------+---------+------+---------+------+---------+------|
| | | | | | | | | | | |Всього| |Всього| |Всього|
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Керівник закладу _____________________________________
(вказати підпис та прізвище повністю
Головний бухгалтер _____________________________________
(вказати підпис та прізвище повністю
М.П.
Виконавець ______________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, телефон)
Заповнення та подання "Інформації про отримання, використання
та залишки лікарських засобів, виробів медичного призначення,
закуплених за кошти Глобального фонду для боротьби зі СНІД,
туберкульозом та малярією" (далі - Інформація) поширюється на всі
лікувально-профілактичні заклади (далі - ЛПЗ), які отримують
лікарські засоби (далі - ЛЗ), для надання медичної допомоги
ВІЛ-інфікованим і хворим на СНІД.
Інформація складається з урахуванням цілей використання
лікарських засобів. Для надання: антиретровірусної терапії (АРТ),
профілактики передачі від матері до дитини (ППМД), післяконтактної
профілактики (ПКП), лікування та профілактики опортуністичних
інфекцій (ОІ), молочні суміші тощо. Цілі використання прописуються
в рядках. Кількість рядків визначається переліком найменувань ЛЗ,
який відповідає цілям використання.
Звітним періодом є місяць, рік (календарний або програмний).
Інформація заповнюється станом на перше число місяця наступного за
звітним.
У графі 1 вказується найменування (повна торгова назва)
лікарського засобу, форма випуску.
У графі 2 прописується серія лікарського засобу.
У графах 3-4 вказується N та дата наказу МОЗ,
листа-погодження про розподіл лікарського засобу тощо.
У графах 5-6 зазначається N та дата прибуткового документу
(накладна тощо) відповідно до якого отримано лікарський засіб.
У графі 7 прописується одиниця виміру лікарського засобу,
відповідно до прибуткового документу (упаковка - уп., флакон -
фл., таблетка - таб., капсула - кап. тощо). У графі 8 ставиться
цифровим способом ціна лікарського засобу відповідно до
прибуткового документу.
У графі 9 вказується цифровим способом кількість лікарського
засобу, що є у залишку на початок звітного періоду.
У графах 10-11 вказується інформація про отримання
лікарського засобу за звітний період: кількість, сума.
У графах 12-13 прописується інформація про фактичне
використання лікарського засобу за звітний період: кількість,
сума.
У графах 14-15 прописується інформація про залишок
лікарського засобу на кінець звітного періоду.
У випадку повного використання лікарського засобу, коли
залишок на кінець звітного періоду дорівнює 0, у Інформації, якщо
звітним періодом є місяць, в наступному звітному місяці цей
лікарський засіб не зазначається.
| Голова Комітету з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та іншим соціально небезпечним хворобам | С.О.Черенько |
Додаток 14
до п. 7, п.п. 7.3.
Комплексного плану
ІНФОРМАЦІЯ
щодо кількості ВІЛ-інфікованих осіб, яким було надано паліативну та хоспісну допомогу у кабінетах, відділеннях, міських та регіональних центрах профілактики і боротьби зі СНІДом, хоспісах та інших лікувально-профілактичних закладах регіону, в т.ч. протитуберкульозних (далі - ЛПЗ) (за звітний квартал)
________________________________________
(Назва регіонального центру профілактики
і боротьби зі СНІДом)
за 2010 р., __ квартал
------------------------------------------------------------------
| N п/п| Інформація про | На базі центрів |На базі інших ЛПЗ|
| |надання паліативної| СНІДу | |
| | та хоспісної | | |
| | допомоги | | |
|------+-------------------+-------------------+-----------------|
| 1. |Кількість хворих на| | |
| |ВІЛ-інфекцію/СНІД, | | |
| |які отримали | | |
| |паліативну(*) | | |
| |допомогу, всього, | | |
|------+-------------------+-------------------+-----------------|
| |в т.ч. в | | |
| |амбулаторних | | |
| |відділеннях | | |
|------+-------------------+-------------------+-----------------|
| |в т.ч. у | | |
| |стаціонарних | | |
| |відділеннях | | |
|------+-------------------+-------------------+-----------------|
| 2. |Кількість хворих на| | |
| |ВІЛ-інфекцію/СНІД, | | |
| |які отримали | | |
| |хоспісну допомогу, | | |
| |всього, | | |
|------+-------------------+-------------------+-----------------|
| |в т.ч. у | | |
| |стаціонарних | | |
| |відділеннях | | |
|------+-------------------+-------------------+-----------------|
| |в т.ч. | | |
| |хоспісну виїзну | | |
| |(патронажну) | | |
| |допомогу на дому | | |
------------------------------------------------------------------
_______________
(*) Кількість хворих на ВІЛ-інфекцію/СНІД, які отримали паліативну допомогу включає кількість хворих, які отримали хоспісну допомогу
Дата ___________________ 20 ____
(цифровим способом)
М.П.
Керівник закладу ______________ _______________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Виконавець __________________________________________
(прізвище, номер телефону виконавця)
| Голова Комітету з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та іншим соціально небезпечним хворобам | С.О.Черенько |
Додаток 15
до п. 9, п.п. 9.4.
Комплексного плану
ЗВІТ
про проведення досліджень
у ______________________________
(назва закладу та лабораторії)
за ___ квартал 2010 р.
Таблиця 1. Визначення рівня вірусного навантаження
(РНК ВІЛ-1)
------------------------------------------------------------------
| Назва | Всього | Кількість обстежених осіб |
| регіону | проведено |----------------------------------------|
| |досліджень |Всього | У тому числі: |
| | | |--------------------------------|
| | | | Вагітні |Особи, які|Особи, які|
| | | | без АРТ |готуються |отримують |
| | | | | до АРТ | АРТ |
|-----------+-----------+-------+----------+----------+----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|-----------+-----------+-------+----------+----------+----------|
| | | | | | |
|-----------+-----------+-------+----------+----------+----------|
| | | | | | |
|-----------+-----------+-------+----------+----------+----------|
| Всього | | | | | |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| Назва | Кількість обстежених осіб, які отримують АРТ |
| регіону | не менше 6 міс. |
| |----------------------------------------------------|
| | Всього |У тому числі з рівнем ВН (РНК копій/мл) |
| | |----------------------------------------|
| | | < 40 | 40-1000 | > 1000 |
|-----------+-----------+-------+----------+---------------------|
| 1 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|-----------+-----------+-------+----------+---------------------|
| | | | | |
|-----------+-----------+-------+----------+---------------------|
| | | | | |
|-----------+-----------+-------+----------+---------------------|
| Всього | | | | |
------------------------------------------------------------------
Дата ___________________ 20 ____
(цифровим способом)
М.П.
Керівник закладу ______________ _________________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Виконавець __________________________________________
(прізвище, номер телефону виконавця)
Таблиця 2. Імунологічні, біохімічні, гематологічні
дослідження
---------------------------------------------------------------------------------------------------
| Назва |Кількість| Проведено досліджень | Обстежено осіб на СД4 |
|регіону| зразків |------------------------+------------------------------------------------------|
| | що | CD |Біохі-|Гемато-|Всього| У тому числі: |
| |надійшла,|лімфоцити|мічні |логічні| |-----------------------------------------------|
| | всього | | | | | Дорослі | Діти |Вагітні|
| | | | | | |-------------------+-------------------| |
| | | | | | |Отримують| Не |Отримують| Не | |
| | | | | | | АРТ |отримують| АРТ |отримують| |
| | | | | | | | АРТ | | АРТ | |
|-------+---------+---------+------+-------+------+---------+---------+---------+---------+-------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
|-------+---------+---------+------+-------+------+---------+---------+---------+---------+-------|
| | | | | | | | | | | |
|-------+---------+---------+------+-------+------+---------+---------+---------+---------+-------|
| | | | | | | | | | | |
|-------+---------+---------+------+-------+------+---------+---------+---------+---------+-------|
|Всього | | | | | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------------------------------
Дата ___________________ 20 ____
(цифровим способом)
М.П.
Керівник закладу ______________ ______________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Виконавець __________________________________________
(прізвище, номер телефону виконавця)
Таблиця 3. Виявлення провірусної ДНК ВІЛ у дітей, народжених
ВІЛ-інфікованими матерями
------------------------------------------------------------------
| Назва | Кількість| Всього | Всього | У тому числі: |
| регіону |зразків що| проведено |обстежено |-------------------|
| | надійшла,| досліджень| дітей |Обстежено|Обстежено|
| | всього | | | двічі | тричі |
|----------+----------+-----------+----------+---------+---------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|----------+----------+-----------+----------+---------+---------|
| | | | | | |
|----------+----------+-----------+----------+---------+---------|
| | | | | | |
|----------+----------+-----------+----------+---------+---------|
| Всього | | | | | |
------------------------------------------------------------------
Дата ___________________ 20 ____
(цифровим способом)
М.П.
Керівник закладу ______________ ________________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Виконавець __________________________________________
(прізвище, номер телефону виконавця)
| Голова Комітету з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та іншим соціально небезпечним хворобам | С.О.Черенько |
Додаток 16
до п. 9, п.п. 9.5.
Комплексного плану
ІНФОРМАЦІЯ
про отримання, використання та залишки тест-систем, реактивів, реагентів, виробів медичного призначення, тощо
для проведення ___________________ ВІЛ-інфікованим
(назва дослідження)
та хворих на СНІД що отримано
за рахунок ________________________
(джерело фінансування)
за ______________________________ 20 __ року
(вказати період: місяць, рік )
станом на ____ 20 __ р.
___________________________________________
(назва закладу-отримувача)
-------------------------------------------------------------------------------
|Найменування| Наказ |Одиниця|Отримано|Ціна за | Використано |Залишок станом|
| товару | МОЗ, |виміру | всього |одиницю,|за ___ 20 _ р.|на ___ 20 _ р.|
| |лист про| | | грн. | | |
| |розподіл| | | | | |
| |--------| | | | | |
| | N |Дата| | | | | |
|------------+---+----+-------+--------+--------+--------------+--------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 7 |
|------------+---+----+-------+--------+--------+--------------+--------------|
| | | | | | | | |
|------------+---+----+-------+--------+--------+--------------+--------------|
| | | | | | | | |
|------------+---+----+-------+--------+--------+--------------+--------------|
| | | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------------
Керівник закладу _____________________________________
(вказати підпис та прізвище повністю)
Головний бухгалтер _____________________________________
(вказати підпис та прізвище повністю)
М.П.
Виконавець _________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, телефон)
| Голова Комітету з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та іншим соціально небезпечним хворобам | С.О.Черенько |