Шок, який нечутливий до дії добутаміну і/або допаміну, повинен бути швидко діагностовано, для його купування необхідно використовувати норепінефрин або епінефрин. Тому, якщо, незважаючи на застосування допаміну в дозі 20-30 мкг/кг маси тіла за хв., зберігається артеріальна гіпотензія, доцільним є застосування норепінефрину або епінефрину. Дози цих препаратів підбираються титровано у межах від 0,05 до 3 мкг/кг/хв.
При неефективності допаміну нерідко вдається домогтися істотного поліпшення гемодинаміки шляхом комбінованого застосування добутаміну й норепінефрину, перший з яких забезпечує високий серцевий викид, а другий - підтримку ефективного ІЗПОС і САТ. При рефрактерній артеріальній гіпотензії застосовується епінефрин у дозі 0,1-0,5мкг/кг/хв.
4.6. Кортикостероїди
Кортикостероїди призначаються при наявності чи підозрі на гостру недостаність наднирників та/або рефрактерності до симпатоміметиків. Препаратом вибору при МІ є гідрокортизон. Можливе застосування преднізолону. Препарати вводяться кожні 6 годин. Розрахунок дози здійснюється за преднізолоном 10 мг/кг [B].
Ефективність великих доз кортикостероїдів при МІ не має наукового обгрунтування та не рекомендується.
Кортикостероїди призначаються в якості ад'ювантної терапії гнійного менінгіту. Препарат вибору - дексаметазон 0,15 мг/кг х 4-6 раз на добу протягом 2-4 діб (A).
4.7. Респіраторна підтримка (A)
Штучна вентиляція легень проводиться у хворих з:
- нестабільною гемодинамікою;
- розвитком дихальної недостатності, дистрес-синдромому;
- набряком легень, лівошлуночковою серцевою недостатністю;
- внутрішньочерепною гіпертензією та набряком головного мозку;
- порушенням свідомості, судомами.
Показання до інтубації трахеї та початку ШВЛ: (A)
1. Збереження ознак шоку, незважаючи на інфузію рідини об'ємом 60-90 мл/кг маси тіла.
2. Наростання ознак респіраторного дистрес-синдрому (висока
ціна дихання, психомоторне збудження, яке наростає, залежність від
інгаляції високих концентрацій кисню - PAO < 60 мм.рт.ст. або
2
цианоз при FiO > 0,6, збільшення легеневого шунтування понад
2
15-20% - PaO /FiO < 200).
2 2
3. Порушення свідомості: ускладнена кома I і більш глибокі ступені пригнічення свідомості (менше ніж 8 балів за шкалою Глазго), висока внутрішньочерепна гіпертензія, загроза розвитку дислокаційних синдромів.
4. Недостатність лівого шлуночка, загроза розвитку набряку легень. Респіраторна підтримка має проводитись за принципами легенево-протективної вентиляції:
1. Застосування потоку, що уповільнюється.
2. Обрання оптимального PEEP (в межах 8-15 см вод.ст.).
3. Дихальний об'єм 6-8 мл/кг маси тіла, але не більше 12 мл/кг маси тіла
4. Використання прийомів рекрутмента та кінетичної терапії за відсутності протипоказань.
4.8. Дієтотерапія в умовах інтенсивної терапії (C)
Для попередження транслокації кишкової мікрофлори при тяжких формах менінгококемії показане раннє зондове ентеральне харчування, яке варто починати відразу після стабілізації гемодинаміки, при відсутності проявів парезу кишечника.
Оптимальним на початку харчування дітей першого року життя є застосування низьколактозних або безлактозних молочних сумішей, які у своєму складі містять пребіотики (олігосахари, лактулозу).
Перспективним є застосування елементних і напівелементних збалансованих дієт для ентерального харчування, які містять глутамін, омега-3 жирні кислоти, цинк і селен. Подібні суміші здатні не тільки забезпечити дитину пластичним і енергетичним матеріалом, який легко засвоюється, а й позитивно впливати на імунну реактивність та запальну відповідь. Суміші можна вводити дрібно або постійно за допомогою насоса через назогастральний зонд.
Діти, які до захворювання знаходилися на грудному вигодовуванні, повинні отримувати зціджене, пастеризоване грудне молоко.
4.9. Догляд за шкірою, профілактика і лікування некрозів шкіри (C)
Хворим на менінгококемію потрібен ретельний догляд за шкірою, профілактика пролежнів, обробка шкіри антисептиками. Тільки найшвидше відновлення перфузії тканин здатне зменшити масштаби некрозів. При наявності глибоких дефектів шкіри і м'яких тканин може бути необхідна некректомія і пластичне закриття шкірного дефекту або ампутація дистальних сегментів кінцівок.
Місцеве лікування некрозів шкіри проводиться за правилами, що прийняті в хірургії опіків. Доцільна обробка некротичних поверхонь аерозолями, що містять антисептики, кремами, що містять сульфодіазин срібла. Прискорює загоєння некрозів застосування каротиноїдів.
Невеликі за глибиною некрози загоюються самостійно і не потребують лікування.
5. ЛАБОРАТОРНА ДІАГНОСТИКА МІ
1. Бактеріоскопія "товстої" краплі крові, фарбування мазка за Грамом (позаклітинно та внутрішньоклітинно грамнегативні диплококи).
2. Бактеріологічне дослідження крові, слизу з носогорла, ліквору (культура менінгококу).
3. Серотипування менінгококів.
4. Латекс-аглютинація крові (антигени менінгококу).
5. Загальний аналіз крові (нейтрофільний лейкоцитоз із зсувом вліво, підвищена ШЗЕ).
СПИСОК СКОРОЧЕНЬ
------------------------------------------------------------------
| МІ |Менінгококова інфекція |
|-----------+----------------------------------------------------|
| АТ |Артеріальний тиск |
|-----------+----------------------------------------------------|
| ШД |Швидка допомога |
|-----------+----------------------------------------------------|
| ЦРЛ |Центральна районна лікарня |
|-----------+----------------------------------------------------|
| ШВЛ |Штучна вентиляція легень |
|-----------+----------------------------------------------------|
| ІТШ |Інфекційно-токсичний шок |
|-----------+----------------------------------------------------|
| НГМ |Набряк головного мозку |
|-----------+----------------------------------------------------|
| ЦВТ |Центральний венозний тиск |
|-----------+----------------------------------------------------|
| ІЗПОС |Індекс загального периферичного опору судин |
|-----------+----------------------------------------------------|
| САТ |Середній артеріальний тиск |
|-----------+----------------------------------------------------|
| СІ |Серцевий індекс |
|-----------+----------------------------------------------------|
| СТ |Систолічний тиск |
|-----------+----------------------------------------------------|
| ДТ |Діастолічний тиск |
|-----------+----------------------------------------------------|
| SAO |Сатурація кисню |
| 2 | |
|-----------+----------------------------------------------------|
| FiO |Концентрація кисню |
| 2 | |
|-----------+----------------------------------------------------|
| PAO |Парціальний тиск кисню |
| 2 | |
|-----------+----------------------------------------------------|
| КСР |Кінцево-систолічний розмір |
|-----------+----------------------------------------------------|
| КДР |Кінцево-діастолічний розмір |
|-----------+----------------------------------------------------|
| PEEP |Позитивний тиск на видиху |
|-----------+----------------------------------------------------|
| ФВ |Фракція викиду |
|-----------+----------------------------------------------------|
| ЗПСО |Загальний периферичний судинний опір |
|-----------+----------------------------------------------------|
| ГРДС |Гострий респіраторний дистрес-синдром |
|-----------+----------------------------------------------------|
| ХОК |Хвилинний об'єм кровотоку |
|-----------+----------------------------------------------------|
| УЗД |Ультразвукове дослідження |
|-----------+----------------------------------------------------|
| КОС |Кислотно-основний стан |
|-----------+----------------------------------------------------|
| ДВЗ |Дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові |
|-----------+----------------------------------------------------|
| ЧСС |Частота серцевих скорочень |
|-----------+----------------------------------------------------|
| pH |Концентрація іонів водню |
|-----------+----------------------------------------------------|
| ВЕ |Надлишок/дефіцит основ |
|-----------+----------------------------------------------------|
| в/в |Внутрішньовенне введення |
|-----------+----------------------------------------------------|
| в/м |Внутрішньом'язове введення |
------------------------------------------------------------------
ЛІТЕРАТУРА
1. Георгіянц М.А., Белебезьєв Г.І., Крамарєв С.О., Корсунов В.А. Тяжкі форми менінгококової інфекції у дітей. - Харків: Золоті сторінки, 2006. - 176 с.
2. Annane D., Bellissant E., Bollaert P.E. et al. Corticosteroids for treating severe sepsis and septic shock (Review) The Cochrane Library 2009, Issue 1
http://www.thecochranelibrary.com
3. Cathie K., Levin M., Faust S.N. Drug use in acute meningococcal disease // Arch. Dis. Child. Ed. Pract.- 2008. - V.93.- P. 151-158.
4. Dart A.B., Mutter T.C., Ruth C.A., Taback S.P. Hydroxyethyl starch (HES) versus other fluid therapies: effects on kidney function (Protocol) The Cochrane Library 2009, Issue 1
http://www.thecochranelibrary.com
5. Dellinger R.P., Levy M.M., Carlet J.M. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 Crit Care Med 2008 Reprint
6. Fraser A., Gafter-Gvili A., Paul M., Leibovici L. Antibiotics for preventing meningococcal infections (Review) The Cochrane Library 2009, Issue 1
http://www.thecochranelibrary.com
7. Harnden A., Ninis N., Thompson M. Et al. Parenteral penicillin for children with meningococcal disease before hospital admission: case-control study // BMJ. - 2006. - V.332. - P. 1295-1299
8. Kersting F., Limbourg P., Kasper W. et al. Dobutamin - clinical studies into the cause of it's different cardiovascular effects The Cochrane Library 2009, Issue 1
http://www.thecochranelibrary.com
9. Manchanda V., Gupta S., Bhalla P. Meningococcal disease history, epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, diagnosis, antimicrobial susceptibility and prevention // Indian J. Medical Microbiol. - 2006. - V. 24. - P. 7-19
10. Mtitimila E.I., Cooke R.W. Antibiotic regimens for suspected early neonatal sepsis (Review) The Cochrane Library 2009, Issue 1
http://www.thecochranelibrary.com
11. Oral U., Aribogan A., Isik G. et al. The effect of continuous low-dose furosemid infusion on acute renal failure The Cochrane Library 2009, Issue 1
http://www.thecochranelibrary.com
12. Paul M., Grozinsky S., Soares-Weiser K., Leibovici L. Beta lactam antibiotic monotherapy versus beta lactam-aminoglycoside antibiotic combination therapy for sepsis (Review) The Cochrane Library 2009, Issue 1 http://www.thecochranelibrary.com
13. Pollard A.J., Nadel S., Ninis N. et al. Emergency management of meningococcal disease: eight years on // Arch. Dis. Child. - 2007.- V. 92. - P. 283-286
14. Vidal L., Borok S., Gafter-Gvili A. et al. M Aminoglycosides as a single antibiotic versus other (non- aminoglycosides) antibiotics for the treatment of patients with infection (Protocol) The Cochrane Library 2009, Issue 1
http://www.thecochranelibrary.com
15. Zimmerman J.J. History of Adjunctive Glucocorticoid Treatment for Pediatric Sepsis: Moving Beyond Steroid Pulp Fiction Toward Evidence-based // Med. Pediatr. Crit. Care Med. - 2007. - V.8. - P. 530-539.
Укладачі протоколу:
- Директор Департаменту материнства, дитинства та санаторного забезпечення МОЗ України Моісеєнко Р.О.
- Заступник директора Департаменту материнства, дитинства та санаторного забезпечення МОЗ України Педан В.Б.
- Начальник відділу організації медичної допомоги дітям Департаменту материнства, дитинства та санаторного забезпечення Осташко С.І.
- Головний спеціаліст відділу організації медичної допомоги дітям Департаменту материнства, дитинства та санаторного забезпечення Шух Л.А.
- Завідувач кафедри дитячих інфекційних хвороб Національного медичного університету імені О.О.Богомольця, д.м.н., професор Крамарєв С.О.
- Завідувач кафедри педіатрії N 2 Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика, д.м.н., професор Бережний В.В.
- Завідувач кафедри дитячої анестезіології та інтенсивної терапії Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика, д.м.н., професор Белебезьєв Г.І.
- Завідувач кафедри дитячої анестезіології та інтенсивної терапії Харківської медичної академії післядипломної освіти, д.м.н., професор Георгіянц М.А.
- Завідувач кафедри дитячих інфекційних хвороб Одеського медичного університету, д.м.н., професор Харченко Ю.П.
- Завідувач кафедри педіатрії ФПО Вінницького національного медичного університету ім. М.І.Пирогова, д.м.н., професор Пипа Л.В.
- Професор кафедри педіатрії Кримського державного медичного університету імені С.І.Георгієвського, д.м.н. Богадєльніков І.В.
- Доцент кафедри дитячих інфекційних хвороб Національного медичного університету імені О.О.Богомольця, к.м.н. Литвиненко Н.Г.
- Доцент кафедри дитячих інфекційних хвороб Національного медичного університету імені О.О.Богомольця, к.м.н. Палатна Л.О.
- Асистент кафедри дитячих інфекційних хвороб Національного медичного університету імені О.О.Богомольця, к.м.н. Воронов О.О.
( Наказ доповнено Протоколом 23 згідно з Наказом Міністерства охорони здоров'я N 737 від 12.10.2009 )
