Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю "Алергологія"

1) з підвищеною вірогідністю виникнення алергічних реакцій на ЛЗ. До них відносяться:

- хворі з побічними реакціями на ЛЗ в минулому, які проявлялися вищенаведеними проявами ЛА;

- хворі з АЗ немедикаментозного генезу (БА, АР, кропив'янка, дерматити, інсектна алергія тощо);

3) категорії, що мають (чи мали) постійний професійний контакт з ЛЗ: мед-, фармпрацівники, співробітники хімпідприємств тощо;

4) хворі з аутоімунними захворюваннями, а також ті, хто часто і тривало приймає ЛЗ.

Окрім цього, на наступному етапі збирання анамнезу слід відділити МА від токсичних і псевдоалергічних реакцій на лікарські препарати, тобто найбільш подібних - таблиця 2.

2 етап. Шкірні проби з ЛЗ.

Рутинні шкірні проби, що проводяться з метою діагностики МА, є малоінформативними і небезпечними для хворого. В Україні розроблена технологія і є вітчизняні засоби для проведення безпечних і більш інформативних шкірних проб з розчинами ЛЗ - наказ МОЗ та АМН України за N 127/18 від 02.04.2002 р. Тестування з правильно розчиненим ЛЗ (паралельно ставляться проби з розчином гістаміну - позитивний контроль і розчинником - від'ємний контроль) методом прик-тесту має проводитися під наглядом лікаря-алерголога або лікарів, які пройшли спеціальну підготовку, включаючи заходи по наданню невідкладної допомоги особам з анафілаксією. Нагляд за особою, якій проведено тестування, повинен проводитися не менше ніж 30 хвилин. При виникненні небажаних реакцій організму на шкірне тестування екстрена медична допомога повинна надаватися згідно загальних принципів лікування при анафілактичних станах.

При наявності протипоказань до шкірного тестування з лікарськими препаратами, але загальній потребі у цьому, спірних, сумнівних чи складних випадках, перебігу МА по 2, 3 чи 4 типу за класифікацією Джелла і Кубса, хворого слід проконсультувати у лікаря-алерголога, за вказівкою якого можуть бути проведені лабораторні тести чи інше обстеження.

Слід пам'ятати, що шкірна діагностика МА з-за об'єктивних причин має обмежену інформативність і може розцінюватися лише як експрес-метод.

3 етап. Консультація алерголога, який допоможе уточнити наявність саме МА, імунологічний тип реакції і, при необхідності, призначить лабораторне тестування (таблиця 3), або провокаційні методи.

Провокаційні проби (в кабінеті алерголога допускається пероральна проба для водонерозчинних лікарських засобів, в умовах реанімаційного відділення - провокаційні парентеральні введення доз відповідного засобу, що поступово зростають).

Додаткові обстеження - в залежності від виявленого патологічного синдрому і ушкодження відповідних органів і систем.

Профілактика МА ділиться на заходи загального порядку і індивідуальні. Заходи загального порядку включають боротьбу з поліпрагмазією, зміна порядку роботи аптечних установ, підвищення якості ЛЗ, що випускаються чи продаються, налагодження в установах охорони здоров'я методів раннього виявлення і профілактики МА, їх ретельний облік, заборона використання ЛЗ у якості консервантів, проведення роз'яснювальної роботи серед населення.

Індивідуальна профілактика МА повинна здійснюватися безпосередньо особами, що приймають ЛЗ. Хворі повинні уявляти собі всю небезпеку ЛЗ і притримуватися певних заходів попередження ускладнень фармакотерапії. В цьому їм повинні допомагати медпрацівники.

Лікування МА. Лікування МА являє собою вкрай складне завдання. Мова йде, по суті, про симптоматичне лікування (невідкладна допомога при анафілактичному шоку описана окремими протоколом).

Що стосується шкірних проявів ЛА, то їх лікування проводиться у відповідності з принципами лікування алергічних захворювань шкіри. Аналогічно підходять і до ліквідації проявів лікарського алергічного риніту і явищ бронхоспазму. З точки зору патогенетичного підходу, можна вважати, що при ліквідації наслідків алергічних реакцій 1 типу за Джеллом і Кубсом ефективними будуть антигістамінні препарати і системні ГКС, 2-3 типу - системні ГКС, 4 типу - ГКС у вигляді мазей і (при необхідності) системні ГКС. При виникненні МА до препаратів, які неможливо замінити (інсулін при цукровому діабеті, протитуберкульозні препарати при туберкульозі), можна спробувати застосувати десенситизацію виключно у спеціалізованих установах.

Всі прояви МА, окрім життєво небезпечних, слід лікувати амбулаторно. Ретельна реєстрація випадків МА, інформування хворого повинні виключити можливість повторного виникнення МА.

Примітка. Токсичні реакції, у більшості, виникають при абсолютному чи відносному передозуванні препаратів, за рахунок місцевої, подразнючої та іншої дії, невдалому сполученні ЛЗ тощо; хибноалергічні реакції звичайно виникають за рахунок ліберації гістаміну у тканинах організму. Істинна ЛА - це наслідок попередньої сенсибілізації до лікарського препарату (напрацювання антитіл) з наступною реакцією антиген + антитіло вивільненням медіаторів та клінічними проявами їх дії.

Коди МКХ-10:

J30.1 Алергічний риніт, що викликаний пилком рослин.

J30.2 Інші сезонні алергічні риніти.

1. Визначення.

Поліноз - це алергічне захворювання переважно слизових оболонок (в першу чергу носа, кон'юнктиви очей), яке обумовлене гіперчутливістю до пилку рослин, концентрація яких в повітрі періодично стає причинно значущою.

Риніт є основним проявом полінозу (див. протокол щодо алергічного риніту). Другим за частотою симптомом є кон'юнктивіт, значно менш частими є алергічний фарингіт, отит (особливо у дітей), пилкова БА, дерматит, ентерит. Описані випадки пилкової інтоксикації, мозкові явища типу епілепсії, синдром Мен'єра, а також вісцеральні ураження - печінки, серця, легень (еозинофільний інфільтрат), статевих органів (особливо - у дівчат), сечовивідних шляхів.

В залежності від строків палінації рослин виділяють:

весняні полінози, обумовлені пилкуванням дерев,

весняно-літні полінози, обумовлені пилком лучних та злакових трав,

літньо-осінні полінози, що обумовлені пилком бур'янів.

В різних регіонах України структура рослин, що може викликати поліноз, а також строки їх пилкування можуть дещо відрізнятися.

Полінози можуть бути обумовлені також сенсибілізуючим впливом спор та гифів грибів. В цьому випадку поліноз може мати інтермітуючий характер (строки викиду спор грибів в Україні є невизначеними).

2. Діагностика.

Обов'язкові обстеження.

1. Збирання скраг, анамнезу (сезонне виділення з носа, його закладення; свербіння очей, носа, що погіршується за межами приміщення, обтяжена спадковість щодо алергії).

2. Огляд алерголога (уточнення скарг і анамнезу з метою виключення неалергічних захворювань носа і очей).

3. Шкірне тестування (прик-тест) набором мікст-алергенів з наступним дообстеженням відповідною групою алергенів (уточнення етіологічного фактора).

4. Огляд отоларинголога (виключення неалергічних захворювань носу, ускладнень).

5. Огляд офтальмолога (виключення неалергічних захворювань очей, ступеня їх ураження).

Додаткові обстеження.

1. Цитологічне дослідження мазка-відбитка зі слизової оболонки носа (виявлення гіпереозинофілії).

2. В окремих випадках - провокаційні (назальні, очні) проби з алергенами, до яких випали сумнівно-позитивні шкірні проби:

а) з суб'єктивною реєстрацією погіршення носового дихання або почервоніння кон'юнктиви ока);

б) з реєстрацією підвищення назального опору за допомогою риноманометрії або зміни офтальмологічної картини за допомогою обстеження щільовою лампою.

3. При наявності, в період пилкування рослин, скарг з боку інших органів і систем (шкіри, сечовивідних шляхів, серця, нервової системи тощо) консультація відповідних фахівців і відповідне інструментальне і лабораторне дообстеження.

3. Профілактично-лікувальні заходи

Елімінаційні заходи включають максимальний захист дихальних шляхів, слизових оболонок і шкіри від дії аероалергенів.

3. Лікування.

3.1. В сезон пилкування.

При ураженні тільки носа - застосування топічних антигістамінних препаратів, кромонів, при недостатній ефективності - системних антигістамінних препаратів (бажано 3 покоління), або аерозольних глюкокортикостероїдів (ГКС). При комбінованому ураженні - ринокон'юнктивальний синдром тощо - застосування антигістамінних препаратів 3 покоління або (при недостатній ефективності) назальних ГКС і очних крапель з антигістамінними або гормональними препаратами.

У якості допоміжних засобів можуть використовуватися деконгестанти (короткостроково), фізіотерапія та інші сертифіковані в Україні методи лікування, при умові об'єктивного контролю за їх ефективністю.

Хірургічні та напівхірургічні засоби як самостійні методи лікування не застосовуються. Вони можуть бути виконані хворим на АР при деформації внутрішньоносових структур, розвитку гіпертрофічного риніту, поліпозу носа тощо.

3.2. Поза сезоном пилкування.

Призначення специфічної імунотерапії (СІТ) різними методами (парентеральним, ендоназальним, оральним). Можливі різні схеми (тривалі, прискорені) і форми проведення СІТ (парентеральна, неінвазивна - пероральна, ендоназальна тощо). Бажано, щоб загальний курс СІТ сягав (включаючи підтримуючу терапію) 3-5 років. Основний курс СІТ проводиться виключно лікарем-алергологом, підтримуючий - може проводитися підготовленими з цих питань лікарями (ЛОР, сімейними лікарями, терапевтами, педіатрами) під дистанційним контролем алергологів.

Лікувати поліноз потрібно в амбулаторних умовах.

Загальні вимоги до результатів терапії полінозу:

В результаті лікування полінозу бажано досягти:

- ліквідації чи значного зменшення проявів АР (закладання і виділень з носа, свербежу, чхання);

- ліквідації чи значного зменшення очних симптомів (кон'юнктивіту, блефариту);

- повної ліквідації інших проявів полінозу (шкірних, урологічних, неврологічних тощо);

- поліпшення якості життя хворих на поліноз (здатність повноцінно працювати, навчатися і відпочивати);

- недопущення трансформування у бронхіальну астму, порушення органів зору;

- запобігання розвитку нових захворювань або ускладнень (медикаментозний риніт, лікарська алергія, грибкові ураження тощо).