|-----------------+------------+-----+------+---------+------+---------+------+---------+------+---------|
|гострою | Всього | 5 | | | | | | | | |
|непрохідністю |------------+-----+------+---------+------+---------+------+---------+------+---------|
|кишок | з них | 6 | | | | | | | | |
| | пізніше 24 | | | | | | | | | |
| | годин | | | | | | | | | |
|-----------------+------------+-----+------+---------+------+---------+------+---------+------+---------|
|гострим | Всього | 7 | | | | | | | | |
|апендицитом |------------+-----+------+---------+------+---------+------+---------+------+---------|
| | з них | 8 | | | | | | | | |
| | пізніше 24 | | | | | | | | | |
| | годин | | | | | | | | | |
|-----------------+------------+-----+------+---------+------+---------+------+---------+------+---------|
|проривною | Всього | 9 | | | | | | | | |
|виразкою шлунка | | | | | | | | | | |
|та 12-палої |------------+-----+------+---------+------+---------+------+---------+------+---------|
|кишки | з них | 10 | | | | | | | | |
| | пізніше 24 | | | | | | | | | |
| | годин | | | | | | | | | |
|-----------------+------------+-----+------+---------+------+---------+------+---------+------+---------|
|шлунково-кишковою| Всього | 11 | | | | | | | | |
|кровотечею |------------+-----+------+---------+------+---------+------+---------+------+---------|
| | з них | 12 | | | | | | | | |
| | пізніше 24 | | | | | | | | | |
| | годин | | | | | | | | | |
|-----------------+------------+-----+------+---------+------+---------+------+---------+------+---------|
|защемленою | Всього | 13 | | | | | | | | |
|грижею |------------+-----+------+---------+------+---------+------+---------+------+---------|
| | з них | 14 | | | | | | | | |
| | пізніше 24 | | | | | | | | | |
| | годин | | | | | | | | | |
|-----------------+------------+-----+------+---------+------+---------+------+---------+------+---------|
|гострим | Всього | 15 | | | | | | | | |
|холециститом |------------+-----+------+---------+------+---------+------+---------+------+---------|
| | з них | 16 | | | | | | | | |
| | пізніше 24 | | | | | | | | | |
| | годин | | | | | | | | | |
|-----------------+------------+-----+------+---------+------+---------+------+---------+------+---------|
|гострим | Всього | 17 | | | | | | | | |
|панкреатитом |------------+-----+------+---------+------+---------+------+---------+------+---------|
| | з них | 18 | | | | | | | | |
| | пізніше 24 | | | | | | | | | |
| | годин | | | | | | | | | |
|-----------------+------------+-----+------+---------+------+---------+------+---------+------+---------|
|позаматковою | Всього | 19 | | | | | | | | |
|вагітністю |------------+-----+------+---------+------+---------+------+---------+------+---------|
| | з них | 20 | | | | | | | | |
| | пізніше 24 | | | | | | | | | |
| | годин | | | | | | | | | |
|-----------------+------------+-----+------+---------+------+---------+------+---------+------+---------|
|травмами | Всього | 21 | | | | | | | | |
|внутрішніх | | | | | | | | | | |
|органів грудної | | | | | | | | | | |
|та черевної |------------+-----+------+---------+------+---------+------+---------+------+---------|
|порожнини і тазу | з них | 22 | | | | | | | | |
| | пізніше 24 | | | | | | | | | |
| | годин | | | | | | | | | |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Розділ IV. Робота лікувально-допоміжних відділень (кабінетів)
1. Діяльність радіологічного відділення (кабінету
променевої терапії)
Таблиця 4201 Кількість рентгенотерапевтичних апаратів:
довгофокусних 1 ______, короткофокусних 2 ______.
Кількість дистанційних гамматерапевтичних апаратів
3 ______, з них шлангових 4 _______, з лінійними
прискорювачами (бетатрони) 5 _______.
Таблиця 4202 Кількість хворих, які закінчили променеве
лікування 1 ______, із них короткофокусною 2
______, дистанційною гамматерапією 3 ______, з
лінійними прискорювачами 4 ______, радіоактивними
препаратами: закритими 5 ______, відкритими 6
______; із загальної кількості хворих, які
закінчили лікування, лікувалось хворих з
непухлинними захворюваннями 7 ______.
2. Діяльність фізіотерапевтичного відділення
(кабінету)
Таблиця Кількість осіб, які закінчили лікування - всього 1
4203 ______, у тому числі в поліклініці та вдома 2
______, із загальної кількості осіб, що закінчили
лікування, дітей (до 14 років включно) 3 ______, у
тому числі в поліклініці та вдома 4 ______.
Кількість відпущених процедур - всього 5______, у
тому числі амбулаторним хворим: в поліклініці 6
______, вдома 7 ______.
3. Діяльність кабінету ЛФК
Таблиця 4204 Кількість осіб, які закінчили лікування - всього
1 ______, у тому числі в поліклініці та вдома 2
______, із загальної кількості осіб, що закінчили
лікування, дітей (до 14 років включно) 3 ______,
у тому числі в поліклініці та вдома 4 ______.
Кількість відпущених процедур 5 ______, у тому
числі амбулаторним хворим: в поліклініці 6
______, вдома 7 _____.
4. Діяльність кабінету рефлексотерапії
Таблиця 4205 Кількість осіб, які закінчили лікування 1
______. Кількість відпущених процедур 2
______.
5. Діяльність відділень гемодіалізу
Таблиця 4206 Кількість діалізних місць 1 ______. Кількість
проведених гемодіалізів 2 ______.
6. Діяльність відділень гіпербаричної оксигенації
Таблиця 4207 Кількість барокамер - всього 1 _____, у тому
числі діючих 2 ______. Кількість проведених
сеансів 3 ______.
7. Логопедична допомога
Таблиця 4208 Кількість хворих, які закінчили заняття з
логопедами 1 ______, у тому числі дітей (до 14
років включно) 2 ______.
8. Діяльність відділень детоксикації (гемосорбції)
Таблиця 4209 Кількість місць у відділенні 1 ______.
Кількість проведених процедур 2 ______.
Розділ V. Робота діагностичних відділень
1. Діяльність рентгенологічного відділення (кабінету)
Таблиця 4100
---------------------------------------------------------------------------------------------------
|Найменування| N | Кількість рентгенівських апаратів та устаткування на | Апарати |
| |рядка| кінець звітного року |ультразвукової|
| | | | діагностики |
| | |---------------------------------------------------------------| |
| | | рентгено- | у тому числі: |ЕРГА| |
| | |діагностичні| | | |
| | | |---------------------------------------------| | |
| | | |апарати| ангіо- | мамо- |комп'ютерні|флюоро-| | |
| | | | з ПРЗ |графічні|графічні| томографи | графи | | |
|------------+-----+------------+-------+--------+--------+-----------+-------+----+--------------|
| А | Б | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|------------+-----+------------+-------+--------+--------+-----------+-------+----+--------------|
|Всього | 1 | | | | | | | | |
|------------+-----+------------+-------+--------+--------+-----------+-------+----+--------------|
|з них: | 2 | | | | | | | | |
|діючі | | | | | | | | | |
|------------+-----+------------+-------+--------+--------+-----------+-------+----+--------------|
|стаціонарні | 3 | | | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Рентгенодіагностична робота (включно з
профілактичними оглядами)
Таблиця 4110
------------------------------------------------------------------
| Найменування | N |Всього| у тому числі: |
| |рядка| |---------------------------------|
| | | |органів|органів |кістково- |інші|
| | | |грудної|травлення|суглобної | |
| | | |клітки | | системи | |
|-----------------+-----+------+-------+---------+----------+----|
| А | Б | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|-----------------+-----+------+-------+---------+----------+----|
|Рентгенологічні | 1 | | | | | |
|дослідження | | | | | | |
|-----------------+-----+------+-------+---------+----------+----|
|під час них | | | | | | |
|зроблено: | | | | | | |
|-----------------+-----+------+-------+---------+----------+----|
|просвічувань | 2 | | | | | |
|-----------------+-----+------+-------+---------+----------+----|
|рентгенограм | 3 | | | | | |
|-----------------+-----+------+-------+---------+----------+----|
|електро- | 4 | | | | | |
|рентгенограм | | | | | | |
|-----------------+-----+------+-------+---------+----------+----|
|діагностичних | 5 | | | | | |
|флюорограм | | | | | | |
|-----------------+-----+------+-------+---------+----------+----|
|спеціальних | 6 | | | | | |
|досліджень | | | | | | |
|(методик) | | | | | | |
|-----------------+-----+------+-------+---------+----------+----|
|з них: томографій| 7 | | | | | |
|комп'ютерних | | | | | | |
|-----------------+-----+------+-------+---------+----------+----|
|магнітно- | 8 | | | | | |
|резонансних | | | | | | |
------------------------------------------------------------------
Таблиця 4111 Кількість рентгенограм зубів 1 _____,
мамографій 2 _____.
Таблиця 4112 Із загальної кількості рентгенологічних
досліджень виконано амбулаторним хворим 1
_____.
Таблиця 4113 Із кількості спеціальних досліджень
проведено: ангіографій 1 ______, досліджень
жовчно-вивідних шляхів 2 ______, сечовивідних
шляхів 3 ______.
3. Рентгенологічні профілактичні дослідження
Таблиця 4114 Кількість флюорографій грудної клітки -
всього 1 ______, з них підліткам (15 - 17
років включно) 2 ______.
4. Ультразвукові дослідження
Таблиця 4115 Всього 1 _____, у тому числі: кількість
досліджень серцево-судинної системи 2 _____,
органів черевної порожнини 3 ______, жіночих
статевих органів 4 _____, у тому числі: під
час вагітності 5 ______, з них під час
вагітності до 28 тижнів 6 ______, виявлено
вроджених вад розвитку (із п. 6) 7 ______,
новонароджених та дітей раннього віку 8
______, молочної залози 9 ______, щитовидної
залози 10 _____, кістково-суглобної системи 11
______, доплерівське дослідження периферичних
судин 12 ______, ехомозку 13 _____, пункційна
біопсія та дренування за ультразвуковим
променем 14 ______, інтраопераційні
ультразвукові дослідження 15 ______, інші 16
______.
5. Діяльність дистанційно-діагностичних кабінетів
Таблиця 4116 Кількість дистанційно-діагностичних кабінетів
1 ______. Кількість проведених ЕКГ-досліджень
2 ______.
6. Діяльність лабораторій радіоізотопної діагностики
Таблиця 4117 Кількість зроблених радіодіагностичних
досліджень - всього 1 ______, у тому числі
сканувань 2 ______, функціональних досліджень
3 ______, гамма-сцинтиграфій 4 _______,
радіоімунологічних 5 _______, інших досліджень
6 _______; обстежено хворих 7 ______, у тому
числі амбулаторних 8 ______.
7. Діяльність ендоскопічного відділення (кабінету)
Таблиця 4118
------------------------------------------------------------------
|Найменування| N | Кількість ендоскопічних апаратів |
| |рядка| |
| | |---------------------------------------------|
| | |Всього| у тому числі: |
| | | |--------------------------------------|
| | | |фібро- |фібро- |фібро- |
| | | |гастроскопи |колоноскопи |бронхоскопи |
|------------+-----+------+------------+------------+------------|
| А | Б | 1 | 2 | 3 | 4 |
|------------+-----+------+------------+------------+------------|
|Всього | 1 | | | | |
|діючих | | | | | |
------------------------------------------------------------------
Таблиця 4119
---------------------------------------------------------------------------
| Найменування | N |Всього| у тому числі: |
| |рядка| |-------------------------------------|
| | | | фіброезофа- |фіброколо-|фібро- |
| | | | гогастро- | носкопії |бронхоскопії|
| | | |дуоденоскопії| | |
|----------------------+-----+------+-------------+----------+------------|
| А | Б | 1 | 2 | 3 | 4 |
|----------------------+-----+------+-------------+----------+------------|
|Ендоскопічні | 1 | | | | |
|дослідження - всього | | | | | |
|----------------------+-----+------+-------------+----------+------------|
|у тому числі | 2 | | | | |
|лікувальні процедури | | | | | |
|----------------------+-----+------+-------------+----------+------------|
|Із загальної кількості| 3 | | | | |
|досліджень (рядок 1) -| | | | | |
|із взяттям на | | | | | |
|цитоморфологічне | | | | | |
|дослідження | | | | | |
|----------------------+-----+------+-------------+----------+------------|
|Кількість хворих, яким| 4 | | | | |
|діагноз встановлений | | | | | |
|вперше в житті | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------
8. Діяльність лабораторій
Таблиця Оснащення лабораторії устаткуванням (вказати кількість):
4120 мікроскопи - монокулярні 1 ______, бінокулярні 2 _____,
автоматичні та напівавтоматичні лічильники форменних
елементів крові 3 _____, колориметри фотоелектричні 4
______, спектрофотометри 5 _____, флюорометри 6 _____,
аналізатори іонного складу 7 _____, рн-метри 8 _____,
аналітичні ваги 9 ______, апарати для електрофорезу 10
______, автоаналізатори біохімічні 11 ______,
гемоглобінометри 12 _____, аналізатори кислотно-лужного
стану 13 _____.
Таблиця 4121
-------------------------------------------------------------------------------
|Найменування| N | Кількість проведених аналізів |
| |рядка| |
| | |----------------------------------------------------------|
| | |Всього| у тому числі: |
| | | |---------------------------------------------------|
| | | |загально- |гемато- |цитоло-|біохі-|мікро-|імуноло-|
| | | |клінічних |логічних|гічних |мічних|біоло-|гічних |
| | | |(без гема- | | | |гічних| |
| | | |тологічних)| | | | | |
|------------+-----+------+-----------+--------+-------+------+------+--------|
| А | Б | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6| 7 |
|------------+-----+------+-----------+--------+-------+------+------+--------|
|Всього | 1 | | | | | | | |
|------------+-----+------+-----------+--------+-------+------+------+--------|
|у тому числі| 2 | | | | | | | |
|амбулаторним| | | | | | | | |
|хворим | | | | | | | | |
|(включно з | | | | | | | | |
|хворими, що | | | | | | | | |
|перебували | | | | | | | | |
|вдома) | | | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------------
Таблиця Із кількості аналізів - біохімічні (з гр. 5): аналізи
4122 на гормони 1 _____, на ферменти 2 _____, показники
зсідаючої та протизсідаючої системи 3 _____,
водносольового обміну 4 _____; бактеріологічні
дослідження матеріалу на бациловиділення туберкульозу
(з гр. 6); бактеріоскопія 5 ____, посіви 6 _____;
серологічні (з гр. 7): реакції на сифіліс 7 ____, з них
специфічні для серо- та ліквородіагностики сифілісу 8
____, крім того, генетичні 9 _____.
9. Діяльності кабінету функціональної діагностики
Таблиця 4123 Кількість осіб, що були обстежені - всього 1
_____, у тому числі в поліклініці та вдома 2 ____,
із загальної кількості обстежених - дітей (до 14
років включно) 3 ____, у тому числі в поліклініці
та вдома 4 ____, зроблено досліджень - всього 5
____, у тому числі амбулаторним хворим: в
поліклініці 6 ____, вдома 7 ____, ЕКГ-досліджень 8
_____.
10. Діяльність патологоанатомічного бюро (відділення)
Таблиця 4500
----------------------------------------------------------------
| Найменування | N рядка | Всього |
|---------------------------------------+----------+-----------|
| А | Б | 1 |
|---------------------------------------+----------+-----------|
|Кількість патологоанатомічних розтинів | 1.0 | |
|хворих, які померли у стаціонарі | | |
|---------------------------------------+----------+-----------|
|у тому числі дітей (0 - 14 років | 2.0 | |
|включно) | | |
|---------------------------------------+----------+-----------|
|з них новонароджених, які померли у | 3.0 | |
|віці 0 - 6 діб | | |
|---------------------------------------+----------+-----------|
|дітей, які померли у віці 7 днів 11 | 4.0 | |
|місяців 29 днів | | |
|---------------------------------------+----------+-----------|
|Кількість розтинів мертвонароджених | 5.0 | |
|---------------------------------------+----------+-----------|
|Кількість розтинів плодів, які | 6.0 | |
|народились при терміні вагітності 22 - | | |
|27 тижнів - всього | | |
|---------------------------------------+----------+-----------|
|у тому числі живими та які померли у | 6.1 | |
|віці 0 - 6 діб | | |
|---------------------------------------+----------+-----------|
|мертвими | 6.2 | |
|---------------------------------------+----------+-----------|
|Крім того, кількість розтинів осіб, | 7.0 | |
|які померли вдома | | |
|---------------------------------------+----------+-----------|
|Зроблено розтинів померлих в даному | 8.0 | |
|стаціонарі | | |
----------------------------------------------------------------
Таблиця Кількість закладів, що були обслуговані 1 ____, у тому
4501 числі самостійні поліклініки (амбулаторії) 2 _____,
кількість патолого-гістологічних досліджень секційного
матеріалу 3 _______, кількість патолого-гістологічних
досліджень операційного та біопсійного матеріалу -
всього 4 _____, у тому числі із поліклініки 5 ______,
кількість хворих, яким проведено патолого-гістологічне
дослідження операційного і біопсійного матеріалу: всього
6 ______, у тому числі із поліклініки 7 _____.
Дата "___" _____________ ____ р. Керівник закладу ______________
(підпис)
Виконавець _____________________ _______________________________
(прізвище, ім'я, по (прізвище ім'я, по батькові)
батькові, N телефону)
М.П.
Державна статистична звітність
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| КОДИ |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|---------+--------------------+---------+------+----------+---------+--------------+-------------+-----------+---+---|
| форми |організації-складача|території|галузі| виду | форми |організаційно-|міністерства,| вищестоя- | |КС |
|документа| - | за | за | економіч-|власності|правової форми| іншого | щої | | |
| за ДКУД |ідентифікаційний код| КОАТУУ |ЗКГНГ | ної | за КФВ |господарювання| центрального|організації| | |
| | за ЄДРПОУ | | |діяльності| | за КОПФГ | органу | - | | |
| | | | | за КВЕД | | | виконавчої |ідентифіка-| | |
| | | | | | | | влади за | ційний код| | |
| | | | | | | | СПОДУ | за ЄРДПОУ | | |
|---------+--------------------+---------+------+----------+---------+--------------+-------------+-----------+---+---|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |10 |11 |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Кому подається (назва і поштова адреса Форма N 23-тн
одержувача) Затверджено
______________________________________ наказом Держкомстату
______________________________________ України
______________________________________ від 1 вересня 1999 року
Ким подається (назва і поштова адреса N 298
закладу) (в редакції наказу
______________________________________ Держкомстату України від
______________________________________ 29.05.2000 N 171)
Форма власності ______________________ Поштова - квартальна
(для закладів м. Києва),
річна
Подають:
1.
Лікувально-профілактичні
заклади незалежно від
відомчої
підпорядкованості та
форм власності -
головному лікарю
центральної районної
(міської) лікарні - не
пізніше 10 числа після
звітного періоду.
2. Головний лікар
центральної районної
(міської) лікарні
зведений звіт - МОЗ
Автономної Республіки
Крим, органу управління
охорони здоров'я
обласних, міських (м. м.
Києва та Севастополя)
держадміністрацій - не
пізніше 20 числа після
звітного періоду.
3. МОЗ Автономної
Республіки Крим, органи
управління охорони
здоров'я обласних,
міських (м. м. Києва та
Севастополя)
держадміністрацій -
зведений звіт по всіх
галузях господарства, а
також зведені звіти за
основними галузями
народного господарства -
Держкомстату Автономної
Республіки Крим,
обласному, міському (м.
м. Києва та Севастополя)
управлінню статистики та
Міністерству охорони
здоров'я України - не
пізніше 30 числа після
звітного періоду.
4. Міністерство охорони
здоров'я України
зведений звіт по Україні
та регіонах - Державному
комітету статистики
України - 17 березня.
Звіт про причини тимчасової непрацездатності
за ____ р.
Таблиця 1000 Найменування міністерства, іншого центрального
органу виконавчої влади, в підпорядкуванні яких
знаходиться підприємство ___________________________
Поштова адреса підприємства ________________________
Код галузі господарства ____________________________
Таблиця 2000
----------------------------------------------------------------
| Найменування показників | N рядка | |
|-----------------------------------------+----------+---------|
| А | Б | 1 |
|-----------------------------------------+----------+---------|
|Кількість підприємств, організацій, | 1 | |
|закладів тощо, які увійшли у звіт | | |
|-----------------------------------------+----------+---------|
|Середньооблікова кількість працюючих у | 2 | |
|звітному періоді в організаціях, які | | |
|увійшли у звіт - всього | | |
|-----------------------------------------+----------+---------|
|у тому числі жінок | 3 | |
----------------------------------------------------------------
Таблиця 3000
---------------------------------------------------------------------------------------------
|Найменування класів | N | Шифр | Кількість |у тому числі | Кількість |у тому числі |
| та окремих хвороб, |рядка | згідно з | випадків | з приводу |календарних | з приводу |
| інші причини | | МКХ Х |тимчасової |реабілітації | днів |реабілітації |
| тимчасової | |перегляду | непраце- | | непраце- | |
| непрацездатності | | |здатності | | здатності | |
|--------------------+------+----------+-----------+-------------+------------+-------------|
| А | Б | В | 1 | 2 | 3 | 4 |
|--------------------+------+----------+-----------+-------------+------------+-------------|
|Деякі інфекційні та | 1.0 | A00-B99 | | Х | | Х |
|паразитарні | | | | | | |
|хвороби | | | | | | |
|--------------------+------+----------+-----------+-------------+------------+-------------|
|у тому числі | 1.1 | A00-A09 | | Х | | Х |
|кишкові інфекції | | | | | | |
|--------------------+------+----------+-----------+-------------+------------+-------------|
|туберкульоз | 1.2 | A15-A19 | | | | |
|--------------------+------+----------+-----------+-------------+------------+-------------|
|з них туберкульоз | 1.3 | A15-A16 | | | | |
|органів дихання | | | | | | |
|(без | | | | | | |
|пневмоконіозу) | | | | | | |
|--------------------+------+----------+-----------+-------------+------------+-------------|
|Новоутворення | 2.0 | C00-D48 | | Х | | Х |
|--------------------+------+----------+-----------+-------------+------------+-------------|
|у тому числі | 2.1 | C00-C97 | | Х | | Х |
|злоякісні | | | | | | |
|новоутворення | | | | | | |
|--------------------+------+----------+-----------+-------------+------------+-------------|
|Хвороби крові та | 3.0 | D50-D89 | | | | |
|кровотворних | | | | | | |
|органів і окремі | | | | | | |
|порушення з | | | | | | |
|залученням імунного | | | | | | |