Про затвердження методичних рекомендацій "Епідеміологічний нагляд за інфекціями області хірургічного втручання та їх профілактика"

2. Не слід проводити спеціальне прибирання або закриття операційних після контамінованих або брудних операцій. Категорія IB.

3. Не слід застосовувати килимки біля входу в операційний блок або операційні зали як міра інфекційного контролю. Категорія IB.

4. Після останньої, протягом дня або ночі, операції слід проводити вологе прибирання підлоги операційної із використанням дезінфекційних засобів, дозволених МОЗ України. Категорія II.

5. Операційну слід прибирати між хірургічними операціями. Категорія IB.

6. Підлоги, стіни, підвіконня і інші поверхні, які не знаходяться в тісному контакті з хірургічною раною, не представляють високого ризику інфекції, тому рутинна дезінфекція не є обов'язковою і проводиться за епідемічним показанням або за рішенням КІК стаціонару. Відсутні рекомендації про необхідність дезинфекції поверхонь або устаткування, що використовується в операційній, між операціями у разі відсутності видимого забруднення. Невирішене питання.

е) Мікробіологічні дослідження об'єктів навколишнього середовища

1. Не рекомендується проводити планові рутинні мікробіологічні дослідження об'єктів навколишнього середовища операційної. Санітарно-мікробіологічні дослідження поверхонь приміщення, устаткування та повітря в операційній слід проводити в ході епідеміологічного розслідування (виявлення шляхів та факторів передачі збудників ІОХВ) і/або з метою динамічного стеження та своєчасного виявлення тенденції поширення резистентних до антимікробних препаратів госпітальних штамів УПМ, збудників ІОХВ. Категорія IB.

2. Перелік показань, частота та обсяг мікробіологічних досліджень в стаціонарі визначається КІК на підставі результатів аналізу епідемічної ситуації в хірургічному стаціонарі, але щонайменше він включає: операційне поле, руки та одяг членів хірургічної бригади, "критичні" та "напівкритичні" інструменти, а також предмети догляду за хворими. У випадку ускладнення епідемічної ситуації перелік об'єктів, які підлягають мікробіологічному дослідженню, може бути розширений. Категорія IB.

ж) Стерилізація хірургічних інструментів.

1. Хірургічні матеріали і інструменти слід стерилізувати згідно з ГСТ 42-21-2-85 "Стерилізація і дезінфекція виробів медичного призначення. Методи, засоби і режими". Категорія IB.

2. Експрес-стерилізацію слід проводити тільки для тих предметів догляду за хворими, які будуть використані негайно (наприклад, повторна обробка випадково обороненого інструменту). Не слід застосовувати експрес-стерилізацію з міркування зручності, як альтернативу придбання додаткових наборів інструментів, або для економії часу. Категорія IB.

з) Одяг членів хірургічної бригади і покриття операційного поля

1. Слід кожному, хто входить в операційну, якщо операція повинна незабаром початися або під час операції, а також експоновані стерильні інструменти, завжди бути у високоефективній масці, повністю покриваючій рот і ніс, і у шапочці або ковпаку, повністю покриваючому волосся на голові. Маску слід носити протягом всієї операції. Категорія IB.

2. Кожний, хто входить в операційну, повинен надягати бахіли. Категорія IB.

3. Члени хірургічної бригади, які торкатимуться до стерильного операційного поля, стерильних інструментів або операційного розрізу, повинні мити грона рук і руки до ліктів антимікробним засобом для хірургічної обробки рук перед кожною операцією (додаток 5). Хірургічна обробка рук повинна проводитися перед кожною процедурою і займати, принаймні, 5 хвилин перед першою процедурою робочого дня. Між послідовними операціями прийнятна тривалість обробки рук складає 2-5 хвилин. Категорія IB.

4. Члени хірургічної бригади після обробки рук мають витерти їх стерильними рушниками та мають надягати стерильний халат, а потім стерильні рукавички. При проколі рукавички під час операції, вона повинна бути замінена найшвидшим чином, як тільки дозволять міркування безпеки. Категорія IB.

5. Халати, що використовуються в операційній, повинні бути виготовлені з матеріалів багаторазового або одноразового використовування, які є ефективними бар'єрами для бактерій навіть при намоканні (тобто виготовлені із матеріалів, стійких до проникнення вологи). Категорія IB.

6. Слід замінити хірургічний костюм, якщо він забруднений, контамінований і/або промок кров'ю або іншими потенційно інфекційно-небезпечними матеріалами. Категорія IB.

7. Відсутні рекомендації з приводу того, що як і де прати хірургічні костюми, а також щодо дозволу носіння хірургічних костюмів лише в операційному блоці або надягання халата поверх операційного костюму за його межами. Невирішене питання.

ж) Асептика і хірургічна техніка

1. При установці внутрішньосудинних пристроїв (наприклад, центрального венозного катетера), катетерів для спинальної або епідуральної анестезії, або при введенні внутрішньовенних ліків слід дотримуватись принципів асептики. Категорія IA.

2. Збірка стерильного обладнання проводиться безпосередньо перед їх використанням. Категорія II.

3. Необхідно дбайливо поводитися з тканинами, підтримувати ефективний гемостаз, запобігти кровотечі, мінімізувати об'єм нежиттєздатних тканин і чужорідних тіл (тобто хірургічні шви, тканини, що обвуглилися і некротизовані) і усувати мертвий простір в місці хірургічного втручання і зменшення тривалості операції. Категорія IB.

4. При різаних ранах, які класифікуються як брудні і інфіковані, шкірні шви в кінці операції, як правило, не слід накладати, тобто такі рани звичайно не повинні мати первинних хірургічних швів. Рекомендується використовувати первинно відстрочені шви або загоювати рану вторинним натягненням, якщо хірург вважає рану масивно контамінованою (наприклад, клас рани III і IV). Категорія IB.

5. Якщо неінфікована рана вимагає дренування, слід використовувати закриті дренажні системи. Дренажі слід встановлювати через окремий розріз, за межами основного розрізу. Дренаж необхідно прибирати щонайшвидше. Категорія IB.

6.1.3. Догляд за післяопераційною раною

1. Рану, закриту первинним натягненням, слід захищати стерильною пов'язкою протягом 24-48 годин після операції. Категорія IB.

2. Необхідно ретельно мити руки до і після догляду за операційною раною і заміни пов'язки і будь-якого контакту з місцем операційного втручання або забрудненими бинтами, щоб запобігти пасивному розповсюдженню збудників інфекцій через руки. Категорія IB.

3. Персонал може безпосередньо торкатися до відкритої або свіжої рани тільки за умови, що їх руки знаходяться в стерильних рукавичках, або що вони використовують методику недотику. Категорія IB.

4. Пов'язки на зашитих ранах повинні мінятися, якщо вони намокли або, якщо у хворого є симптоми або ознаки, підозрілі на наявність інфекції, наприклад, лихоманка або незвичайний біль в рані. При знятті пов'язки повинна проводитися оцінка рани на наявність ознак інфекції. За наявності будь-якого виділення з хірургічної рани, підозрілої на наявність інфекції, має бути проведений посів і бактеріоскопія цього біологічного матеріалу. Категорія IB.

5. При необхідності зміни пов'язки використовуйте стерильну техніку. Категорія II.

6. Слід навчати пацієнтів і членів їх сімей правилам догляду за раною, симптомам ІОХВ і необхідності повідомляти про появу таких симптомів. Категорія II.

7. Рекомендації з потреби накладення пов'язки на рану, закритого первинним натягненням, через 48 годин, а також по термінах, в які дозволяється прийняття душу або ванни з неприкритою раною, відсутні. Невирішене питання.

6.1.4. Епідеміологічне спостереження

1. Для виявлення ІОХВ у хірургічних хворих слід використовувати визначення випадку ІОХВ, розробленого CDC та рекомендованого ВООЗ. Категорія IB.

2. Для активного пошуку випадків ІОХВ у госпіталізованих хворих (включаючи повторні госпіталізації) слід застосовувати пряме проспективне спостереження, непряме проспективне виявлення або комбінацію прямих і непрямих методів протягом всього періоду госпіталізації пацієнта. Категорія IB.

3. При проведенні епідеміологічного спостереження після виписки для виявлення ІОХВ після певних типів операцій (наприклад, аорто-коронарне шунтування), слід використовувати ті методи, які враховують наявні ресурси стаціонару. Категорія II.

4. Відразу після завершення операції всі процедури повинні бути класифіковані і записані в історії хвороби як чисті, умовно-чисті, контаміновані або брудні і інфіковані. Оцінка класу хірургічної рани має проводитись членом операційної бригади. Категорія II.

5. Для кожного пацієнта, що підлягає операції, вибраного для епідеміологічного спостереження, слід враховувати ті знаменники, які асоційовані з підвищенням ризику ІОХВ, що включають: клас хірургічної рани, оцінка по ASA і тривалість операції. Категорія IB.

6. Специфічні показники частоти розвитку ІОХВ стратифіковані по знаменниках, асоційовані з підвищенням ризику ІОХВ при різних операціях повинні періодично обчислюватися як для всієї лікарні, так і для всіх діючих хірургів з тим, щоб вони могли порівнювати свої показники з показниками інших; дані можуть бути закодовані так, щоб імена не згадувалися (наприклад, індекс ризику NNIS). Категорія IB.

7. Слід проінформувати відповідним чином щодо стратифікованих показників частоти ІОХВ членів хірургічних бригад. Оптимальна частота і формат таких повідомлень повинна визначатися величиною знаменників і задачами ініціатив з боку керівництва закладу охорони здоров'я по безперервному поліпшенню якості медичної допомоги. Категорія IB.

8. Збільшення частоти ІОХВ серед прооперованих пацієнтів повинне піддаватися оцінці. Якщо підтверджується наявність спалаху, повинні бути початі необхідні епідеміологічні дослідження для своєчасного проведення адекватних профілактичних та протиепідемічних заходів. Категорія IB.

Руки медичного персоналу - один з основних факторів передавання збудників інфекційних хвороб в області хірургічних втручань (далі - ІОХВ). Дотримання медичним персоналом правил і техніки миття та антисептики рук, використання рукавичок дозволить попередити виникнення значної кількості захворювань, а також сприятиме раціональному використанню коштів.

Заходи щодо вдосконалення гігієни рук, у тому числі з використанням рукавичок, є невід'ємною складовою інфекційного контролю, а також приоритетними у фінансуванні діяльності закладів охорони здоров'я.

Деконтамінація рук медичного персоналу досягається шляхом миття рук, обробки шкіри рук антисептиками, хірургічної антисептики.

З метою профілактики передачі інфекції через руки, важливим заходом є забезпечення хірургічних стаціонарів водопровідними кранами з механізмом ліктьового способу приведення в дію.

1. Для миття рук використовують рідке мило в дозаторах.

2. При застосуванні рідкого мила, дозатори багаторазового використання ретельно промити після закінчення в них мила, висушити і потім заповнити новою порцією мила. Не допускається додавати рідке мило в частково заповнений дозатор.

3. Показання для гігієнічного миття рук:

- перед і після фізичного контакту з пацієнтом;

- після відвідування туалету;

- перед приготуванням і роздачею їжі;

- у всіх випадках, коли руки явно забруднені.

4. Техніка миття рук ( малюнок):

4.1. Зняти всі прикраси, у тому числі годинники та браслети;

4.2. Відкрити кран і струменевим потоком комфортно теплої води змочити руки;

4.3. Нанести порцію рідкого мила;

4.4. Енергійно терти руки протягом не менше 30 секунд за такою технікою:

- терти долоня об долоню;

- зовнішню сторону долонь спочатку правою рукою, а потім лівою;

- схрестивши пальці однієї руки з іншою, терти між пальцями;

- далі однією рукою накривають іншу руку "замком" і необхідно терти в п'ясно-фаланговій зоні, спочатку однієї руки, потім іншої;

- енергійно терти круговими рухами великі пальці обох рук;

- кінчиками пальців правої руки терти долоню лівої руки і навпаки.

4.5. Ретельно змити мило під проточною водою.

4.6. Насухо витерти руки рушником (серветкою).

4.7. Якщо крани без ліктьового способу приведення в дію, їх закривають сухим рушником (серветкою), який викидають у смітник, призначений для збору паперових рушників, який має бути розташований поруч.

4.8. Якщо після миття рук застосовують їх обробку антисептиком то антисептик наносять лише на ретельно висушені руки.

5. Якщо в процесі роботи руки не забруднені біологічним матеріалом або брудом, миття рук можна замінити гігієнічною антисептикою.

6. Показання для гігієнічної антисептики рук:

- перед та після проведення маніпуляцій, пов'язаних з можливим та явним пошкодженням шкіри та слизових оболонок пацієнта (обробка пуповинної рани, ін'єкції, установлення катетерів та зондів тощо);

- перед та після контакту з рановими поверхнями, інфікованими ранами;

- при контакті з стерильним матеріалом та інструментарієм;

- після контактів з біосубстратами хворого (кров, ліквор, сеча та ін.);

- після контакту з абіогенними об'єктами, потенційно контамінованими госпітальною мікрофлорою (прилади, катетери, зонди та ін. після їх використання);

- при догляді за пацієнтами, коли необхідно після обробки забруднених місць перейти до чистих;

- перед і після надягання медичних рукавичок;

- перед виходом з палати.

7. Для антисептики шкіри рук використовують антисептики, зареєстровані в Україні. Можливе застосування суміші 70 град. етилового спирту з 1-2% вмістом гліцерину.

8. Техніка гігієнічної антисептики рук:

- на долоню нанести 3-5 мл антисептика або ту кількість, що зазначена в інструкції щодо застосування антисептика;

- енергійно втирати до повного висихання антисептик за технікою, представленою в пункті 4 цього додатка, але не менше 15 секунд;

- витирання або висушування рук не допускається.

9. Показаннями для хірургічної антисептики рук є всі хірургічні операції.

10. Техніка хірургічної антисептики рук:

- вимити руки з використанням рідкого мила. Спочатку миють від зап'ястя до ліктя, потім кисті рук з дотриманням техніки (пункт 4 цього додатка);

- витерти руки насухо паперовим рушником (серветкою);

- нанести на долоню кількість антисептика, відповідно до інструкції щодо застосування при хірургічній антисептиці, що затверджується МОЗ України, але не менше 3 мл і енергійно втирати його в шкіру передпліччя включно з ліктьовими суглобами до повного висихання. Другою порцією антисептика обробляють руки до середини передпліччя. Третьою - тільки кисті рук за технікою, указаною в пункті 4 цього додатка;

- витирання рук або їх висушування після обробки антисептиком забороняється;

- на сухі руки надягають лише стерильні гумові рукавички;

- при хірургічній обробці рук щітки використовувати не обов'язково. Щітки можна використовувати для обробки навколонігтьових ділянок і тільки 1 раз протягом робочої зміни.

11. Якщо існує проблема з централізованим водопостачанням, стаціонар забезпечує наявність закритих ємностей для води з кранами.

Воду в ємності заливають кип'ячену і змінюють не рідше 1 разу на добу. Перед наступним заповненням ємності ретельно вимити чистою ганчіркою, ополоснути і висушити.

12. Для зниження ризику контамінації їх рук медичного персоналу транзиторною мікрофлорою, а також передачі резидентної та транзиторної мікрофлори пацієнтам використовують медичні рукавички.

13. У медичній практиці використовують три типи рукавичок:

- хірургічні - використовуються при проведенні інвазивних медичних втручань та при хірургічних процедурах;

- оглядові - забезпечують захист медперсоналу при виконанні багатьох медичних маніпуляцій;

- побутові - забезпечують захист медперсоналу при обробці обладнання, забруднених поверхонь, інструментарію, при роботі з відходами медичних закладів.

14. Використання рукавичок:

- для операцій: латексні, неопренові;

- для оглядів: латексні, тактилонові;

- при догляді за пацієнтом: латексні, полиетиленові, полівінілхлоридні;

- при проведенні очистки та дезінфекції: нітрилові, неопренові;

- допускається використання рукавичок з тканини під гумовими.

15. Стерильні рукавички обов'язково використовують при:

- усіх хірургічних оперативних втручаннях;

- інвазивних маніпуляціях;

- уведенні стерильною голкою в глибокі тканини або рідини організму лікарських форм (внутрішньовенні інфузії, отримання біопроб для досліджень);

- установленні катетера або провідника через шкіру;

- маніпуляціях, пов'язаних з контактом стерильного інструментарію з інтактними слизовими оболонками (цистоскопія, катетеризація сечового міхура);

- огляді хірургічної рани;

- вагінальному обстеженні;

- бронхоскопії, ендоскопії шлунково-кишкового тракту, санації трахеї;

- введенні периферійної внутрішньовенної або артеріальної канюлі.

16. Нестерильні чисті рукавички використовують:

- при роботі з біологічним матеріалом від хворих;

- при заборі крові;

- при проведенні внутрішньом'язових, внутрішньовенних ін'єкцій;

- при проведенні очистки та дезінфекції.

17. Вимоги до медичних рукавичок, що використовуються:

- рукавички використовуються відповідного розміру з урахуванням характеру процедур (маніпуляцій), що виконуються;

- рукавички повинні забезпечувати високу тактильну чутливість;

- містити мінімальну кількість антигенів (латекс, латекс-протеїни);

- при виборі медичних рукавичок враховують можливі алергічні реакції в анамнезі пацієнтів на матеріал, з якого виготовлено рукавички;

- для проведення передстерилізаційної очистки гострого медичного інструментарію використовувати рукавички з текстурованою зовнішньою поверхнею;

18. Одразу після використання медичні рукавички знімаються і занурюються в розчин дезінфектанту безпосередньо у місці використання рукавичок.

19. Після знезараження рукавички одноразового використання підлягають утилізації.

20. Правила використання медичних рукавичок:

20.1. Використання медичних рукавичок не створює абсолютного захисту і не виключає дотримання техніки обробки рук, яка застосовується в кожному випадку одразу після зняття рукавичок.

20.2. Перед надяганням і після зняття рукавичок необхідно вимити руки або обробити їх антисептиком.

20.3. Рукавички одноразового використання не використовуються повторно. Нестерильні рукавички стерилізації не підлягають.

20.4. Рукавички замінюються одразу, якщо вони пошкоджені.

20.5. Не допускається миття або обробка антисептиком рук в рукавичках у проміжках між маніпуляціями.

20.6. Не допускається миття або обробка рук в рукавичках між проведенням "чистих" і "брудних" маніпуляцій, навіть в одного пацієнта.

20.7. Не допускається пересування в рукавичках у відділенні(ях) стаціонару.

20.8. Перед надяганням рукавичок не можна використовувати засоби, які містять мінеральні масла, вазелін, ланолін.

21. У стаціонарі забезпечуються умови для дотримання ефективної процедури обробки рук та використання медичних рукавичок:

- пристрої для миття рук розташовують у зручному місці;

- хірургічні стаціонари (відділення, кабінети) забезпечуються водопровідними кранами з механізмом ліктьового способу приведення в дію;

- дозатори з рідким милом, антисептиком, тримачі для паперових рушників (серветок) кріплять безпосередньо над умивальником у спеціальних пристроях. Розташовувати дозатори на умивальниках не дозволяється;

- використовують лише рідке мило та антисептики, які не викликають подразнення шкіри в медичного персоналу. Мило, яке містить антисептик, не використовують;

- медичний персонал може використовувати індивідуальні упаковки з шкірними антисептиками, які застосовують безпосередньо перед і після маніпуляції з пацієнтом;

- персонал постійно проходить навчання щодо процедур обробки рук, використання рукавичок і здає заліки за відповідними темами.

Техніка миття рук

Розробники:

Департамент державного санітарно-епідеміологічного нагляду МОЗ України - Мухарська Л.М., Салманов А.Г.

Департамент інспектування та контролю якості медичних послуг МОЗ України - Шпак І.В.

Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України - Марієвський В.Ф., д.мед.н., Поліщук О.І., д.мед.н.

Національний Інститут серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова АМН України - Руденко А.В., д.мед.н., професор, Сіромаха С.О., к.мед.н.

Луганський державний медичний університет - Налапко Ю.І., к.мед.н., доцент кафедри анестезіології, реаніматології та хірургії.

Рецензенти:

Завідувач кафедри загальної хірургії та загальної практики - сімейної медицини Харківської медичної академії післядипломної освіти, д.мед.н., професор Б.І. Пєєв

Голова Проблемної комісії МОЗ та АМН України "Епідеміологія та специфічна профілактика інфекційних захворювань", чл. кор. АМН, НАН України та РАМН, д.мед.н., професор А.Ф. Фролов

Протокол N 1 від 31 січня 2008 року

Методичні рекомендації з епідеміологічного нагляду за інфекціями області хірургічного втручання та їх профілактики призначені для лікарів-епідеміологів, лікарів-хірургів, організаторів охорони здоров'я та студентів медичних закладів освіти I-IV рівнів акредитації.

Методичні рекомендації розроблені відповідно до існуючих положень з епідеміологічного нагляду за інфекціями області хірургічного втручання та їх профілактики з урахуванням сучасних досягнень та нових відомостей.