___________________________________ (далі іменується "Виконавець")
Ми, що нижче підписались, Виконавець, в особі _______________
____________________________________________________________, який
(посада, прізвище, ініціали)
діє на підставі _____________________________ з однієї сторони, та
(статуту, положення)
представник Замовника __________________________________________,
(посада, прізвище, ініціали)
який діє на підставі Положення про Державну адміністрацію зв'язку,
затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 22.09.2004
N 1264 (із змінами), з іншої сторони, склали цей Акт про те, що
згідно з договором про закупівлю послуги зі створення та передачі
науково-технічної продукції від "___" ____________ 20__ р.
Виконавець передав, а Замовник прийняв науково-технічну продукцію,
а саме: __________________________________________________________
(далі іменується "Продукція"), і що така продукція повністю
задовольняє вимогам згаданого вище Договору і Технічного завдання,
що є додатком N ____ до Договору.
Короткий опис продукції _____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Фактична ціна роботи _____________ ____________________ гривень
(етапу) становить (цифрами) (прописом)
Загальна сума авансу, _____________ ____________________ гривень
перерахована (цифрами) (прописом)
за договором, становить
Сума, перерахована _____________ ____________________ гривень
за попередні етапи (цифрами) (прописом)
Підлягає перерахуванню _____________ ____________________ гривень
за цим актом (цифрами) (прописом)
У Замовника претензій до якості переданої продукції немає.
Здав Прийняв
Від Виконавця: Від Замовника:
Керівник Керівник
_______________________________ _______________________________
(посада) (посада)
_______________________________ _______________________________
(підпис, прізвище, ініціали) (підпис, прізвище, ініціали)
М.П. М.П.
Додаток 14
АКТ
приймання-передачі спеціального, стандартного устаткування за договором від "___" ____________ 20__ р. N _____
__________________________________________________________________
(вид, назва роботи)
Ми, що нижче підписались, представник Виконавця _____________
_________________________________________________________________,
(посада, прізвище, ініціали)
з однієї сторони, та представник Замовника _______________________
_________________________________________________________________,
(посада, прізвище, ініціали)
з іншої сторони, уклали цей Акт про те, що устаткування,
передбачене умовами Договору від "___" ____________ 20__ р.
N _____, згідно з Переліком спеціального та стандартного
устаткування, придбаного (розробленого) за кошти Замовника на суму
_________________________________________________________________,
(прописом)
------------------------------------------------------------------
| N | Назва, | Одиниця |Кількість | Ціна за | Сума |
| з/п | марка, тип,| виміру | | одиницю |(гривень) |
| |серійний та | | | (гривень) | |
| |інвентарний | | | | |
| | номер | | | | |
|-----+------------+-----------+----------+-----------+----------|
| | | | | | |
|------------------------------+----------+-----------+----------|
| Всього | | | |
------------------------------------------------------------------
перевірене на комплектність, у тому числі на наявність
експлуатаційної документації, знаходиться у стані, що відповідає
категорії ____________________________________________, функціонує
(нове, було у використанні тощо)
нормально, та в належному порядку передається на баланс Замовника.
Від Виконавця: Від Замовника:
Керівник Керівник
_______________________________ _______________________________
(посада) (посада)
_______________________________ _______________________________
(підпис, прізвище, ініціали) (підпис, прізвище, ініціали)
М.П. М.П.
Керівник роботи Керівник підрозділу-куратора
роботи
_______________________________ _______________________________
(посада) (посада)
_______________________________ _______________________________
(підпис, прізвище, ініціали) (підпис, прізвище, ініціали)
Керівник планово-виробничого Керівник підрозділу
(бухгалтерського) підрозділу відповідального
за матеріально-технічне
забезпечення
_______________________________ _______________________________
(підпис, прізвище, ініціали) (підпис, прізвище, ініціали)
Керівник підрозділу,
відповідального
за фінансове супроводження
_______________________________
(підпис, прізвище, ініціали)
Додаток 15
АКТ
випробування науково-технічної продукції, створеної за договором від "___" ____________ 20__ р. N ___________
"___" ____________ 20__ р.
__________________________________________________________________
(найменування продукції та етапу робіт)
__________________________________________________________________
Ми, що нижче підписались, представник Виконавця _____________
_________________________________________________________________,
(посада, прізвище, ініціали)
з однієї сторони, та представник Замовника _______________________
__________________________________________________________________
(посада, прізвище, ініціали)
з іншої сторони, уклали цей Акт про те, що продукція, передбачена
умовами договору від "___" ____________ 20__ р. N _____, а саме:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
перевірена згідно з програмою випробувань (планом проведення
модернізації тощо) (додається) і відповідає умовам виконання робіт
за договором та Технічного завдання.
Від Виконавця: Від Замовника:
Керівник роботи Керівник підрозділу-куратора
роботи
(посада) (посада)
_______________________________ _______________________________
(підпис, прізвище, ініціали) (підпис, прізвище, ініціали)
М.П. М.П.
Додаток 16
ЗАТВЕРДЖУЮ
____________________________
(посада керівника
організації, де впроваджена
науково-технічна продукція)
____________________________
(підпис, ініціали, прізвище)
"___" ____________ 20__ р.
М.П.
АКТ
впровадження науково-технічної продукції, створеної за договором від "___" __________ 20__ р. N _________
"___" ____________ 20__ р.
__________________________________________________________________
(найменування продукції)
Ми, що нижче підписались, представник Замовника _____________
________________________________________________________________ з
(посада, прізвище, ініціали)
однієї сторони, та представник Виконавця _________________________
__________________________________________________________________
(організація, де впроваджено науково-технічну продукцію)
__________________________________________________________________
(посада, прізвище, ініціали)
___________________________, з іншої сторони, у присутності членів
__________________________________________________________________
(державної, міжвідомчої, відомчої)
_______________________ приймальної комісії, що призначена наказом
___________________________________ від "___" ____________ 20__ р.
(назва організації)
N ________, у складі:
Голова комісії: __________________ ___________________________
(посада) (прізвище, ініціали)
Члени комісії: __________________ ___________________________
(посада) (прізвище, ініціали)
__________________ ___________________________
(посада) (прізвище, ініціали)
, яка працювала в період з "___" ____________ 20__ р. по
"___" ____________ 20__ р., уклали цей Акт про те, що продукція,
створена за договором від "___" ____________ 20__ р. N _____,
впроваджена та відповідає Технічному завданню.
Від Виконавця: Від Замовника:
Керівник роботи Керівник підрозділу-куратора
роботи
_______________________________ _______________________________
(посада) (посада)
_______________________________ _______________________________
(підпис, прізвище, ініціали) (підпис, прізвище, ініціали)
М.П.
Керівник планово-виробничого
(бухгалтерського) підрозділу
_______________________________
(підпис, прізвище, ініціали)
Представник організації, Голова комісії
де впроваджено
науково-технічну продукцію
_______________________________ _______________________________
(посада) (посада)
Додаток 17
ЗАТВЕРДЖУЮ
____________________________
(посада керівника
організації-Замовника)
____________________________
(підпис, ініціали, прізвище)
"___" ____________ 20__ р.
М.П.
ПРОТОКОЛ
засідання комісії з впровадження науково-технічної продукції, створеної за договором від "___" ____________ 20__ р. N _______,
__________________________________________________________________
(найменування продукції)
Комісія, що призначена наказом ______________________________
(назва організації)
від "___" ____________ 20__ р. N _______, у складі:
------------------------------------------------------------------
|Голови комісії |_____________________|________________________|
| | (посада) | (ініціали, прізвище) |
|-----------------+---------------------+------------------------|
|Членів комісії |_____________________|________________________|
| | (посада) | (ініціали, прізвище) |
------------------------------------------------------------------
розглянула _______________________________________________________
(перелік документів, що подані на розгляд)
__________________________________________________________________
(стисла характеристика і основні результати виконаної
__________________________________________________________________
роботи, оцінка відповідності продукції Технічному завданню)
Слухали: ____________________________________________________
Ухвалили: ___________________________________________________
(оцінка науково-технічного рівня,
__________________________________________________________________
економічної ефективності від впровадження)
Рекомендації щодо подальшого використання науково-технічної
продукції: _______________________________________________________
Додатки: 1. Програма та протоколи випробувань.
2. Акти приймання у промислову експлуатацію прийнятих раніше
частин продукції.
3. Перелік технічних засобів, які були використані комісією
під час приймання.
4. Довідка про застосування уніфікованих форм документів і
класифікаторів.
Голова комісії: __________________ ___________________________
(посада) (ініціали, прізвище)
Члени комісії: __________________ ___________________________
(посада) (ініціали, прізвище)
Додаток 18
ЗАТВЕРДЖУЮ
____________________________
(посада керівника
організації замовника)
____________________________
(підпис, ініціали, прізвище)
"___" ____________ 20__ р.
М.П.
АКТ
про форс-мажорні обставини, що виникли під час виконання робіт за договором від "___" ____________ 20__ р. N ______
Ми, що нижче підписались, представник Виконавця в особі _____
_________________________________________________________________,
(посада, прізвище, ім'я, по батькові)
з однієї сторони, та представник Замовника в особі _______________
__________________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я, по батькові)
з іншої сторони, уклали цей акт про те, що у зв'язку з виникненням
форс-мажорних обставин, пов'язаних з ____________________________,
відповідно до розділу 9 договору від "___" ____________ 20__ р.
N _______ сторонами прийнято рішення _____________________________
__________________________________________________________________
Загальна вартість робіт за договором ________________________
__________________________________________________________________
(змінюється / не змінюється)
і становить _____________________________________________ гривень.
(цифрами та прописом)
Загальна сума перерахованого авансу становить _______________
_________________________________________________________ гривень.
(цифрами та прописом)
Загальна вартість робіт за основним договором _______________
__________________________________________________________________
(додаткова угода)
______________________________________________________ і становить
(змінюється / не змінюється)
_________________________________________________________ гривень.
(цифрами та прописом)
Копія акта про форс-мажорні обставини від "__" ______ 20__ р.
N ______ додається.
Додаток: копія акта про форс-мажорні обставини на ____ арк.
Від Виконавця: Від Замовника:
Керівник роботи Керівник підрозділу-куратора
роботи
_______________________________ _______________________________
(посада) (посада)
_______________________________ _______________________________
(підпис, прізвище, ініціали) (підпис, прізвище, ініціали)
М.П.
Керівник планово-виробничого Керівник відповідального
(бухгалтерського) підрозділу підрозділу
_______________________________ _______________________________
(підпис, прізвище, ініціали) (підпис, прізвище, ініціали)
Додаток 19
(для бюджетних організацій)
ЗВІТ ПРО ВИКОНАННЯ КОШТОРИСУ
до договору від "___" __________ 20__ р. N ___ (бюджетне фінансування)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(назва роботи, етапу)
за ___ ________________ 20__ р.
(період виконання)
------------------------------------------------------------------
| Стаття витрат | Кошторисна |Надійшло коштів| Фактичні |
| | вартість | (гривень) | витрати |
| | (гривень) | | (гривень) |
|--------------------+-------------+---------------+-------------|
|Витрати на оплату | | | |
|праці | | | |
|--------------------+-------------+---------------+-------------|
|Відрахування на | | | |
|соціальні заходи | | | |
|--------------------+-------------+---------------+-------------|
|Матеріали | | | |
|--------------------+-------------+---------------+-------------|
|Витрати на службові | | | |
|відрядження | | | |
|--------------------+-------------+---------------+-------------|
|Спецустаткування для| | | |
|наукових | | | |
|(експериментальних) | | | |
|робіт | | | |
|--------------------+-------------+---------------+-------------|
|Витрати на роботи, | | | |
|які виконуються | | | |
|сторонніми | | | |
|організаціями | | | |
|--------------------+-------------+---------------+-------------|
|Інші витрати | | | |
|--------------------+-------------+---------------+-------------|
|Накладні витрати | | | |
|--------------------+-------------+---------------+-------------|
|Всього | | | |
------------------------------------------------------------------
Від Виконавця:
Керівник роботи
____________________________________
(посада, підпис, прізвище, ініціали)
М.П.
Керівник планово-виробничого
(бухгалтерського) підрозділу
____________________________________
(підпис, прізвище, ініціали)
Додаток 20
(для госпрозрахункових
організацій)
ЗВІТ
ПРО ВИКОНАННЯ КОШТОРИСУ ВИТРАТ до договору від "___" __________ 20__ р. N ____
НДДКР _______________________________________________________
(назва, код)
__________________________________________________________________
(назва організації (підприємства))
за ___ _______________ 20__ р.
(період виконання)
------------------------------------------------------------------------
| Код | Стаття витрат |Кошторисна|Надійшло|Фактичні|Відхилення|
| | | вартість | коштів |витрати | (+, -) |
| | | | | | (гр. 5 - |
| | | | | | гр. 4) |
|-------+----------------------+----------+--------+--------+----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|-------+----------------------+----------+--------+--------+----------|
| 01 |Сировина, основні і | | | | |
| |допоміжні матеріали, | | | | |
| |купівельні | | | | |
| |напівфабрикати для | | | | |
| |виконання НДДКР | | | | |
|-------+----------------------+----------+--------+--------+----------|
| 02 |Комплектуючі вироби та| | | | |
| |спецустаткування для | | | | |
| |наукових | | | | |
| |(експериментальних) | | | | |
| |робіт | | | | |
|-------+----------------------+----------+--------+--------+----------|
| 03 |Заробітна плата та | | | | |
| |інші виплати | | | | |
| |працівникам науково- | | | | |
| |технічної організації | | | | |
| |(підприємства), які | | | | |
| |безпосередньо беруть | | | | |
| |участь у виконанні | | | | |
| |НДДКР | | | | |
|-------+----------------------+----------+--------+--------+----------|
| 04 |Відрахування на | | | | |
| |соціальні заходи | | | | |
| |працівників науково- | | | | |
| |технічної організації | | | | |
| |(підприємств), які | | | | |
| |безпосередньо беруть | | | | |
| |участь у виконанні | | | | |
| |НДДКР | | | | |
|-------+----------------------+----------+--------+--------+----------|
| 05(*) |Інші виробничі прямі | | | | |
| |витрати, які можуть | | | | |
| |бути безпосередньо | | | | |
| |віднесені до | | | | |
| |конкретного об'єкта | | | | |
| |витрат | | | | |
|-------+----------------------+----------+--------+--------+----------|
|06(***)|Оплата праці, | | | | |
| |відрахування на | | | | |
| |соціальні заходи й | | | | |
| |медичне страхування | | | | |
| |апарату управління | | | | |
| |структурними | | | | |
| |підрозділами науково- | | | | |
| |технічної організації | | | | |
| |(підприємств), які | | | | |
| |безпосередньо беруть | | | | |
| |участь у виконанні | | | | |
| |НДДКР | | | | |
|-------+----------------------+----------+--------+--------+----------|
| 07 |Витрати на оплату | | | | |
| |службових відряджень | | | | |
| |персоналу структурних | | | | |
| |підрозділів науково- | | | | |
| |технічної організації | | | | |
| |(підприємств), які | | | | |
| |безпосередньо беруть | | | | |
| |участь у виконанні | | | | |
| |НДДКР | | | | |
|-------+----------------------+----------+--------+--------+----------|
| 08 |Витрати на опалення, | | | | |
| |освітлення, | | | | |
| |водопостачання та | | | | |
| |інше утримання | | | | |
| |виробничих приміщень, | | | | |
| |пов'язані з | | | | |
| |виконанням наукових | | | | |
| |(експериментальних) | | | | |
| |робіт | | | | |
|-------+----------------------+----------+--------+--------+----------|
|09 |Витрати на | | | | |
| |обслуговування | | | | |
| |виробничого процесу | | | | |
|-------+----------------------+----------+--------+--------+----------|
| 10 |Інші загальновиробничі| | | | |
| |витрати | | | | |
|-------+----------------------+----------+--------+--------+----------|
|11(***)|Витрати на службові | | | | |
| |відрядження і | | | | |
| |утримання апарату | | | | |
| |управління та іншого | | | | |
| |загальногосподарського| | | | |
| |персоналу науково- | | | | |
| |технічної організації | | | | |
| |(підприємств) | | | | |
|-------+----------------------+----------+--------+--------+----------|
|12(***)|Витрати на зв'язок | | | | |
|-------+----------------------+----------+--------+--------+----------|
|13(***)|Інші витрати | | | | |
| |загальногосподарського| | | | |
| |призначення | | | | |
|-------+----------------------+----------+--------+--------+----------|
| |Усього витрат | | | | |
|-------+----------------------+----------+--------+--------+----------|
| |Прибуток(**) | | | | |
|-------+----------------------+----------+--------+--------+----------|
| |Кошторисна вартість | | | | |
------------------------------------------------------------------------
---------------
(*) Обсяг витрат на роботи, що виконують сторонні організації, погоджується з Замовником.
(**) Планується у % відношенні від собівартості власних витрат для НДДКР за згодою Замовника робіт.
(***) Витрати за статтями "Адміністративні витрати", "Витрати на збут, "Інші операційні витрати" визначаються організацією - виконавцем господарського договору за погодженням з Замовником в % відношенні до обсягів на оплату праці основних виконавців проекту.
Виконавець
Керівник організації
Керівник планово-виробничого
відділу
Головний бухгалтер
Керівник НДДКР
М.П.
( Додаток 20 із змінами, внесеними згідно з Наказом Державної адміністрації зв'язку N 179 від 10.11.2010 )
Додаток 21
АНОТОВАНИЙ ЗВІТ
1. Назва проекту.
2. Детальний зміст проекту.
3. Фінансові аспекти проекту.
3.1. Загальна вартість проекту.
3.2. Строки виконання проекту.
4. Виконавці та співвиконавці.
4.1. Основний Виконавець.
4.2. Співвиконавці.
5. Календарний план за проектом із розподілом коштів між
Виконавцями
------------------------------------------------------------------
| N |Найменування | Строки |Виконавці | Обсяги фінансування |
| з/п | роботи | виконання | | за рахунок |
| |(етапу робіт)| | | (гривень) |
| | | | |---------------------|
| | | | |Державного| інших |
| | | | | бюджету | джерел |
|-----+-------------+-----------+----------+----------+----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
------------------------------------------------------------------
6. Впровадження продукції.
6.1. Перелік продукції (послуг).
6.2. Потенційні споживачі продукції.
------------------------------------------------------------------
| Країна | Найменування | Найменування продукції |
| | організації | (послуг) |
|---------------+----------------------+-------------------------|
| 1 | 2 | 3 |
------------------------------------------------------------------
6.3. Оцінка результату впровадження.
7. Відповідальний за проект від Замовника.
Керівник підрозділу-куратора ______________________________
роботи (підпис, прізвище, ініціали)
Додаток 22
ДОВІДКА
про оцінку науково-технічного рівня результатів науково-технічної розробки, виконаної за державним замовленням, та напрацювання інтелектуальної власності за договором N ____ від "___" __________ 200_ р.
__________________________________________________________________
(вид та назва розробки)
1. Основні техніко-економічні показники. (дати у порівнянні
із кращими зарубіжними аналогами, якщо є такі).
2. Напрацювання інтелектуальної власності (перелік поданих
(отриманих) патентів).
3. Висновок щодо рівня розробки.
Керівник науково-технічної __________________________ (П.І.Б.)
розробки, (підпис)
Керівник патентного __________ ________________________
підрозділу організації (підпис) (прізвище та ініціали)
Виконавця
Додаток 23
ЗАТВЕРДЖУЮ
____________________________
(посада керівника
організації замовника)
____________________________
(підпис, ініціали, прізвище)
"___" ____________ 20__ р.
М.П.
ПЛАН ЗАХОДІВ
щодо подальшої реалізації результатів
__________________________________________________________________
(вид та назва розробки)
---------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Назва |N та дата| Термін |Виконавець| Науково- | Заходи з | Термін |Відповідальний|
|з/п|розробки|укладання|виконання| розробки | технічна | реалізації|виконання| за виконання |
| | |договору |розробки | |продукція,|результатів| | |
| | | | | | створена | | | |
| | | | | | в | | | |
| | | | | |результаті| | | |
| | | | | | розробки | | | |
|---+--------+---------+---------+----------+----------+-----------+---------+--------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
|---+--------+---------+---------+----------+----------+-----------+---------+--------------|
| | | | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------------------------
Керівник підрозділу-куратора __________ ________________________
роботи (підпис) (прізвище, ініціали)
Додаток 24
ПЕРЕЛІК
науково-дослідних та дослідно-конструкторських робіт, які виконуються згідно з Планом науково-дослідних та дослідно-конструкторських робіт Держзв'язку на 20__ рік, затвердженого наказом Мінтрансзв'язку від ___ ____________ 20__ N ____ (станом на "___" ____________ 20__ р.)
__________________________________________________________________
(підрозділ-куратор)
------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Назва |Організація-|N договору|Кошторисна| Виконано | Обсяги |% виконання |Заборгованість|
|п/п| науково-| виконавець |та строки | вартість | згідно з |фінансування| та | за виконані |
| |дослідної| |виконання |(тис.грн.)| актами | згідно з |впровадження| роботи |
| | роботи | | | |станом на | актами, | НДДКР | станом на |
| | | | | |__________| авансові | станом на | __________ |
| | | | | |(тис.грн.)| платежі | __________ | (тис.грн.) |
| | | | | | | станом на | | |
| | | | | | | __________ | | |
| | | | | | | (тис.грн.) | | |
|---+---------+------------+----------+----------+----------+------------+------------+--------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------|
| За бюджетною програмою фінансування |
| ___________________________________________________________________________________________ |
| (назва бюджетної програми) |
| (КПКВ 3106____) |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------|
| | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------------------------
___________________ _________________ ___________________________
(посада) (підпис) (прізвище та ініціали)
Додаток 25
Аналіз використання бюджетних коштів
за ___ ____________ 20__ р. (період)
__________________________________________________________________
(назва підрозділу)
Назва бюджетної програми ____________________________________
(КПКВ 3106)
тис.гривень
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Напрями | Затверджено паспортом |Виконано за звітний період | Відхилення (+/-)(*) |
|з/п|використання| бюджетної програми на | | |
| | бюджетних | звітний період | | |
| | коштів |----------------------------+----------------------------+----------------------------|
| | |загальний|спеціальний|разом |загальний|спеціальний|разом |загальний|спеціальний|разом |
| | | фонд | фонд | | фонд | фонд | | фонд | фонд | |
|---+------------+---------+-----------+------+---------+-----------+------+---------+-----------+------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
|---+------------+---------+-----------+------+---------+-----------+------+---------+-----------+------|
|1. |Назва | | | | | | | | | |
| |напряму(**) | | | | | | | | | |
|---+------------+---------+-----------+------+---------+-----------+------+---------+-----------+------|
|...| | | | | | | | | | |
|---+------------+---------+-----------+------+---------+-----------+------+---------+-----------+------|
|2. |Назва | | | | | | | | | |
| |напряму(**) | | | | | | | | | |
|---+------------+---------+-----------+------+---------+-----------+------+---------+-----------+------|
|...| | | | | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------
(*) із зазначенням причин відхилення та заходами щодо подолання;
(**) згідно з Паспортом бюджетної програми.
(**) згідно з Паспортом бюджетної програми.
Керівник підрозділу __________________ __________________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
Додаток 26
ЗВІТ
про стан реалізації Плану заходів з виконання бюджетної програми
__________________________________________________________________
(назва програми)
(КПКВ 3106)
за ____ квартал 20__ року
__________________________________________________________________
(підрозділ)
------------------------------------------------------------------
| N | Найменування|Виконавець| Строк | Вартість | Стан |
| з/п | заходу, | |виконання|укладеного |виконання |
| |затвердженого| | |договору або| |
| | Паспортом | | | очікувана | |
| | | | | вартість | |
| | | | | закупівлі, | |
| | | | | тис.грн. | |
|-----+-------------+----------+---------+------------+----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|----------------------------------------------------------------|
| ____________________________________________________________ |
| (Напрям використання бюджетних коштів(3)) |
|----------------------------------------------------------------|
| 1. | | | | | |
|-----+-------------+----------+---------+------------+----------|
| 1.1 | | | | | |
|-----+-------------+----------+---------+------------+----------|
|.... | | | | | |
|-----+-------------+----------+---------+------------+----------|
| | | | | | |
|-----+-------------+----------+---------+------------+----------|
| | | | | | |
|----------------------------------------------------------------|
| ____________________________________________________________ |
| (Напрям використання бюджетних коштів(4)) |
|----------------------------------------------------------------|
| 2. | | | | | |
|-----+-------------+----------+---------+------------+----------|
| 2.1 | | | | | |
|-----+-------------+----------+---------+------------+----------|
|.... | | | | | |
------------------------------------------------------------------
---------------
(3) Згідно з паспортом бюджетної програми
(4) Згідно з паспортом бюджетної програми
Керівник підрозділу ____________________ ________________________
(підпис) (прізвище, ініціали)