|040, 045 та | | | | | | |
|220) зокрема, | | | | | | |
|-----------------+-------+-------+--------+--------+---------+--------|
|акції, | | | | | | |
|у тому числі: | | | | | | |
|-----------------+-------+-------+--------+--------+---------+--------|
|ЗАТ | | | | | | |
|1. _________(*) | | | | | | |
|повна назва | | | | | | |
|емітента | | | | | | |
|-----------------+-------+-------+--------+--------+---------+--------|
|ВАТ | | | | | | |
|1. _________(*) | | | | | | |
|повна назва | | | | | | |
|емітента | | | | | | |
|-----------------+-------+-------+--------+--------+---------+--------|
|облігації, | | | | | | |
|у тому числі: | | | | | | |
|-----------------+-------+-------+--------+--------+---------+--------|
|1. _________(*) | | | | | | |
|повна назва | | | | | | |
|емітента | | | | | | |
|-----------------+-------+-------+--------+--------+---------+--------|
|цінні папери, | | | | | | |
|що емітуються | | | | | | |
|державою, у | | | | | | |
|тому числі: | | | | | | |
|-----------------+-------+-------+--------+--------+---------+--------|
|1. _________(*) | | | | | | |
|повна назва | | | | | | |
|емітента та | | | | | | |
|вид цінного | | | | | | |
|папера | | | | | | |
|-----------------+-------+-------+--------+--------+---------+--------|
|інвестиції в | | | | | | |
|економіку | | | | | | |
|України за | | | | | | |
|напрямами, | | | | | | |
|визначеними | | | | | | |
|Кабінетом | | | | | | |
|Міністрів | | | | | | |
|України (**), | | | | | | |
|у тому числі: | | | | | | |
|-----------------+-------+-------+--------+--------+---------+--------|
|1. _________(*) | | | | | | |
|повна назва | | | | | | |
|отримувача | | | | | | |
|інвестиції та | | | | | | |
|коротка | | | | | | |
|характеристика | | | | | | |
|об'єкта | | | | | | |
|інвестування | | | | | | |
|-----------------+-------+-------+--------+--------+---------+--------|
|вклади в | | | | | | |
|банках | | | | | | |
|(депозити), | | | | | | |
|у тому числі: | | | | | | |
|-----------------+-------+-------+--------+--------+---------+--------|
|1. ____________ | | | | | | |
|назва | | | | | | |
|банківської | | | | | | |
|установи | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------
____________
(*) У примітці вказати номер свідоцтва про реєстрацію випуску цінних паперів і дату його видачі.
(**) У примітці вказати нормативно-правовий акт Кабінету Міністрів України, згідно з яким здійснено таку інвестицію, а також додати копії документів, що засвідчують виконання вимог чинного законодавства при здійсненні інвестицій.
4) "Довгострокова дебіторська заборгованість", "Дебіторська заборгованість за розрахунками за виданими авансами та з нарахованих доходів", "Інша поточна дебіторська заборгованість" (на кінець звітного періоду)
---------------------------------------------------------------------------
|Дебіторська |Термін вкладень|Сума |Примітка|Економічна вигода |
|заборгованість |---------------|вкладень| |------------------|
| |початок|кінець | | |очікувана|фактична|
|--------------------+-------+-------+--------+--------+---------+--------|
|Довгострокова, за | Х | Х | | Х | | |
|розрахунками за | | | | | | |
|виданими авансами | | | | | | |
|та з нарахованих | | | | | | |
|доходів і інша | | | | | | |
|поточна дебіторська | | | | | | |
|заборгованість | | | | | | |
|(сума рядків 050, | | | | | | |
|180, 190 та 210), | | | | | | |
|у тому числі за: | | | | | | |
|--------------------+-------+-------+--------+--------+---------+--------|
|довгостроковими | | | | | | |
|кредитами для | | | | | | |
|житлового | | | | | | |
|будівництва, у | | | | | | |
|тому числі | | | | | | |
|індивідуальних | | | | | | |
|забудовників, що | | | | | | |
|використовуються | | | | | | |
|у порядку, | | | | | | |
|визначеному | | | | | | |
|Кабінетом Міністрів | | | | | | |
|України (*), | | | | | | |
|зокрема: | | | | | | |
|--------------------+-------+-------+--------+--------+---------+--------|
|1. _______________ | | | | | | |
|повна назва | | | | | | |
|отримувача кредиту | | | | | | |
|та коротка | | | | | | |
|характеристика | | | | | | |
|об'єкта | | | | | | |
|кредитування | | | | | | |
|--------------------+-------+-------+--------+--------+---------+--------|
|кредити | | | | | | |
|страхувальникам- | | | | | | |
|громадянам, що | | | | | | |
|видаються в | | | | | | |
|порядку, | | | | | | |
|визначеному | | | | | | |
|Уповноваженим | | | | | | |
|органом і | | | | | | |
|погодженому з | | | | | | |
|Національним | | | | | | |
|банком України, | | | | | | |
|зокрема: | | | | | | |
|--------------------+-------+-------+--------+--------+---------+--------|
|1. ________________ | | | | | | |
|прізвище, ім'я, | | | | | | |
|по батькові | | | | | | |
|отримувача | | | | | | |
|кредиту та | | | | | | |
|напрямки його | | | | | | |
|використання | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------
____________
(*) У примітці вказати нормативно-правовий акт, згідно з яким здійснювалось таке кредитування.
5) "Грошові кошти та їх еквіваленти" (на кінець звітного періоду)
----------------------------------------------------------------------------
| |Термін вкладень|Сума вкладень |Примітка|Економічна вигода |
| |---------------+--------------| |------------------|
| |початок|кінець |всього|у тому | |очікувана|фактична|
| | | | |числі | | | |
| | | | |в | | | |
| | | | |інозем-| | | |
| | | | |ній | | | |
| | | | |валюті | | | |
|---------------+-------+-------+------+-------+--------+---------+--------|
|Грошові | Х |Х | | | | | |
|кошти та їх | | | | | | | |
|еквіваленти | | | | | | | |
|(сума рядків | | | | | | | |
|230 та 240) | | | | | | | |
|---------------+-------+-------+------+-------+--------+---------+--------|
|зокрема: | Х |Х | | | | | |
|на поточних | | | | | | | |
|рахунках | | | | | | | |
|---------------+-------+-------+------+-------+--------+---------+--------|
|Вклади в банках| | | | | | | |
|(депозити), | | | | | | | |
|у тому числі: | | | | | | | |
|---------------+-------+-------+------+-------+--------+---------+--------|
|1. ___________ | | | | | | | |
|назва | | | | | | | |
|банківської | | | | | | | |
|установи | | | | | | | |
|---------------+-------+-------+------+-------+--------+---------+--------|
|готівка в | Х |Х | | | | | |
|касі (*) | | | | | | | |
|---------------+-------+-------+------+-------+--------+---------+--------|
|еквіваленти | | | | | | | |
|грошових | | | | | | | |
|коштів (**) | | | | | | | |
|---------------+-------+-------+------+-------+--------+---------+--------|
|у тому числі: | | | | | | | |
|1. __________ | | | | | | | |
|2. | | | | | | | |
----------------------------------------------------------------------------
____________
(*) У примітці зазначити запроваджений Національним банком України ліміт залишку каси.
(**) Сума інвестицій у цінні папери наводиться із зазначенням у примітці виду цінного папера, номера свідоцтва про реєстрацію випуску цінних паперів і дату його видачі; сума коштів, вкладена у банківські метали, наводиться для кожного зберігача та виду металів окремо із зазначенням у примітці виду металу.
6) "Резервний капітал" (на кінець звітного періоду)
------------------------------------------------------------------
|Резервний капітал (рядок 340), у тому числі: | |
|--------------------------------------------------+-------------|
|вільні резерви страховика | |
------------------------------------------------------------------
7) "Неоплачений капітал" (на кінець звітного періоду)
------------------------------------------------------------------
| |Сума | Дата виникнення |
|-------------------------------------+------+-------------------|
|Неоплачений капітал (рядок 360), у | | Х |
|тому числі: | | |
|-------------------------------------+------+-------------------|
|сума заборгованості учасників за | | Х |
|внесками до статутного капіталу | | |
|згідно з установчими документами, | | |
|із якої - | | |
|-------------------------------------+------+-------------------|
|1. ______________________ | | |
| назва учасника | | |
------------------------------------------------------------------
8) "Вилучений капітал" (на кінець звітного періоду)
------------------------------------------------------------------
| | Сума | Дата викупу |
|------------------------------------+------------+--------------|
|Вилучений капітал (рядок 370), у | | Х |
|тому числі: | | |
|------------------------------------+------------+--------------|
|вартість акцій власної емісії або | | Х |
|часток, викуплених товариством у | | |
|його учасників за ціною, визначеною | | |
|в установчих документах, із яких - | | |
|------------------------------------+------------+--------------|
|акцій власної емісії або часток на | | |
|суму | | |
------------------------------------------------------------------
9) "Страхові резерви" (на кінець звітного періоду)
------------------------------------------------------------------
|Страхові резерви (рядок 415), у тому | |
|числі: | |
|--------------------------------------------------+-------------|
|технічні резерви, інші ніж резерви незароблених | |
|премій | |
|--------------------------------------------------+-------------|
|резерви із страхування життя, із яких - | |
|--------------------------------------------------+-------------|
|резерви довгострокових зобов'язань | |
------------------------------------------------------------------
10) "Частка перестраховиків у страхових резервах" (на кінець звітного періоду)
------------------------------------------------------------------
|Частка перестраховиків у страхових резервах | |
|(рядок 416), у тому числі: | |
|--------------------------------------------------+-------------|
|частка перестраховиків у технічних | |
|резервах, інших ніж резерви незароблених премій | |
|--------------------------------------------------+-------------|
|частка перестраховиків у резервах із | |
|страхування життя, із якої - | |
|--------------------------------------------------+-------------|
|частка перестраховиків у резервах довгострокових | |
|зобов'язань | |
------------------------------------------------------------------
11) "Кредиторська заборгованість за товари, роботи, послуги" та "Інші поточні зобов'язання" (на кінець звітного періоду)
------------------------------------------------------------------
|Кредиторська заборгованість за товари, | |
|роботи, послуги та інші поточні зобов'язання | |
|(сума рядків 530 і 610), у тому числі: | |
|--------------------------------------------------+-------------|
|перед страхувальниками (перестрахувальниками) | |
|за договорами страхування (перестрахування), | |
|зокрема, | |
|--------------------------------------------------+-------------|
|заборгованість за страховими витратами, із якої - | |
|--------------------------------------------------+-------------|
|заборгованість з простроченим терміном виплати | |
|--------------------------------------------------+-------------|
|перед перестраховиками за договорами | |
|перестрахування, із якої - | |
|--------------------------------------------------+-------------|
|заборгованість за частками страхових платежів | |
------------------------------------------------------------------
Керівник ___________ (____________________________)
підпис Прізвище, ім'я, по батькові
М.П.
Головний бухгалтер ___________ (____________________________)
підпис Прізвище, ім'я, по батькові
