Про затвердження методичних рекомендацій "Профілактика, клініка, діагностика, лікування гострих отруєнь гербіцидами на основі 2,4-діхлорфеноксиоцтової кислоти у робітників сільського господарства"

Відповідно до статті 40 Закону України "Про забезпечення санітарного та епідеміологічного благополуччя населення", з метою науково-методичного забезпечення державного санітарно-епідеміологічного нагляду

1. Затвердити методичні рекомендації "Профілактика, клініка, дігностика, лікування гострих отруєнь гербіцидами на основі 2,4-діхлорфеноксиоцтової кислоти у робітників сільського господарства", що додаються.

2. Департаменту організації санітарно-епідеміологічного нагляду методичні рекомендації "Профілактика, клініка, дігностика, лікування гострих отруєнь гербіцидами на основі 2,4-діхлорфеноксиоцтової кислоти у робітників сільського господарства" довести в установленому порядку до відома керівників установ і закладів державної санітарно-епідеміологічної служби, зацікавлених міністерств, інших центральних органів виконавчої влади.

3. Контроль за виконанням наказу покласти на в.о. директора Департаменту організації санітарно-епідеміологічного нагляду Мухарську Л.М.

Гербіциди на основі 2,4-діхлорфеноксіоцтової (2,4-Д) кислоти широко використовуються у всьому світі та в Україні для боротьби з бур'янами переважно зернових культур (пшениці, ячменю, кукурудзи та ін.). Висока ефективність і відносна низька ціна гербіцидів на основі 2,4-Д-кислоти обумовлює їх широке застосування у сільському господарстві. Цьому сприяють не тільки виражені гербіцидні і арборицидні властивості цих сполук, але і порівняно невисока токсичність - більшість препаратів відносяться до 2-3 класу небезпечності зі слабо вираженими кумулятивними властивостями. Дотримання гігієнічних вимог при їх застосуванні, як правило, не супроводжується токсичною дією на працюючих. На жаль, серед окремих робітників сільського господарства існує думка про малу токсичність похідних 2,4-Д-кислоти, у зв'язку з чим нерідко допускаються грубі порушення техніки безпеки і недотримання заходів особистого захисту, що призводить до розвитку інтоксикацій як у робітників, зайнятих виробництвом цих препаратів, так і при їх застосуванні у сільськогосподарській практиці. Небезпека несприятливої дії на здоров'я людей 2,4-Д-гербіцидів може бути пов'язана як із впливом на професійний контингент, що займається захистом сільськогосподарських культур, так і на рільників, виконуючих у цей час ручні операції на сусідніх полях (1, 13, 14).

Великий об'єм використання гербіцидів на основі 2,4-Д-кислоти в Україні (4-6 тисяч тон щорічно) є потенційно небезпечним у випадку порушення технології їх використання і може призводить до розвитку гострих отруєнь даними препаратами у робітників сільського господарства. Тільки за останні 10-15 років зареєстровано біля 10 випадків групових гострих отруєнь у рільників. У загальній структурі гострих отруєнь пестицидами у рільників, отруєння гербіцидами на основі 2,4-Д-кислоти складають більше 60%, нерідко супроводжуються зниженням або втратою професійної працездатності з інвалідизацією, завдаючи цим значних соціально-економічних збитків.

Практичне значення методичних рекомендацій обумовлене необхідністю удосконалення сучасних принципів діагностики, лікування, експертизи працездатності з урахуванням особливостей клінічних проявів гострих отруєнь гербіцидами на основі 2,4-Д-кислоти.

Методичні рекомендації розроблені з урахуванням результатів обстеження, динамічного спостереження і лікування понад 300 рільників, що перенесли гостре отруєння гербіцидами на основі 2,4-Д-кислоти та аналізу літературних даних. Представлена характеристика основних синдромів інтоксикації, критеріїв їх діагностики і оцінки ступеню тяжкості. Надані раціональні методи лікування і профілактики отруєнь.

Методичні рекомендації призначені для санітарних лікарів, профпатологів, лікарів лікувальних закладів (дільничних, районних, обласних лікарень), експертів МСЕК, фахівців Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві і професійних захворювань.

Вивчення причин розвитку гострих отруєнь гербіцидами на основі 2,4-Д-кислоти показало, що всі випадки групових отруєнь у рільників виникли внаслідок грубих порушень гігієнічних вимог щодо їх використання. У всіх випадках отруєння буряководів гербіцидами на основі 2,4-Д-кислоти виникли внаслідок інгаляційного і транскутанного впливу підвищених концентрацій гербіцидів на основі 2,4-Д-кислоти внаслідок їх зносу із сусідніх полів з зерновими культурами, що оброблялися у цей час фермерами з використанням тракторних обприскувачів. Підвищені концентрації гербіцидів були визначені у повітрі робочої зони постраждалих буряководів та виявлені у їх біосередовищах.

Існуюча сільськогосподарська практика свідчить про можливість застосування пестицидів некваліфікованими користувачами. В ряді випадків у фермерів відсутні посвідчення на право виконання робіт з пестицидами і агрохімікатами, а їх плани і графіки робіт по застосуванню пестицидів не погоджені з відповідною державною санітарно-епідеміологічною службою, з сусідніми землекористувачами та населенням, садиби або сільгоспугіддя яких знаходяться у безпосередній близькості. Відсутність системи взаємосповіщення про застосування пестицидів на полях серед землекористувачів є основною причиною виникнення гострих отруєнь гербіцидами на основі 2,4-Д-кислоти у рільників і свідчить про необхідність удосконалення заходів по їх попередженню.

3.1. Основні напрямки токсичної дії гербіцидів на основі 2,4-Д

3.2. Синдромологія гострих отруєнь гербіцидами на основі 2,4-Д-кислоти

Аналіз клінічних проявів у хворих (8 випадків групових отруєнь - більше ніж 400 чоловік) з гострим отруєнням гербіцидами на основі 2,4-Д-кислоти показав, що основними скаргами потерпілих є подразнення шкіри обличчя, губ, язика, різь в очах, оніміння області навколо рота, кистей і ступнів, головний біль, запаморочення, нудота, блювання, різка слабкість у м'язах кінцівок, особливо при ходьбі, серцебиття, інколи - задуха, болі в області серця, правому підребер'ї. В окремих випадках спостерігалася короткочасна втрата свідомості. При отруєннях амінною сіллю 2,4-Д характерне зниження гостроти нюху, а при отруєннях дикотексом - зелений колір сечі і йодоформний запах із роту. Відсутність гіперсалівації, сльозотечі, бронхореї, судом, міозу, пригнічення холінестерази дозволило виключити отруєння фосфорорганічними сполуками. Основними клінічними проявами отруєння гербіцидами на основі 2,4-Д є неврологічні порушення, серед яких переважають астено-вегетативний синдром (АВС) - у 85-90% випадках, вегетативно-сенсорна поліневропатія верхніх і нижніх кінцівок у 60-70% випадків, в окремих випадках розвивається токсична енцефалопатія (далі - ЕП) (табл.3.1). Майже у третини хворих діагностуються синдроми токсичної кардіо- і гепатопатії, у поодиноких випадках - гіпохромна анемія і гострий ерозивний гастрит. У постраждалих переважає легка (I ст.) і середня (II ст.) інтоксикації (13, 14).

Легкий ступінь отруєння характеризується головним пульсуючим болем переважно в скроневих ділянках, відчуттям важкості в голові, запамороченням, загальною слабкістю і слабкістю в м'язах кінцівок, різзю в очах, сухістю і відчуттям шкрябання у горлі, відчуттям оніміння язика, нудотою, рідше блюванням. Об'єктивно відмічаються інтенсивна гіперемія обличчя і блідість шкірних покривів тулуба, можлива судинна гіпотонія, схильність до брадикардії (в окремих випадках відмічалась тахікардія).

Інтоксикація середнього ступеня тяжкості супроводжується інтенсивним головним болем, запамороченням, різкою загальною слабкістю і особливо інтенсивною слабкістю м'язів нижніх кінцівок, різзю в очах, сухістю і відчуттям шкрябання в горлі, іноді осиплістю голосу, нудотою, багаторазовим блюванням, онімінням кистей і стоп. Нерідко спостерігається короткочасна втрата свідомості.

Об'єктивно у цих хворих відмічається різка гіперемія обличчя, ін'єкція судин кон'юнктиви, лабільність пульсу з переважанням тахікардії, судинна гіпотонія (лише в окремих випадках спостерігається підвищення артеріального тиску (АТ), переважно у осіб, які страждають на гіпертонічну хворобу). У більшості осіб підвищується частота дихання. Під час транспортування хворих необхідно контролювати АТ, так як може повторюватися втрата свідомості через різке падіння АТ. Дослідження крові на вміст пестицидів у перші 24-48 годин дозволяє виявити підвищення рівня гербіцидів на основі 2,4-Д.

3.3. Надання першої медичної допомоги хворим з гострим отруєнням гербіцидами на основі 2,4-Д

Специфічних антидотів для лікування гострих отруєнь гербіцидами на основі 2,4-Д немає. Тому постраждалого необхідно вивести або вивезти з небезпечної зони впливу гербіциду на повітря (не менше ніж за 1000 м від обробленого гербіцидами поля). Звільнити від одягу, так як він може бути забрудненим гербіцидом, а також для виключення стиснення дихання. Промити слизові оболонки очей і шкірні покриви під струменем води або 1-2% розчином гідрокарбонату натрію протягом 10-15 хв., а при забрудненні шкіри розчином гербіциду - необхідно видалити пляму сухим тампоном, не розмазуючи і не втираючи, а вже потім промити проточною холодною водою з милом. Прополоскати порожнину рота і горло проточною водою або 1% розчином гідрокарбонату натрію. При непритомному стані або втраті свідомості - вдихання нашатирного спирту (на вату декілька крапель), інгаляція кисню, підшкірні ін'єкції кардіотонічних засобів (кофеїну 10%-1 мл, кардіаміну - 1-2 мл).

Незалежно від шляху надходження отрути в організм необхідно промити шлунково-кишковий тракт зондовим або беззондовим методом. На догоспітальному етапі промивання може бути беззондовим: хворий випиває 10-12 склянок води, після чого викликають блювання. Цю процедуру повторюють 3-4 рази. Потім промивають шлунок 2-3 літрами теплої води з сорбентами (активоване вугілля, вуглецеві ентеросорбенти: карболонг, КАУ, СКН, СКН-2 з розрахунку 80-100,0 г на літр води) з повторним промиванням шлунку водою.

У дільничній або центральній районній лікарні рекомендується повторити зондове промивання шлунку, потім необхідно дати сольове проносне (40 г або 2 столові ложки сульфату магнію на склянку води), зробити високу сифонну клізму з гіпертонічним розчином.

Після зондового промивання шлунку хворому призначається лужне пиття. У випадку тяжкого ступеня інтоксикації, призначається внутрішньовенна інфузійна терапія (до 400 мл на добу). Для інфузійної терапії застосовують фізіологічний розчин 200,0-400,0 мл, сорбілакт або реосорбілакт (200,0-400,0 мл). Подальше лікування проводять в залежності від переваги клінічних синдромів.

3.4. Особливості неврологічних порушень, їх діагностика і лікування

У хворих з гострим отруєнням гербіцидами на основі 2,4-Д-кислоти основними клінічними проявами являються неврологічні порушення. Всі хворі відмічають головний біль, запаморочення, слабкість м'язів нижніх кінцівок, парестезії в кистях і стопах, хиткість при ходьбі, в'ялість, загальмованість, сонливість. При дослідженні стану черепно-мозкових нервів виявляється превалювання порушень іннервації окомоторних нервів, що проявляється не доведенням очних яблук, послабленням акту конвергенції і акомодації. В окремих випадках відмічається легка анізокорія. Майже у третини хворих відзначається зниження корнеальних рефлексів або їх відсутність, легка гіпомімія, низькоамплітудний горизонтальний ністагм, поява субкортикальних рефлексів, нерідко спостерігається болючість точок виходу трійчастого нерву. У більшості хворих в перші дні після отруєння спостерігається похитування у позі Ромберга, помірно виражений статичний тремор пальців витягнутих рук, нечітке виконання координаторних проб. Майже у всіх хворих виявляються вегетативні розлади: болючість вегетативних вузлів шиї, гра вазомоторів обличчя, акрогіпотермія, акрогіпергідроз, мармуровість шкірних покривів кінцівок, у окремих хворих - помірний акроціаноз та пастозність кистей і стоп. У всіх хворих спостерігалися психоемоційні розлади: лабільність настрою, дратівливість, плаксивість, в'ялість, сонливість удень і поганий сон уночі. У більшості постраждалих при РЕГ - дослідженні виявлені порушення церебральної гемодинаміки, що характеризуються значною зміною тонусу мозкових судин і пульсового кровонаповнення з переважанням реограм гіпотонічного типу, для котрих характерно укорочення анакроти до 0,05-0,07 сек., збільшення коефіцієнту тонічного напруження до 1,8-2,5, дифузне зниження пульсового кровонаповнення в усіх судинних басейнах. Майже у третини хворих спостерігається дистонічний тип змін, який характеризується нерівномірністю та мінливістю форми РЕГ-хвилі, значними коливаннями коефіцієнта тонічної напруги до 1,3-3,0, пульсового кровонаповнення і відповідно РЕГ-індексу як у бік підвищення, так і зниження. Рідше відмічається гіпотензивний тип РЕГ з подовженням анакроти до 0,1-0,12 с. і зниженням показника тонічної напруги судин до 1,1-1,6, реографічного індексу - до 1,1-1,3 ом. Гемодинаміка периферичних судин характеризується переважно дистонічним типом порушень. В структурі біоелектричної активності мозку постраждалих осіб зменшується питома вага альфа-ритму і бета-активності. У осіб з токсичною енцефалопатією переважає ЕЕГ з ознаками грубої дезорганізації.

У більшості хворих (80-85%) діагностується астено-вегетативний синдром (АВС), переважно легкого ступеня вираженості. У чверті хворих уже протягом першого тижня з'являються вегетативні кризи з частотою 2-3 рази на тиждень, здебільшого симпато-адреналового типу. Кризи починаються з ознобу, підвищення систолічного артеріального тиску до 140-170 мм рт.ст. і діастолічного - до 100-120 мм рт.ст., у поєднанні з тахікардією, головним болем, може спостерігатися виникнення запаморочення, нудоти, досить часто блювання. Тривалість нападу від 20 хвилин до 2-3 годин. Інколи вегетативні напади повторюються 2-3 рази на добу, їх закінчення супроводжується виділенням великої кількості сечі та відчуттям загальної слабкості.

Експериментально-психологічні дослідження у хворих після гострого отруєння похідним 2,4-Д виявляють зниження таких нейропсихічних реакцій, як увага, мислення, довгострокова і асоціативна пам'ять. Виявляються у хворих також порушення взаємовідносин процесів активації і гальмування, загальне уповільнення психічних процесів, при цьому виявлено залежність наведених порушень від ступеню прояву неврологічної симптоматики. Найбільш виражені нейропсихічні порушення поведінкових реакцій спостерігаються у осіб з токсичною енцефалопатією.

У більшості хворих (до 70% випадків) уже в перші дні виявляються ознаки вегетативно-сенсорної поліневропатії верхніх і нижніх кінцівок у вигляді порушень чутливості по поліневритичному типу - високі "рукавички" і "шкарпетки" з розвитком периферичних нейросудинних порушень, які виявляються РВГ, холодовою і пальцевою адреналіновою пробами.

АВС I ст. характеризується підвищеною стомлюваністю, головним болем, явищами дратівливої слабкості, порушенням сну. Ці розлади супроводжуються зниженням фону настрою, не частими вегетативними кризами. АВС II ст. можна діагностувати у випадках, коли до зазначених симптомів приєднуються ознаки зниження або підвищення сухожильних рефлексів, млявість підошовних і черевних рефлексів та явища вираженої вегетативної дисфункції - часті (2-3 рази на тиждень) вегетативні кризи переважно симпато-адреналового типу, червоний стійкий дермографізм, гіпергідроз, браді- чи тахікардія, синусова аритмія, схильність до невротичних реакцій. Синдром токсичної енцефалопатії I ст. встановлюється у випадках із більш вираженими неврологічними порушеннями з ознаками органічного враження ЦНС: при частому інтенсивному головному болю дифузного характеру, запамороченні, при наявності десимінованої неврологічної симптоматики з активацією субкортикальних рефлексів, ознак ураження окомоторних та інших черепно-мозкових нервів, підвищення сухожильних рефлексів, анізорефлексії. Енцефалопатія II ступеню встановлюється у випадках, коли до наведених симптомів приєднуються виражені ознаки ураження ЦНС з явищами пірамідізації, часті вегетативно-судинні пароксизми і порушення психо-емоціональної сфери. ВСП I ст. характеризується наявністю сенсорних порушень по поліневритичному типу з помірними вегетативними розладами (акрогіпергідроз, мармуровість шкірних покривів, незначне зниження шкірної температури кінцівок). ВСП II ст., крім сенсорних порушень, характеризується інтенсивними нестерпними майже постійними парестезіями, особливо в нічний час, а також вираженими периферичними нейро-судинними порушеннями.

Поряд із загальною детоксикаційною терапією при лікуванні астено-вегетативного синдрому і токсичної енцефалопатії одночасно з ноотропами (пірацетам, ноотропіл) призначаються судинні засоби (трентал, актовегін, цінарізін, компламін (ксантінолу нікотинат), вегетотропні засоби (белласпон, беллоід, беллатамінал, краплі Зеленіна, або пірроксан), а також помірні дози седативних засобів (заспокійливий чай, валеріана, настойка піону, корвалол) або транквілізаторів (тазепам, сібазон, нозепам, фенозепам). У випадках вираженої астенії та зниженні артеріального тиску підключаються: сіднофен, сіднокарб, ацефен, аміналон або фенібут.

Лікування тяжких ступенів гострих отруєнь одночасно з інтенсивною детоксикацією потребує лікувальних заходів, спрямовані на нормалізацію метаболізму мозкової тканини, відновлення порушень окислювального фосфорилювання, а також проведення дегідратації шляхом внутрішньовенного введення 10-20% розчину глюкози з інсуліном, калієм, АТФ, кокарбоксилазою і вітамінами групи В і С. Призначають також еуфілін, антигіпоксанти (пірацетам, ноотропіл, стугерон, аміналон, пантагам, пірідітол, інстенон, рібоксін, токоферол, галаскорбін). При цьому пірацетам застосовують внутрішньовенно починаючи з 2-4 г і поступово підвищуючи дозу до 4-6 г на добу. Тривалість лікування та вибір індивідуальної дози проводять з урахуванням маси тіла, стану хворих і динаміки клінічних проявів отруєння. З поліпшенням загального стану переходять до прийому пірацетаму per os, починаючи з 1,2 г (по 0,4 г 3 рази на добу) і доводять дозу до 2,4 г; в окремих випадках - до 3,4 г на добу; з подальшим зниженням до 1,2 г на добу. Для нормалізації сну рекомендується діапірам (пірацетам з діазепамом), у разі перебігу інтоксикації на фоні хронічного порушення мозкового кровообігу рекомендується фезам (пірацетам з цінарізіном) або ороцетам (пірацетам з оротовою кислотою) по 1-2 капс. 3 рази на день.

3.5. Особливості ураження гепатобіліарної системи і шлунку, їх діагностика і лікування

Після гострого отруєння 2,4-Д протягом перших 3-5 днів майже у третини постраждалих розвивається гостре токсичне ушкодження гепатобіліарної системи і ШКТ, що може призвести до розвитку гострої токсичної гепатопатії I і II ступеня вираженості і в окремих випадках гострого ерозивного гастриту.

Поряд з цим, спостерігається загострення неспецифічної загальносоматичної патології досліджуваних систем. Токсична гепатопатія встановлюється лише у тих випадках, коли в анамнезі за даними медичної документації у хворих до отруєння була відсутня патологія гепатобіліарної системи. Гостра токсична гепатопатія I ступеня характеризується помірно вираженим цитолітичним синдромом, що свідчить про підвищення проникливості клітинних мембран і характеризується помірним ізольованим зростанням активності АЛТ, ЛДГ і в меншій мірі АСТ. При УЗД ознак ушкодження печінки у цих хворих немає. При II ступені токсичної гепатопатії до проявів цитолітичного синдрому приєднується помірно виражений гепатодепресивний синдром, в основі якого лежить підвищення проникливості цитоплазматичних мембран і, в певній мірі, їх руйнування. Водночас це супроводжується підвищенням активності АЛТ, АСТ, ЛДГ, помірним зниженням білірубіну, протромбіну, холестерину і в більшій мірі церулоплазміну. УЗД виявляє помірне збільшення сагітального і вертикального розмірів печінки на 1,5-2 см, підвищення ехогенності і дрібні вогнища жирової інфільтрації. Поряд з цим, в перший час після гострого отруєння спостерігається дисбаланс в системах ПОЛ/АОЗ. Останній проявляється більшим вмістом продуктів перекисного окислення ліпідів (ПОЛ), в основі яких лежать не грубі соматичні ушкодження, а тонкі обмінні процеси, які розвиваються раніше виражених клінічних ознак патології. Одночасно спостерігається зниження активності ферментів природньої системи антиоксидантного захисту: супероксиддисмутази, каталази і церулоплазміну.

В поодиноких випадках гостре отруєння 2,4-Д проявляється розвитком гострого ерозивного гастриту, який характеризується деструктивно-дистрофічним ушкодженням слизової оболонки шлунку У вигляді гострих ерозій - плоских поверхневих утворень з геморагічними крапкоподібними включеннями на поверхні. Враження слизової оболонки ШКТ відбувається внаслідок безпосереднього впливу токсичних сполук при надходженні, всмоктуванні і виведенні їх із організму.

Розвиток структурно-геморагічних ушкоджень слизової оболонки шлунку супроводжується активацією перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) і зниженням активності ферментів антиоксидантного захисту (супероксиддисмутази, каталази, церулоплазміна), що свідчить про зменшення в слизовій оболонці вмісту вітамінів Е і С, які приймають активну участь в механізмах стабілізації мембран клітин організму.

Важливим лікувальним заходом є дієта, спрямована на попередження всмоктування, прискорення біотрансформації та елімінації ксенобіотиків і їх метаболітів із організму, активації механізмів антиоксидантного захисту, зменшення проявів гіпоксії. Для підсилення детоксикації у 1-3 добу людям, що постраждали, рекомендується пити багато рідини, переважно дегазовані гідрокарбонатні мінеральні води. Доцільно вживання мінеральної води поєднувати з вживанням овочевих і фруктових соків. У випадках легкого отруєння пестицидами соковою терапією (до 3-х літрів на добу) можна повністю замінити форсований діурез, а при середньому ступені тяжкості підсилити його ефект. Хворим з легким і середнім ступенем отруєння з першої доби додають до дієти страви, що мають підвищену ентеросорбційну спроможність та здатність обволікати слизову оболонку шлунково-кишкового тракту (в'язкі та слизові каші - вівсяну, гречану), овочеві та фруктові пюре (гарбузове, яблучне, бурякове, кабачкове). Однією із важливих задач є нормалізація процесів травлення, всмоктування та усунення проявів дисбактеріозу кишківника, оскільки продукти життєдіяльності патогенної мікрофлори, які всмоктуються в кров, спричиняють токсичний вплив на печінку.

Хворим з синдромом токсичної гепатопатії I ступеня, яка проявляється лише мінімальними зрушеннями основних біохімічних показників, поряд з дезінтоксикаційними, дієтичними засобами і дотриманням щадного режиму рекомендовано застосування гепатопротекторів (бажано рослинного походження) - сілімарін per os по 70 мг 3 рази на день протягом 1 місяця. Сілімарін є діючою речовиною таких препаратів як Дарсіл табл. 35 мг, Карсил др. 35 мг, Легалон др. 35, 70 мг, капс. 140 мг, Лепротек др. 35 мг, Сігелон др. 35 мг, Сілібор табл. 40 мг. Механізм дії силімарину і його основного ізомеру силібініну полягає в мембраностабілізуючому, антиоксидантному та метаболічному ефектах, завдяки здатності зв'язувати вільні радикали, гальмувати утворення малонового діальдегіду і ефективно інгібувати ПОЛ, одночасно сприяючи збільшенню вмісту відновленого глютатіону в печінці і підвищенню детоксикаційної функції печінки.

Для нормалізації функції печінки призначається природний компонент метаболізму циклу метіоніну - бетаїн (гастрофект по 2 г на 1/2 склянки води від одного до трьох разів на день), а також препарати до складу яких входить силімарін (по 200 мг на добу) та ессенціальні фосфоліпіди (ессенціале Н по 3-6 капсул на добу). Для запобігання кишкового дізбіозу призначають лактулозу (люфалак) та інші препарати.

Крім того призначаються холеретики, що містять жовчні кислоти (хологон, дехолін, аллохол, холензим, ліобіл або холерин) по 1-2 табл. під час їжі 2-3 рази на добу 2-3 тижні, або холеретики рослинного походження (фебіхол, фламін, холосас, холагол, холагогум або холафлус) 2-3 рази на добу впродовж 2-3 тижнів. У випадку гепатопатії II ст. з ознаками холестазу додаються холекінетики (ксиліт, сорбіт, берберін) 2-3 рази на добу до прийому їжі протягом 2-х тижнів, а також холелітики (оліметин, одестон) по 1-2 табл. 2-3 рази на добу впродовж 2-3 тижнів (обережно при ерозивному гастриті і виразковій хворобі).

Лікування ерозивного гастриту повинно бути комплексним і впливати на різні ланки його патогенезу з вживанням лужної води у великій кількості, дієта, доповнена слизовими відварами, фізіотерапевтичні засоби (індуктотермія, магнітотерапія), комплекс вітамінів у продовж двох тижнів. Хворим з гострим ерозивним гастритом натще призначають теплий відвар насіння льону, а також інгібітори протонної помпи - 20 мг омепрозолу 1 раз на ніч у продовж 7 днів. При гіперацидному гастриті і хронічних істинних ерозіях з частим загостренням призначають лікування за стандартною схемою: омепрозол 20 мг 2 рази на день, чи лансопрозол 30 мг 2 рази на день; вісмута цитрат 400 мг 2 рази на день плюс клоритроміцин 500 мг 2 рази на день (метронідазол 500 мг 2 рази на день), амоксицилін 500 мг 2 рази на день, курс лікування 2-3 тижні. Крім того, призначають антиоксиданти, які мають вплив на процеси репарації та епітелізації ерозій, 50% розчин дібунолу у вигляді лініменту на облепиховій або кукурудзяній олії - внутрішньо. Показано проведення симптоматичної терапії (спазмолітики, прокінетики).

Особливості клініко-функціональних порушень серцево-судинної системи при гострому отруєнні гербіцидом на основі 2,4-Д виявлені при аналізі результатів обстеження та динамічного спостереження за 160 рільниками, що перенесли гостре інгаляційне отруєння. У 56 (35%) з них спостерігалося формування синдрому ТКМП, що характеризується дестабілізацією електрофізіологічних процесів в провідній системі серця і скорочувальному міокарді, дисбалансом вегетативної іннервації, розвитком аритмій та діастолічною дисфункцією лівого шлуночка (далі - ЛШ). У більшості випадків (69,6%) розвивається ТКМП I (початкової, нейро-функціональної) стадії, яка проявляється скаргами на транзиторну кардіалгію та епізодичні перебої в серцевій діяльності, вегетативними розладами, ЕКГ-змінами переважно у вигляді функціональних порушень автоматизму і провідності - синусової брадикардії, сино-аурикулярної і атріовентрикулярної блокад, рідше збудливості міокарду - поодинокої суправентрикулярної екстрасистолії та змінами фази реполяризації з реєстрацією високих гострокінцевих зубців Т і синдрому ранньої реполяризації шлуночків (далі - РРШ) або знижених чи ізоелектричних зубців Т, подовженням тривалості електричної систоли (інтервалу Q-T), появою функціонального синдрому слабкості синусового вузла (далі - ФСССВ), коригованого атропіном, а також погіршенням доплер-ехокардіографічних показників діастолічного наповнення ЛШ. У осіб з ТКМП I стадії відмічається зменшення швидкості раннього діастолічного наповнення (далі - Е), що свідчить про підвищення жорсткості міокарду ЛШ та зменшення його податливості, збільшення швидкості пізнього передсердного наповнення (далі - А) за рахунок зростання внеску систоли лівого передсердя в наповнення ЛШ та зниження їх співвідношення (Е/А) менше 1,0, подовження тривалості ізоволюметричного розслаблення міокарду (далі - IVRT) та часу сповільнення раннього діастолічного наповнення (далі - ДТ), що свідчить про наявність початкових розладів діастолічного наповнення ЛШ - діастолічну дисфункцію з порушенням його релаксації. Перевага кровотоку під час передсердної систоли підтверджує порушення податливості ЛШ, але кінцевий діастолічний тиск у ЛШ залишається на нормальному рівні, що доводить відсутність пригнічення насосної функції серця.

У хворих з ТКМП I стадії спостерігається збільшення індексу кінцево-систолічного об'єму (КСО) та індексу маси міокарду (далі - ММ) ЛШ. Але найважливіший показник глобальної скоротливості серця - фракції викиду (ФВ) і основні індекси, що характеризують геометрію камери (індекс сферичності та індекс відносної товщини стінок ЛШ в діастолу) не відрізняються від нормативних. У осіб з ТКМП II стадії зростають індекси кінцево-систолічного розміру (КСР), кінцевих систолічного і діастолічного об'ємів (КСО, КДО) ЛШ, виявляється також незначне, в межах норми, зниження фракції скорочення (%(ДЕЛЬТА)S) і фракції викиду (ФВ). Це свідчить, що зміни скорочувальної функції міокарду у постраждалих з ТКМП обмежуються переважно діастолічними розладами - діастолічною дисфункцією на обох стадіях та несуттєвим зниженням його загальної скоротливості з помірним збільшенням ЛШ без структурного ремоделювання при ТКМП II стадії.

Таким чином, особливості ураження серцево-судинної системи при дії гербіцидів на основі 2,4-Д характеризуються формуванням, майже у третини постраждалих, метаболічної ТКМП з розвитком аритмій та серцевої недостатності з діастолічною дисфункцією серця, що обумовлені енергодефіцитом, розладами вегетативної регуляції, порушенням електрофізіологічних процесів в провідній системі і скорочувальному міокарді.

Найбільш інформативними тестами ранньої діагностики ТКМП при гострому отруєнні гербіцидами на основі 2,4-Д являються:

а) ЕКГ-діагностика у 12 загальноприйнятих відведеннях з фармакологічними пробами (атропіну сульфат, калію хлорид) для виявлення негативного кардіотоксичного впливу на біоелектричну активність міокарду - вогнищ ектопічного автоматизму і збудливості, порушення провідності, змін фази реполяризації та електричної систоли;

б) черезстравохідна електрокардіостимуляція (ЧСЕКС) при брадикардії менше 55 ударів за хвилину з визначенням точки Венкебаха (чсс) і коригованого часу відновлення функції синусового вузла (КЧВФСВ) для дослідження функціонального стану синусового вузла та A-V з'єднання і виявлення ФСССВ;

в) доплер-ЕХОКГ-дослідження трансмітрального кровотоку з оцінкою спектру діастолічного наповнення ЛШ за параметрами співвідношення максимальної швидкості раннього і пізнього передсердного діастолічного наповнення (VE/VA), часу раннього уповільнення діастолічного наповнення (далі - ДТ) і тривалості фази ізоволюметричного розслаблення ЛШ (IVRT) з урахуванням показників морфо-функціонального стану серця і параметрів внутрішньосерцевої гемодинаміки - індексів кінцевих систоло-діастолічних розмірів і об'ємів, маси міокарду (ММ) та фракції викиду (ФВ) лівого шлуночка для оцінки негативної інотропної дії і визначення найбільш раннього маркеру міокардіального пошкодження - діастолічної дисфункції (далі - ДД) ЛШ.

Клінічні особливості ТКМП обумовлюють необхідність використання препаратів, дія яких спрямована на модуляцію енергетичних реакцій, нормалізацію вегетативної іннервації, стабілізацію електрофізіологічних процесів, корекцію діастолічних розладів міокарду. Поряд з загальною детоксикаційною терапією обов'язково призначається комплекс мембранопротекторних засобів, що всебічно впливають на патологічні процеси, які приймають участь в ушкодженні мембранних структур кардіоміоцитів. Використовуються препарати, що оптимізують метаболічні процеси в кардіоміоцитах шляхом активації використання глюкози і пригнічення бета-окислення вільних жирних кислот (далі - ВЖК) безпосереднім інгібуванням його за рахунок блокування 3-кетоацил-КоА-тіолази на внутрішній мембрані мітохондрій - триметазидин (предуктал) 20 мг 3 рази чи предуктал-MR 30 мг 2 рази на добу протягом 1-2 місяців або через гальмування транспортування ВЖК через мембрану мітохондрій завдяки зменшенню ендогенного карнітіну - мілдронат 10% розчин 5,0 в/м або в/в 1 раз і далі 250 мг per os 2 рази на добу або АТФ-лонг 20 мг сублінгвально 3-4 рази чи 1,0-2,0 мл в/м, або актовегін 5,0-10,0 мл (200-400 мг) в/в крапельно протягом 2 тижнів. Застосовуються також засоби, які стабілізують мембрани кардіоміоцитів - кверцетін 1 г 2 рази на добу і препарати, які інактивують вільні радикали і ПОЛ - альфа-токоферолу ацетат (вітамін Е), емоксипін 3% розчин 2,0-10,0 мл в/м або мексидол 5%-2,0 мл в/в, селеніт натрію по 1 табл. 2 рази на добу. При порушеннях ритму серця та провідності проводиться диференційована антиаритмічна терапія: при синусовій брадикардії, S-A, A-V блокадах з метою усунення черезмірно активного парасимпатичного впливу - атропіноподібні препарати; при синусовій тахікардії, особливо у осіб з діастолічною дисфункцією ЛШ при відсутності або з попередньою ліквідацією набрякового синдрому - селективні бета-адреноблокатори в невеликих дозах: бісопролол 1,25-5 мг або егілок-ретард (метопролол) 12,5-50 мг 1 раз на добу, неселективний бета-адреноблокатор з антиоксидантними і вазодилятуючими властивостями - карведілол 3,125 мг 2 рази на добу протягом 2 тижнів з подальшим титруванням дози до 6,25-12,5 мг 2 рази або антагоніст кальцію - верапамілу гідрохлорид 80-120 мг на добу. У випадках пароксизмальної суправентрикулярної тахікардії верапаміл призначається у більшій добовій дозі - 120-240 мг. При шлуночковій екстрасистолії високих градацій по Лаун доцільно використовувати кордарон у добовій дозі 600-200 мг за загальноприйнятою схемою. Для покращення релаксації і скорочувальної функції міокарду при діастолічних розладах, якщо немає вираженої гіпотензії, необхідне призначення нейро-гуморальних антагоністів - інгібіторів АПФ і блокаторів ангіотензину-II в мінімально ефективних дозах - еналапрілу малеату (берліприлу) 2,5-5,0 мг 2 рази, або періндоприлу 2-4 мг, кандесару 2 мг, лозапу - 12,5-25 мг 1 раз на добу. Діуретики (фуросемід 20-40 мг, верошпірон 25 мг або тріампур 50 мг на добу 1-3 дні на тиждень) призначаються з особливою обережністю в мінімально ефективних дозах при задусі і набряках, так як надмірна діуретична терапія небезпечна при серцевій недостатності з порушенням діастолічної функції ЛШ в зв'язку з існуючою загрозою різкого зниження серцевого викиду і артеріального тиску.

Динамічне спостереження протягомі 5 років свідчить, що проведення своєчасної, а надалі повторної раціональної кардіоцитопротекторної і симптоматичної терапії обумовлює регредієнтний перебіг і сприятливий прогноз майже у 90% постраждалих з ТКМП.

3.7. Імунодефіцитний стан, спричинений гербіцидами на основі 2,4-Д і його корекція

Клініко-експериментальні дані свідчать, що гербіциди на основі 2,4-Д суттєво впливають на імунну систему. Імунні порушення можуть бути виявлені шляхом визначення клініко-лабораторних проявів: пригнічення продукції антитіл до еритроцитів барану; збільшення селезінки і числа ядровмісних клітин в ній; взаємодія гербіциду з білками органів з утворенням комплексних антигенів та протитканних антитіл до них; супресія клітинного імунітету в реакції "трансплантат проти хазяїна"; зниження життєдіяльності тимоцитів; стимулювання гіперчутливості уповільненого типу (11).

Ефект пригнічення антитілоутворення та стимулювання гіперчутливості уповільненого типу залежить від ступеня токсичності похідних 2,4-Д до тимусзалежного антигену, зростає в порядку збільшення токсичності похідних 2,4-Д-кислоти (амінна сіль, діетіленгліколевий ефір, 2,4-Д-кислота, натрієва сіль, ізооктиловий і октиловий ефіри). Селективне пригнічення гуморальної відповіді пов'язують з порушенням антигенпризентації В-лімфоцитів, або зі зниженням активності Т-хелперів 2 типу (Th ).

При комплексному динамічному спостереженні за станом гуморального та клітинного імунітету у рільників з гострим отруєнням гербіцидами на основі 2,4-Д-кислоти виявлено такі закономірності: зниження кількості Т-клітин, особливо у групі хворих з синдромом токсичної гепатопатії. При цьому порушувався баланс імунорегулюючих клітин з селективною недостатністю Т-хелперних лімфоцитів. З боку В-системи імунітету у хворих спостерігалось: підвищення рівня В-лімфоцитів, значне зниження титрів натуральних (гетерофільних) антитіл, вмісту імуноглобуліну G (70% хворих з переважним ураженням печінки), комплементарної активності крові, підвищення кількості патогенних імунних комплексів дрібного розміру. Динамічне спостереження хворих протягом трьох років виявило зниження показників імунітету при прогредієнтному перебігу патологічного процесу в порівнянні з регредієнтним. Виявлені особливості змін в імунній системі обумовлюють доцільність включення у комплексну схему лікування і реабілітації імуномоделюючих засобів.

У легких випадках отруєння похідними 2,4-Д рекомендуються групи вітамінів А, В, С, Е. Широко використовуються комплексні препарати вітамінів і мікроелементів (центрум, супрадін, мультітабс, вітрум та інші). Для підвищення загального опору організму застосовують такі адаптогени, як екстракт родіоли рожевої, настоянки аралії, елеутерококу, лимоннику китайського, коріння женьшеню і ехінацеї. До рослинних адаптогенів також відносяться імуномод та імунотон. Ці препарати призначаються по загальноприйнятій схемі. В комплексному лікуванні хворих з отруєнням 2,4-Д, де одним із ведучих симптомів є патологія гепатобіліарної системи, використовуються пробіотики, імуномоделююча дія яких реалізується переважно на рівні слизових оболонок. Рекомендуються такі препарати, як біфідумбактерин-форте, лінекс, лактовіт-форте та ін. Серед багаточисельних імуномодуляторів найбільш ефективними при отруєннях є препарати які поряд із значними імуностимулюючими властивостями, мають виражені детоксикуючі, антиоксидантні, мембраностабілізуючі та гепатопротекторні якості. До них належать - поліоксидоній, імунофан, а також глутоксим, що рекомендуються при імунодефіцитних станах, обумовлених хімічним фактором. Приймаються препарати по загальноприйнятій схемі.

4.1. Профілактика гострих отруєнь гербіцидами полягає в суворому дотриманні вимог Державних санітарних правил транспортування, зберігання та застосування пестицидів у народному господарстві (ДСП 8.8.1.2.001-98), затверджених постановою Головного державного санітарного лікаря України від 03.08.98 N 1, Державних санітарних правил авіаційного застосування пестицидів і агрохімікатів в народному господарстві України (ДСП 382-96), затверджені наказом МОЗ від 18.12.96 N 382 та регламентів застосування пестицидів наведених у Переліку пестицидів і агрохімікатів, дозволених до використання в Україні.

4.2. Особам, діяльність яких пов'язана з транспортуванням, зберіганням, застосуванням та торгівлею пестицидами і агрохімікатами необхідно отримати допуск (посвідчення) на право роботи, пов'язаної з транспортуванням, зберіганням, застосуванням та торгівлею пестицидами і агрохімікатами, згідно з вимогами постанови Кабінету Міністрів України від 18.09.95 р. N 746 "Про затвердження Порядку одержання допуску (посвідчення) на право роботи, пов'язаної з транспортуванням, зберіганням, застосуванням та торгівлею пестицидами і агрохімікатами".