Відміна у тому, що смертельні випадки, пов'язані з вагітністю, включають смерть від любої причини, у тому числі від нещасного випадку чи з випадкових причин.
До найважливіших принципів формування патолого-анатомічного діагнозу і правильного оформлення лікарського свідоцтва про смерть відносяться наступні:
- логічність конструкції,
- дотримання нозологічного принципу,
- максимальне обґрунтування діагнозу клінічними, лабораторними, секційними і патологогістологічними дослідженнями;
- дотримання принципів етіологічного і патогенетичного трактування і часової послідовності розвитку патологічних процесів і подій, що призвели до летального наслідку.
Випадки "чистої" акушерської патології в патолого-анатомічній практиці зустрічаються відносно рідко. Комплекс акушерської допомоги, хірургічних втручань, масивних терапевтичних, трансфузійних, реанімаційних заходів ставить перед патологоанатомом, що досліджує випадок смерті при патології вагітності, пологів і післяпологового періоду, дуже складну, нерідко важко вирішувану проблему диференціації морфологічних проявів акушерської патології і ятрогенних нашарувань.
Цими положеннями диктуються наступні важливі рекомендації:
1. Розтини у випадках смерті від акушерської патології повинні проводитися тільки висококваліфікованим фахівцем - патологоанатомом чи судово-медичним експертом. Не можна довіряти проведення подібних розтинів субординаторам, лікарям-інтернам, клінічним ординаторам, сумісникам з інших спеціальностей.
2. Проводити подібні розтини на базі централізованих патолого-анатомічних відділень (бюро), спеціалізованих патолого-анатомічних центрів по дослідженню акушерської патології.
3. Патолого-анатомічному дослідженню у випадках акушерської патології обов'язково повинен бути попередній детальний аналіз клінічних даних, який бажано здійснювати сумісно з клініцистами, що брали участь у нагляді і лікуванні померлої на усіх етапах. Це дасть змогу з'ясувати ряд моментів, що були недостатньо повно чи чітко відображені у медичній документації.
4. Патолого-анатомічні розтини при акушерській патології повинні проводитися у максимально ранні (до 24 годин) терміни після настання смерті, оскільки при пізньому розтині втрачається можливість провести необхідні посмертні біохімічні, бактеріологічні та інші допоміжні дослідження, що забезпечують достовірність діагнозу і висновок про причину смерті.
5. Патолого-анатомічні розтини у випадках акушерської патології повинні бути максимально повними. При цьому слід використовувати ті методи, які дозволяють забезпечити широкий і обережний доступ до досліджуваних органів і виключають артефіційний вплив під час розтину.
6. Результати секційного дослідження трупа обов'язково повинні бути підкріплені максимально повним гістологічним дослідженням.
7. Патолого-анатомічне дослідження трупа обов'язково повинно завершуватися обговоренням результатів секції сумісно з клініцистами. Це дозволить ретроспективно проаналізувати клінічну симптоматику, оцінити повноцінність клінічної допомоги. Лікарям, що надавали допомогу померлій, при необхідності треба надати право на письмове викладення їх точки зору на результати розтину. Цей документ не має юридичної сили, але може статися корисним при наступному розгляді даного випадку.
8. По завершенню усього комплексу посмертних досліджень усі без винятку випадки акушерської патології підлягають обговорюванню на лікувально-контрольній комісії і клініко-анатомічній конференції. У ряді випадків тільки у процесі такого обговорення може бути прийнято заключне рішення щодо патолого-анатомічного діагнозу і причини смерті, при цьому до протоколу розтину вноситься відповідний запис. Якщо заключне рішення на клініко-анатомічній конференції не було прийняте, обговорення випадку переноситься у спеціалізовану комісію.
9. Макроскопічний архів секційних випадків акушерської патології повинен зберігатися до прийняття заключного рішення за всіма положеннями діагнозу, а гістаційні препарати і блоки повинні зберігатися не менше року, оскільки за вимогою органів охорони здоров'я і правозахисних органів може знадобитися перегляд мікропрепаратів і додаткове дослідження блоків.
Патолого-анатомічному розтину підлягають усі померлі в закладах охорони здоров'я. Головному лікарю надається право відміни розтину в окремих виключних випадках. Про скасування розтину головний лікар дає письмову вказівку у карті стаціонарного хворого з обґрунтуванням причини скасування розтину.
Скасування розтину не дозволяється: відомості ВР 2004 р. N 7 ст. 47 ГКУ у випадку смерті хворих, що знаходились у закладі охорони здоров'я менше доби, при інфекційних захворюваннях і при підозрі на них, в усіх випадках неясного прижиттєвого діагнозу, у випадку смерті після діагностичних інструментальних досліджень, а також після проведення лікувальних заходів.
Судово-медичній експертизі підлягають випадки смерті вдома вагітних, роділь і породіль (незалежно від причини смерті). Незалежно від часу перебування в лікувальному закладі на судово-медичний розтин передаються померлі після штучного аборту, проведеного поза лікувальним закладом, насильницьких дій, коли є свідчення про можливість однієї з цих причин.
Місце вагітності, пологів і післяпологового періоду у патолого-анатомічному діагнозі і лікарському свідоцтві про смерть визначаються тією роллю, яку вони зіграли у послідовному ланцюгу подій, що потягли за собою смертельний наслідок.
Відповідно до цього, випадки материнської смерті слід поділяти на дві групи (МКХ-10, т. 2, стор. 157):
- Смерть, безпосередньо пов'язана з акушерськими причинами: смерть унаслідок акушерських ускладнень стану вагітності (тобто вагітності, пологів та післяпологового періоду), а також внаслідок втручань, недогляду, неправильного лікування або низки подій, пов'язаних з будь-якою з вищезгаданих причин.
- Смерть, опосередковано пов'язана з акушерськими причинами: смерть унаслідок хвороби, що існувала раніше або виникла під час вагітності без зв'язку з безпосередньою акушерською причиною, проте обтяжена фізіологічним впливом вагітності.
Для забезпечення найбільш повної розробки причин материнської смертності, основна патологія, яка може бути діагностована у вагітної, роділлі та породіллі, об'єднана в XV клас за МКХ-10 і займає рубрики від O00 до O99.
XV клас - це специфічно згрупований перелік нозологічних форм, який має пріоритет перед класами, збудованими по органному принципу. Він має 8 блоків, які включають не лише ймовірні причини материнської смерті, але і несмертельні акушерські хвороби, привід для надання медичної допомоги, що в значній мірі утрудняє вибір шифру.
У МКХ-10 основним статистичним критерієм введено поняття "першопричина (основна причина) смерті", яке визначено як хворобу або травму, що призвела до розвитку хворобливих процесів, які спричинили смерть, або наслідки нещасного випадку чи насильства, що стали причиною смерті.
Для запобігання смерті необхідно розірвати ланцюг подій, які призводять до смерті, або в певний момент надати медичну допомогу (МКХ-10, т. 2, стор. 34).
Заключний клінічний і патолого-анатомічний діагнози формуються за єдиними правилами, що відповідають МКХ-10, і в обов'язковому порядку записуються за наступними рубриками:
- основне захворювання (першопричина смерті),
- фонові захворювання,
- ускладнення основного захворювання,
- супутні захворювання.
Основне захворювання - це хвороба (нозологічна форма у редакції МКХ-10), що характеризує першопричину смерті. В акушерстві вона визначається як хвороба або ятрогенна причина, що призвела до ланцюга хворобливих процесів, безпосередньо спричинивших смерть вагітної, роділлі чи породіллі.
У структурі заключного клінічного діагнозу поняття "основне захворювання" визначає наскільки вірно чи невірно лікар-акушер визначив головну ланку в ланцюгу патологічних процесів, або його клінічне мислення і використаний арсенал лікарських заходів були направлені на серйозні, але другорядні ускладнення.
У деяких жінок з несприятливим діагнозом і тривалим перебігом декількох захворювань важко визначити єдину першопричину смерті, тому акушери і патологоанатоми фіксують у цій рубриці два або декілька нозологічних форм. Нерідко подібний підхід є результатом неглибокого аналізу клінічних або морфологічних проявів і танатогенезу.
Але в окремих випадках у рубриці основного захворювання допускається вказувати дві нозологічні форми, які складають комбіноване основне захворювання:
- конкуруючі захворювання (дві нозологічні форми співпали за часом у одній хворій і кожна могла призвести до летального наслідку)
- поєднані захворювання (дві нозологічні форми співпали за часом у одній хворій, кожна з них окремо не викликала б летального наслідку, але в комбінації, розвиваючись одночасно й обтяжуючи одна одну, вони призвели до летального наслідку),
- основне і фонове захворювання (фонове захворювання - це нозологічна форма, яка патогенетично не пов'язана з основним захворюванням, але сприяла виникненню, обтяжувала перебіг основного захворювання, наслідком чого став летальний кінець).
Типові помилки лікарів-акушерів при встановленні основної причини смерті вагітної жінки, роділлі чи породіллі
1. Заключний клінічний діагноз представлений хронологічним переліком клінічних станів, оперативних втручань і ускладнень, тобто без необхідної його рубрикації. Такий діагноз розцінюється як невірно оформлений, оскільки він непридатний для співставлення з патолого-анатомічним діагнозом.
2. У рубриці основного захворювання приводяться не нозологічні форми (за МКХ-10), а ускладнення, у тому числі несмертельні ускладнення вагітності, такі як стан фізіологічної незрілості, раннє відходження навколоплідних вод, первинна слабкість або дискоординація пологової діяльності тощо. Відбувається підміна основного захворювання фоновим чи супутнім.
3. В якості основного захворювання, наприклад, записано: "Вагітність 4-а, 33-34 тижня. Тривалий перебіг водянки вагітної на фоні ожиріння. Еклампсія". У даному випадку слід залишити тільки еклампсію, оскільки еклампсія - більш важке, потенційно смертельне захворювання - поглинає несмертельну форму водянки вагітних.
4. Основне захворювання визначено загальним поняттям, таким, як ОПГ-гестоз (набряки, протеїнурія, гіпертензія), тобто без уточнення тих конкретних нозологічних форм, які приведені в МКХ-10. Узагальнене формулювання не може фігурувати у рубриці діагнозу.
Фонове захворювання - це захворювання (нозологічна одиниця), яке патогенетично зв'язано з основним, стало однією з причин його розвитку і в подальшому обтяжило його перебіг.
Ускладнення основного захворювання - це синдроми, симптомо-комплекси і патологічні процеси, що патогенетично (прямо чи опосередковано) зв'язані з першопричиною смерті. Серед них на початку треба вказати смертельне ускладнення (безпосередня причина смерті). У цій рубриці не можна вказувати механізми танатогенезу (інтоксикація, серцева недостатність, поліорганна недостатність тощо). Перелік ускладнень не повинен бути хронологічним або випадковим. Викладена акушером-гінекологом послідовність ускладнень основного захворювання з виділенням на перше місце найважливішого з них повинно відображати використану тактику лікування.
Супутнє захворювання - це одне або декілька нозологічних форм, які не пов'язані безпосередньо з основним захворюванням і не відіграли вирішальної ролі в настанні смерті.
Крім того, у заключному клінічному діагнозі при акушерській патології необхідні підрубрики, такі як оперативні втручання, ускладнення реанімаційних заходів і інтенсивної терапії, патології плоду і посліду, а також тривалість післяпологового (після аборту, позаматкової вагітності) періоду:
- після основного захворювання окремим рядком вказуються вид та дата оперативного втручання, якщо операція була спрямована на його усунення;
- у тому випадку, коли оперативні втручання були спрямовані на усунення ускладнень основного захворювання, їх необхідно вказати окремим рядком після рубрики "ускладнення";
- в заключному клінічному діагнозі окремим рядком після рубрики "ускладнення основного захворювання" обов'язково вказуються реанімаційні заходи, інтенсивна терапія і їх ускладнення, наприклад, штучна вентиляція легенів (далі - ШВЛ) з тривалістю в днях, ускладнення гемотрансфузії і наркозу, крім тих випадків, коли вони стали основним захворюванням;
- патологія плоду і посліду вказуються у спеціальному рядку після рубрики "супутні захворювання": антенатальна загибель плоду і ступінь мацерації, цілісність народженого або видаленого під час операції посліду тощо;
- час з моменту аборту, самовільних пологів або оперативного родорозрішення до моменту смерті вказується в цілих годинах (перша доба) або в цілих днях.
Приклад заключного клінічного діагнозу:
Основне захворювання: еклампсія, судомна форма у начальному періоді пологів при вагітності 39 тижнів.
Операція 1 - лапаротомії, кесарів розтин (дата).
Ускладнення: набряк головного мозку, респіраторний дистрес-синдром, ДВС-синдром з переважним ураженням матки, легенів і нирок. Маткова кровотеча (крововтрата 500 мл).
Операція 2 - екстирпація матки (дата).
Патологія плоду: синдром затримки внутрішньоутробного розвитку плоду, маса 2540 г.
Реанімація: ШВЛ після другої операції протягом 2 діб, гемотрансфузії, непрямій масаж серця, смерть (дата).
Супутні захворювання: анемія вагітних I ступеня.
Післяпологовий період - 3 доба.
Оскільки лікарське свідоцтво про смерть є єдиним документом для статистичного обліку материнської смертності, то його форма регламентована міжнародними правилами і затверджена наказом МОЗ України від 08.08.2006 N 545 "Про впорядкування ведення медичної документації, яка засвідчує випадки народження і смерті", зареєстрована в Міністерстві юстиції України 25.10.2006 за N 1150/13024.
Лікарське свідоцтво про смерть є одночасно медичним, юридичним і статистичним документом.
У випадках смерті пацієнтки у стаціонарі воно завжди заповнюється лікарем-патологоанатомом або при передачі тіла померлої на судово-медичну експертизу лікарем - судово-медичним експертом.
---------------------- поле для підшивання ----------------------
------------------------------------------------------------------
|Назва міністерства, | | МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|іншого центрального органу | |------------------------|
|виконавчої влади, органу | | Форма первинної |
|місцевого самоврядування | | облікової документації |
|у сфері управління | | |
|яких перебуває заклад, _________ | | N 106/о |
|________________________________ | | |
| | | ЗАТВЕРДЖЕНО |
|Найменування та місцезнаходження | | Наказ МОЗ України |
|закладу, відповідальні особи | | 08.08.2006 N 545 |
|якого заповнили повідомлення, | | |
|________________________________ | | |
|________________________________ | | |
| | | |
|Ідентифікаційний код ЄДРПОУ | | |
|---------------------------- | | |
|| | | | | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------
ЛІКАРСЬКЕ СВІДОЦТВО ПРО СМЕРТЬ N ___
(остаточне, попереднє, замість попереднього N ___, замість остаточного N ___) (видається для реєстрації в органах реєстрації актів цивільного стану)
"___" _____________ 20__ р.
(дата видачі)
1. Прізвище, ім'я, по батькові померлого ____________________
__________________________________________________________________
---
| | 2. Стать: чол. - 1, жін. - 2 (підкреслити).
---
---
| | 3. Дата народження: рік ____ місяць ____________ число ___
---
---
| | 4. Дата смерті: рік ____ місяць ____________ число ___
---
---
| | 5. Для дітей, які померли у віці від 6 днів до 1 місяця:
--- доношений - 1, недоношений - 2 (підкреслити).
6. Для дітей, які померли у віці від 6 днів до 1 року:
---
| | а) маса (вага) при народженні __________________ г,
---
---
| | б) зріст при народженні ________________ см.
---
---
| | 7. Місце проживання померлого:
--- Держава _______________, республіка, область _______________,
район ____________________ місто,
смт - 1, селище - 2 (підкреслити) _________________,
вул. ________________________, буд. ________, кв. ___________
8. Місце смерті:
а) держава ______________, республіка, область _____________,
район ___________________, населений пункт _________________,
(вписати)
---
| | б) смерть настала: у стаціонарі - 1, вдома - 2,
--- в іншому місці - 3 (підкреслити) ____________________________
(вписати, де)
------------------------- лінія відрізу -------------------------
ДОВІДКА
про причину смерті
(до форми N 106/о N ________, видається для поховання)
1. Прізвище, ім'я, по батькові померлого ____________________
__________________________________________________________________
2. Вік померлого _____
3. Дата смерті "___" _______________ 20__ р.
(число, місяць, рік)
4. Причина смерті ___________________________________________
__________________________________________________________________
(основна причина смерті)
Прізвище, ім'я, по батькові лікаря, який видав довідку ______
__________________________________________________________________
"___" _____________ 20__ р. М.П. _____________________
(дата видачі) (підпис лікаря)
---
| |
--- 9. Смерть настала внаслідок: захворювання - 1, неуточненої
причини смерті - 2, нещасного випадку поза виробництвом - 3,
нещасного випадку у зв'язку з виробництвом - 4, навмисного
самоушкодження - 5, нападу з метою убивства чи нанесення
ушкодження - 6, випадків ушкодження з невизначеним наміром - 7,
ушкодження внаслідок дій, передбачених законом, та воєнних
операцій - 8, ускладнення внаслідок терапевтичної та хірургічної
допомоги - 9, віддалених наслідків зовнішніх причин захворюваності
та смертності - 10 (підкреслити).
---
| |
--- 10. Причина смерті встановлена: лікарем, який тільки
встановив смерть - 1, лікарем, який лікував померлого - 2,
патологоанатомом - 3, судово-медичним експертом - 4 (підкреслити)
---
| |
--- 11. Я, лікар _______________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
посада __________________________________________________________,
засвідчую, що на підставі: огляду трупа - 1, записів лікаря в
медичній документації - 2, попереднього нагляду за хворим - 3,
розтину - 4 (підкреслити) мною визначена послідовність
патологічних процесів (станів), які призвели до смерті, та
встановлена така причина смерті:
I. Хвороба (патологічні стани), що призвела до смерті:
---
| | а) ___________________________________________ | Приблизний
--- (безпосередня причина смерті) | час між
--- | початком
| | б) ___________________________________________ | захворювання
--- | і смертю
--- |
| | в) ___________________________________________ |
--- |
--- |
| | г) ___________________________________________ |
--- (б, в, г - захворювання та патологічні
стани, що зумовили безпосередню причину
смерті; основна причина смерті
вказується в останню чергу)
II. Інші суттєві стани (конкуруючі, поєднані, фонові,
підкреслити), які сприяли смерті, але не пов'язані із
захворюванням чи його ускладненням, яке безпосередньо є причиною
смерті __________________________________________________________.
У разі смерті жінок під час вагітності або після пологів у
період до одного року зазначити тиждень вагітності ____, день
післяпологового періоду ____, тиждень після пологів _____
---
| |
--- 12. У випадках смерті від травми, отруєння та дії зовнішніх
чинників:
а) дата травми (отруєння): рік ____, місяць ______, число __;
б) місце й обставини, при яких відбулася травма (отруєння)
__________________________________________________________________
---
| |
--- 13. Якщо померлий (а) відноситься до осіб, що постраждали
внаслідок Чорнобильської катастрофи, зазначити категорію
________________, серію __________________ посвідчення (вписати).
Підпис лікаря,
який заповнив свідоцтво _________________ М.П.
__________________________________________ _____________________
(прізвище, ім'я, по батькові одержувача) (підпис)
"___" ____________ 20__ р.
Лікарське свідоцтво про смерть з поміткою "попереднє" видається в тих випадках, коли для встановлення чи уточнення причини смерті потрібно провести додаткові дослідження. Після уточнення причини смерті (усі записи повинні відповідати уточненому патолого-анатомічному заключному діагнозу про причину смерті після гістологічного чи іншого дослідження органів і тканин, рішення клініко-експертної комісії) заповнюється нове лікарське свідоцтво з поміткою "замість попереднього" (протягом 27 днів з моменту заповнення "попереднього" лікарського свідоцтва)
Порядок формування лікарського свідоцтва про смерть (форма N 106/о) при акушерській патології регламентований "Інструкцією щодо заповнення та видачі лікарського свідоцтва про смерть (форма N 106/о)", затвердженою наказом МОЗ України від 08.08.2006 N 545, зареєстрованою в Міністерстві юстиції України 25.10.2006 за N 1152/13026.
Причина смерті записується лікарем у двох частинах 11 пункту свідоцтва.
Частина I підрозділяється на 4 рядки ("а", "б", "в", "г"); їх заповнення відбувається в протилежній послідовності рубрик патолого-анатомічного діагнозу. Основне захворювання або стан, що став початком ланцюга хворобливих процесів, яке призвело до смерті (першопричина смерті), указується в нижніх з трьох ("а", "б", "в") заповнюваних рядків. При комбінованому основному захворюванні тільки перша нозологічна форма вказується в частині I, а друга виноситься в частину II.
У рядку "а" - безпосередня причина смерті (смертельне ускладнення). У цей рядок не включаються симптоми і прояви, супроводжуючи смерть (танатогенезу), такі, як зупинка серця, порушення дихання тощо.
Рядок "б" використовується для запису проміжних патологічних станів, які привели до виникнення безпосередньої причини смерті (смертельного ускладнення).
У рядку "в" вказується основне захворювання - першопричина смерті. Тільки воно кодується за МКХ-10 і використовується у статистичних розробках материнської смерті.
Пропускати рядки при заповненні частини I не дозволяється. Якщо рядок "б" не заповнюється, то на його місце піднімається основне захворювання.
Рядок "г" не використовується для обліку материнської смертності.
Запис причини смерті може закінчитися рядком "а", якщо основне захворювання безпосередньо саме викликало смерть (наприклад, I. а) легенева емболія навколоплідними водами у першому періоді своєчасних пологів при ранньому відходженні навколоплідних вод), або рядком "б", якщо безпосередня причина смерті викликана одним захворюванням (наприклад, I. а) тромбоемболія легеневого стовбура, б) гострий тромбоз варикозно розширених поверхневих і глибоких вен лівої гомілки при вагітності строком 26 тижнів).
У частині II реєструються конкуруючі, фонові або поєднані захворювання при комбінованому основному захворюванні, а також інші суттєві стани, які сприяли настанню смерті, але не були пов'язані з основним захворюванням. У цьому пункті потрібно вказати дату операції, якщо така мала місце. У разі смерті жінок під час вагітності або після пологів у період до одного року зазначити тиждень вагітності, день післяпологового періоду, тиждень після пологів.
Приклад заповнення 11 пункту свідоцтва про смерть
------------------------------------------------------------------
| Невірно | Вірно |
|--------------------------------+-------------------------------|
|I. а)|Гостра серцево-судинна |I. а)|Гостра серцево-судинна |
| |недостатність | |недостатність |
|-----+--------------------------+-----+-------------------------|
| б) |Стан після кесаревого | б) |Вроджена вада серця: ДМШП|
| |розтину на 35 тижні | |і ДМПП |
| |вагітності | | |
|-----+--------------------------+-----+-------------------------|
| в) |Повнокрів'я та набряк | в) | |
| |легенів | | |
|-----+--------------------------+-----+-------------------------|
| г) |Вроджена вада серця: ДМШП | г) | |
| |ДМПП | | |
|-----+--------------------------+-----+-------------------------|
|II. |Хронічна легенева |II. |Операція кесарів розтин |
| |недостатність | |на 35 тижні вагітності, |
| | | |післяпологовий період |
| | | |... доба |
------------------------------------------------------------------
Першопричина акушерських причин материнських смертей:
1. Вагітність, що закінчилась абортом
Це патологія вагітності від моменту запліднення до 22 тижнів. До основних причин смерті відносяться:
- ектопічна вагітність з розривом маткової труби (шифр МКХ-10 O00.1),
- смерть після переривання вагітності до 22 тижнів (шифр МКХ-10 O03 - O07).
Рубрика МКХ-10 O08. - "Ускладнення внаслідок аборту, позаматкової та малярної вагітності" для кодування безпосередньої причини смерті не використовується (МКХ-10, т. 2, стор. 68).
Приклад.
Основне захворювання:
Розрив правої маткової труби внаслідок ектопічної вагітності 6 тижнів - інвазія цитотрофобласта з арозією (порушення цілісності стінок) крупної артерії, якірні ворсини, частини ембріону і плідних оболонок у правій матковій трубі.
Операція - лапаротомія, резекція правої маткової труби (дата).
Ускладнення:
Геморагічний шок. Внутрішньочеревний крововилив (крововтрата 1800 мл), шокові нирки, респіраторний дистрес-синдром. ДВС-синдром - продовжена кровотеча з операційної рани, свіжі фібринові тромби у дрібних сосудах легень, печінки, головного мозку, селезінки. Гостре загальне недокрів'я.
Інфузійна терапія: інтра- і постопераційне переливання 750 мл желатинолю і поліглюкину.
Лікарське свідоцтво про смерть:
------------------------------------------------------------------
|I. а)|Гостра постгеморагічна анемія |
|-----+----------------------------------------------------------|
| б) |Внутрішньочеревна кровотеча |
|-----+----------------------------------------------------------|
| в) |Розрив правої маткової труби внаслідок ектопічної |
| |вагітності терміном 6 тижнів - O00.1 |
|-----+----------------------------------------------------------|
| г) | |
|-----+----------------------------------------------------------|
|II. |Операція - правостороння тубектомія (дата). |
| |Післяопераційний період - 2 доба. |
------------------------------------------------------------------
У МКХ-10 серед абортів для обліку передбачені наступні види:
- самовільний аборт або викидень (O03),
- медичний аборт, тобто легальне переривання вагітності за показаннями - медичними і соціальними (O04),
- інші уточнені види аборту, включно з кримінальними (O05),
- аборт неуточнений (O06).
Приклад.
Основне захворювання:
Кримінальний неповний аборт на 18-му тижні вагітності, що ускладнився септицемією (у посіві крові - золотистий стафілокок, некротизовані плацента і оболонки у порожнині матки).
Операція 1 - видалення плацентарної тканини і вишкрібання порожнини матки (дата).
Операція 2 - екстирпація матки з трубами (дата).
Ускладнення:
Інфекційно-токсичний шок. ДВС-синдром. Гіперплазія селезінки. Шокові нирки. Виражена дистрофія паренхіматозних органів.
Реанімація: ШВЛ - 2 доби, гемотрансфузії.
Лікарське свідоцтво про смерть:
------------------------------------------------------------------
|I. а)|Інфекційно-токсичний шок |
|-----+----------------------------------------------------------|
| б) |Септицемія |
|-----+----------------------------------------------------------|
| в) |Кримінальний неповний аборт на 18 тижні вагітності, |
| |ускладнений септицемією - O05.0 |
|-----+----------------------------------------------------------|
| г) | |
|-----+----------------------------------------------------------|
|II. |Операції - видалення залишків плацентарної тканини і |
| |вишкрібання порожнини матки (дата), екстирпація матки з |
| |трубами (дата). Післяабортний період - 5 доба. |
------------------------------------------------------------------
Приклад.
Основне захворювання:
Штучний медичний аборт при вагітності терміном 12 тижнів.
Операція - вишкрібання порожнини матки (дата).
Ускладнення:
Стафілококовий гнійний метроендометрит, септикопіємія: множинні септичні абсцеси легенів, лівосторонній гнійний плеврит, гостра септична гіперплазія селезінки. Дистрофія паренхіматозних органів.
Лікарське свідоцтво про смерть:
------------------------------------------------------------------
|I. а)|Септикопіємія |
|-----+----------------------------------------------------------|
| б) |Стафілококовий гнійний метроендометрит |
|-----+----------------------------------------------------------|
| в) |Медичний аборт при вагітності терміном 12 тижнів - O04.0 |
|-----+----------------------------------------------------------|
| г) | |
|-----+----------------------------------------------------------|
|II. |Операція - вишкрібання порожнини матки (дата). |
| |Післяабортний період - 5 доба |
------------------------------------------------------------------
Для визначення причини материнської смерті необхідна додаткова верифікація на неповний аборт (з затримкою в матці продуктів зачаття) і повний або неуточнений. У цьому випадку доцільно використовувати додатковий код O02.1.
Приклад.
Основне захворювання:
Викидень, що не відбувся при вагітності терміном 12 тижнів (рання загибель плоду з затримкою його в порожнині матки).
Ускладнення:
Гнійний метроендометрит, параметрит, синьогнійна септицемія.
Лікарське свідоцтво про смерть:
------------------------------------------------------------------
|I. а)|Синьогнійний сепсис |
|-----+----------------------------------------------------------|
| б) |Гнійний метроендометрит |
|-----+----------------------------------------------------------|
| в) |Рання загибель плоду з затримкою його в порожнині матки |
| |при вагітності терміном 12 тижнів - O03.0 (додатково |
| |O02.1) |
|-----+----------------------------------------------------------|
| г) | |
|-----+----------------------------------------------------------|
|II. |- |
------------------------------------------------------------------
У відношенні медичного аборту як причини материнської смерті у МКХ-10 введені визначення "невдала спроба аборту" і "невдалий медичний аборт" з переліком важких ускладнень, таких, як інфекції статевих шляхів, сильні кровотечі, емболії тощо.
Приклад.
Основне захворювання:
Перфорація стінки матки при повторному вишкрібанні її порожнини у зв'язку з ранньою матковою кровотечею, що обумовлена наявністю фрагментів плідного яйця у порожнині матки після медичного аборту при вагітності терміном 11 тижнів (дата).
Операція - лапаротомія, над піхвова ампутація матки без придатків (дата).
Ускладнення:
Велика внутрішньочеревна кровотеча. ДВС-синдром, профузна зовнішня і внутрішньочеревна кровотеча, геморагічний шок.
Реанімація: масивна трансфузія одногрупної цитратної крові і кровозамінників загальним об'ємом 3,5 літра.
Лікарське свідоцтво про смерть:
------------------------------------------------------------------
|I. а)|Геморагічний шок |
|-----+----------------------------------------------------------|
| б) |Масивний крововилив у черевну порожнину, ДВС-синдром |
|-----+----------------------------------------------------------|
| в) |Перфорація стінки матки при повторному її вишкрібанні - |
| |O07.3 |
|-----+----------------------------------------------------------|
| г) | |
|-----+----------------------------------------------------------|
|II. |Штучний медичний аборт при вагітності терміном 11 тижнів |
| |з неповним видаленням плідного яйця. Операція - надпіхвова|
| |ампутація матки (дата). Післяабортний період - 3 доба |
------------------------------------------------------------------
Приклад.
Основне захворювання:
Невдалий медичний аборт при вагітності 10 тижнів, що ускладнився кровотечею - затримка фрагментів плаценти в матці.
Операція - екстирпація матки без придатків (дата).
Ускладнення:
Геморагічний шок. Профузна маткова кровотеча (2500 мл). Шокові нирки. Респіраторний дистрес-синдром. Афібріногенемія. Гостре загальне недокрів'я.
Реанімація: ШВЛ протягом 2 діб. Масивні трансфузії.
Лікарське свідоцтво про смерть:
------------------------------------------------------------------
|I. а)|Геморагічний шок |
|-----+----------------------------------------------------------|
| б) |Маткова кровотеча |
|-----+----------------------------------------------------------|
| в) |Невдалий медичний аборт, що ускладнився кровотечею - O07.1|
|-----+----------------------------------------------------------|
| г) | |
|-----+----------------------------------------------------------|
|II. |Термін вагітності 10 тижнів. Операція - екстирпація матки |
| |без придатків (дата). Післяабортний період - 7 доба |
------------------------------------------------------------------
Особливу групу представляють ускладнення пізніх медичних абортів шляхом внутрішньоматкового введення гіпертонічного розчину (хлориду натрію): у тих випадках, коли в порожнину матки попадає надмірна його кількість (більш ніж 300 мл) або нормальний об'єм розчину виявляється у міжворсинчастому просторі плаценти, а звідти потрапляє у кровотік матки, відразу виникає гіпернатріємія з розвитком гіперосмолярної коми.
Іншим небезпечним ускладненням пізнього медичного аборту є необґрунтоване тривале перебування мацерованого плоду у порожнині матки (більше 2 діб), якщо з будь-яких причин не проводиться необхідної стимуляції пологової діяльності або вона виявляється неефективною. У цих випадках розвивається гострійший ДВС-синдром.
Приклад.
Основне захворювання:
Штучне переривання вагітності внутрішньоамніотичним введенням 250 мл гіпертонічного розчину повареної солі при вагітності терміном 21 тижня.
Ускладнення:
Гіпернатріємічна гіперосмолярна кома. Різко виражений набряк-набухання мозку, ущемлення його стовбура у великий потиличний отвір. Обширний очаг вторинного некрозу в ущемленому відділі варолієва мосту. Множинні діапедезні крововиливи у серозні і слизові оболонки, кору нирок.
Лікарське свідоцтво про смерть:
------------------------------------------------------------------
|I. а)|Ущемлення стовбура мозку у великий потиличний отвір |
|-----+----------------------------------------------------------|
| б) |Гіперосмолярна гіпернатріємічна кома |
|-----+----------------------------------------------------------|
| в) |Штучне переривання вагітності при терміні 21 тиждень |
| |внутрішньоамніотичним введенням гіпертонічного розчину |
| |хлористого натрію - O04.5 |
|-----+----------------------------------------------------------|
| г) | |
|-----+----------------------------------------------------------|
|II. | |
------------------------------------------------------------------
Висновок
Для повного обліку абортів та їх ускладнень в МКХ-10 введено суттєве виключення: в якості першопричини смерті визначається зовнішній вплив - вид штучного переривання вагітності. У той же час традиційні нозологічні форми (емболія, септицемія тощо) фігурують як ускладнення основного "захворювання", тобто медичного або кримінального аборту.
2. Гестоз
У відповідності із загальними принципами МКХ-10 у даній групі захворювань для заключного клінічного і патолого-анатомічного діагнозів використовувати тільки три нозологічні форми:
- існуюча раніше гіпертензія (O10), яка представлена гіпертонічною хворобою - кардіоваскулярною (O10.1), нирковою формою (O10.2) або поєднаною формою (O10.3),
- прееклампсія середньої і вираженої важкості (O14.0 і O14.1), сюди відноситься симптомокомплекс HELLP-синдром (O14.9 - прееклампсія неуточнена),
- еклампсія під час вагітності (O15.0), пологів (O15.1), у післяпологовому періоді (O15.2).
Приклад.
Основне захворювання:
Еклампсія при вагітності терміном 36 тижнів: різка дистрофія епітелію канальців нирок, анасарка, множинні вогнища некрозу великих півкуль мозку, крововиливи у слизову шлунка і тонкої кишки.
Операція: екстраперитонеальний кесарів розтин (дата).
Ускладнення:
Різко виражене набухання речовини головного мозку з ущемленням стовбура і мигдаликів мозочка у великому потиличному отворі. Двостороння вогнищева пневмонія.
Лікарське свідоцтво про смерть:
------------------------------------------------------------------
|I. а)|Ущемлення стовбура головного мозку у великому потиличному |
| |отворі |
|-----+----------------------------------------------------------|
| б) |Еклампсія у період вагітності 36 тижнів - O15.1 |
|-----+----------------------------------------------------------|
| в) | |
|-----+----------------------------------------------------------|
| г) | |
|-----+----------------------------------------------------------|
|II. |Екстраперитонеальний кесарів розтин (дата). Післяпологовий|
| |період ... доба |
------------------------------------------------------------------
Приклад.
Основне захворювання:
Еклампсія, судомна форма, у післяпологовому періоді (3-я доба після перших строкових пологів) - множинні некрози паренхіми печінки, кортикальні некрози нирок, пластинчастий субарахноїдальний крововилив на базальній і боковій поверхні правої півкулі головного мозку.
Ускладнення:
Набряк головного мозку з дислокацією його стовбура. Двостороння вогнищева пневмонія.
Супутній діагноз:
Двосторонній хронічний пієлонефрит у стадії ремісії.
Лікарське свідоцтво про смерть:
------------------------------------------------------------------
|I. а)|Дислокація стовбура головного мозку |
|-----+----------------------------------------------------------|
| б) |Субарахноїдальний крововилив |
|-----+----------------------------------------------------------|
| в) |Еклампсія у післяпологовому періоді - O15.2 |