Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю "Анестезіологія та інтенсивна терапія"

На виконання доручення Прем'єр-міністра України від 12.03.2003 N 14494 "До доручення Президента України від 6 лютого 2003 року N 1-1/252" щодо прискорення розроблення і запровадження протоколів лікування

1. Затвердити протоколи надання медичної допомоги хворим з:

1.1. гострим респіраторним дистрес-синдромом (додається);

1.2. гострою нирковою недостатністю (додається);

1.3. гострою печінковою недостатністю (додається);

1.4. злоякісною гіпертермією (додається);

1.5. післяопераційною дихальною недостатністю (додається);

1.6. складною інтубацією трахеї (додається);

1.7. тяжким геморагічним шоком (додається).

2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам головних управлінь охорони здоров'я Дніпропетровської та Львівської, Головного управління охорони здоров'я та медицини катастроф Черкаської, управління охорони здоров'я та курортів Вінницької, управління охорони здоров'я та медицини катастроф Одеської, управлінь охорони здоров'я обласних державних адміністрацій, Головного управління охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської та управління охорони здоров'я Севастопольської міських державних адміністрацій забезпечити запровадження протоколів надання медичної допомоги, затверджених пунктом 1 цього наказу, в підпорядкованих лікувально-профілактичних закладах.

3. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника Міністра Гайдаєва Ю.О.

ГРДС - це синдром гострої легеневої недостатності, який виникає як відповідь на локальну чи системну гіпоксію тканин, їх ішемію та реперфузію, з багатофакторною етіологією. Запальний процес в легенях пов'язаний з багатьма факторами: активацією поліморфноядерних нейтрофілів, ендотеліоцитів, продукцією вільних кисневих радикалів. В патогенезі основну роль відіграє некоригований набряк легень внаслідок пошкодження альвеоло-капілярної мембрани.

На рентгенограмі легень симптоматика може запізнюватися порівняно з клінікою, але потім з'являються застійні явища в судинах легень, двобічні інфільтрати, на кінцевих стадіях ГРДС вони носять зливний характер з вогнищами пневмосклерозу. На комп'ютерній томографії підтверджується наявність дифузних легеневих інфільтратів, дис- та мікроателектазів, зниження об'єму функціонуючої легеневої паренхіми.

Невідкладна допомога повинна надаватися в стаціонарі у відділенні інтенсивної терапії.

1. Візуальний огляд, визначення етіологічного фактору, оцінка загального стану хворого, аускультація та перкусія легень.

2. Обов'язкове вимірювання ЧСС, АТ, ЦВТ (катетеризація центральної вени) (якщо можливо, ДЗЛА, СІ, ОПС).

3. Лабораторне обстеження:

- вимірювання показників газів артеріальної крові, КОС та лактату;

- загальний аналіз крові та сечі;

- коагулограма;

- біохімічний аналіз крові;

- ЕКГ.

4. Рентгенографія грудної клітини.

5. Фібробронхоскопія з бактеріологічним аналізом вмісту нижніх дихальних шляхів.

Впливати безпосередньо на патологічний процес, який визиває ГРДС, можливості поки не має. Тому головне забезпечити мінімальний газообмін в легенях на період максимального пошкодження легень. На перший план виходить терапія причинного захворювання та респіраторна підтримка хворого.

Режими ШВЛ у хворих з ГРДС:

1. Доведена ефективність протективної стратегії ШВЛ, яка включає:

2. Активна кінетотерапія: обов'язково повертати хворого на живіт (протипоказом може бути гемодинамічна нестабільність, а також тяжка черепно-мозкова травма, перелами хребта, кісток таза). Рекомендацій по режиму поворотів поки що не має, але важливо починати кінетотерапію з перших днів ШВЛ, за добу перевертати не менше 2 разів по 4-6 годин, за умови доброї переносимості хворого, терміни знаходження хворого на животі можуть бути більшими. Якщо не має можливості перевертати хворого на живіт, обов'язкові повороти на боки зі зміною положення тіла не рідше чим через 2 год.

3. Можна застосовувати "відновлювальний маневр", який полягає в періодичному роздуванні легень на 40-45 с шляхом підвищення ПТКВ, або дихального об'єму.

5. Систематично проводити санаційні ФБС.

Показання для використання екстракорпоральної мембранної оксигенації:

Парціальна рідинна вентиляція легень (ПЖВЛ) - проводити з рідиною, яка добре переносить кисень та вуглець водню (перфлюорокарбонові сполуки).

Інтратрахеальне введення штучного сурфактанту.

Протизапальна терапія: глюкокортикоіди в перші стадії ГРДС не показані та погіршують результати лікування, тільки при пізньому ГРДС (пролиферативна стадія) показані невеликі дози (метилпреднизолону 2-3 мг/кг на добу); нестероїдні протизапальні засоби не показані.

Після виведення із шоку рестрективний режим внутрішньовенних інфузій (мінімум рідини внутрішньовенне), підтримувати баланс рідини за рахунок ентерального (шлункового чи інтенстинального) живлення, забезпечувати повноцінне ентеральне живлення з включенням омега-3 поліненасичених жирних кислот (риб'ячий жир).

Антиоксиданти та антигіпоксанти

Діуретичні препарати не показані (якщо нема ознак гіперволемії).

Антибіотикотерапія з урахуванням бактеріологічного аналізу вмісту дихальних шляхів та чутливості до них мікрофлори.

Інгаляції бета2-адреноагоністів.

Очікуваний результат - відновлення функції легень, газообміну в легенях.

Тривалість лікування у відділенні інтенсивної терапії:

Від 10 діб до 1-2 місяців.

Частим ускладненням є вентилятор-асоційована пневмонія, найбільш тяжким ускладненням є асфіксія та смерть хворого.

- профілактика пневмоній;

- профілактика інших інфекційних ускладнень;

- профілактика хронічної легеневої недостатності.

Повноцінна дієта.

Загальний хворого стан порушений. Обсяг добового діурезу знижений до рівня оліго-анурії (50-500 мл). Мають місце прояви синдрому гіпергідратації - периферичні набряки, підвищення ЦВТ, набряк мозку, легень. Лабораторні показники значно змінені - в біохімічному дослідженні плазми крові визначається прогресуюча гіперазотемія (підвищення рівня сечовини до 20 ммоль/л та вище, креатиніну до 0,3 ммоль/л та вище), гіперкаліемія (рівень К+ більш ніж 5,5 ммоль/л), метаболічний ацидоз (pH = 7,27 та менше). В аналіз периферичної крові спостерігається помірно виразний лейкоцитоз (л = 8-10 тис.) із зсуненням формули вліво, поступове зниження рівня гемоглобіну та кількості еритроцитів (Нв = 10-100 г/л, ер = 3,5 - 3 млн.).

Значних порушень з боку гемодинаміки не спостерігається, але по мірі прогресування захворювання може виникати гіпертензивний синдром.

Необхідно виключити постренальні (обструктивні) чинники виникнення синдрому ГНН.

В разі наявності обструкції сечовивідної системи - лікування має бути хірургічним та проводитись в умовах хірургічного відділення.

Хворі з гострою нирковою недостатністю підлягають стаціонарному лікуванню у відділеннях інтенсивної терапії (ВРІТ) або в центрах гострого гемодіалізу для проведення комплексної інтенсивної терапії та застосування методів замісної ниркової терапії (гострого гемодіалізу або перитонеального діалізу).

Клінічний огляд хворого та оцінка стану основних життєво важливих систем організму:

- контроль обсягу добового діурезу;

- контроль балансу маси тіла за добу;

- визначення стану показників дихальної та серцево-судинної терапії (вимірювання АТ, ЧСС, ЦВТ, ЧД);

- оцінка стану ЦНС (визначення наявності та ступеню порушення свідомості).

3.2. Лабораторне обстеження:

- загальний аналіз крові;

- загальний аналіз сечі;

- біохімічне дослідження крові;

- коагулограма;

- визначення групи та резусу крові;

- КЛС.

3.3. Інструментальні та інші дослідження:

- рентгенологічне дослідження легень;

- УЗД органів черевної порожнини та нирок;

- ЕКГ;

- ЕХО-КГ;

- урографія.

4.1. Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту:

- інфузійна терапія (в обсязі залишкового діурезу, патологічних втрат та перспіраційних втрат);

- антибактеріальна терапія;

- глюкокортикоїдна терапія;

- реокорегуюча терапія;

- стимуляція діурезу (в разі наявності чутливості до неї);

- декантамі нація кишечнику;

- ентеросорбція;

- десенсибілізуюча терапія.

4.2. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту:

- проведення замісної ниркової терапії (ГД або ПД);

- застосування методів ГДФ та обмінного плазмаферезу.

NB. Показання щодо застосування методів замісної ниркової терапії (гемодіаліз або перитонеальний діаліз) є наступними:

- неспроможність адекватної підтримки систем життєзабезпечення хворого засобами консервативної терапії;

- наявність енцефалопатії (уремічного походження);

- неспроможність забезпечення ентерального харчування (дисфункції ШКТ уремічного походження);

- наявність геморагічного синдрому (уремічного походження);

- підвищення рівню креатиніну > 0,46 ммоль/л (у хворих з ХНН) та > 0,3 ммоль/л (у хворих з ГНН);

- підвищення рівню калію > 7,0 ммоль/л.

Очікуваний результат лікування - відновлення функцій нирок, збільшенню обсягу діурезу до нормального рівня, відсутність гіперазотемії, гіперкаліемії та декомпенсованого метаболічного ацидозу.

Тривалість лікування в стаціонарі: 14-24 діб. В подальшому хворий має бути переведений на лікування до відділення соматичного або хірургічного профілю, В разі виникнення хронічної ниркової недостатності хворий має бути переведений на програмний діаліз до відділення хронічного діалізу.

Припинення проявів ниркової недостатності (гіперкаліемії, гіперазотемії; гіпергідратації, метаболічного ацидозу) протягом 3 тижнів лікування.

В перший тиждень лікування у хворого можуть виникати ускладнення у вигляді інфекційних процесів, гемодинамічних розладів, уремічних гастритів, шлунково-кишкових кровотеч, поглиблення проявів основного захворювання на тлі якого розвилася гостра ниркова недостатність, важкі порушення водно-електролітного балансу в період поліурічної стадії ГНН.

Амбулаторне диспансерне спостереження нефролога протягом року. Консервативна, корегуюча та посиндромна терапія в разі виникнення вторинної нефрологічної патології.

В гострому періоді хворі мають отримувати збіднену білками, але висококалорійну дієту із низьким вмістом калію та фосфору.

В залежності від типу, ступеню важкості та характеру перебігу ГНН, непрацездатність хворих може коливатися в межах від 2 місяців та більше.

В разі виникнення ускладнення з наступним формуванням стійкої інвалідизації, терміни непрацездатності можуть визначатися індивідуально у кожному окремому випадку. Необхідність щодо проведення реабілітації хворих після виходу з гострої ниркової недостатності повинна визначатися лікарем-нефрологом в залежності від ступеня відновлення ниркових функцій.

Печінкова недостатність проявляється гостро, характерними синдромами є диспетичні розлади, нудота, блювота, підйом температури, порушення функцій ЦНС, печінковий запах, наростання геморагічного синдрому (петехії, носові, маткові кровотечі), розширення вен передньої черевної стінки, іктеричность та свербіж шкіри, склер, печінкові долоні. В початковій стадії розвитку хвороби печінка може бути збільшеною, а при цирозах - зменшена. Гостра печінкова недостатність у дорослих переважно обумовлена цирозом печінки різної (найчастіше алкогольної) етіології в його кінцевій стадії або розвитком фульмінантного гепатиту. Необхідно звертати увагу на епідеміологічний, токсикологічний анамнез, супутні захворювання шлунково-кишкового тракту, онкоанамнез, спосіб життя (алкоголізм, наркоманія, токсикоманія).

На догоспітальному етапі повинна надаватися невідкладна допомога (оцінка загального стану, катетеризування периферичної, а при можливості - центральної вени, встановлення шлункового зонду, сечового катетера, підтримка прохідності та адекватної вентиляції легень, проведення неінвазивного моніторингу: пульоксиметрія, вимірювання тиску, частоти дихання). Час транспортування хворого повинен бути мінімальним, необхідно завчасно попередити лікувальний заклад про госпіталізацію хворого, при цьому вказати його вік, стан життєво важливих функцій організму.

Хворих з гострою печінковою недостатністю госпіталізують у відділення інтенсивної терапії, а при інфекційних захворюваннях - у інфекційне відділення. При отруєннях, токсичних ураженнях пацієнтів бажано госпіталізувати у центри екстракорпоральної детоксикації.

1. Збір анамнезу захворювання, візуальний огляд, оцінка загального стану хворого, оцінка стану свідомості за шкалою ком Глазго;

2. Вимірювання ЧСС, пульсоксиметрія, АТ, ЦВТ (катетеризація центральної вени), якщо можливо - СІ, ПСО;

3. Вимірювання діурезу;

4. Лабораторне обстеження:

- визначення групи крові, резус-фактору;

- загальний аналіз крові (вміст тромбоцитів, тривалість кровотечі);

- загальний аналіз сечі (вміст жовчних пігментів, діастази);

- копрограма;

- коагулограма;

- біохімічний аналіз крові (АЛТ, АСТ, загальний білірубін та його фракції, загальний вміст білка та його фракцій, креатинін, сечовина, альфа-амілаза);

- аналіз крові на HbSAg, HbCAg, ПЦР на TORCH-інфекції;

- ЕКГ;

- УЗД органів черевної порожнини;

- при можливості - біопсія печінки;

- вимірювання показників КОС та лактату;

- при отруєнні дослідження промивних вод шлунку;

1. Інфузійна терапія: об'єм інфузії для детоксикації (з урахуванням перспераційних та патологічних втрат) 50-100 мл/кг з корекцією електролітів та КОС.

2. Відновлення енергетичних процесів, інфузія 10-20% глюкози в добовій дозі 5-10 г/кг, препарати для зняття набряку гепатоцитів;

3. Препарати, що зменшують цитоліз - гепатопротектори;

4. Препарати, що знижують рівень гіперамоніємії;

5. Для зменшення продукції аміака, токсинів та для звільнення кишківника від азотвмісних продуктів із ШКТ: промивання шлунку, сифонна клізма; для подавлення кишкової флори - антибіотики (неоміцин, аміноглікозиди, метронідазол).

6. Корекція гіпоальбумінемії;

7. При ознаках ДВЗ-синдрому без кровотечі: гепарини під контролем коагулограми;

8. Для корекції геморагічного синдрому, кровотечі: свіжозаморожена плазма, гемостатики;

9. Ентеросорбція;

10. Препарати для гальмування протеолітичного вибуху;

11. Антиоксиданти, мембраностабілізатори;

12. При печінковій енцефалопатії: обмеження поступлення білку до 40-60 г/добу. Протисудомна терапія;

13. При асциті петльові та дистальні діуретики, за показами - лапароцентез. При ускладненні асциту бактерільним перитонітом: антибактеріальна терапія;

14. Підтримка адекватної вентиляції, за показами проведення ШВЛ;

15. Методи екстракорпоральної детоксикації за показами;

16. Консультації спеціалістів: лікаря-інфекціоніста, хірурга, невропатолога, токсиколога.

Очікувані результати лікування - часткове відновлення функції печінки. В разі необхідності вирішувати питання щодо трансплантації печінки.

Тривалість лікування у відділенні інтенсивної терапії: в середньому від 2 до 4 тижнів, якщо немає ускладнень.

Стабілізація лабораторних та біохімічних показників (печінкових проб). системи згортання крові, газообміну, зникнення або зменшення жовтяниці, відновлення свідомості та газообміну в легенях, діурезу, зникнення судом.

Можливі побічні дії та ускладнення

- печінкова енцефалопатія;

- набряк мозку;

- печінкова кома;

- ниркова недостатність;

- дихальна недостатність;

- кардіоваскулярні розлади;

- розлади кислотно-лужного стану та дисбаланс електролітів;

- коагулопатія та кровотеча;

- сепсис;

- панкреатит;

- портальна гіпертензія;

- асцит та печінковий гідроторакс;

- спонтанний бактеріальний перитоніт;

Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

- профілактика поліорганної недостатності (легеневої, ниркової, серцево-судинної, коагулопатії, панкреатиту;

- профілактика інфекційних ускладнень;

- профілактика кровотечі з вен стравоходу, шлунку, кишківника;

Хворим необхідно забезпечити повноцінну за калорійністю та якістю вуглеводну дієту, з введенням їжі ентеральним (шлунковим чи інтестинальним) або парентеральним шляхом.

Після стабілізації стану хворого - перевод до хірургічного, терапевтичного або гастроентерологічного відділення.

Невідкладна медична допомога повинна надаватися в умовах операційної чи відділення інтенсивної терапії.

Ідентифікація пацієнтів з високим ризиком ЗГ є дуже важливою для її профілактики.

Для цього необхідний ретельний збір анамнезу, відносно всіх можливих випадків в родині пацієнта цього захворювання.

Приблизно у 70% пацієнтів с високим ризиком ЗГ в покої підвищений рівень креатин-киназы. Ідентифікація хворих з підвищеним ризиком ЗГ потребує проведення біопсії м'язів з проведенням тестів на м'язову скоротливість in vitro.

В останні роки було розроблено рекомендації застосування молекулярної генетичної діагностики сприйнятливості до ЗГ. В родинах з відомими мутаціями ЗГ ймовірне 50% підтвердження сприйнятливості до ЗГ при неінвазивному тестуванні.

Відразу після постановки діагнозу ЗГ необхідно невідкладно починати агресивну терапію. Комплекс міроприємств при розвитку ЗГ включає:

- невідкладне припинення подачі інгаляційних анестетиків;

- дантролен - 2-3 мг/кг внутрішньовенне через кожні 10-15 хв. до обривання симптоматики, потім необхідно приймати внутрішньо по 1 мг/кг кожні 4-8 год. протягом 48 год.;

- гіпервентиляцію чистим киснем;

- фізичні методи охолодження: внутрішньовенна інфузія холодного ізотонічного розчину натрію хлориду (15 мл/кг кожні 10 хв.), промивання шлунку холодною водою, зовнішнє охолодження до температури тіла 38 град. C;

- внутрішньовенну інфузію натрію гідрокарбонату (соди) 5% розчину - 1-2 мл/кг внутрішньовенне під контролем pH;

- діуретики після гідратації (манітол, фурасемід);

- з метою корекції гіперкаліємії інфузія глюкозо-інсулінової суміші.

Міорелаксант дантролен є практично єдиним лікарняним засобом для специфічної та ефективної терапії цього синдрому у людини. Після його застосування смертність від ЗГ зменшилася з 80 до < 10%. Дантролен блокує визволення іонів Ca з саркоплазматичного ретікулума.

Добрий результат можна прогнозувати, якщо показники гомеостаза вдалося нормалізувати протягом 45 хв. В інших випадках необхідна додаткова інтенсивна терапія, котра заключається в корекції гемостазу, восповненні рідиною, контролі діурезу, електролітного та кислотно-основного балансу крові, у випадках шоку - вазопресорну підтримку. Для стимуляції діурезу слід продовжувати вводити манітол - до 3 г на добу за кілька разів, та фурасеміду - 0,5-1,0 мг/кг.

За умови розвитку м'язового компартмент-синдрому та ГНН потрібна специфічна терапія.

У випадках виявлення пацієнтів з високим ризиком ЗГ профілактично дають дантролен в дозі 5 мг/кг внутрішньо 3 чи 4 рази через 6 год. (остання доза за 4 год. перед операцією, альтернативою є внутрішньовенне введення дантролену в дозі 2,4 мг/кг за 10-30 хв. до індукції в наркоз). За умови відсутності ознак ЗГ під час операції подальше профілактичне введення дантролена можна припинити, в зв'язку з побічними ефектами дантролена (м'язова слабкість, нудота, блювання). Ні в якому разі у хворих з великим ризиком ЗГ не застосовувати сукцинілхолін (дітілін) та інгаляційні анестетики, за виключенням закису азоту. Можливе застосування барбітуратів, етомідату, пропофолу, опіатів, бензодіазепінів, недеполяризуючих міорелаксантів. Альтернативою загальній анестезії може бути регіонарна анестезія.

Нормалізація температури тіла, тонусу м'язів, інших показників гомеостазу.

Хворого після випадку ЗГ треба наглядати та лікувати у відділенні інтенсивної терапії до повної нормалізації гомеостазу.

Зниження температури тіла, тонусу м'язів, повернення ясної свідомості, нормалізація функції нирок, рівня креатин-кинази.

Внаслідок ЗГ можуть виникнути дуже тяжкі ускладнення: порушення ритму серця з зупинкою кровообігу, м'язовий компартмент-синдром, гостра ниркова недостатність, коагулопатія з кровотечами.

Треба обов'язково інформувати хворого, або його батьків, якщо це дитина, про випадок ЗГ, який трапився під час операції з попередженням про високий ризик повторення цього ускладнення і необхідністю у випадку наступного оперативного втручання застосування всіх засобів профілактики.

Немає.

В залежності від тяжкості пацієнти з післяопераційною дихальною недостатністю (ПОДН) скаржаться на задишку, нестачу повітря, задуху; свідомість може бути порушена аж до коми; шкіра та слизові оболонки цианотичні (цианоз нігтьових фаланг не проходить після їх розминання), тахікардія (частота скорочень серця > 100 на 1 хв.), в термінальних стадіях можливий перехід в брадикардію; спочатку характерна артеріальна гіпертензія, а потім зниження артеріального тиску; задишка; аускультативна картина над легенями залежить від етіології.

Допомога повинна надаватися в умовах відділення інтенсивної терапії з необхідним оснащенням: газоаналізатор, кардіомонітор з пульсоксиметрією, респіратори для проведення ШВЛ, система для подачі кисню, фібробронхоскоп, апарат для рентгенографії.

1. Візуальний огляд, визначення причини ГДН, оцінка загального стану хворого.

2. Вимірювання ЧСС, АТ, пульсоксиметрія.

3. Аускультація, перкусія грудної клітини.

4. Рентгенографія органів грудної клітини (можлива необхідність в проведенні комп'ютерної томографії).

5. Лабораторне обстеження:

- визначення газового складу артеріальної крові та кислотно-основного балансу;

- загальний аналіз крові та сечі;

- коагулограма;

- біохімічний аналіз крові та вимірювання лактату;

- ЕКГ.

1. Оксигенотерапія.

2. За умови конструктивно-обструктивного компоненту - застосування бронхолітичних препаратів: інгаляційних бета2-адреноміметиків, глюкокортикоїдів (в тяжких випадках - довенно), еуфіліну.

3. Показання до ФБС з забором трахео-бронхіального вмісту на бактеріологічний аналіз та на чутливість мікрофлори до антибіотиків: ателектаз легеневої паренхіми; постійні вологі хрипи в легенях, пневмонія.

4. Муколітичні засоби (аерозолі, внутрішньовенне та перорально).

5. Декомпресія черевної порожнини (шлунку та кишківника).

6. Рання мобілізація хворого, кінетична терапія та дихальна гімнастика: кожні 2 години зміна положення тіла, періодичні глибокі вдихи та дихання з опіром на видиху, постуральний дренаж, лікувальний масаж.

7. Адекватне післяопераційне знеболювання.

8. За наявності інфекційних ускладнень - адекватна антибіотикотерапія.

9. Своєчасна профілактика тромбоемболічних ускладнень.

Очікуваний результат - відновлення функції системи зовнішнього дихання.

Тривалість лікування у відділенні інтенсивної терапії: від 1 доби до кількох місяців.

ПОДН внаслідок гіпоксії тканин може призвести до ускладнень з боку інших органів та систем з розвитком поліорганної недостатності.

Хворим в періоді ПОДН необхідно забезпечити повноцінне за калорійністю та якості живлення краще ентеральним (шлункове чи інтестинальне), ніж парентеральним шляхом.

Незважаючи на успіхи, яки були досягнуті в анестезіології за останні роки, у тому числі й в методиках інтубації трахеї, появі нових методів підтримання прохідності дихальних шляхів тяжка інтубація та її ускладнення залишаються однією з важливіших проблем сучасного анестезіологічного забезпечення.

Частота невдалої інтубації становить 1-3 випадки на 1000 спроб інтубації, а неефективна вентиляція маскою - від 1 до 3 випадків на 10000 спроб. В кожному випадку невдалої інтубації виникає ситуація, яка безпосередньо значно збільшує ризик ускладнень, навіть летальних випадків.

Важкою вважається інтубація трахеї в разі, якщо досвідчений анестезіолог не може виконати інтубацію трахеї с першої спроби. Градацію важкості інтубації трахеї можна поділити на 4 ступеня (по Cormack і Lechane):

Ступінь I - видно повністю голосову щілину, відсутні труднощі з інтубацією;

Ступінь II - видно задню частину голосової щілини, можливі незначні труднощі, натискання на перснюватий хрящ, як правило, вирішує всі проблеми;

Ступінь III - видно тільки надгорляник, голосову щілину не видно, можуть виникати значні труднощі;

Ступінь IV - не видно навіть надгорляника, часто інтубація неможлива без застосування спеціальних методів.

Інтубацію трахеї проводять частіше в операційній, або у відділенні інтенсивної терапії, за екстрених умов можлива інтубація трахеї на догоспітальному етапі.

Набір інструментів та апаратури, необхідний для інтубації трахеї:

лицьові маски різних розмірів, набір інтубаційних трубок (для дорослих обов'язково треба мати трубки NN від 7 до 9), мішок Амбу, наркозно-дихальний апарат чи респіратор, систему для подачі кисню (до 10 л/хв.), ларингоскоп с набором клинків різних розмірів та видів (прямий, зігнутий), фібробронхоскоп (фіброларингоскоп), щипці Маджилла, провідник, катетери для аспірації вмісту ротоглотки та трахеї, електричний чи механічний відсмоктувач, набір необхідних анестетиків та міорелаксантів, набір для ретроградної інтубації, набір для екстреної конікотомії чи трахеостомії. Для моніторингу за вентиляцією легень під час та після інтубації необхідні пульсоксиметр з капнографом.

Ключовим моментом для зменшення ризику ускладнень тяжкої інтубації є переднаркозна оцінка стану дихальних шляхів пацієнта та ризику тяжкої інтубації, що сьогодні дозволяє в 92% відсотків прогнозувати тяжку інтубацію та прийняти відповідні заходи.

В оцінку стану дихальних шляхів пацієнта перед операцією входять: збір анамнезу, фізикальне обстеження, при необхідності (за умови високого ризику тяжкої інтубації) - спеціальні методи (фіброларинготрахеоскопія).

Збір анамнезу анестезіологом повинен включати питання про можливі попередні випадки загальної анестезії та можливих ускладнень, наявність операцій, травм, опіків в області обличчя, глотки, гортані, шиї; епізодів порушень дихання.

Фізикальне обстеження включає оцінку дихальних резервів хворого, наявність рубців на шиї, ожиріння, розміри шиї, стан та морфологію зубів, розміри язика, здібність хворого відкривати рота, об'єм рухів голови і шиї.

До прогностичних критеріїв тяжкої інтубації відносять:

- чоловічу стать;

- вік 40-59 років;

- набряки;

- зайва маса тіла (індекс маси тіла > 25 кг/кв. м) (ІМТ = маса тіла в кг, поділена на квадрат росту в м);

- маленька відстань між зубами за умови максимального розкриття рота (< 4 см);

- щитопідборідна відстань < 6 см;

- стернально- підборідна відстань < 12,5 см;

- гнійні процеси в області гортано-ротоглотки (особливо з зміщенням гортані та трахеї);

- наявність гематом, пухлин в області шиї, гортані (зоб, пухлини гортані);

- погане розгинання шиї; товста коротка шия;

- мікрогнація (маленька верхня щелепа);

- виступаючі передні зуби;

- довгий вузький рот.

Важливу інформацію про ризик тяжкої інтубації можна отримати, використовуючи тест візуалізації області ротоглотки Маллампаті (Mallampati).

Візуалізація за умови максимального розкриття рота (тест Маллампаті):

Клас I (легка) - видно м'яке піднебіння, глоточні дужки, язичок;

Клас II (середня) - видно м'яке піднебіння, глоточні дужки;

Клас III (важка) - видно м'яке піднебіння;

Клас IV (дуже важка) - видно тільки тверде піднебіння.

Спочатку необхідно оцінити ризик:

1. Тяжкої інтубації;

2. Порушення вентиляції;

3. Затруднення контакту з хворим.

Потім необхідно прийняти рішення:

А) Нехірургічна техніка інтубації проти хірургічної (трахеостомія);

Б) Застосувати інтубацію при збереженій свідомості проти інтубації під наркозом;

В) Інтубація на фоні спонтанного дихання проти інтубації під міорелаксантами.

За умови вибору рішення про інтубацію при збереженій свідомості і диханні пацієнта:

Можливо рішення про використання хірургічного методу (трахеостомія) без початкової спроби нехірургічних методів інтубації трахеї.

Після прийняття рішення про інтубацію під наркозом ключовим моментом є можливість чи неможливість масочної вентиляції. Ситуація стає критичною в разі неможливості масочної інтудації, хоча у досвідчених анестезіологів це трапляється рідко. В таких випадках слід не втрачати часу і, якщо не вдається інтубація з використанням ФБС, швидко накладати конікотомію.

Алгоритм дій за умови вибору рішення про інтубацію під загальною анестезією з застосуванням міорелаксантів:

Примічання: (-) - невдача; (+) - вдала спроба;

при повторних спробах інтубації може бути варто:

- змінити положення голови пацієнта,

- змінити розмір та тип клинка,

- використати зовнішнє натискання на перснюватий хрящ,

- інтубацію виконати на еластичному бужі,

- застосувати інтубаційну трубку меншого діаметру.

Крім перерахованих до додаткових засобів інтубації трахеї належить використання оптичного стилету, який стає все більш популярним за кордоном.

Очікуваний результат - забезпечення адекватної штучної вентиляції легень.

Тривалість лікування у відділенні інтенсивної терапії:

За умови відсутності ускладнень (асфіксія, зупинка кровообігу) тяжка інтубація не впливає на термін лікування.

Невдала інтубація трахеї може призвести до тяжких ускладнень, насамперед асфіксії та зупинки кровообігу та смерті хворого.

В основі тяжкого геморагічного шоку лежить крововтрата, яка перевищує 25-30% об'єму циркулюючої крові (1,25-1,5 л). Пацієнти скаржаться на спрагу, свідомість може бути порушена; шкіра та слизові оболонки бліді, вени запавші, тахікардія (частота скорочень серця > 100 за 1 хв.), але у хворих похилого віку зростання частоти серцевих скорочень може не бути, пульс слабкого наповнення, в тяжких випадках (за умови втрати > 30% об'єму циркулюючої крові) нитьовидний, або зовсім не пальпується на периферичних артеріях; зниження артеріального тиску - один з кардинальних симптомів, спочатку може знижуватися пульсовий тиск, а потім систолічний та діастолічний, критичним для перфузії органів слід вважати систолічний АТ, який менший ніж діастолічний у конкретного хворого в нормі, у хворого з нормальним АТ це 75-85 мм рт. ст.; при незначній крововтраті центральний венозний тиск може бути нормальним, а потім за умови поглиблення шоку, зменшується нижче 60 мм вод. ст.; найбільш інформативним критерієм гіповолемії є зниження тиску заклинювання в легеневій артерії ДЗЛА < 7 мм рт. ст.; знижується серцевий індекс CI < 2,5 л/хв./кв. м; опір периферичних судин (ОПС) збільшується; знижується діурез.

На догоспітальному етапі повинна надаватися невідкладна допомога, в стаціонарі допомога повинна надаватися в умовах операційної або відділення інтенсивної терапії.

1. Візуальний огляд, визначення джерела крововтрати, оцінка загального стану хворого.

2. Обов'язкове вимірювання ЧСС, АТ, ЦВТ (катетерізація центральної вени) (якщо можливо, ДЗЛА, СІ, ОПС).

3. Вимірювання діурезу

4. Лабораторне обстеження:

- визначення групи крові, резус-фактору;

- загальний аналіз крові та сечі;

- коагулограма;

- біохімічний аналіз крові;

- ЕКГ

- вимірювання показників КОС та лактату.

1. Зупинка кровотечі (якщо треба хірургічний гемостаз, який повинен виконуватись якомога швидше).

2. Зігрівання хворого.

3. Інфузійно-трансфузійна терапія: об'ємна швидкість залежить від величини крововтрати ~ за умови тяжкої гіпотензії повинна бути не менше за 100-150 мл/хв. (а за умови наявності сел-сейвера - до 500 мл/хв.), швидкість повинна контролюватися показниками АТ, ДЗЛА, ЦВТ - за умови їх підвищення темп треба зменшити. Розчини для інфузії: кристалоїдні - натрію хлорид 0,9% та 7,5-10%; колоїдні - перевагу слід надавати розчинам гідроксіетилкрохмалю та модифікованої желатини, а також природного колоїду - альбуміну.

Показання до гемотрансфузій:

За умови повного восповнення ОЦК рідиною це зниження концентрації Нв крові до 70-80 г/л та нижче, та у пацієнтів з супутніми захворюваннями (ішемічна хвороба серця, серцева недостатність, судинні захворювання головного мозку чи черепно-мозкова травма, недостатність зовнішнього дихання) зниження концентрації Нв до 90-100 г/л;

за умови концентрації Нв крові >= 100 г/л показанням до гемотрансфузії може бути тільки неконтрольована профузна кровотеча.

4. За умови рефракторного шоку до об'ємного навантаження рідиною шоку (артеріальна гіпотензія з підвищенням ЦВТ та ТЗЛА) - необхідно застосування кардіотонічних та судиноконстрикторних препаратів.

5. За умови рефракторного до перерахованої вище терапії шоку - можливо застосування глюкортикоїдних гормонів.

6. За умови тяжкого метаболічного ацидозу (pH < 7,1; BE < - 10 ммоль/л) - необхідно застосування визолювальних розчинів (натрію гідрокарбонат).

7. За необхідністю знеболювання, застосовувати тільки знеболюючі засоби, які не викликають кардіо- та судинодепресивного ефекту.

8. За умови неадекватного дихання та необхідності в загальному знеболюванні застосовувати інтубацію трахеї та штучну вентиляцію легень.

9. За умови значного периферичного спазму судин, лактат-ацидозу, які зберігаються незважаючи на восповнення ОЦК підвищення АТ та ЦВТ, необхідно строго дозовано за допомогою інфузоматів застосувати судинні ділататори з добре управляемою дією (нітрати, а-адреноблокатори), за умови значного периферичного спазму судин, але на фоні артеральної гіпотензії показано застосування кардіотонічних засобів, або інодилятаторів.

Повна зупинка кровотечі, повне відновлення перфузії тканин, доставки та споживання кисню та функції життєво-важливих органів: свідомості, діурезу, газообміну в легенях, системи згортання крові.

Тривалість лікування у відділенні інтенсивної терапії: 1-3 доби, якщо не виникає ускладнень.

Післяшоковий період може ускладнитися ускладненнями з боку органів та систем: нирок, легень, печінки, інфекцією, кровотечею з шлунку та кишок, тому хворі протягом не менше доби після виведення із шокового стану повинні інтенсивно догладатися у відділенні інтенсивної терапії.

- профілактика поліорганої недостатності в післяшоковому періоді (легеневої, ниркової, печінкової, коагулопатій);

- профілактика інфекційних ускладнень;

- профілактика кровотеч із шлунку та кишок.

Хворим в післяшоковому періоді необхідно забезпечити повноцінне за калорійністю та якості живлення чи ентеральним (шлункове чи інтестинальне) чи парентеральним шляхом.