Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю "Нейрохірургія"

На виконання доручення Президента України від 06.03.2003 N 1-1/252, доручення Прем'єр-міністра України від 12.03.2003 N 14494 "До доручення Президента України від 6 лютого 2003 року N 1-1/252" щодо прискорення розроблення і запровадження протоколів лікування

1. Затвердити протоколи надання медичної допомоги хворим із:

1.1. забоєм головного мозку легкого ступеня тяжкості (додається);

1.2. забоєм головного мозку середнього ступеня тяжкості (додається);

1.3. забоєм головного мозку тяжкого ступеня, дифузним аксональним ушкодженням (додається);

1.4. збройними непроникаючими пораненнями голови мирного часу (додається);

1.5. збройними пораненнями м'яких тканин голови мирного часу (додається);

1.6. збройними проникаючими пораненнями голови мирного часу (додається);

1.7. назальною ліквореєю (додається);

1.8. післятравматичними кістковими дефектами черепа (додається);

1.9. струсом головного мозку (додається);

1.10. травматичними епідуральними гематомами (додається);

1.11. травматичними субдуральними гематомами (додається);

1.12. хронічними субдуральними гематомами (додається).

2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам головних управлінь охорони здоров'я Дніпропетровської та Львівської, Головного управління охорони здоров'я та медицини катастроф Черкаської, управління охорони здоров'я та курортів Вінницької, управління охорони здоров'я та медицини катастроф Одеської, управлінь охорони здоров'я обласних державних адміністрацій, Головного управління охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської та управління охорони здоров'я Севастопольської міських державних адміністрацій забезпечити запровадження протоколів надання медичної допомоги, затверджених пунктом 1 цього наказу, в підпорядкованих лікувально-профілактичних закладах.

4. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника Міністра Гайдаєва Ю.О.

Код МКХ-10: S06.9

Ознаки та критерії діагностики

Забій головного мозку легкого ступеня (ЗЛС) за частотою займає друге місце у структурі черепно-мозкової травми, виявляється у 10-15% хворих з черепно-мозковою травмою, відноситься до легкої ЧМТ. Структурно ЗЛС характеризується згрупованими дрібновогнищевими точковими крововиливами чи ділянками локального набряку речовини мозку при відсутності пошкодження мозкових оболонок.

Тяжкість хворого при ЗЛС у гострому періоді за ШКГ у більшості випадків відповідає 13-14 балам.

Клінічними ознаками ЗЛС є:

1. Загальномозкова та менінгеальна симптоматика - втрата свідомості після травми від декількох секунд до 30 хвилин (при цьому слід виключити алкогольну, наркотичну або іншу інтоксикацію), амнезія, головний біль, нудота, одно- або кількаразова блювота, симптоми Седана та Гуревича-Мана.

2. Вегетативна симптоматика - найчастіше спостерігаються акроціаноз, гіпергідроз (особливо долонь), "гра капілярів", порушення дермографізму, субфебрилітет (нерідко з явищами асиметрії), нестійкість кров'яного тиску, лабільність пульсу - брадикардія, яка змінюється тахікардією, тремор та ін.

3. Незначно виражена вогнищева неврологічна симптоматика (легка, минуща анізокорія, асиметрія м'язів обличчя, ністагм, зниження рогівкових рефлексів, слабкість конвергенції, послаблення або посилення сухожилкових рефлексів, слабкість конвергенції, зниження черевних рефлексів, м'язова гіпотонія, статична атаксія, симптом Маринеску-Радовичі), яка у більшості хворих утримується до 14 днів.

Діагностичними критеріями ЗЛС, що дають змогу відокремити ЗЛС від струсу головного мозку є наявність переломів склепіння чи основи черепу, субарахноїдального крововиливу, а також вогнищевих змін при КТ (МРТ).

Наявність тривалої (години) втрати свідомості, виразної вогнищевої та/або стовбурової симптоматики, КТ(МРТ)-ознак поширеного вогнища забою чи внутрішньочерепного крововиливу свідчать про більш тяжку ЧМТ, критерії якої описано у відповідних протоколах.

Умови, в яких повинна надаватись медична допомога

Пацієнти із ЗЛС підлягають стаціонарному обстеженню і лікуванню у нейрохірургічному чи неврологічному відділенні.

Діагностика

Діагностичні заходи включають:

1. Неврологічний та соматичний огляд.

2. Ro-графія черепа в 2 проекціях (передньо-задній, боковій).

3. ЕхоЕС, ЕЕГ (на 5-7 день).

4. ЛП із визначенням ЛТ та аналіз ліквору.

5. КТ (МРТ) головного мозку (при поступленні в стаціонар, при поглибленні неврологічної симптоматики, погіршанні стану).

6. Визначення групи крові, резус-фактора.

7. Загальні аналізи крові та сечі, RW.

8. Аналіз крові на вміст цукру, алкоголю. Проба Раппопорта.

Лікування

Основним методом є консервативне лікування. Медикаментозне лікування включає дегідратацію або гідратацію відповідно до ликворного тиску, седативні, ноотропні, судинні препарати, симптоматичну терапію (за клінічними ознаками).

При пошкодженні м'яких тканин проводять ПХО рани, вводять протиправцевий анатоксин.

Критерії ефективності та очікувані результати лікування

Критерії, за якими приймається рішення про виписку зі стаціонару: поліпшення загального стану, регрес загальномозкової та вогнищевої симптоматики.

Орієнтовна тривалість лікування у стаціонарних умовах - до 8-14 діб. Подальше амбулаторне лікування під наглядом невролога.

Код МКХ-10: S06.3

Ознаки та критерії діагностики

Забій головного мозку середнього ступеня (ЗГМ-СС) виявляється у 8-10% хворих з ЧМТ та відноситься до тяжкої черепно-мозкової травми. Патоморфологічно ЗГМ-СС характеризується вогнищами геморагічного розм'якшення або геморагічного просякнення мозкової тканини дрібновогнищевими крововиливами із збереженням цілісності конфігурації борозн і звивин.

Тяжкість хворого при ЗГМ-СС за ШКГ у більшості випадків відповідає 9-12 балам.

Клінічними ознаками ЗГМ-СС є:

1. Загальномозкова та менінгеальна симптоматика (втрата свідомості після травми від декількох десятків хвилин до кількох годин (при цьому слід виключити алкогольну, наркотичну або іншу інтоксикацію), амнезія, головний біль, блювота (у більшості випадків багаторазова), порушення психіки, с-ми Керніга та ригідність потиличних м'язів).

2. Виразна вогнищева симптоматика, що визначається локалізацією вогнища забою (зіничні та окорухові порушення, парези кінцівок, розлади чутливості, мовлення тощо).

3. Окремі стовбурові симптоми.

4. Можливі транзиторні, нетривкі порушення вітальних функцій (бради- або тахікардія, підвищення артеріального тиску, тахіпное.

5. Характерною КТ-ознакою ЗГМ-СС є наявність вогнищ забоїв мозку. У частині випадків при ЗГМ-СС на КТ у першу добу після травми відсутній вогнищевий травматичний субстрат. При ЗГМ-СС, як правило, відсутні ознаки компресії та дислокації головного мозку, латеральне зміщення серединних структур не перевищує 5 мм, базальні цистерни не деформовані.

6. При ЗГМ-СС нерідко виявляються переломи кісток склепіння і основи черепу, масивні субарахноїдальні крововиливи.

Найважливішими діагностичними критеріями ЗГМ-СС, що дають змогу відокремити ЗГМ-СС від легших та більш тяжких уражень головного мозку, є характерна тривалість втрати свідомості (до кількох годин, за умов виключення алкогольної, наркотичної, іншої інтоксикації), наявність візуалізованого за допомогою КТ вогнища забою та стійка (більше 1 доби) і виразна (парези, паралічі) вогнищева симптоматика. Наявність більш тривалої (десятки годин) втрати свідомості, грубої стовбурової симптоматики з порушеннями вітальних функцій, КТ-ознаки компресійно-дислокаційних явищ свідчать про забій головного мозку тяжкого ступеню, критерії якого описано у відповідному протоколі.

Умови, в яких повинна надаватись медична допомога

Пацієнти з ЗГМ-СС підлягають стаціонарному лікуванню у нейрохірургічному відділенні.

Діагностика

Діагностичні заходи включають:

1. Неврологічний та соматичний огляд.

2. Ro-графія черепа в 2 проекціях.

3. ЕхоЕС (на 1, 3-5, 9-14 добу) - при відсутності КТ, МРТ.

4. КТ (МРТ) головного мозку (при госпіталізації, а також повторно перед випискою), ЕЕГ (на 7-10 день).

5. ЛП з визначенням ЛТ та аналіз ліквору.

6. Визначення групи крові, резус-фактора.

7. Загальні аналізи крові та сечі, RW.

8. Аналіз крові на вміст цукру, алкоголю. Проба Раппопорта.

9. Біохімічне дослідження крові (електроліти, заг. білок) та визначення гематокриту, осмолярності плазми, SpO .

2

10. Контроль згортання крові.

11. Консультація офтальмолога, отоневролога (в динаміці). Перед випискою - огляд психіатра (за клінічними показаннями).

Лікування

Основним методом є консервативне лікування за алгоритмами інтенсивної терапії. Переважає інфузійна терапія з позитивним балансом рідини.

При пошкодженні м'яких тканин проводять ПХО рани, вводять протиправцевий анатоксин. Виправдані повторні ЛП до санації ліквору з вимірюванням тиску ліквору (при відсутності протипоказань).

Хірургічне втручання проводиться при формуванні вогнища контузії з наростанням компресійно-дислокаційних проявів - декомпресійні трепанації, вентрикулярний дренаж та ін. (за показаннями).

Медикаментозне лікування включає дегідратацію, ноотропні, судинні, протисудомні препарати (за показаннями).

Критерії ефективності та очікувані результати лікування

Летальність при ЗГМ-СС не повинна перевищувати 9%. Критерії, за якими приймається рішення про виписку із нейрохірургічного стаціонару, - поліпшення загального стану, частковий регрес загальномозкової та вогнищевої симптоматики, резорбція геморагічного компоненту вогнищевого забою за даними КТ. Подальше лікування - у неврологічному або реабілітаційному відділенні.

Орієнтовна тривалість лікування у нейрохірургічному відділенні і відділенні інтенсивної терапії - до 20 діб.

При стабілізації стану хворого показано продовження лікування у відділенні реабілітації або неврології.

Код МКХ-10: S06.3, S06.2

Ознаки та критерії діагностики

Забій головного мозку тяжкого ступеня (ЗГМ-ТС) виявляється у 5-7% хворих з ЧМТ та відноситься до тяжкої черепно-мозкової травми. Патоморфологічно ЗГМ-ТС характеризується грубою деструкцією кори та підлеглої білої речовини, досягаючи у окремих випадках підкоркових вузлів та стінок шлуночків. Як правило, супроводжується переломами кісток склепіння і основи черепа, розривами м'яких оболонок, масивними субарахноїдальними крововиливами. У вогнищі розм'якшення, повної руйнації речовини мозку виявляються внутрішньомозкові гематоми, крововиливи. Розвивається поширений набряк мозку та виражена його гіперемія.

Діагностика

За наявності у пацієнта клінічних ознак тяжкої ЧМТ необхідним є проведення стандартного комплексу досліджень, який включає:

1. Неврологічний та соматичний огляд.

2. Ro-графія черепа в 2 проекціях.

3. ЕхоЕГ (на 1, 3-5, 9-14 добу) - при відсутності КТ, МРТ.

4. КТ (МРТ) головного мозку (при госпіталізації, а також повторно перед випискою).

5. Визначення групи крові, резус-фактора.

6. Загальні аналізи крові та сечі, RW.

7. Аналіз крові на вміст цукру, алкоголю. Проба Раппопорта.

9. Моніторинг коагуляції.

10. Консультація офтальмолога, отоневролога (в динаміці). Перед випискою - огляд психіатра (за клінічними показаннями).

Клінічний стан хворого при ЗГМ-ТС відповідає 3-8 балам за ШКГ, у клінічній картині переважають виразна загальномозкова та стовбурова (плаваючі рухи очних яблук, парези погляду, двосторонній мідріаз, міоз, дивергенція очних яблук по вертикальній, горизонтальній осі, порушення ковтання, двохсторонні патологічні стопні знаки, що перекривають вогнищеві півкульні симптоми) симптоматика з порушенням вітальних функцій.

Поєднання наявних неврологічних змін дає змогу виділити клінічні форми ЗГМ-ТС: екстрапірамідну, діенцефальну, мезенцефало-бульбарну, церебро-спинальну.

Ведучими методами діагностики ЗГМ-ТС і дифузного аксонального ушкодження є КТ та МРТ головного мозку.

Виділяють абсолютні (прямі) і відносні (опосередковані) КТ-ознаки ЗГМ-ТС.

До прямих ознак відносять зміни щільності речовини мозку. У третини хворих спостерігаються вогнища підвищення (64-74Н), зниження (18-25Н) щільності, ізоденсивні (однакові по щільності з інтактною мозковою речовиною) ділянки.

КТ-ознаками ЗГМ-ТС є наявність значних (більше 30 куб. см) вогнищ забоїв. Разом з прямими КТ-ознаками ЗГМ-ТС оцінюється стан внутрішньомозкових структур: наявність латеральної, аксіальної дислокації; форми і розмір шлуночків мозку.

При дифузних аксональних ушкодженнях при КТ (МРТ) дослідженні виявляються множинні вогнища (витоки аксоплазми), що переважно розташовані паравентрикулярно, а також в стовбурових структурах.

Для діагностики можливого формування відстрочених вогнищевих ЗГМ-ТС, оцінки динаміки структурних змін головного мозку проводять повторні КТ-дослідження (на 3-7 добу перебування хворого у стаціонарі, в подальшому - за показаннями).

Умови, у яких повинна надаватись медична допомога

Пацієнти з ЗГМ-ТС підлягають стаціонарному лікуванню у відділенні інтенсивної терапії під наглядом нейрохірурга.

Принципи лікування

Хворі із ЗГМ-ТС потребують лікування в умовах ВІТ під наглядом нейрохірурга відповідно до алгоритмів інтенсивної терапії.

Залежно від стану хворого, даних КТ (МРТ) дослідження виділяють такі варіанти клінічного перебігу при ЗГМ-ТС, що потребують диференційованого лікування.

1. Прогресуючий - з наростанням об'ємного впливу вогнища забою. Абсолютні показання для хірургічного лікування.

2. Регресуючий - з нормалізацією стану хворого, регресом внутрішньочерепних ушкоджень. Виправдана консервативна терапія.

3. Хвилеподібний - періоди погіршання стану хворого змінюються позитивною динамікою із частковим регресом симптоматики, стабілізацією хворого на рівні субкомпенсації. Такі хворі лікуються консервативно, а в разі негативної неврологічної динаміки, при формуванні хронічних гематом, гідром, оперуються за відповідними показаннями.

Хірургічне лікування

Показаннями до хірургічного втручання є:

Вогнищеві ЗГМ-ТС із розтрощенням мозкової речовини, що супроводжуються дислокацією серединних структур > 5 мм, особливо із розвитком контрлатеральної гідроцефалії, при стисненні базальних цистерн підлягають хірургічному втручанню з метою внутрішньої та/чи зовнішньої декомпресії - видаляється мозковий детрит, проводяться декомпресивні трепанації, вентрикулярний дренаж та ін. (за показаннями).

При ЗГМ-ТС, що поєднуються з оболонковими гематомами, показано оперативне втручання (див. відповідні протоколи). Операція проводиться протягом 3 годин з моменту встановлення показань до її проведення.

Види оперативних втручань при ЗГМ-ТС

Радикальні оперативні втручання

Хворим з вогнищевими ЗГМ-ТС проводиться кістково-пластична або декомпресивна трепанація. Слід уникати значної за об'ємом резекції вогнищу забою. Перевага надається методам аспірації та відмивання детриту фізіологічним розчином. При відсутності пролапсу мозкової речовини в операційний отвір операція завершується накладанням приточно-відточної дренажної системи або встановленням пасивних дренажів субдурально, в порожнину видаленого вогнища забою або гематоми (на 2-3 доби).

Паліативні операції

Вентрикулопункція з установкою тривалого зовнішнього вентрикулярного дренажу проводиться хворим з гострою оклюзійною симетричною гідроцефалією.

При відкритій гострій гідроцефалії доцільне встановлення тривалого зовнішнього люмбального дренажу.

При відкритій нормотензивній чи гіпертензивній гідроцефалії, що супроводжується грубими психічними дефектами, порушенням функції тазових органів виправдане встановлення тривалого зовнішнього люмбального дренажу, у разі позитивної неврологічної динаміки - лікворошунтуюча операція (люмбоперитонеальне шунтування з встановленням шунта на відповідний оптимальний тиск).

Доцільність проведення хворим з ЗГМ-ТС одно- чи двосторонньої широкої (діаметром трепанаційного вікна більше 8 см) декомпресії дискутабельна, відсутні вірогідні докази ефективності такого оперативного втручання.

Критерії ефективності та очікувані результати лікування

Летальність при ЗГМ-ТС не повинна перевищувати 40%.

Орієнтовна тривалість лікування у нейрохірургічному відділенні та відділенні інтенсивної терапії - до 8 тижнів. Критеріями якості лікування є збереження життя хворого із поліпшенням його загального стану, частковий регрес загальномозкової, вогнищевої та стовбурової симптоматики.

Подальше лікування проводиться у відділенні неврології або реабілітації.

При наявності кісткових дефектів черепа пластика проводиться через 3-12 місяців, при вторинному загоєнні рани - через 1,5-2 роки.

Код за МКХ-10: S02.0, S02.1, S02.7, S02.9

Збройні непроникаючі поранення голови (ЗНПГ) - поранення черепу, при якому є ушкодження м'яких тканин голови, кісток черепу із збереженням цілісності твердої мозкової оболонки, що заподіяні будь-якою вогнепальною чи невогнепальною зброєю або вибуховим приладом.

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Клінічна картина поранення складається з ознак ушкодження м'яких тканин, кісток черепу, неврологічних проявів черепно-мозкової травми. При ЗНПГ струс головного мозку визначається у 16,6% потерпілих, забій головного мозку легкого ступеня - у 50,0%, забій головного мозку середнього ступеня - у 30,6%, гостре стиснення головного мозку - у 2,8%.

Найбільш легкі форми черепно-мозкової травми відзначені при пораненні із пневматичної зброї, найбільш важкі - при пораненні зі штатної та саморобної вогнепальної зброї з наявністю великих ушкоджень м'яких тканин, інтенсивної кровотечі, втиснутих зламах склепіння черепу і кісток основи черепу.

Зміни свідомості у хворих із ЗНПГ у більшості випадків коливаються від ясної до помірної коми (від 15 до 7-8 балів за ШКГ).

Рентгенографія черепа дає змогу дослідити стан кісток черепу, локалізацію знаряддя, яке поранило, та кількість сторонніх металевих тіл, диференціювати непроникаюче поранення м'яких тканин голови від інших видів ЗПГ (м'яких тканин, проникаючого).

КТ дає можливість детально дослідити стан головного мозку та кісток черепу, виявити гематоми будь-якої локалізації за прямими та непрямими ознаками, оцінити ступінь стиснення та зміщення структур головного мозку, уточнити кількість та локалізацію знаряддя, яке поранило, диференціювати непроникаюче поранення голови від інших видів ЗПГ (м'яких тканин, проникаючого), проводити динамічне спостереження.

ЕхоЕС має особливе значення при відсутності можливості проведення КТ. При непроникаючих пораненнях голови в більшості випадків відсутнє зміщення серединних структур.

Умови, в яких повинна надаватися медична допомога

Хворих з підозрою на збройно-вибухові поранення голови потрібно негайно госпіталізувати для обстеження та лікування в нейрохірургічне (при відсутності - у хірургічне або травматологічне) відділення.

Діагностика

Обстеження хворого повинне включати уточнення анамнезу, визначення місцевих змін (рани) голови, а також:

1. Неврологічний та соматичний огляд.

2. Рентгенографію черепу у 2 проекціях та в спеціальних укладках (при необхідності).

3. КТ головного мозку (в т.ч. у кістковому режимі).

4. ЕхоЕС (при відсутності КТ).

5. ЛП із визначенням ЛТ, аналізом ліквору.

6. Взяття бактеріальної проби з рани (до ПХО).

7. Визначення групи крові, резус-фактора.

8. Загальний аналіз крові, сечі, RW.

9. Аналіз крові на цукор, алкоголь. Проба Раппопорта.

11. Консультація інших фахівців при супутньому пораненні (за показаннями).

Лікування

У мирний час усі збройно-вибухові непроникаючі поранення голови підлягають ранній (до 6 годин, за умов застосування антибіотикотерапії - до 24 годин) первинній хірургічній обробці, яка б виключала в подальшому повторне хірургічне втручання.

Первинну хірургічну обробку збройно-вибухового поранення голови слід здійснювати у спеціалізованих нейрохірургічних (при відсутності - у хірургічних або травматологічних) відділеннях.

Нейрохірургічні втручання при збройно-вибухових непроникаючих пораненнях голови мирного часу у непрофільних відділеннях здійснюються лише за життєвими показаннями.

Медикаментозне лікування включає введення протиправцевого анатоксину, анальгетиків, протизапальну та симптоматичну терапію.

За наявності ознак ЧМТ лікування проводиться згідно з відповідними протоколами.

Алгоритм хірургічного лікування:

1. Потенційований в/в наркоз, місцеве знеболювання із антибіотиком.

2. Економне висічення нежиттєздатних тканин.

3. Видалення сторонніх предметів, кісткових уламків, ревізія епідурального простору, за показаннями - ревізія субдурального простору з відповідним розтином ТМО.

4. Гемостаз.

5. Обробка рани антисептиками.

6. Герметичне ушивання рани.

7. Пасивний або активний приточно-відточний дренаж (за показаннями).

Обов'язково, незалежно від кількості, глибини та розмірів збройно-вибухових ран, роблять гоління всієї голови. У більшості випадків первинна хірургічна обробка при непроникаючих пораненнях голови здійснюється під загальною анестезією. З метою профілактики гнійно-запального процесу додатково використовують суміш місцевого анестетику із антибіотиком широкого спектру дії.

При пораненнях з мисливської зброї з наявністю великої кількості знаряддя, яке поранило, зрешечений клапоть відсепаровують на великій живильній ніжці. При пораненні м'яких тканин голови з газової зброї для запобігання розвитку некрозу в післяопераційному періоді краї рани обробляють лужними антисептиками.

При хірургічній обробці ЗВНПГ виймають сторонні предмети (волосся, частини головного убору тощо), а також, при необхідності, виймають кісткові фрагменти, видаляють епідуральну гематому, за показаннями проводять ревізію субдурального простору з відповідним розтином ТМО. При усуненні компресії мозку великі відламки у ряді випадків кладуть на місце і фіксують кістковими швами. Лінійні злами кісток черепу не потребують хірургічної обробки. При наявності великої кількості близько розташованих дірчастих зламів їх з'єднують у загальне трепанаційне вікно. Рани промивають антисептичними розчинами, кровотечу зупиняють. Здійснюють пасивний або активний приточно-відточний дренаж (останній - крізь контрапертуру). Пасивний дренаж виймають через добу, активний - через 1-3 доби. Рану ушивають наглухо з подальшою комплексною антибактеріальною терапією.

Проводиться динамічне (клінічне, лабораторне, рентгенологічне та ін.) спостереження за загальносоматичним та неврологічним статусом, КТ-контроль (при погіршанні стану хворого). Проводять ЕЕГ на 9-10 день або перед випискою.

Критеріями ефективності та очікуваними результатами лікування є поліпшення загального стану хворого, частковий регрес загальномозкової та вогнищевої симптоматики, загоєння рани первинним натягом.

Орієнтовна тривалість лікування в нейрохірургічному (хірургічному або травматологічному) відділенні - до 20 діб, залежно від ступеня тяжкості ЧМТ.

При стабілізації стану хворого показано подальше стаціонарне лікування у відділенні реабілітації чи неврології або амбулаторне лікування за місцем проживання.

Код МКХ-10: S00.0, S01.0, S01.7-S01.9, S08.0

Збройні поранення м'яких тканин голови (ЗПГ) - поранення м'яких тканин без ушкодження черепу та твердої мозкової оболонки, зроблені з вогнепальної або невогнепальної зброї чи вибухового приладу.

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Клінічна картина при ЗПГ залежить від багатьох факторів - виду зброї, знаряддя, яке поранило, раневого каналу, які спричинили ЗПГ, а також від вікових та індивідуальних особливостей хворого.

Хворий скаржиться на біль у ділянці рани на голові, подекуди загальну слабкість. При пораненні м'яких тканин голови майже у половині випадків діагностується легка черепно-мозкова травма (струс або забій головного мозку легкого ступеня).

Рентгенографія черепа дає змогу дослідити стан кісток черепу, локалізацію знаряддя, яке поранило, та кількість сторонніх металевих тіл, диференціювати поранення м'яких тканин голови від інших видів ЗПГ (непроникаючого, проникаючого).

КТ дає можливість детально дослідити стан головного мозку та кісток черепу, уточнити локалізацію знаряддя, яке поранило, диференціювати поранення м'яких тканин голови від інших видів ЗПГ (непроникаючого, проникаючого).

ЕхоЕС має особливе значення для виключення об'ємного внутрішньочерепного процесу при відсутності можливості проведення КТ.

Умови, в яких повинна надаватися медична допомога

Хворих з підозрою на збройні і вибухові поранення голови потрібно негайно госпіталізувати для обстеження та лікування в нейрохірургічне (при відсутності - у хірургічне або травматологічне) відділення.

Діагностика

Обстеження хворого повинне включати уточнення анамнезу, визначення місцевих змін рани голови, а також:

1. Неврологічний та соматичний огляд.

2. Рентгенографію черепу в 2 проекціях.

3. КТ головного мозку (в т.ч. у кістковому режимі).

4. ЕхоЕС (при відсутності КТ).

5. Визначення групи крові, резус-фактора.

6. Загальний аналіз крові, сечі, RW.

7. Аналіз крові на цукор, алкоголь. Проба Раппопорта.

8. Консультацію суміжних фахівців (за показаннями).

Лікування

У мирний час усі збройні поранення м'яких тканин голови підлягають ранній (до 6 годин, за умов застосування антибіотикотерапії - до 24 годин) первинній хірургічній обробці, яка б виключала в подальшому повторне хірургічне втручання.

Первинну хірургічну обробку збройно-вибухового поранення голови слід здійснювати у нейрохірургічному (при відсутності - у хірургічному або травматологічному) відділенні.

Медикаментозне лікування включає введення протиправцевого анатоксину, анальгетиків, протизапальну та симптоматичну терапію.

Алгоритм первинної хірургічної обробки:

1. Місцеве знеболювання з антибіотиком, можливий потенційований в/в наркоз.

2. Економне висічення нежиттєздатних тканин.

3. Видалення сторонніх предметів.

4. Гемостаз.

5. Обробка рани антисептиками.

6. Герметичне ушивання рани.

7. Пасивний дренаж (за показаннями).

Обов'язково, незалежно від кількості, глибини та розмірів збройних і вибухових ран, перед ПХО роблять гоління всієї голові. У більшості випадків первинна хірургічна обробка ран м'яких тканин голови здійснюється під місцевою анестезією. З метою профілактики гнійно-запального процесу використовують суміш місцевого анестетику з антибіотиком широкого спектру дії. Кровотечу зупиняють, видаляють сторонні предметі (волосся, частини головного убору тощо), рану промивають антисептичними розчинами.

Одиночний снаряд, який поранив, виймають разом з іншими сторонніми предметами. При наявності великої кількості знарядь, які поранили (поранення із мисливської зброї), зрешечений клапоть відсепаровують на великій живильній ніжці. При пораненні м'яких тканин голови з газової зброї для запобігання розвитку некрозу у післяопераційному періоді краї рани обробляють лужними антисептиками.

На відміну від військового часу, усі поранення м'яких тканин голови, як правило, ушивають наглухо з подальшою антибактеріальною терапією. При наявності значних забруднень у рану вводять пасивний дренаж. Через добу дренажі виймають. Краї рани повторно обробляють спиртовою настоянкою йоду та накладають асептичну пов'язку.

Критеріями ефективності та очікуваними результатами лікування хворих із ЗПВГ є поліпшення загального стану хворого, загоєння ран первинним натягом.

Орієнтовна тривалість лікування в нейрохірургічному (за відсутності - у хірургічному або травматологічному) відділенні - до 7 діб.

При стабілізації стану хворого показано переведення хворого на амбулаторне лікування за місцем проживання.

Шифр за МКХ-10: S06.0-S06.9

Збройні проникаючі поранення голови (ЗППГ) - поранення, при яких є ушкодження м'яких тканин голови, кісток черепу та твердої мозкової оболонки, що заподіяні будь-якою вогнепальною чи невогнепальною зброєю або вибуховим приладом.

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Клінічні прояви у хворих із збройними і вибуховими проникаючими пораненнями голови залежать від виду використаної зброї і виду знаряддя, яке поранило, від локалізації та поширеності зони ушкодження, виду раневого каналу, від ступеня супутніх внутрішньочерепних пошкоджень.

Клінічна картина при ЗППГ переважно складається з вогнищевих та стовбурових симптомів з вітальними розладами - у 57,9% поранених клінічний стан при надходженні розцінюється як термінальний (ШКГ 3-4 б.), вкрай важкий (ШКГ 5-6 б.) та важкий (ШКГ 7-8 б.). Найбільш важкі клінічні форми ушкодження головного мозку мають місце при пораненні зі штатної, саморобної та мисливської зброї, які супроводжуються інтенсивною кровотечею, значною поширеністю ушкодження мозкової речовини.

Рентгенографія черепа дає змогу дослідити стан кісток черепу, локалізацію знаряддя, яке поранило, та кількість сторонніх металевих тіл, здебільшого диференціювати проникаюче поранення голови від інших видів ЗВПГ (м'яких тканин, непроникаючого).

КТ дає можливість детально дослідити стан головного мозку та кісток черепу, виявити гематоми будь-якої локалізації за прямими та непрямими ознаками, оцінити ступінь стиснення та зміщення структур головного мозку, уточнити кількість та локалізацію ранячого знаряддя, диференціювати проникаюче поранення голови від інших видів ЗВПГ (м'яких тканин, непроникаючого), проводити динамічне спостереження.

ЕхоЕС має особливе значення при неможливості проведення КТ, дає змогу виявити зміщення серединних структур.

Умови, в яких повинна надаватися медична допомога

Хворих з підозрою на збройні і вибухові проникаючі поранення голови потрібно негайно госпіталізувати для обстеження та лікування в нейрохірургічне (при відсутності - у хірургічне або травматологічне) відділення.

Діагностика

Обстеження хворого повинне включати уточнення анамнезу, деталізацію місцевих змін м'яких тканин голови, а також:

1. Неврологічний та соматичний огляд.

2. Рентгенографію черепу в 2 проекціях, а також у спеціальних укладках (при необхідності).

3. КТ головного мозку (в т.ч. у кістковому режимі).

4. ЕхоЕС (при відсутності КТ).

5. ЛП із визначенням ЛТ, аналізом ліквору.

6. Взяття бактеріальної проби з рани (до ПХО).

7. Визначення групи крові, резус-фактора.

8. Загальний аналіз крові, сечі, RW.

9. Аналіз крові на цукор, алкоголь. Проба Раппопорта.

11. Консультація інших фахівців при супутньому пораненні (за показаннями).

Лікування

У мирний час усі збройно-вибухові проникаючі поранення голови підлягають ранній (до 6 годин, за умов застосування антибіотикотерапії - до 24 годин) первинній хірургічній обробці. Первинну хірургічну обробку при ЗВПП бажано здійснювати у спеціалізованих нейрохірургічних відділеннях.

Нейрохірургічні втручання при збройно-вибухових проникаючих пораненнях голови мирного часу у непрофільних відділеннях здійснюються лише за життєвими показаннями.

Медикаментозне лікування включає введення протиправцевого анатоксину, анальгетиків, протизапальну та симптоматичну терапію.

За наявності ознак ЧМТ лікування проводиться згідно відповідних протоколів.

Алгоритм хірургічного лікування:

1. Загальне знеболювання.

2. Економне висічення нежиттєздатних тканин.

3. Видалення сторонніх предметів, кісткових уламків, ревізія епідурального та субдурального простору, видалення внутрішньочерепних гематом, аспірація та відмивання мозкового детриту.

4. Гемостаз.

5. Обробка рани антисептиками.

6. Герметичне ушивання рани.

7. Пасивний або активний приточно-відточний дренаж (за показаннями).

Обов'язково, незалежно від кількості, глибини та розмірів збройно-вибухових ран, роблять гоління по всій голові.

Хірургічна обробка при проникаючих пораненнях голови здійснюється під загальним знеболюванням, додатково використовують суміш місцевого анестетику з антибіотиком широкого спектру дії. При пораненнях з мисливської зброї з наявністю великої кількості знаряддя, яке поранило, зрешечений клапоть відсепаровують на великій живильній ніжці. При пораненні м'яких тканин голови з газової зброї для запобігання розвитку некрозу у післяопераційному періоді краї рани обробляють лужними антисептиками. При наскрізних пораненнях первинну хірургічну обробку починають з вхідного отвору, а потім - з вихідного. При великій кількості близько розташованих дірчастих зламів, їх з'єднують у загальне трепанаційне вікно.

Перевага надається широкій декомпресивній (кістково-пластичній, резекційній) трепанації черепа, видаляють кісткові фрагменти та епідуральну гематому. Розширюють дефект твердої мозкової оболонки. Відмиванням і аспірацією з раневого каналу видаляють мозковий детрит, згустки крови, кісткові відламки, волосся та інші сторонні предмети. Залежно від ситуації використовують штиф-магніт. Рану промивають антисептичними розчинами, кровотечу зупиняють. Субдурально встановлюють дренажні трубки, які виводять через контрапертуру (при скрізних пораненнях - з двох боків). Протягом 1-3 днів після операції проводять промивання субдурального простору через дренажі по закритому контуру. При набряку мозку ТМО не зашивають або герметично зашивають за рахунок пластики додатковими тканинами (поверхнева фасція стегна, фасція скроневого м'язу, штучна ТМО). М'які тканини зашивають пошарово.

При проникаючих ЗВПГ одиночним дробом у ряді випадків (наявність дірчастого переламу і вузького раневого каналу при відсутності ознак компресії головного мозку) можливо проведення краніотомії за допомогою корончатої фрези. Випилюють ділянку кістки з дірчастим зламом, щоб останній розташовувався у центрі кістки. Сталевий дріб з радіарного раневого каналу обережно виймається штиф-магнітом. ТМО ушивають герметично, промивну приточно-відточну систему не встановлюють, кістковий клапоть фіксують швами.

Лікування в післяопераційному періоді проводиться диференційовано, залежно від стану хворого.

Проводиться динамічне (клінічне, лабораторне, рентгенологічне та ін.) спостереження за загальносоматичним та неврологічним статусом, КТ-контроль (через 3-5 днів після хірургічного втручання або при погіршанні стану хворого). Перед випискою здійснюють КТ, ЕЕГ та консультацію психіатра.

Критеріями ефективності та очікуваними результатами лікування є поліпшення загального стану хворого, частковий регрес загальномозкової, вогнищевої та стовбурової симптоматики, загоєння рани первинним натягом.

Орієнтовна тривалість лікування в нейрохірургічному (хірургічному або травматологічному) відділенні - до 20 діб, залежно від ступеня тяжкості ЧМТ.

При стабілізації стану хворого показано подальше стаціонарне лікування у відділенні реабілітації чи неврології.

Код МКХ-10: G 96

Ознаки та критерії діагностики захворювання

Основним симптомом назальної ліквореї є витікання рідини з одного чи двох носових ходів або затікання її по задній стінці глотки.

Витікання рідини може бути постійним або ремітуючим, за кількістю рідини - значним, помірним або незначним.

Головний біль виникає у більшості хворих і має різний характер - на фоні витікання рідини свідчить про гіпотензію, в період ремісії - свідчить про гіпертензивні ліквородинамічні порушення.

Назальна лікворея виникає внаслідок черепно-мозкової травми (травматична), хірургічного втручання (ятрогенна), вроджених аномалій розвитку, новоутворень основи черепа (симптоматична) та через збільшені анатомічні отвори решітчастої кістки внаслідок ліквородинамічних порушень (спонтанна).

Клінічні форми ліквореї класифікуються залежно від терміну її виникнення, тривалості, перебігу захворювання та пов'язаних з ним ускладненнями, локалізації лікворної фістули. При цьому основними факторами, що вирішують подальшу тактику лікування (нехірургічну чи хірургічну), є:

1. Термін виникнення: рання лікворея (до 3 тижнів), пізня лікворея (пізніше 3 тижнів).

2. Тривалість ліквореї: нетривала травматична (ятрогенна) лікворея (до 3 місяців), тривала травматична ятрогенна лікворея, нетривала спонтанна лікворея (до 1 року), тривала спонтанна лікворея (більше 1 року).

3. Наявність захворювання на менінгіт.

4. Локалізація лікворної фістули: в ділянці лобної пазухи, в ділянці решітчастої кістки, в ділянці клиноподібної пазухи.

5. Наявність вторинних гіпертензивних проявів.

Умови, в яких повинна надаватись медична допомога

Пацієнти з назальною ліквореєю підлягають стаціонарному лікуванню у нейрохірургічному відділенні.

Діагностика назальної ліквореї

Наявність глюкози (> 0,3 мг в мл) у рідині, яка витікає, достовірно відрізняє її від носового секрету (< 0,05 мг в мл) і свідчить про наявність ліквореї.

Перелік діагностичних заходів:

1. Збір анамнестичних даних та скарг хворого.

2. Огляд лор-спеціаліста.

3. Якісне (проба "Глюкотест") або кількісне визначення глюкози у рідині, яка витікає.

4. Інструментальні методи дослідження:

- оглядова краніографія - візуалізує переломи склепіння та основи черепа;

- КТ, МРТ - використовується для визначення можливої причини виникнення ліквореї;

- комп'ютерно-томографічна цистернографія - найбільш інформативний метод визначення локалізації лікворної фістули.

Лікування

Лікувальна тактика залежить від виду назальної ліквореї та клінічної форми.

Лікування симптоматичної ліквореї насамперед потребує усунення причини, що призвела до виникнення ліквореї з одночасною пластикою лікворної фістули в разі потреби.

При травматичній та ятрогенній ліквореї лікувальна тактика не відрізняється.

Нехірургічне лікування хворих з назальною ліквореєю

У випадках ранньої нетривалої ліквореї використовується консервативна (медикаментозна) терапія, що направлена на зменшення лікворопродукції та лікворного тиску (включає застосування комплексу: строфантин по 0,5 мл 2 рази на добу в/м, діакарб по 1 т. 2 рази на добу в поєднанні з препаратами калію).

У разі неефективності консервативного лікування застосовується зовнішнє тривале люмбальне дренування, направлене на створення штучної лікворної гіпотензії.

Хірургічне лікування хворих з назальною ліквореєю

Показання до оперативного втручання встановлюються в разі неефективності вищезазначених методів лікування, наявності напруженої пневмоцефалії, поренцефалії, значного витікання рідини з вираженими гіпотензивними проявами, або якщо лікворея тривала. Значення мають шляхи витікання спинномозкової рідини - лікворея шлуночкова чи субарахноїдальна (діагностується за допомогою проби Пусепа). Шлуночкові ліквореї (при пробі Пусепа витікання рідини посилюється) також є показом до хірургічного втручання.

Метод оперативного втручання обумовлюється локалізацією лікворної фістули, перебігом захворювання. При локалізації фістули в ділянці лобної пазухи показано використання транскраніального екстрадурального методу втручання, в ділянці решітчастого лабіринту - транскраніального інтрадурального. Локалізація лікворної фістули в ділянці клиноподібної пазухи потребує використання ендоназального методу втручання. У випадках, коли за час тривалого перебігу ліквореї, особливо у хворих, що перенесли менінгіт, сформувались вторинні гіпертензивні ліквородінамічні порушення, виправдане використання лікворошунтуючого або комбінованого методу хірургічного лікування (транскраніальне чи ендоназальне втручання доповнюється лікворошунтуючим). При рецидивах та незначних ліквореях, коли локалізація фістули не визначена, методом вибору теж можуть бути лікворошунтуючі втручання.

Спонтанна лікворея краще піддається консервативному лікуванню, що обумовлено механізмами її виникнення, тому використання медикаментозного лікування та тривалого люмбального дренування є виправданим.

У зв'язку з тим, що локалізація фістул при спонтанній ліквореї обмежена решітчастою пластиною, методом хірургічного втручання є транскраніальний інтрадуральний. У випадках, що супроводжуються гіпертензивними явищами, використовуються методи, описані вище.

Оперативні втручання виконуються під загальним знеболюванням. Ендоназальні втручання потребують наявності рентгенопераційної, що оснащена ЕОПом та операційним мікроскопом.

Транскраніальні втручання проводять з біфронтального доступу. Інтрадуральний метод доповнюється перев'язуванням верхнього сагітального синуса в його передній третині. Обов'язкова ревізія передньої черепної ями з обох сторін.

При проведенні лікворошунтуючих оперативних втручань переважно застосовується люмбо-перитонеальна модифікація. Попереднє тривале люмбальне дренування є тест-контролем ефективності майбутнього шунтуючого втручання (від'ємна реакція проби "Глюкотест" на фоні функціонального дренажу).

У післяопераційному періоді при транскраніальних та ендоназальних втручаннях також необхідне застосування тривалого дренування з метою запобігти компенсаторній лікворній гіпертензії.

З метою зниження лікворопродукції в післяопераційному періоді призначається діакарб протягом 1-3 місяців за схемою ( по 1 т. 2 рази на добу о 9 та 14 годині - 5 діб з додаванням препаратів калію, із перервою в два тижні).

Критерії ефективності та очікувані результати лікування

Середній термін лікування у нейрохірургічному стаціонарі - до 30 діб.

Критеріями якості лікування є поліпшення загального стану хворого та відсутність ліквореї при виписці зі стаціонару.

Амбулаторний нагляд за хворими проводиться протягом 3 років з періодичним оглядом отоларинголога, контрольної проби "Глюкотест", оскільки найбільша кількість рецидивів виникає в перші 3 місяці, а потім в термін між 1-3 роками.