Про внесення змін до протоколу "Надання медичної допомоги для лікування коронавірусної хвороби (COVID-19)"

Препарати казиривімаб та імдевімабу для внутрішньовенного введення поставляються в окремих однодозових флаконах і мають бути розведені перед введенням.

Інструкція:

Дістаньте флакони з холодильника і дайте їм нагрітись до кімнатної температури протягом ~ 20 хвилин перед приготуванням.

Не піддавати дії прямого тепла; не струшуйте флакони.

Огляньте наявність твердих частинок і знебарвлення; розчин повинен бути від прозорого до злегка опалесцентного та від безбарвного до блідо-жовтого.

Отримайте попередньо заповнений пакет для внутрішньовенних вливань, що містить 50 мл, 100 мл, 150 мл або 250 мл 0,9 % NaCl.

Спільний флакон

доза 600 мг / 600 мг: додайте 10 мл до інфузійного пакета з 0,9 % розчином NaCl.

доза 300 мг / 300 мг: додайте 5 мл до інфузійного пакета з 0,9 % розчином NaCl.

Окремі флакони

доза 600 мг / 600 мг: додайте 5 мл казиривімабу та 5 мл імдевімабу з кожного відповідного флакона за допомогою окремих шприців та введіть усі 10 мл в інфузійний пакет з 0,9 % NaCl.

Доза 300 мг / 300 мг: додайте 2,5 мл казиривімабу та 2,5 мл імдевімабу з кожного відповідного флакону за допомогою окремих шприців та введіть усі 5 мл в інфузійний пакет з 0,9 % NaCl.

Не використовуйте продукту, що залишився у флаконі.

Обережно переверніть інфузійний пакет вручну ~ 10 разів, щоб перемішати; не струшувати.

Цей продукт не містить консервантів, тому розведений інфузійний розчин слід вводити негайно; якщо не вводять негайно, то зберігати в холодильнику.

Інфузія повинна проводитися з регламентованою швидкістю і часом (див. Таблиця 3)

Підшкірне введення

Дістаньте флакон(и) з холодильника і дайте йому врівноважитись до кімнатної температури протягом ~ 20 хвилин перед приготуванням.

Не піддавайте дії прямого тепла, не струшуйте флакони.

Спільний флакон

доза 600 мг / 600 мг: набрати 2,5 мл розчину на шприц у 4 окремі шприци.

доза 300 мг / 300 мг: набрати 2,5 мл розчину на шприц у 2 окремих шприца.

Окремі флакони

доза 600 мг / 600 мг: набрати 2,5 мл казиривімаба на шприц у 2 окремих шприца, а потім 2,5 мл імдевімабу на шприц ще у 2 окремих шприца (всього 4 шприци).

доза 300 мг / 300 мг: набрати 2,5 мл казиривімаба в 1 шприц, а потім 2,5 мл імдевімабу ще в 1 окремий шприц (всього 2 шприца).

Замініть голку для перенесення 21G на голку 25G або 27G для підшкірної ін'єкції, ведіть 4 підготовлені підшкірні ін'єкції послідовно, кожну в різні місця ін'єкції, у стегно, задню частину плеча або живіт, за винятком 2 дюймів (5 см) навколо пупка; уникати талії.

Використовуйте різні квадрати живота, верхню частину стегон або тильного боку плечей для введення кожної 2,5 мл підшкірної ін'єкції.

НЕ вводьте ін'єкцію в ніжну, пошкоджену, забиту або покриту шрамами шкіру.

Клінічно контролювати пацієнтів після ін'єкцій та спостерігати протягом не менше 1 години.

Спеціальні попередження та запобіжні заходи при використанні

Відстежуваність

Для поліпшення простежуваності біологічних лікарських препаратів слід чітко записувати назву та номер партії препарату, що вводиться.

Протипоказання

Реакції гіперчутливості, включаючи анафілаксію.

Повідомлялося про реакції гіперчутливості, включаючи анафілаксію, при застосуванні казиривімаб та імдевімаб. Якщо з'являються ознаки або симптоми клінічно значущої реакції гіперчутливості або анафілаксії, негайно припиніть введення та почніть прийом відповідних препаратів та/або підтримуючу терапію.

Інфузійні реакції

Реакції, пов'язані з інфузією казиривімаб та імдевімаб, можуть спостерігатися при внутрішньовенному введенні під час або протягом 24 годин після інфузії. Зазвичай сполучені ознаки та симптоми цих реакцій включали нудоту, озноб, запаморочення (або непритомність), висип, кропив'янку та припливи. Однак реакції, пов'язані з інфузією, можуть містити інші ознаки та симптоми.

Вагітність:

Недостатньо даних для оцінки пов'язаного з прийомом комбінації препаратів ризику серйозних вроджених вад, викидня або несприятливих наслідків для матері або плода. Слід застосовувати під час вагітності, якщо потенційна користь перевищує потенційний ризик для матері та плода.

Лактація: немає доступних даних щодо наявності казиривімабу та/або імдевімабу в грудному молоці, впливу на дитину при грудному вигодовуванні або впливу препарату на вироблення молока.

3) Препарат регданвімаб

Показання для застосування:

Регданвімаб може застосовуватися в умовах стаціонару на ранньому госпітальному етапі, у випадку якщо пацієнти госпіталізовані у перші 7-ми днів від початку симптомів та/або мають ознаки пневмонії, і які мають високий ризик прогресування до тяжкого перебігу COVID-19.

Медичні працівники повинні враховувати співвідношення "користь-ризик" для кожного окремого пацієнта.

Фактори підвищеного ризику прогресування до тяжкого COVID-19:

старший вік (вік більше або дорівнює 65 років);

надмірна вага (дорослі з ІМТ >25 кг/м-2);

хронічна хвороба нирок;цукровий діабет;

вторинний імунодефіцит уточнений (імуносупресивна терапія);

первинні імунодефіцити;

серцево-судинні захворювання (включаючи вроджені вади серця) або гіпертонію;

хронічні захворювання легень (наприклад, хронічна обструктивна хвороба легень, астма (від середньої до тяжкої), інтерстиціальна хвороба легень, муковісцидоз та легенева гіпертензія);

Дозування

Доза регданвімабу для лікування легкого та помірного COVID-19 у дорослих становить 40 мг/кг.

Корекція дози для специфічних груп населення

Вагітність або лактація:

Регданвімаб слід застосовувати під час вагітності лише у випадку, якщо очікувана користь для матері виправдовує потенційний ризик для плода.

Невідомо, чи регданвімаб виділяється у грудне молоко або системно всмоктується після годування груддю. За наявності клінічних показань можна розглянути можливість застосування регданвімабу в період годування груддю.

Геріатричне використання (використання у людей похилого віку):

Не рекомендується коригувати дозування для геріатричних пацієнтів (пацієнтів похилого віку).

Порушення функції нирок:

Пацієнтам з нирковою недостатністю не рекомендується коригувати дозу.

Печінкова недостатність:

Не рекомендується коригувати дозу пацієнтам із легкою печінковою недостатністю. Застосування регданвімабу не досліджувалось у пацієнтів з помірною або тяжкою печінковою недостатністю.

Організація проведення і підготовка до проведення інфузії

Регданвімаб слід вводити під ретельним спостереженням досвідченого медичного персоналу у спеціально обладнаному приміщенні. Слід спостерігати за станом пацієнтів під час введення лікарського засобу та щонайменше протягом 1 години після завершення інфузії. Інфузія повинна проводитись згідно інструкції, з регламентованою швидкістю і часом.

Приблизно за 20 хвилин перед приготуванням розчину, флакон(и) лікарського засобу регданвімаб вийняти з холодильника та залишити до досягнення кімнатної температури (не вище 30° C). Не піддавати безпосередньому впливу тепла. Не струшувати флакон(и).

Регданвімаб - це прозорий, опалесцентний, безбарвний або блідо-жовтого кольору розчин для інфузій. Перед розведенням візуально перевірити флакон(и) лікарського засобу регданвімаб на наявність механічних включень та зміни кольору. У разі наявності механічних включень або зміни кольору, такий(і) флакон(и) необхідно утилізувати і використати нові флакони для приготування розчину.

Об'єм препарату регданвімаб розраховується наступним чином:

Загальний об'єм введення препарату регданвімаб розраховується за формулою:

Необхідна загальна кількість флаконів препарату регданвімаб розраховується за формулою:

Примітка: якщо маса тіла пацієнта перевищує 200 кг, розрахунок дози слід проводити на 200 кг. Максимальна рекомендована доза становить 8000 мг.

Розвести лікарський засіб регданвімаб в інфузійному пакеті, що містить 0,9 % (9 мг/мл) розчин натрію хлориду для інфузій.

Загальний об'єм лікарського засобу та натрію хлориду повинен становити 250 мл:

з інфузійного пакету місткістю 250 мл відібрати та відкинути необхідний об'єм (рівний розрахованому об'єму лікарського засобу регданвімаб) 0,9 % (9 мг/мл) розчину натрію хлориду;

набрати розрахований об'єм лікарського засобу регданвімаб з флакону(ів) за допомогою стерильного шприца;

ввести лікарський засіб регданвімаб в інфузійний пакет;

обережно перевернути у руці інфузійний пакет приблизно 10 разів для змішування.

Не струшувати.

Зберігання розчину для інфузії

З мікробіологічної точки зору, приготований розчин для інфузії слід використати негайно. Якщо приготований розчин для інфузії не використовується негайно, відповідальність за час та умови зберігання покладається на того, хто застосовує лікарський засіб пацієнту. Якщо приготування розчину не проводилось у контрольованих та валідованих асептичних умовах, зазвичай час зберігання не повинен перевищувати 24 години при температурі від 2 до 8° C.

Лікарський засіб продемонстрував хімічну та фізичну стабільність при зберіганні протягом 72 годин при температурі 2 - 8° C або протягом 4 години при температурі <30° C після розведення 0,9 % (9 мг/мл) розчином натрію хлориду.

Введення

Підготувати рекомендовані матеріали для проведення інфузії: інфузійна система із вбудованим фільтром [рекомендується PES (поліефісульфоновий) фільтр із розміром пор 1,2 мкм або менше].

Приєднати інфузійну систему до пакету для в/в інфузій.

Заповнити інфузійну систему.

Вводити розчин шляхом в/в інфузії через помпу протягом 60 хвилин.

Приготований розчин для інфузій не слід вводити одночасно з будь-якими іншими лікарськими засобами.

Утилізація

Невикористаний лікарський засіб регданвімаб або відходи слід утилізувати відповідно до вимог.

Протипоказання для введення регданвімаба відсутні, але можливі реакції гіперчутливості, що можуть потребувати невідкладної допомоги.

Ці реакції можуть спостерігатися під час інфузії та до 24 годин, після закінчення інфузії.

Ознаки та симптоми реакцій, пов'язаних з інфузією, можуть включати наступне: гарячка, свербіж, артеріальна гіпертензія та задишка легкого ступеня тяжкості, прискорене серцебиття, пресинкопе та кропив'янка.

Моніторинг пацієнтів

Необхідно клінічно слідкувати за пацієнтами під час введення препаратів та спостерігати за пацієнтами протягом щонайменше 1 години після завершення інфузії.

У більшості хворих на COVID-19 є підвищена схильність до тромбоутворення в системі мікроциркуляції та в магістальних судинах внаслідок значної стимуляції імунозапальних і протромбогенних процесів.

Низькомолекулярні гепарини (НМГ) є препаратами вибору для фармакологічної тромбопрофілактики у хворих пацієнтів, які мають фактори високого ризику розвитку венозних тромботичних ускладнень, за винятком пацієнтів з вираженою дисфункцією нирок (для яких нефракціонований гепарин може розглядатися на основі ретельної оцінки ризик/користь) та у пацієнтів з гепарин-індукованою тромбоцитопенією в анамнезі. У таких пацієнтів фондапаринукс (2,5 мг 1 раз підшкірно) розглядається як альтернативне лікування.

Рекомендовано використовувати два різні схематичні алгоритми:

1) антикоагулянтна терапія госпіталізованих пацієнтів із COVID-19 та після виписки;

2) антикоагулянтна терапія у негоспіталізованих пацієнтів із COVID-19.

3.1. Антикоагулянтна терапія госпіталізованих пацієнтів із COVID-19 та після їх виписки

Дане призначення є корисним для більшості пацієнтів, проте у пацієнтів з високим ризиком кровотечі (наприклад, при низькому рівні тромбоцитів, недавніх великих кровотечах, гемодіалізі тощо) ризики та переваги тромбопрофілактики слід зважувати в індивідуальному порядку.

При надходженні пацієнта в заклад охорони здоров'я:

Необхідно врахувати можливість венозних тромбоемболій при діагностиці та протягом усього періоду госпіталізації, а для пацієнтів з високим ризиком венозної тромбоемболії - протягом 4 - 6 тижнів після виписки із лікарні.

Пацієнтам з раніше призначеною терапевтичною антикоагулянтною терапією слід продовжувати отримувати терапевтичну антикоагулянтну терапію. Перехід на терапевтичну дозу низькомолекулярних гепаринів замість пероральної антикоагулянтної терапії (антагоністи вітаміну К або прямі пероральні антикоагулянти) показаний всім хворим.

Хворим, які госпіталізовані і не мають показань до антикоагулянтної терапії, але потребують проведення оксигенотерапії, показано призначення профілактичної антикоагулянтної терапії низькомолекулярними гепаринами. За даними останніх досліджень, у хворих з низьким ризиком кровотеч і які не потребують органопідтримуючої терапії (високо потоковий кисень, інвазивна та неінвазивна штучна вентиляція легень, ізотропна терапія) слід розглянути використання терапевтичних доз низькомолекулярних гепаринів. В окремих випадках у відділеннях, які мають досвід застосування, можливо розглянути тривале інфузійне введення стандартного гепарину (під контролем АЧТЧ).

У разі госпіталізації хворих з тяжким перебігом хвороби у відділення реанімації та інтенсивної терапії використовують профілактичні або проміжні (високі) профілактичні дози низькомолекулярних гепаринів. Терапевтичні дози у таких хворих не мають клінічних переваг і збільшують ризик великих кровотеч.

Використання прямих пероральних антикоагулянтів у госпіталізованих хворих не рекомендовано.

Режим антикоагулянтної терапії у пацієнтів з попереднім показанням до терапевтичної антикоагулянтної терапії:

Для пацієнтів з попереднім показанням до терапевтичної антикоагулянтної терапії (наприклад, фібриляція передсердь, венозна тромбоемболія, штучний клапан серця тощо) рекомендовано продовжити парентеральну антикоагулянтну терапію в терапевтичній дозі. Рекомендована терапевтична доза низькомолекулярних гепаринів 100 МО анти-Ха/кг двічі на добу.

Антикоагулянтна терапія для тромбопрофілактики у госпіталізованих пацієнтів із COVID-19:

Для пацієнтів, які не перебувають у відділеннях інтенсивної терапії, рекомендується профілактична доза еноксапарину 4000 анти-Ха МО (40 мг; 0,4 мл) один раз на добу за умови кліренсу креатиніну >30 мл/хв. При кліренсі креатиніну від 15 до 30 мл/хв дозу слід НМГ зменшити вдвічі - 2000 анти-Ха (20 мг; 0,2 мл) один раз на добу. У хворих з низьким ризиком кровотеч і високим ризиком розвитку прогресуючого перебігу хвороби в індивідуальному порядку слід розглянути призначення терапевтичних доз гепаринів. Для еноксапарину 100 МО анти-Ха/кг (1 мг/кг) двічі на добу, для інфузії стандартного гепарину - 1000 МО/год (під контролем АЧТЧ).

Для пацієнтів, які перебувають у відділеннях інтенсивної терапії, рекомендується використовувати стандартні профілактичні дози еноксапарину, а в разі низького ризику кровотеч - високі профілактичні дози НМГ - еноксапарин 4000 анти-Ха МО (40 мг; 0,4 мл) двічі на добу для пацієнтів з кліренсом креатиніну >30 мл/хв. Для пацієнтів з кліренсом креатиніну від 15 до 30 мл/хв пропонується використовувати зменшену дозу НМГ - еноксапарин 4000 анти-Ха МО (40 мг; 0,4 мл) один раз на добу. У разі вираженої ниркової дисфункції (кліренс креатинину <15 мл/хв) пріоритетним є призначення нефракціонованого гепарину (НФГ).

Дозування інших низькомолекулярних гепаринів, які зареєстровані в Україні, а саме надропарину, далтепарину та беміпарину, слід визначати відповідно до інструкції для медичного застосування.

У пацієнтів з високим ризиком кровотечі (наприклад, при низькому рівні тромбоцитів, недавніх великих кровотечах, гемодіалізі тощо) ризики та переваги тромбопрофілактики слід зважувати в індивідуальному порядку.

Високий ризик кровотеч - більше або дорівнює 7 балів

Протипоказання до медикаментозної профілактики венозної тромбоемболії:

У випадку протипоказань до медикаментозної профілактики венозної тромбоемболії, слід застосовувати механічні заходи профілактики (переміжна пневматична компресія нижніх кінцівок).

Крім того, слід розглядати наступні:

кількість тромбоцитів <50 х 109/л;

рівень гемоглобіну крові менше за 80 г/л;

високий ризик кровотечі за шкалою IMPROVE bleeds (Таблиця 3)

травма з високим ризиком кровотечі;

активна кровотеча;

гепарин-індукована тромбоцитопенія;

геморагічний інсульт;

гострий бактеріальний ендокардит;

нестабільна артеріальна гіпертензія: систолічний тиск вище за 180 або діастолічний тиск вище 110 мм рт. ст.;

печінкова недостатність з МНВ більше 2,0.

Режим антикоагулянтної терапії для лікування венозної тромбоемболії, пов'язаної з COVID-19:

Пацієнтам, у яких розвивається венозна тромбоемболія під час госпіталізації з діагнозом COVID-19, рекомендується лікування терапевтичними дозами низькомолекулярних гепаринів (100 МО анти-Ха/кг двічі на добу). У пацієнтів з кліренсом креатиніну (КК) <30 мл/хв слід враховувати терапевтичну регульовану дозу низькомолекулярних гепаринів. Пацієнтам з КК <15 мл/хв рекомендується використовувати нефракціонованого гепарину (НФГ), якщо є достатній досвід його застосування.

D-димер

Не рекомендується регулярно адаптувати режим антикоагулянтної терапії на основі рівнів D-димеру. Однак значне підвищення рівня D-димеру може вказувати на високий ризик розвитку венозної тромбоемболії і може коригувати рішення стосовно проведення візуалізації венозної тромбоемболії.

Скринінг на венозну тромбоемболію

Систематичний скринінг на венозні тромбоемболії із використанням додаткових інструментально-лабораторних методів у пацієнтів із COVID-19 не рекомендується. Але у разі раптового погіршення гіпоксемії (не пропорційній дихальному стану і важкості пневмонії за даними рентген-дослідження), раптового падіння артеріального тиску, набряку однієї із нижніх кінцівок, гострої правошлуночкової недостатності, виникнення тахікардії, судом у нижніх кінцівках (особливо вночі) слід виключити розвиток венозної тромбозу або емболії.

Візуалізація повинна бути виконана у всіх випадках з підозрою на венозну тромбоемболію.

Антикоагулянтна терапія після виписки із закладу охорони здоров'я

Рекомендовано продовжувати антикоагулянтну терапію після виписки із закладу охорони здоров'я:

у пацієнтів з попередніми показаннями до терапевтичної антикоагулянтної терапії рекомендується повернутися до початкової пероральної антикоагулянтної терапії і режиму її застосування; у разі повернення до антагоністів вітаміна К слід іх призначати в стаціонарі паралельно з гепаринами до досягнення МНВ від 2-х до 3-х;

пацієнтам, у яких розвинулася венозна тромбоемболія в період госпіталізації, рекомендується продовжувати терапію низькомолекулярними гепаринами під амбулаторним контролем. Перехід на оральну терапію, наприклад прямі пероральні антикоагулянти (DOAC) можна розглядати тільки у окремих пацієнтів, які знаходяться в задовільному загальному стані. Тривалість терапевтичної антикоагулянтної терапії повинна становити не менше трьох місяців (зазвичай);

у пацієнтів без попередніх показань до терапевтичної антикоагулянтної терапії, які отримували тромбопрофілактику під час госпіталізації, пропонується продовжити тромбопрофілактику в дозі (для еноксапарину) 4000 анти-Ха МО один раз на добу протягом двох тижнів. При підвищеному ризику за шкалою IMPROVEDD (таблиця 4) пропонується розширена тромбопрофілактика протягом 4 - 6 тижнів після виписки. Це продовження тромбопрофілактики слід обговорювати відповідно до балансу ризик-користь (ризик кровотечі та інші фактори ризику). Перехід на профілактичні дози прямих пероральних антикоагулянтів поки не має достатньої доказової бази і може розглядатися лише в індивідуальному порядку.

Високий ризик більше або дорівнює 4 бали

див. зображення

Рисунок 1. Антикоагулянтна терапія госпіталізованих пацієнтів із COVID-19 на період госпіталізації та після виписки із стаціонару (на прикладі застосування еноксапарину)*.

Примітка: Інші низькомолекулярні гепарини, які зареєстровані в Україні (надропарин, далтепарин та беміпарин) та їх дози, слід призначати відповідно до інструкції для медичного застосування

(-1) перебування в реанімаційному відділенні, тромбофілія, ожиріння, тривала іммобілізація (більше 72 годин), серцева недостатність, дихальна недостатність, вік >70 років, особистий або сімейний анамнез венозної тромбоемболії, активний перебіг раку та/або велика хірургічна операція за останні 3 місяці, більше 7 балів за шкалою IMPROVEDD;

(-2) розглянути можливість навчання пацієнтів самостійного парентерального введення низькомолекулярних гепаринів; доза визначається функцією нирок.

Скорочення:

МА - миготлива аритмія (фібриляція передсердь);

ВТЕ - венозна тромбоемболія;

ВІТ - відділення інтенсивної терапії;

КК - кліренс креатиніну;

НМГ - низькомолекулярні гепарини.

3.2. Антикоагулянтна терапія у негоспіталізованих пацієнтів з COVID-19

Призначення антикоагулянтів може бути корисним у негоспіталізованих пацієнтів з підвищеним ризиком тромбоутворення. Проте при легкому перебігу хвороби на амбулаторному етапі проведення антитромботичної терапії показано лише у хворих з підвищеним ризиком венозного тромбоемболізму, що слід оцінювати за шкалою Падуа (таблиця 5). У пацієнтів з високим ризиком кровотечі (наприклад, при низькому рівні тромбоцитів, недавні великі кровотечі, діаліз тощо) ризики та переваги тромбопрофілактики слід зважувати в індивідуальному порядку. В якості засобу профілактики слід віддавати перевагу НМГ еноксапарину у профілактичних дозах. Використання прямих пероральних антикоагулянтів не рекомендовано внаслідок взаємодії препаратів із іншими лікарськими засобами, які застосовуються при COVID-19.

Сума балів більше або дорівнює 4 вказує на високий ризик венозної тромбоемболії та необхідність призначення фармакологічної тромбопрофілактики

Загальні положення

якщо стан пацієнта дозволяє, слід стимулювати розширення активності для зниження ризику венозної тромбоемболії;

знати про ознаки та симптоми венозної тромбоемболії;

у разі підозри на венозну тромбоемболію пацієнт повинен бути направлений на відповідне діагностичне тестування. У період очікування результатів діагностичного тестування можна починати антикоагулянтну терапію в терапевтичних дозах, якщо клінічна підозра є великою, а ризик кровотечі - низьким;

в якості критеріїв оцінки стану хворих слід моніторувати у крові рівні Д-димеру, фібриногену, тромбоцитів, значення МНВ або протромбінового часу, а також АЧТВ (при використанні терапевтичних доз гепарину);

призначення антитромбоцитарної терапії (ацетилсаліцилова кислота, клопідогрель та інші) для венозної тромбопрофілактики не є рекомендованим;

у хворих з підвищеним ризиком шлунково-кишкових кровотеч слід використовувати блокатори протонної помпи;

якщо низькомолекулярні гепарини потрібно приймати після виписки із стаціонару вдома, то можливо розглянути в окремих випадках перехід на прямий пероральний антикоагулянт;

у пацієнтів з підтвердженою інфекцією SARS-CoV-2, які не мають симптомів або мають незначні симптоми, рекомендовано не проводити профілактичну антикоагулянтну терапію;

тривалість профілактики у негоспіталізованих пацієнтів (якщо постійна антикоагулянтна терапія не потребується) рекомендується протягом 14 днів. Через 14 днів необхідність в пролонгації профілактичного лікування повинна бути переглянута

Пацієнти, які отримують постійну антикоагулянтну терапію:

у всіх випадках антикоагулянтна терапія повинна бути продовжена;

у пацієнтів, що постійно приймають антагоністи вітаміну К або прямі пероральні антикоагулянти, рекомендовано під час госпіталізації перехід на застосування еноксапарину з відновленням попереднього лікування після виписки;

у пацієнтів, що постійно приймають антикоагулянти слід проводити контроль функції нирок.

Антикоагулянтна терапія під час вагітності та в післяпологовому періоді у жінок з COVID-19

Підкреслюється, що ці вказівки не змінюють стандартного антикоагулянтного режиму під час вагітності та після пологів. Вагітність не змінює загальних рекомендацій.

Негоспіталізовані жінки:

у вагітних з підтвердженою інфекцією SARS-CoV-2/COVID-19 без важких симптомів не застосовувати тромбопрофілактику, якщо не призначено інше;

вагітним з вираженими симптомами COVID-19 (висока температура, іммобілізація тощо) призначається тромбопрофілактика.

Госпіталізовані жінки:

для госпіталізованих безсимптомних пацієнтів із COVID-19 проводиться стандартна оцінка ризику для тромбопрофілактики в акушерстві. Таку оцінку повторюють при необхідності;

для госпіталізованих, які мають симптоматичний перебіг COVID-19, проводиться тромбопрофілактика (якщо вона не протипоказана);

якщо підтверджено венозну тромбоемболію, лікування антикоагулянтами (НМГ під час вагітності) продовжують протягом 6 тижнів після пологів та протягом мінімум 3 місяці;

профілактику венозних тромбоемболій розглядають у породіль з COVID-19 на основі індивідуальної оцінки ризику;

якщо передпологова медикаментозна профілактика не проводилась, післяпологова профілактика не проводиться за відсутності або помірних симптомів, пологи неускладнені та відсутні акушерські показання для післяпологової профілактики венозних тромбоемболій;

якщо проводилась передпологова профілактика у зв'язку з COVID-19, продовжуйте профілактику протягом 14 днів. Через 14 днів потребу в антикоагулянтній терапії слід повторно оцінити відповідно до співвідношення ризик-користь (тяжкості зараження COVID-19 та інших факторів ризику).

Антикоагулянтна терапія при COVID-19 у дітей

Антикоагулянтна терапія у дітей при лікуванні COVID-19 має наступні особливості:

всі діти, які госпіталізовані для лікування інфекції SARS-CoV-2, проходять обстеження при поступленні, а потім щоденно на можливість ризику тромбозів;

рекомендується при госпіталізації з наступними моніторингом зробити загальний аналіз крові з підрахунком тромбоцитів, фибриногеном, протромбіновим часом, D-димером;

всім пацієнтам з інфекцією SARS-CoV-2, що мають ризик тромбозу, починати за необхідності профілактику;

рішення про початок антикоагулянтної терапії у дитини приймається комісійно за участі фахівців з інтенсивної терапії, гематологів та дитячих інфекціоністів;

терапевтична антикоагулянтна терапія рекомендується пацієнтам, що отримували її перед госпіталізацією, гемодинамічно нестабільною тромбоемболією легеневої артерії або загрозою тромбозом глибоких вен кінцівок або пацієнтам з підозрою на венозну тромбоемболію;

призначення антикоагулянтів дітям повинно бути персоніфіковане.

Цільова популяція пацієнтів для проведення антитромботичної профілактики

Пацієнти у віці до 18 років, що госпіталізовані з діагнозом COVID-19, та мають два або більше з наступних критеріїв:

а) госпіталізація у відділення інтенсивної терапії;

б) діагностований мультисистемний запальний синдром (MIS-C);

в) наявність факторів ризику венозної тромбоемболії (ВТЕ):

тромбофілія або венозна тромбоемболія в анамнезі;

наявність венозної тромбоемболії у родичів першої лінії;

пубертатний вік;

опіки;

активне онкогематологічне захворювання;

ознаки венозного застою або серцевої недостатності;

нефротичний синдром;

терапія естрогенами;

активна системна інфекція;

ожиріння;

цукровий діабет;

сильне зневоднення;

нещодавня операція або травма;

автоімунні захворювання;

антифосфоліпідний синдром;

серповидноклітинна анемія;

тривала іммобілізація пацієнта (проведення неінвазивної або інвазивної вентиляції легень);

наявність внутрішньовенних катетерів;

значне підвищення рівня D-димеру в плазмі (в більше або дорівнює 5 разів перевищення верхньої межі референтних значень).

Лабораторний моніторинг:

під час госпіталізації та з подальшим лабораторним контролем рекомендований загальний аналіз крові з підрахунком тромбоцитів, фібриногеном, протромбіновим часом, активованим частковим тромбопластиновим часом (АЧТЧ) та D-димером.

Профілактична антикоагулянтна терапія:

1. Низькомолекулярний гепарин (наприклад, еноксапарин) застосовують у пацієнтів, які перебувають у клінічно стабільному стані (наприклад, без порушення гемодинаміки, ниркової недостатності або значущого ризику кровотечі).

Профілактичні дози еноксапарину:

для дітей віком <2 місяці: 0,75 мг/кг 2 рази на добу підшкірно;

для дітей віком від 2 місяців до 18 років: 0,5 мг/кг 2 рази на добу підшкірно.

Скоректуйте дозу для досягнення рівня активності анти-Ха від 0,2 до <0,5 одиниць/мл через 4 години після введення дози.

2. Нефракціонований гепарин (НФГ) застосовують у пацієнтів, які перебувають у клінічно нестабільному стані (наприклад, із порушенням гемодинаміки, нирковою недостатністю або високим ризиком кровотечі). Пацієнтів, які переходять у нестабільний стан під час лікування НМГ, слід перевести на профілактичну дозу НФГ.

Дозування гепарину відповідно до інструкції для медичного застосування.

3. Прямі пероральні антикоагулянти (DOAC) (наприклад, ривароксабан та апіксабан) не рекомендуються для профілактики ВТЕ в умовах стаціонарного лікування через можливість взаємодії з лікарськими засобами, що використовуються для лікування SARS-CoV-2 (включаючи дексаметазон), та обмеженість даних щодо їх застосування у дітей при COVID-19.

4. Антиагрегантні засоби не рекомендуються для профілактики ВТЕ у пацієнтів з SARS-CoV-2.

Профілактична антикоагулянтна терапія після виписки може розглядатися у дітей з факторами ризику розвитку ВТЕ, що мають підвищений рівень D-димеру. За наявності показань рекомендується НМГ у дозах, що зазначені вище. Тривалість профілактичної антикоагулянтної терапії залежить від динаміки стану пацієнта або протягом 30 днів після виписки за відсутності протипоказань або підвищеного ризику кровотеч.

Терапевтична антикоагулянтна терапія:

У пацієнтів з дуже високим ризиком розвитку ВТЕ/мікросудинного тромбозу розгляньте підвищення дози НМГ до терапевтичної.

До пацієнтів з дуже високим ризиком належать:

пацієнти, які отримували антикоагулянтну терапію до госпіталізації;

пацієнти з високо підозрюваною або діагностованою ВТЕ;

пацієнти з високим рівнем D-димеру;

пацієнти з порушеними параметрами згортання, включаючи пролонгований протромбіновий час, пролонгований АЧТЧ, або знижений фібриноген;

пацієнти із значуще підвищеними маркерами запалення;

та/або з поліорганною недостатністю.

Слід ініціювати кисневу терапію починаючи з 5 л/хв та регулювати швидкість потоку до досягнення цільового рівня SpO2 більше або дорівнює 93 % у невагітних дорослих та SpO2 більше або дорівнює 92 - 95 % у вагітних пацієнток. Діти з екстреними ознаками (утруднене чи відсутнє дихання, гострий респіраторний дистрес-синдром, центральний ціаноз, шок, кома або судоми) повинні отримувати кисневу терапію під час реанімаційних заходів до досягнення SpO2 більше або дорівнює 94 %; в іншому випадку цільовий SpO2 становить більше або дорівнює 90 %. Необхідно використовувати контактні заходи безпеки при роботі із забрудненими кисневими інтерфейсами пацієнтів із COVID-19.

Пацієнтам в тяжкому стані без ознак шоку слід обережно вводити рідини внутрішньовенно (рестриктивна стратегія інфузійної терапії), оскільки швидке введення рідини може погіршити оксигенацію, особливо в умовах обмеженого доступу до механічної вентиляції.

Антибактеріальні лікарські засоби для системного застосування (ATC J01) не діють на віруси, тому антибактеріальна терапія повинна застосовуватися у хворих з COVID-19 тільки за наявності обґрунтованої підозри на наявність чи підтвердженої бактеріальної ко-інфекції та/або суперінфекції.

Показанням до емпіричної антибактеріальної терапії у хворих з COVID-19 є приєднання бактеріальної ко-інфекції та/або суперінфекція (бактеріальна негоспітальна пневмонія, вентилятор-асоційована пневмонія, інфекція сечовивідних шляхів, сепсис, септичний шок тощо). Бактеріальна коінфекція та/або суперінфекція спостерігається менш ніж у 8 - 10 % пацієнтів з COVID-19. Пацієнти, які перебувають в палатах інтенсивної терапії, мають вищу ймовірність бактеріальної ко-інфекції та/або суперінфекції порівняно з пацієнтами в інших відділеннях.

Слід зауважити, що недоцільне застосування антибактеріальних препаратів може призвести до розвитку бактеріальної резистентності та інфекції Clostridioides difficile.

Рекомендовано:

1. Пацієнтам з підозрюваним чи підтвердженим COVID-19 з легким перебігом заборонено призначати антибактеріальні препарати з профілактичною метою. В переважній більшості випадків призначення антибактеріальних препаратів амбулаторним пацієнтам є недоцільним.

2. Пацієнтам з підозрюваним чи підтвердженим COVID-19 з середньотяжким перебігом заборонено призначати антибактеріальні препарати без обґрунтованої клінічної підозри або підтвердження наявності бактеріальної інфекції.

3. Пацієнтам з підозрюваним чи підтвердженим COVID-19 з тяжким перебігом призначення антибактеріальних препаратів за наступних умов:

1) підозрюваний чи встановлений клінічний діагноз (наприклад, негоспітальна чи госпітальна бактеріальна пневмонія/сепсис);

2) оцінка індивідуального ризику розвитку бактеріальної ко-інфекції та/або суперінфекції.

Для прийняття рішення про початок антибактеріальної терапії необхідно враховувати комплекс результатів наступних лабораторних та інструментальних методів дослідження:

загальний аналіз крові;

бактеріологічне дослідження мокротиння та/або трахеального аспірату та/або бронхо-альвеолярного лаважу та/або крові та/або сечі та/або ліквору.

Визначення рівня прокальцитоніну є корисним для встановлення бактеріальної інфекції. Надзвичайно високі рівні прокальцитоніну у плазмі крові пацієнтів сильно корелюють зі збільшенням ймовірності бактеріальної інфекції, але найбільш прийнятний мінімальний поріг концентрації прокальцитоніну для розрізнення бактеріальної та вірусної інфекції не було встановлено.

Високий рівень C-реактивного білку не має використовуватись у якості обґрунтування призначення антибактеріальної терапії, оскільки пацієнти з COVID-19 можуть мати високі рівні C-реактивного білку при відсутності бактеріальної інфекції.

Емпіричну антибактеріальну терапію слід розпочинати тільки при наявності комплексної обґрунтованої клінічної підозри на наявність бактеріальної інфекції.

При встановленні діагнозу бактеріальної пневмонії необхідно якнайшвидше розпочати антибактеріальну терапію в межах перших 4 годин.

При встановленні діагнозу сепсису та/або септичного шоку та/або при наявності критеріїв високого ризику, необхідно якнайшвидше розпочати антибактеріальну терапію в межах першої години після встановлення діагнозу.

При призначенні антибактеріальних препаратів необхідно враховувати дані локальної чутливості мікроорганізмів у закладі охорони здоров'я.

Слід проводити оцінку розпочатої антибактеріальної терапії через 72 години та розпочинати деескалацію (зміна антибактеріального препарату з широким спектром дії на інший антибактеріальний препарат, що має вузький спектр дії та/або перехід з комбінованого використання антибактеріальних препаратів на введення одного антибактеріального препарату), із врахуванням тяжкості загального стану пацієнта і результатів мікробіологічних досліджень.

Вибір антибактеріальної терапії має бути спрямованим на етіологічний чинник і, за можливості, передбачати перехід з парентеральної форми введення на пероральну. Тривалість емпіричної антибактеріальної терапії має бути скорочена до мінімально прийнятного терміну (3 - 7 днів), з наступним призначенням етіологічно спрямованої антибактеріальної терапії після отримання результатів бактеріологічного дослідження та з врахуванням динаміки клінічного стану пацієнта.

Розпочату емпіричну антибактеріальну терапію слід припинити за наявності сукупності таких критеріїв:

1) якщо через 48 - 96 год не виявлено ознак бактеріального росту при дослідженні зразків біологічних рідин за умови, що зразки для проведення бактеріологічних досліджень були взяті до початку антибактеріального лікування;

2) якщо не було виявлено вогнища бактеріальної інфекції;

3) якщо протягом 48 - 72 год відсутні клінічні ознаки бактеріальної інфекції.