Про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "дитяча отоларингологія"

На виконання доручення Президента України від 06.03.2003 N 1-1/252 та спільного наказу Міністерства охорони здоров'я та Академії медичних наук України від 11.09.2003 N 423/59, з метою покращання надання отоларингологічної допомоги дитячому населенню в Україні

1. Затвердити Протоколи надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "дитяча отоларингологія" (далі - Протоколи):

( Підпункт 1.1 пункту 1 втратив чинність на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 688 від 09.04.2021}

1.2. Протокол лікування дітей з хронічним середнім отитом (додається);

1.3. Протокол лікування дітей з хронічним тонзилітом (додається);

1.4. Протокол лікування дітей з хронічним ринітом (додається);

( Підпункт 1.5 пункту 1 втратив чинність на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 688 від 09.04.2021}

1.6. Протокол лікування дітей з сенсорною приглухуватістю (додається);

1.7. Протокол лікування дітей з папіломатозом гортані (додається);

1.8. Протокол лікування дітей з гострим і хронічним синуїтом (додається).

2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Севастопольської міської і Головного управління охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської міської державних адміністрацій, керівникам лікувально-профілактичних закладів, підпорядкованих МОЗ України:

2.1. Забезпечити впровадження в діяльність закладів охорони здоров'я Протоколів починаючи з 1 травня 2005 року.

2.2. Щороку до 1 січня надсилати до Міністерства пропозиції та зауваження до Протоколів.

3. Департаменту організації та розвитку медичної допомоги населенню, при необхідності, готувати пропозиції щодо внесення змін до Протоколів.

4. Контроль за виконанням наказу покласти на першого заступника Міністра Ханенка С.М.

Хронічний середній отит - це довготривале гнійне запалення слизової оболонки та прилеглої кістки порожнин середнього вуха, яке розвивається в умовах зниження неспецифічних і специфічних чинників захисту організму. Головним в кожному конкретному випадку є визначення провідної етіологічної і патогенетичної ланки, спираючись на яку можна ліквідувати хронічний запальний процес у порожнинах середнього вуха. Патогістологічні зміни залежать від багатьох чинників, але головним чином - від клінічної форми хронічного середнього отиту.

Розрізняють хронічний гнійний мезотимпаніт, відповідно до класифікації МКХ-10 - хронічний туботимпанальний гнійний середній отит (H.66.1); хронічний епітимпаніт, відповідно до класифікації МКХ-10 - хронічний епітимпанальний гнійний середній отит (H.66.2); хронічний мезоепітимпаніт, або за класифікацією МКХ-10 - хронічні гнійні середні отити (H.66.8).

Патогістологічні зміни запального характеру локалізуються, як правило, в слизовій оболонці порожнин середнього вуха при хронічному мезотимпаніті. У разі хронічного епітимпаніту патологічний процес локалізується головним чином в аттикоантральній дільниці середнього вуха і характеризується глибокими деструктивними процесами в слизовій оболонці та прилеглих кісткових утвореннях.

Розрізняють три форми епітимпаніту: каріонекротична, холестеатомна і змішана (холестеатомно-некротична). Каріонекротична форма хронічного епітимпаніту характеризується хронічним запаленням слизової оболонки середнього вуха і прилеглих кісткових утворень зі змінами більш проліферативного процесу, що призводить до утворення грануляцій та поліпів. Холестеатомна форма епітимпаніту характеризується утворенням холестеатоми, яка є пухлиноподібним утворенням білуватого кольору, що складається з пошарових пластів омертвілого епідермісу. До складу холестеатоми входять холестерин, жирні кислоти, білки та вода. Вона має сполучнотканинну оболонку (matrix), яка тісно прилягає до кістки і вростає в неї.

Клінічні:

Тріада симптомів в стадії ремісії характеризує хронічний середній отит. Відсутність одного з них формулює інший діагноз:

- наявність стійкої перфорації;

- періодична або постійна гноєтеча з вуха;

- порушення слухової функції.

Для хронічного мезотимпаніту характерна центральна перфорація в натягненій частині барабанної перетинки, а для епітимпаніту - перфорація в шрапнелевій частині барабанної перетинки або крайова перфорація в натягненій частині барабанної перетинки. При епімезотимпаніті - повний або частковий дефект барабанної перетинки, який поширюється на шрапнелеву частину. Під час отоскопії видно патологічні виділення різної кількості, холестеатому, грануляції, поліп.

Загострення хронічного середнього отиту настає внаслідок реінфекції барабанної порожнини або активізації латентної інфекції.

Симптоми загострення:

- підвищення температури тіла;

- порушення загального стану різного ступеня;

- біль у вусі;

- збільшення або зменшення гноєтечі;

- гіперемія, інфільтрація і стовщення барабанної перетинки;

- пульсуючий рефлекс при невеликій перфорації;

- порушення слухової функції різного ступеня.

Лабораторні

- аналіз крові;

- аналіз сечі;

- бактеріальне дослідження патологічних виділень;

- антибіотикограма;

- дослідження виділень із вуха на еозинофілію;

- акуметрія;

- аудіометрія;

- рентгенологічне (КТ) дослідження вискової кістки;

- за показаннями - імунограма.

У дітей можливе вилікування хронічного середнього отиту, якщо слабко виражені деструктивні зміни у вусі. В стадії ремісії призначають:

- загальнозміцнювальні засоби;

- лікування загальних захворювань;

- гіпосенсибілізуючу терапію;

- стимулюючу терапію;

- раціональне харчування;

- санаторно-курортне лікування;

- лікування порожнин середнього вуха.

Місцеве лікування хронічного отиту складається з наступних етапів:

- евакуація патологічного вмісту з порожнин середнього вуха;

- застосування антисептиків і антибіотиків у вигляді крапель, аерозолів, суспензій;

- промивання барабанної порожнини антисептиками або антибіотиками;

- застосування імуномодуляторів;

- фізіотерапевтичні заходи: УФО, електрофорез різних лікарських речовин, ультрафонофорез, гелій-неоновий лазер при значному зменшенні гноєтечі з вуха;

- видалення грануляцій, поліпа із вуха.

1. зниження гноєтечі з вуха;

2. зменшення частоти загострень;

3. зникнення інфільтрації барабанної перетинки.

При неефективності консервативного лікування застосовують при мезотимпаніті антродренаж, інколи антромастоїдотомію.

У хворих на епітимпаніт при неефективності консервативного лікування і при наявності або підозрі на внутрішньочерепне ускладнення виконується радикальна операція або консервативно-радикальна сануюча операція з подальшою тимпанопластикою. Техніка оперативних втручань проводиться під загальним знеболенням по загальноприйнятій методиці.

В стадії загострення хронічного мезотимпаніту проводиться лікування як при гострому середньому отиті.

При загостренні хронічного епітимпаніту антибіотики застосовуються при (попередньо необхідно виключити внутрішньочерепні ускладнення):

- нечастих загостреннях;

- другому або третьому загостренні;

- в передопераційному періоді.

1. припинення гноєтечі з вуха;

2. збереження (відновлення) слухової функції;

3. ліквідація запального процесу у вусі.

- своєчасне і раціональне лікування гострого середнього отиту;

- раннє виявлення хронічного отиту;

- санація верхніх дихальних шляхів, раннє відновлення носового дихання (аденотомія, септопластика, пластика хоани);

- щорічне 2-курсове консервативне лікування;

- своєчасне лікування хронічного секреторного отиту.

- диспансерне спостереження за пацієнтами з хронічним середнім мезотимпанітом протягом 6 міс. після одужання (закриття перфорації);

- диспансерне спостереження за пацієнтами з хронічним епі- та епімезотимпанітом до повного одужання (хірургічне лікування) та 3 роки після операції.

Хронічний тонзиліт (шифр J35.0) - це загальне захворювання організму, яке характеризується хронічним запальним процесом, переважно в піднебінних мигдаликах.

Найчастіше збудниками хронічного тонзиліту є:

- стрептококи (домінує бета-гемолітичний стрептокок групи A);

- стафілококи;

- аденовіруси;

- асоціації збудників (включаючи гриби).

1. Клінічні

- повторні ангіни;

- паратонзиліт, паратонзилярний абсцес;

- субфебрилітет (37,1-37,3 град. C);

- метатонзилярні ускладнення;

- місцеві прояви захворювання:

- рубцеві спайки між мигдаликами та піднебінними дужками;

- розрихлені або рубцево-змінені та ущільнені мигдалики;

- кісти мигдаликів;

- рідкий гній в лакунах мигдаликів;

- симптом Гізе - гіперемія передніх піднебінних дужок;

- симптом Зака - набряк верхнього кута, утвореного передньою та задньою дужками;

- симптом Преображенського - валикоподібне стовщення країв верхньої частини передніх і задніх дужок у вигляді інфільтрації або гіперплазії;

- регіонарний лімфаденіт (збільшення защелепних лімфовузлів).

Для постановки діагнозу необхідна наявність 2 і більше місцевих ознак.

2. Лабораторні:

- загальний аналіз крові;

- загальний аналіз сечі;

- біохімічний аналіз крові;

- група крові;

- Rh-фактор;

- імунологічні дослідження;

- ЕКГ.

1. Консервативне лікування

- підвищення реактивності організму:

- правильний режим праці та відпочинку;

- загартування;

- раціональне харчування;

- вітамінотерапія;

- гіпосенсибілізуюча терапія

- імуномодулятори;

- санаторно-курортне лікування;

- заходи місцевої сануючої дії на мигдалики:

- промивання лакун розчинами антисептиків;

- аденотомія (за показаннями);

- фізіотерапія:

- ультрафонофорез лікарських речовин на проекцію піднебінних мигдаликів;

- КУФ на мигдалики (тубус-кварц);

- засоби рефлекторної дії (масаж, акупунктура та ін.);

2. Критерії ефективності консервативного лікування

санація лакун мигдаликів;

зменшення частоти ангін;

нормалізація температури тіла;

зменшення гіперемії, інфільтрації піднебінних дужок;

зменшення регіонарних лімфовузлів.

3. Хірургічне лікування

- оперативне втручання у дітей проводиться під загальним знеболенням.

Показання до операції:

- хронічний декомпенсований тонзиліт;

- хронічний субкомпенсований тонзиліт при неефективності консервативного лікування (протягом 2 років кожні 6 місяців);

- видалення мигдаликів як можливого вогнища інфекції.

Протипоказання до операції:

Абсолютні:

- захворювання крові (гемофілія, тромбопенія, лейкози);

- порушення складу крові внаслідок прийому аспірину;

- гострі інфекції;

- неконтрольовані системні хвороби (колагенози);

- декомпенсація внутрішніх органів і систем.

Відносні (тимчасові):

- назофарингеальна недостатність;

- вагітність;

- менструація;

- карієс зубів;

- період епідемії грипу;

- 2-3 тижні до та після щеплення;

- вік до 2 років.

Підготовка до операції:

- санація ротової порожнини;

- відміна саліцилатів за 10-30 днів до операції;

- призначення медикаментів, що покращують згортання крові (препарати Ca, вітамін C, аскорутин за 7-10 днів, при необхідності, вікасол за 4 дні до операції);

- психопрофілактика;

- консультація педіатра (кардіолога);

- мазок на BL за 3 дні до операції;

- призначення антибіотиків хворим на ревматизм або нефрит.

Оперативне втручання:

- виконується натще серце під загальним знеболенням.

Хірургічний інструментарій та інше обладнання:

- роторозширювач;

- електровідсмоктувач;

- діатермокоагулятор;

- затискачі;

- вікончасті щипці;

- скальпель;

- роспатор, роспатор з відсмоктувачем;

- шпатель;

- ножиці;

- марлеві шарики;

- марлеві тампони;

- катетери для електровідсмоктувача.

Абсолютні показання до операції під загальним знеболенням:

- логоневрози, неврози, неврозоподібні стани;

- алергічна реакція на місцеві анестетики;

- хвороба Дауна.

- інтубація гортані і трахеї;

- введення роторозширювача в ротову порожнину;

- введення марлевого тампона в гортаноглотку;

- видалення піднебінних мигдаликів з використанням електровідсмоктувача;

- гемостаз з застосуванням марлевих шариків, при необхідності - діатермокоагулятора;

- введення в ніші мигдалика марлевого тампона;

- виділення марлевого тампона з гортаноглотки;

- виведення роторозширювача з ротової порожнини;

- видалення тампона з ніш піднебінних мигдаликів;

- контроль за гемостазом;

- екстубація пацієнта.

ТОНЗИЛЕКТОМІЯ ПІД МІСЦЕВИМ ЗНЕБОЛЕННЯМ ВИКОНУЄТЬСЯ ПО ЗАГАЛЬНОПРИЙНЯТІЙ МЕТОДИЦІ

- підвищення загальної реактивності організму;

- санація хронічних вогнищ інфекції в організмі;

- правильне лікування ангін;

- рання діагностика та своєчасне консервативне лікування хронічного тонзиліту.

- при консервативному лікуванні диспансерне спостереження протягом 2 років

- після тонзилектомії диспансерне спостереження протягом 6 місяців.

Хронічний риніт (J.31.0) - хронічне неспецифічне запалення слизової оболонки і порожнини носа. Клінічно розрізняють хронічний простий (катаральний), гіпертрофічний (гіперпластичний) і атрофічний риніт. Ці форми риніту мають зв'язок між собою і можуть переходити з простого в гіпертрофічний, або згодом - в атрофічний риніт.

Патогістологічні зміни при катаральному риніті розвиваються в слизовій оболонці порожнини носа і прилеглих тканин, не чіпаючи кісткового остова. Відбувається метаплазія миготливого, циліндричного епітелію в кубічний і навіть у плоский. Появляються розширення судин, дрібноклітинна інфільтрація лейкоцитами, особливо довкола вивідних протоків залоз і майже рівномірна набряклість носових раковин, здебільшого нижніх.

При хронічному гіперпластичному риніті відбувається розростання сполучної тканини в носових раковинах. Виступи сполучної тканини вкриті гіперплазованим миготливим, багатошаровим епітелієм. Кількість залоз збільшується, вони розширені, переповнені слизом. Кавернозні простори розширені і переповнені кров'ю. Зрідка може розростатися кісткова тканина в ділянці нижніх носових раковин.

Розрізняють дифузну та обмежену гіперплазію. Вона може бути фіброзною, поліпоподібною, сосочковою, кавернозною, кістковою та змішаною. Хронічний атрофічний риніт характеризується атрофічними змінами в слизовій оболонці і прилеглих тканинах. Слизова оболонка стоншується, кількість слизових залоз зменшується, розвивається ендофлебіти і перефлебіти судин, їх склероз і запустіння печеристих венозних сплетень, лакунарне розсмоктування кісткової тканини і заміщення її сполучною тканиною, носові ходи стають широкими.

Часте закладення носа, наявність патологічного вмісту в порожнині носа і утруднене дихання, періодичне погіршення слуху та інколи нюху, сльозотеча; спостерігається фарингіт, ларингіт, трахеїт, бронхіт.

При катаральному риніті під час передньої риноскопії видно гіперемію, набряк слизової оболонки порожнини носа. Вона вкрита слизовим або слизово-гнійним виділенням. Нижні носові раковини збільшені. При гіперпластичному риніті видно гіперплазію нижніх носових раковин, розростання кісткової тканини. Гіперплазія може бути обмежена або дифузна. Під час надавлювання ґудзикуватим зондом на раковини не відчувається їх скелетної основи. Часто необхідно провести диференціальну діагностику з гіперплазією і поліпом порожнин носа. Для поліпа характерним є сіруватий колір, розташування під середньою носовою раковиною або вище неї, наявність вузької ніжки. Гіперплазовані носові раковини мають широку основу, рожевий або рожево-червоний колір.

Диференціальна діагностика між катаральною і гіперпластичною формою хронічного риніту ґрунтується на димедрол-адреналіновій пробі або використанні інших судинозвужувальних препаратів, під час чого при катаральному риніті носові раковини швидко зменшуються в об'ємі, бліднуть, а при гіперпластичному риніті нижні носові раковини мало або не скорочуються, носові ходи залишаються звуженими. Для виключення хронічного синуїту проводиться рентгенографія приносових пазух.

При хронічному атрофічному риніті під час огляду носа видно широкі носові ходи, слизова оболонка атрофічна. На стінках порожнини носа, більше на латеральній, є жовтуваті кірки, після видалення яких появляється незначна кровотеча. Нерідко під час передньої риноскопії видно задню стінку носової частини горла.

Диференціальна діагностика проводиться з озеною та склеромою, які у дітей зустрічаються дуже рідко. Для озени характерні атрофія слизових оболонок і кісткової тканини, наявність специфічного запаху, якого самі хворі не відчувають, а тільки оточуючі їх. Атрофія поширюється на горло, гортань та трахею.

Для склероми характерним є атрофія слизової оболонки порожнини носа з утворенням видимих рубців, склеромних інфільтратів, які підлягають гістологічному дослідженню. У хворих із склеромою відзначається солодкуватий запах, який часто відчувають самі хворі і завжди оточуючі.

Лікування хронічного риніту починається з усунення несприятливих чинників, які впливають на розвиток захворювання; якщо причину хвороби встановити не можна, то застосовують переважно місцеве симптоматичне лікування. Серед місцевих заходів добрі наслідки дає змащування слизової оболонки носових раковин 3% розчином коларголу, протарголу 3 рази на день протягом 7-10 днів; сульфату цинку або розчином Люголю з гліцерином 2 рази на тиждень, 6-8 процедур. Якщо таке лікування малоефективне, то застосовують промивання порожнини носа ізотонічним розчином натрію хлориду, мінеральними водами або антисептиками. Застосовують фізіотерапевтичні методи: електрофорез 0,5% розчином новокаїну, 1% розчином хлористого кальцію, димедролу або іншого антигістамінного препарату і антибіотика до якого чутливі мікроорганізми; аерозолі з антисептиками; ультрафонофорез, гальванічний струм за методом Щербака.

Реабілітаційні заходи проводяться на південному березі Криму, в регіонах Азовського моря, на гірських курортах та інших регіонах України.

У разі неефективності консервативного лікування застосовують ультразвукову дезінтеграцію або вазотомію.

В період загострення катарального риніту лікування проводять як при острому риніті.

1. відновлення носового дихання;

2. відсутність патологічного вмісту в порожнині носа;

3. відновлення слуху та нюху;

4. зниження сльозотечі.

Лікування хронічного гіпертрофічного риніту зводиться до видалення або зменшення гіпертрофованих ділянок носових раковин. У разі папілярної гіперплазії необхідно зробити конхотомію, кавернозної форми - ультразвукову дезінтеграцію або вазотомію, а кісткової форми - підслизову остеоконхотомію. Техніка оперативних втручань проводиться під загальним знеболенням по загальноприйнятих методиках. Після хірургічного лікування хворі направляються на санаторно-курортне оздоровлення місцевого або державного підпорядкування.

При хронічному атрофічному риніті призначають лужні інгаляції, мінеральні води типу "Єсентуки-17", "Яворницька", "Боржомі" протягом 1 місяця, 3-4 курси на рік. Для промивання порожнини носа застосовують різні антисептики або фізіологічний розчин. Санаторно-курортне лікування позитивно впливає на перебіг хронічного атрофічного риніту.

- диспансерне спостереження за пацієнтами з хронічним атрофічним ринітом до повного одужання або до закінчення дитячого віку.

Сенсоневральна приглухуватість (далі - СНП) (шифр - H90.3) - це приглухуватість, обумовлена ураженням внутрішнього вуха, нейронів слухового шляху, слухової зони кори головного мозку, що супроводжує цілий ряд захворювань.

Розрізняють:

1. гостра стадія - до 1 місяця.

2. підгостра - від 1 до 3 місяців.

3. хронічна - понад 3 місяці (стабільна або прогресуюча).

Причини:

- нейроінфекції;

- інтоксикаційні стани;

- вірусні та мікробні інфекції;

- запалення середнього вуха;

- автоімунні реакції;

- черепно-мозкові травми;

- патологія вагітності та пологів;

- порушення кровообігу та згортання крові;

- генетичні дефекти;

- обтяжена спадковість;

- застосування ототоксичних антибіотиків;

- пухлини вуха тощо;

- судинні порушення та інші.

1. Клінічні

Гостра або раптова СНП починається гостро або повільно. Хворих непокоїть зниження слуху, іноді шум у вусі та запаморочення. Отоскопія - без змін.

2. Аудіологічні.Отоакустична емісія не реєструється

Ігрова аудіометрія - зниження слуху різного ступеня при тимпанограмі типу "А".

Суб'єктивна аудіометрія - рівною мірою підвищення порогів сприйняття повітряно- та кістково-проведених звуків. Кістково-повітряний інтервал відсутній. Тимпанограма типу "А".

Дані об'єктивної аудіометрії (реєстрація слухових викликаних потенціалів) відповідають даним суб'єктивної.

Лікування необхідно починати максимально швидко після початку гострого захворювання.

Основні принципи лікування: зниження тиску у вушному лабіринті; покращення кровотоку в басейні внутрішніх сонних артерій і вертебрально-базилярної системи; покращення реологічних властивостей крові; покращення метаболічних процесів в лабіринті; покращення проведення нервових імпульсів в синапсах слухового аналізатора; зниження сенсибілізації організму; лікування аутоімунних процесів; підвищення регенерації у внутрішньому вусі; лікування супутніх захворювань; слухопротезування; за показами кохлеарна імплантація. При виявленні сенсоневральної приглухуватості у немовлят, в 3-6 місячному віці необхідно провести слухопротезування та розпочати адекватну реабілітацію.

В лікуванні хворих з СНП можна виділити базисну терапію, яка показана незалежно від особливостей захворювання.

Схема базисної терапії СНП:

1. Препарати, що покращують метаболічні процеси в нервовій тканині:

- ноотропи під контролем артеріального тиску;

- амінокислоти.

2. Вітаміни груп A, B, E.

3. Препарати, що покращують кровообіг в нервовій тканині:

- антагоністи іонів кальцію;

- похідні пуріну;

- похідні никотинової кислоти;

- трентал.

4. Біогенні стимулятори.

5. Фізіотерапія:

- ендауральний ультрафонофорез розчину дібазолу та новокаїну;

- ендауральний електрофорез пірацетаму;

- ендауральний електрофорез еуфіліну;

- гіпербарична оксигенація.

6. Гіпосенсибілізуюча терапія.

На додаток до базисної схеми:

1. При гострій СНП лікування треба починати з внутрішньовенного крапельного введення 250,0 Реосорбілакту (або 5% розчину глюкози) з дегідратаційними та кортикостероїдними препаратами протягом трьох днів.

Якщо початок або загострення захворювання пов'язані з вірусною, або бактеріальною інфекцією, призначають, відповідно, противірусні, або антибактеріальні не ототоксичні медикаменти разом з гіпосенсибілізуючими на 5 днів.

При розвитку СНП внаслідок прийому ототоксичних антибіотиків доцільно призначати 5% розчин унітіолу внутришньом'язово 3 рази протягом першої доби і по одному разу в наступні 7 днів. Після цього переходять до базисної схеми.

2. При підозрі на автоімунну СНП в базисну схему слід включити кортикостероїдні препарати протягом 10 днів (за схемою в залежності від препарату), а потім призначити вілозен інтраназально (для стимуляції проліферації лімфоцитів), а потім тимоген внутрішньом'язово протягом 10 днів (для диференціації лімфоцитів).

3. При раптовій глухоті і підозрі на тромбоемболію лабіринтної артерії в базисну схему включають антикоагулянти прямої і непрямої дії (під контролем коагулограми), гірудотерапію, ендауральний електрофорез лізуючих ферментів.

4. Лікування хронічної СНП проводиться базисною терапією в залежності від етіологічного чинника з метою профілактики погіршення слуху.

1. відновлення або поліпшення слуху;

2. зникнення або зменшення шуму.

Виключення прийому ототоксичних антибіотиків, своєчасне лікування ГРВІ та соматичних захворювань, уникнення травматизації ехоскринінг новонароджених.

- диспансерне спостереження за пацієнтами з гострою сенсоневральною приглухуватістю при досягненні соціально адекватного слуху після лікування - 12 міс.;

- диспансерне спостереження за пацієнтами з хронічною сенсоневральною приглухуватістю при прогресуванні зниження слуху - до закінчення дитячого віку.

Рецидивуючий папіломатоз гортані (далі - РПГ) (шифр - D14.1) - доброякісне пухлинне захворювання гортані, що характеризується рецидивуючим перебігом.

Найбільш визнаним етіологічним фактором цього захворювання вважають вірус Епштейн-Бара, але не виключається і вплив хімічних або фізичних факторів.

Клінічні

Захворювання розвивається поступово. Спочатку хворих непокоїть хрипота до афонії включно. В подальшому розвивається утруднення дихання. Швидкість наростання цих симптомів у різних хворих різна.

При прямій або непрямій ларингоскопії - екзофітна маса на ніжці, можливо з бородавчастими наростами. Це може бути ізольована маса або шар папілярної ткані, що укриває цілі ділянки гортані.

Лікування хірургічне. Втручання виконується під контролем операційного мікроскопа з використанням мікрохірургічного інструментарію. Застосовується внутрішньовенний наркоз з міорелаксацією та інжекційною вентиляцією легенів. Видалення папілом проводиться шляхом механічного видалення або шляхом впливу лазерного випромінювання високої енергії, кріодеструкції.

нормалізація дихальної функції;

покращання голосової функції;

зменшення рецидивів;

збільшення періоду ремісії.

Для профілактики рецидивів папіломатозу гортані застосовують:

- індуктори інтерферону (аміксин, циклоферон, поліоксидоній);

- рекомбінантні інтерферони (інтрон A, інтерферон, лаферон та ін.);

- антивірусні препарати;

- автогенні вакцини;

- диспансерне спостереження за пацієнтами з папіломатозом гортані протягом 3 років після одужання.

Риносинуїт - це запалення слизової оболонки приносових пазух, яке буває гострим та хронічним (J01; J32) і відноситься до найбільш частої патології в отоларингології.

Найчастіше зустрічається верхньощелепний риносинуїт (гайморит). Слід звернути увагу на те, що гострий гайморит має місце уже у віці 1,5-2 років. Запалення решітчастої пазухи (етмоїдит) може бути у дітей віком до 1 року; запалення слизової оболонки лобової пазухи (фронти) та основної (сфеноїдит) зустрічається рідше у дітей, при чому після 5 років - фронтит, а після 10 років - сфеноїдит.

Етіологія: збудниками гострих риносинуїтів є: грипозний вірус, вірус парагрипу, аденовіруси, стафілококи, стрептококи, пневмококи, синєгнійна паличка; рідше - гриби, анаеробна мікрофлора. В останній час все частіше зустрічаються хламідії, мікоплазма.

Для розвитку гострого риносинуїту має значення стан слизової оболонки (мукоциліарний кліренс), порушення місцевого і системного імунітету, а також місцеві чинники: хронічні риніти, поліпозний етмоїдит, викривлення перегородки носа, аденоїдні розрощення.

Гострий риносинуїт може виникати у зв'язку з травмою носа і лицевого скелета, а також у разі поширення в пазуху гнійного процесу з малих і великих корінних зубів.

Розрізняють гострий серозний, катаральний і гнійний риносинуїт.

Патоморфологічні зміни у разі гострого риносинуїту характеризуються гіперемією і інфільтрацією слизової оболонки пазух, яка значно стовщується і вкривається спочатку серозним, потім слизовим і гнійним ексудатом. Пазухи згодом заповнюються ексудатом.

1. Клінічні:

- гострий початок;

- підвищення температури тіла;

- кволість;

- зниження апетиту;

- порушення сну;

- іноді марення;

- головний біль, локалізація якого залежить від ураженої;

- об'єктивні дані: закладеність носа, виділення з носа, утруднене носове дихання, гіперемія і набряклість слизової оболонки; слизове, слизово-гнійне, гнійне виділення під середньою носовою раковиною, часто у вигляді смужки.

2. Допоміжні та лабораторні дослідження:

- рентгенографія приносових пазух (при необхідності МРТ, комп'ютерна томографія);

- ультразвукове обстеження;

- термографія;

- ендоскопічні методи обстеження;

- діагностична пункція верхньощелепної пазухи;

- загальний аналіз крові;

- аналіз сечі;

- бактеріологічне дослідження патологічних виділень;

- антибіотикограма.

1. Загальне:

- загальнозміцнювальна терапія;

- антигістамінні препарати;

- стимулююча терапія;

- вітамінотерапія;

- фітопрепарати;

- антибіотики з урахуванням антибіотикограми. Доцільно призначати антибіотики пеніцилінового ряду, захищені клавулановою кислотою. При неефективності лікування цефалоспорини третьої і четвертої генерації. Макроліди: кларитроміцин (клацид), рокситроміцин (рулід), азітроміцин (сумамед), спіраміцин (роваміцин) використовуються для лікування захворювань, викликаних мікоплазмою, хламідіями. Антибіотикотерапія протягом 7-10 днів;

2. Місцеве: місцеве лікування гострих риносинуїтів направлене на ліквідацію запального процесу в пазухах. Місцево застосовують: судинозвужувальні препарати у вигляді крапель або спрея та назальні кортикостероїди. Використовують аерозолі з антибіотиками чи антисептиками. При затиханні запального процесу в пазусі можна призначати електричне поле УВЧ, електрофорез різних лікарських препаратів, ультрафонофорез ендоназальний. Якщо запальний процес набуває затяжного характеру, доцільно уводити лікарські речовини у верхньощелепну пазуху методом переміщення; а у разі неефективності - через тефлоновий дренаж і промивати пазуху антисептиками та антибіотиками з урахуванням антибіотикограми, додаючи кортикостероїди.

При наявності гострого гнійного фронтиту і неефективності консервативного лікування (висока температура тіла, головний біль, порушений загальний стан, слабкість), прохідність лобно-носового каналу не відновилась - показана пункція, а краще трепанопункція лобової пазухи з наступним дренуванням і промиванням її антисептиками, антибіотиками, протеолітичними ферментами і кортикостероїдами.

Якщо перебіг гострого етмоїдиту набуває затяжну форму, то лікарські препарати доцільно уводити в порожнину носа методом переміщення.

Пункція комірок решітчастого лабіринту з наступним дренуванням у дітей є недоцільною.

покращання загального стану, зникнення головного болю, нормалізація гемператури тіла, носового дихання, показників крові.

Хірургічне лікування гострих рисинуїтів показано при гнійних внутрішньоорбітальних та внутрішньочерепних ускладненнях або при підозрі на них.

В останні роки частота хронічного риносинуїту збільшилась майже у двічі. Причини - недостатньо або взагалі нелікований гострий риносинуїт, порушення місцевої та загальної імунореактивності, локальні чинники, які порушують аерацію і дренажну функцію приносових пазух. Мікрофлора аеробна і анаеробна, гриби, вірус грипу з аденовірусною інфекцією, хламідії, мікоплазма.

Патоморфологічні зміни: слизова оболонка пазух потовщується, епітелій метаплазується, розвивається сполучна тканина. Утворюються ретенційні кісти внаслідок звуження і закупорки вивідних проток слизових залоз, формуються поліпи, а також в пазухах утворюється ексудат.

За класифікацією хронічні риносинуїти поділяють на:

ексудативна (серозна, катаральна, гнійна); гіперпластична (поліпозна) та змішана форми риносинуїтту.

Клінічні

- хронічні риносинуїти характеризуються загальними та місцевими симптомами. Загальні ознаки в стадії ремісії слабко виражені, а в стадії загострення майже як у хворих із гострим риносинуїтом;

- хронічні риносинуїти усіх форм супроводжуються утрудненим носовим диханням, однобічним або двобічним патологічним виділенням із носа, зниженням нюху. При передній риноскопії виявляють патологічний вміст в середньому носовому ході, гіперплазію середньої носової раковини; поліпи сірого, блідо-сірого кольору під передньою носовою раковиною або у верхніх відділах порожнини носа;

- рентгенологічне обстеження приносових пазух;

- з діагностичною метою застосовують пункцію верхньощелепної та лобової пазух;

- при підозрі на пухлину та для уточнення локалізації гною при орбітальних ускладненнях - комп'ютерна томографія;

- застосування ендоскопічних методів обстеження;

- бактеріологічне обстеження.

В стадії ремісії ексудативні форми хронічного риносинуїту лікуються консервативно, в комплекс якого входить:

- санація верхніх дихальних шляхів;

- десенсибілізуюча терапія;

- загальнозміцнювальні засоби;

- стимулююча терапія;

- лазертерапія;

- раціональне харчування;

- загартовування організму;

- застосування імуномодуляторів;

- санаторно-курортне лікування.

Місцеве лікування:

- евакуація патологічного вмісту із пазух методом переміщення або із застосуванням пункції та дренування приносових пазух;

- промивання пазух з наступним введенням в них антисептиків, антибіотиків згідно з антибіотикограмою, кортикостероїдів;

- застосування фізіотерапевтичних заходів: аерозолів, УФО, електрофорезу різних лікарських речовин, ультрафонофорезу. Курс 7-10 днів;

- застосування судинозвужувальних препаратів у вигляді крапель, гелю, спреїв.

Показання до хірургічного лікування хронічного риносинуїту:

- часте загострення гнійного та поліпозного риносинуїту;

- неефективність консервативного лікування;

- внутрішньоорбітальні та внутрішньочерепні ускладнення.

Хірургічне втручання в порожнині носа направлене на усунення причин, що утруднюють прохідність уст'я, а на приносових пазухах проводиться за загальноприйнятою методикою і направлено на нормалізацію роботи уст'я, ліквідування патологічного процесу в уражених пазухах, попередження внутрішньочерепних ускладнень. Перевага надається ендоскопічним методам хірургічного втручання.

- раннє виявлення і своєчасне лікування гострого риносинуїту;

- санація верхніх дихальних шляхів;

- закалювання організму;

- загальнозміцнювальна терапія;

- санаторно-курортне лікування;

- усунення факторів, що утруднюють прохідність уст'я пазух.

- диспансерне спостереження за пацієнтами після гострого риносинуїту з орбітальними і черепно-мозковими ускладненнями - 2 роки;

- диспансерне спостереження за пацієнтами з хронічними риносинуїтами до повного одужання (відсутність рецидивів протягом 2 років), при хронічному поліпозному етмоїдиті - протягом всього життя.