Про удосконалення протихолерних заходів в Україні

2.11.6. Обсервацією передбачають п'ятидобову ізоляцію від'їдзджаючих, з одноразовим бактеріологічним обстеженням на холеру в першу добу перебування в обсерваторі.

2.11.7. Визначення черговості направлення на обсервацію, організацію матеріального забезпечення обсерваторів і харчування обсервованих здійснює територіальна (районна, міська) адміністрація.

2.11.8. Обсерватори можуть бути розгорнуті в пристосованих приміщеннях (адміністративні будинки, готелі, гуртожитки, дитячі і спортивні табори, бази відпочинку і т.ін.).

2.11.9. В обсерваторі повинні бути передбачені такі приміщення: приймальня, палати для розміщення обсервованих, кімнати для медичного і обслуговуючого персоналу, для відбору матеріалу, збереження особистих речей обсервованих, буфетна і інші підсобні приміщення.

2.11.10. Перед тим, як помістити в обсерватор, обсервованих оглядають з метою виявлення осіб з дизфункцією кишечника. В обсерватор допускаються тількі здорові люди.

2.11.11. Заповнення обсерватора, проводиться одночасно. Обсервовані розміщуються невеликими групами з прийняттям мір до обмеження спілкування між ними.

2.11.12. Виявлені серед обсервованих хворі на холеру або вібріононосії переводяться в холерний госпіталь, а особи, контактні з ними, - в ізолятор.

2.11.13. При виявленні в обсерваторі хворого з дизфункцією кишечника він переводиться в провізорний госпіталь. Контактні з ним ізолюються на місці до отримання результата бактеріологічного дослідження матеріалу від захворілого. В випадку отримання негативного результату строк обсервації не змінюється.

2.11.14. Особи, які пройшли обсервацію, отримують відповідні довідки про перебування в обсерваторі на право від'їзду з вогнища холери, а особам, які працюють, - видається лікарняний лист.

2.11.15. Після звільнення обсерватора проводиться заключна дезінфекція його, після чого можливе подальше використання.

2.11.16. Для роботи в обсерваторі дозволяється залучення медичних працівників і іншого допоміжного персоналу із числа обсервованих.

2.11.17. Медичний і обслуговуючий персонал обсерватора знаходиться на казарменному положенні. З метою виключення контакта обсервованих з населенням вогнища обсерватор цілодобово охороняється.

2.11.18. Функціонально-посадові обов'язки медичного та іншого обслуговуючого персоналу, службовців МВС, які забезпечують роботу обсерваторів:

а) територіальне медичне управління забезпечує:

суворий протиепідемічний режим роботи обсерватора;

медичний нагляд за обсервованими протягом п'яти діб;

відбір матеріалу і доставку його в бактеріологічну лабораторію територіальної санепідстанції;

подання першої медичної допомоги соматичним хворим і при необхідності подальшого направлення їх у відповідні лікувально- профілактичні заклади;

активне виявлення осіб з дизфункцією кишечника, ізоляція і госпіталізація їх в провізорний госпіталь для подальшого лікування;

госпіталізацію виявлених хворих на холеру та вібріононосіїв в холерний госпіталь і ізоляцію осіб, що були в контакті з ними, для додаткового п'ятиденного медичного нагляду і повторного лабораторного обстеження;

проведення поточної і заключної дезінфекції;

видачу медичної довідки особам, що пройшли обсервацію та лікарняного листа особам, які працюють;

б) територіальні санепідстанції забезпечують:

контроль за додержанням протиепідемичного режиму роботи в обсерваторі;

проведення бактеріологічних досліджень на холеру;

своєчасну видачу результатів лабораторних досліджень;

проведення заключної дезінфекції при виявленні хворих на холеру та вібріононосіїв після їх госпіталізації;

контроль якості поточної і заключної дезінфекції;

в) міліцейські пости забезпечують:

охорону території обсерватора з метою недопущення контакту з місцевим населенням;

заборону самовільного виходу обсервованих;

суворий контроль за в'їздом і виїздом обсервованих, вивозом майна від'їзджаючих.

2.11.19. При введені обмежувальних і карантинно- обсерваційних заходів в населених пунктах і на окремих об'єктах силами органів внутрішніх справ і контрольно-пропускних пунктів встановлюють відповідні вказівники або пости для транспортних засобів на всіх магістралях.

2.12. Екстрена профілактика

2.12.1. Екстренній профілактиці підлягають контактні з хворими на холеру (вібріононосіями) в сім'ї, квартирі, за місцем роботи, навчання, відпочинку, лікування, а також особи, які знаходяться в однакових умовах по ризику інфікування (по епідпоказанням).

2.12.2. Для екстреної профілактики з врахуванням антибіотикограми циркулюючих в вогнищі штамів призначають один з наступних препаратів:

Дітям призначають:

2.12.3. При виділенні в вогнищах холери штамів холерних вібріонів, стійких до зазначених препаратів, лікувально- профілактична і протиепідемічна служби медичного штабу в кожному конкретному випадку розглядають питання про зміну медикамента.

2.13. Санітарно-гігієнічні заходи в вогнищі холери

2.13.1. Санітарно-гігієнічні заходи в вогнищі холери направлені на усунення виявлених і можливих факторів передачі збудників інфекції і умов, що сприяють подальшому розповсюдженню інфекції.

2.13.2. Санітарно-бактеріологічне дослідження (колі-індекс) в зоні санітарної охорони водозаборів для централізованого господарсько-питного водопостачання проводиться щоденно, а в розводній мережі - при аварійних ситуаціях і по санітарно- епідеміологічним показанням. Фізико-хімічні показники води із зазначених об'єктів визначаються не рідше як двічі на місяць.

2.13.3. Санітарно-бактеріологічне дослідження в зонах рекреації проводиться згідно діючим наказам та нормативним документам, а фізико-хімічні дослідження - не рідше одного разу на місяць.

2.13.4. Профілактична служба медичного штабу забезпечує санітарний нагляд за:

санітарно-бактеріологічними показниками водопровідної води перед надходженням в розводячу мережу і питної води в нецентралізованих джерелах водопостачання;

утриманням залишкового хлору в окремих і тупикових точках водопроводів, кількість якого повинна бути не менше 0,3-0,5 мг/л по вільному хлору або 0,8-1,2 мг/л по зв'язаному хлору;

застосуванням перманганату калію на очисних водопровідних спорудах з метою очищення води від значного забруднення органічними речовинами;

очищенням питної води від збудників бактеріальних і вірусних інфекцій з застосуванням індивідуальних і колективних фільтрів "Кристал" (ФБ-2 та його модифікацій виробництва Української екологічної корпорації, м.Київ);

застосуванням спеціальних патронів та інших приладів для дезінфекції води в криницях, басейнах та каптажах;

якістю очищення і знезараження господарсько-побутових стічних вод і санітарного очищення території;

санітарно-гігієнічним станом дитячих дошкільних закладів, шкіл, літніх оздоровчих закладів для дітей і підлітків, будинків відпочинку, санаторіїв, пансіонатів, кемпінгів, будинків для престарілих і інвалідів, ринків і підприємств комунального господарства і іншими об'єктами;

дотриманням технологічних санітарних норм і правил, включаючи профілактичну дезінфекцію, на підприємствах харчової промисловості, громадського харчування і торгівлі харчовими продуктами з використанням санітарно-бактеріологічних методів дослідження;

ринковою і вуличною торгівлею продуктами харчування з забороненням роздрібної торгівлі продуктами, які використовують в їжу без термічної обробки, різними напоями (пиво, квас і ін.) без герметичної упаковки;

санітарно-гігієнічним станом залізничних вокзалів, пасажирських тягачів, стоянок туристичних тягачів, аеровокзалів, річних морських і автодорожних вокзалів, а також об'єктів громадського харчування на транспорті;

зливом фанових вод із річних і морських суден в місцях, визначених територіальними санепідстанціями;

санітарним станом і профілактичною дезінфекцією туалетів громадського користування, особливо в місцях масового скупчення людей.

2.13.5. Проводиться санітарно-освітня робота серед населення по профілактиці холери та інших гострих кишкових інфекцій з використанням всіх форм і методів санітарної освіти.

2.14. Знезараження стічних вод в вогнищі холери

2.14.1. У вогнищах холери всі господарсько-побутові стічні води, а також стічні води окремих підприємств і закладів, в тому числі стоки холерних стаціонарів, підлягають знезараженню. Перелік об'єктів, стічні води яких підлягають знезаражуванню перед відведенням в зовнішню каналізацію, визначають територіальні санепідстанції з врахуванням складності епідемічної ситуації.

2.14.2. Для знезараження стічних вод застосовують хімічні (хлорування, підкислення, хлорування з підкисленням) методи дезінфекції.

2.14.3. Із дезінфікуючих речових використовують препарати, включені в додаток N 15.

2.14.4. Стічні води знезаражують в контактних резервуарах (відстійниках), а при їх відсутності - прямо в каналізаційних колекторах. Режим знезараження визначають в залежності від походження стічних вод, ступеня їх очистки і можливої тривалості контакту з дезінфікуючими речовинами.

2.14.5. Знезаражування міських стічних вод і стічних вод холерного і провізорного госпіталів, ізолятора, які пройшли повну біологічну очистку, проводять шляхом хлорування з таким розрахунком, щоб концентрація залишкового хлору складала 1,5 мг/л після 30 хв. контакту, а колі-індекс в воді, яка скидається, не перевищував 1000.

У випадку контакту біологічно очищених стічних вод з дезінфікуючими речовинами до 15 хв. слід проводити хлорування з одночасним підкисленням знезаражуваної рідини до pH 5,5- 6,0 з таким розрахунком, щоб концентрація залишкового хлору складала 1,0 мл/л, а колі-індекс в такій воді не перевищував 3000 (закриті каналізаційні системи).

2.14.6. Знезаражування міських стічних вод і стічних вод холерних стаціонарів, які пройшли тільки механічну очистку, проводять шляхом хлорування з таким розрахунком, щоб концентрація залишкового хлору складала 4,5 мг/л, а колі-індекс стічної води не перевищував 3000.

В окремих випадках, за погодженням з органами державного санітарного нагляду, для знезараження механічно очищених стічних вод шляхом хлорування допускається зменшення концентрації залишкового хлору до 2,5 мг/л після контакту 30 хв. або 3,5 мг/л при контакті 15 хв.. При одночасному підкисленні стічних вод концентрацію залишкового хлору слід зменшити до 1,5-2,0 мг/л при контакті 30-15 хв.. Колі-індекс в такій воді не повинен перевищувати 10000.

2.14.7. Знезараження банно-пральних установ проводять за допомогою хлорування з таким розрахунком, щоб концентрація залишкового хлору становила 5,0 мг/л після 15 хв. контакту, в колі-індекс води, яка скидається, не перевищував 10000.

2.15. Епідеміологічний аналіз і оцінка ефективності протиепідемічних заходів

2.15.1. Епідеміологічний аналіз у вогнищі холери проводиться від моменту виникнення його до повної ліквідації.

2.15.2. Епідеміологічний аналіз проводять з метою встановлення джерела інфекції, можливих шляхів завезення холери в населений пункт, причин і умов, що призводять до виникнення місцевих випадків, виявлення діючих шляхів і факторів передачі збудника інфекції, а також для обгрунтування тактики і обсягу протиепідемічних заходів, направлених на локалізацію і ліквідацію вогнища, і оцінки їх ефективності.

2.15.3. Епідеміологічний аналіз здійснює група спеціалістів епіданалізу і консультантів у взаємодії з групою обліку інформації, що створюється при медичному штабі.

2.15.4. Для епідеміологічного аналізу необхідні дані про:

географічне розташування, природно-кліматичні і метереологічні умови адміністративної території;

демографічну характеристику населеного пункту;

міграцію населення;

туризм (екскурсійний, курортний, рекреаційний, діловий, релігійний (прочанство), участь у спеціальних заходах (ярмарки, конгреси, спортивні змагання та ін.), економічну міграцію робітників, службовців та інших контингентів до місця праці (постійної і тимчасової), військову і політичну (біженці, емігранти і ін.);

міграцію по тривалості: щоденну (маятникова), періодичну (включаючи сезонну);

транспортні зв'язки з територіями і державами, в першу чергу неблагополучними по холері;

соціально-економічні умови;

умови харчування, господарсько-питтєвого водопостачання, культурно-побутового водокористування (їх оцінка), каналізації і санітарні очистки у населеному пункті вогнища холери;

інфікованість (кількість, хворих (з дня захворювання) і вібріононосіїв з дня забору матеріалу) за днями спалаху (в абсолютних і відносних показниках на 10000, 100000 населення) для спостереження за рівнем і динамікою епідпроцесу;

територіальний розподіл випадків захворювань на холеру і вібріононосійство, виявлення "територій ризику";

вікову структуру хворих і вібріононосіїв за віковими групами за кожен день спалаху в абсолютних і відносних показниках на 10000 і 100000 кожної вікової групи, "групи ризику";

соціальну (професійну) структуру у взаємозв'язку з віковою ("групи ризику");

розподіл хворих і вібріононосіїв за статтю;

шляхи і фактори передачі збудника інфекції, питому вагу їх ("фактори ризику");

очаговість холери (сімейна, виробнича, в організованих колективах і т.д.);

складність перебігу хвороби;

результати дослідження проб з об'єктів довкілля на холеру в вогнищах хворих (вібріононосіїв);

результати бактеріологічного обстеження на холеру людей за період спалаху:

1) хворих на гострі кишкові інфекції, з них госпіталізованих в провізорний госпіталь, залишених вдома;

2) хворих з дисфункцією кишечника і блювотою, що поступають в приймальні розподілювачі і установи спецрежиму, в психоневрологічні стаціонари і диспансери, первинні пункти і стаціонарні центри прийому біженців і мігрантів;

3) результати бактеріологічного обстеження на вібріононосійство серед декретованих груп населення, які від'їзджають з вогнища, і інших "груп ризику", визначених в кожному конкретному вогнищі з врахуванням епідситуації;

результати дослідження проб на холеру з об'єктів довкілля (в відповідності з розділом 2.10.) в населеному пункті;

характеристику культур холерних вібріонів (біовар, серовар, вірулентність, токсигенність, чутливість до антибіотиків), виділених від людей і із об'єктів довкілля (в динаміці);

порівняльну характеристику холерних вібріонів, виділених від людей та з об'єктів довкілля;

джерела контамінації холерними вібріонами об'єктів довкілля;

аналіз захворюваності на гострі кишкові інфекції в порівнянні з станом її за аналогічний період попереднього року;

строки завершальної дезінфекції в вогнищах хворих і вібріононосіїв.

2.15.5. Для епідеміологічного аналізу використовуються:

карти епідеміологічного обстеження вогнища хворого на холеру (вібріононосійство);

історії хвороби;

дані про кількість досліджених проб (вода, їжа, змиви та інші об'єкти) в вогнищі хворого (вібріононосія) в населеному пункті про кількість виділених культур холерних вібріонів (по датах забору матеріалу);

кількість обстежених на холеру різних контингентів населення і кількість виділених культур холерних вібріонів;

дані бактеріологічних обстежень на холеру харчових продуктів і інших проб, досліджуваних за епідпоказниками;

результати санітарно-бактеріологічних і фізико-хімічних досліджень води водоймищ (поверхневих і підземних) централізованого і нецентралізованого водопостачання, води господарсько-питтєвих водопроводів, поверхневих водоймищ, які використовуються в рекреаційних цілях, і стічних вод;

матеріали санітарно-епідеміологічного нагляду за комунальними об'єктами, підприємствами харчової промисловості, громадського харчування, торгівлі продовольчими товарами, місцями масового відпочинку, дитячими дошкільними і підлітковими установами, вокзалами (аеро-, залізничними, річними, морськими, автовокзалами та автодорожними) і іншими епідеміологічно важливими об'єктами;

дані про завершальну дезінфекцію в вогнищах холери;

результати перевірок режиму безпечності роботи в госпіталі, ізоляторі, обсерваторі, бактеріологічній лабораторії.

2.15.6. Оцінка ефективності протиепідемічних заходів включає:

своєчасність госпіталізації хворих на холеру (з дня захворювання, звертання і активного виявлення);

своєчасність госпіталізації вібріононосіїв (з дня забору матеріалу і з дня підтвердження культури);

своєчасність проведення заключної дезінфекції в вогнищі, результати його контролю;

результати активного виявлення хворих на холеру на етапах подання медичної допомоги і при здійсненні подвірних обходів (виявлення хворих з проносом і блювотою з дня захворювання і скільки з них було хворих на холеру);

кількість виявлених хворих на холеру серед провізорно госпіталізованих;

попередження інфікування холерою персоналу в холерному, провізорному шпиталях, ізоляторі, обсерваторі, бактеріологічних лабораторіях, на евакотранспорті і в інших медичних установах;

результати обстеження на вібріононосійство різних груп населення;

результати бактеріологічних досліджень на холеру, санітарно- бактеріологічних і інших лабораторних досліджень проб з об'єктів довкілля;

повноту і обсяг заходів, направлених на механізм передачі збудника інфекції;

ефективність екстреної профілактики;

здійснення обмежувальних і карантинно обсерваційних заходів;

санітарно-освітню роботу;

виявлення причин виникнення випадків холери та повнота виявлення джерел інфекції;

кількість днів, які були необхідні для локалізації та ліквідації вогнища;

матеріальні, фінансові витрати для ліквідації вогнища.

2.15.7. Результати епідеміологічного аналізу оформляються в вигляді пояснювальної записки з графіками, таблицями, картами, доповідаються щоденно в медичний штаб і являються основою відповідних коректив направленості обсягу і організації протиепідемічних заходів.

2.15.8. Вогнище вважається ліквідованим через 10 днів після госпіталізації останнього хворого (вібріононосія) незалежно від вірулентності, токсигенності виділених штамів холерних вібріонів і проведення завершальної дезінфекції в вогнищі. Холерні і провізорні госпіталі, ізолятори продовжують роботу до виписки останнього хворого (вібріононосія).

2.15.9. Після ліквідації вогнища холери медичним штабом подається в належному порядку в МОЗ України заключний звіт, в якому висвітлюються питання, зазначені в пунктах 2.15.4. і 2.15.6.

3.1. Заходи по відношенню до осіб, які перенесли холеру або вібріононосійство

З.1.1. Осіб, які перенесли холеру або вібріононосійство, після виписування із стаціонарів допускають до роботи (навчання), незалежно від професії, і беруть на облік в територіальних санепідстанціях і кабінетах інфекційних захворювань поліклінік за місцем проживання; на кожного з них заводиться карта (форма N 2) і встановлюється диспансерний нагляд строком на 3 місяці.

3.1.2. Диспансерний нагляд зійснюється кабінетом інфекційних захворювань; при відсутності кабінету нагляд здійснює дільничний лікар (терапевт, педіатр).

3.1.3. В перший місяць проводиться бактеріологічне обстеження випорожнень один раз за 10 днів. У подальшому випорожнення досліджують один раз на місяць. Перший забір випорожнень здійснюється після прийому проносного (сірчанокислий магній - 30 г для дорослих, дітям - у відповідності з віком).

3.1.4. У випадку виявлення вібріононосійства у реконвалесцентів вони госпіталізуються в холерний госпіталь, після чого диспансерний нагляд за ними відновлюється.

3.1.5. Особи, які перенесли холеру або вібріононосійство, знімаються з диспансерного обліку при відсутності виділення холерного вібріону протягом строку диспансерного нагляду. Зняття з диспансерного обліку здійснюється комісією у складі головного лікаря поліклініки, інфекціоніста і епідеміолога.

З.2. Профілактичні заходи в населених пунктах після ліквідації вогнища холери

3.2.1. Медичний штаб на основі епідеміологічного аналізу в вогнищі холери розробляє на період після ліквідації вогнища комплекс заходів, направлених на усунення причин можливого виникнення епідемічних ускладнень, і оформляє їх наказом керівника територіального органу охорони здоров'я. В комплексний план протихолерних заходів вносять відповідні корективи.

3.2.2. Територіальні санепідстанції:

здійснюють епідеміологічний нагляд за холерою у відповідності з наказом санепідслужби і комплексним планом по виконанню протихолерних заходів на період після ліквідації вогнища;

забезпечують постійний нагляд за епідеміологічно важливими об'єктами (об'єктами ризику);

проводять щомісячно епідеміологічну оцінку умов господарсько-питного водопостачання населення, рекреаційного водокористування, каналізування населеного пункту;

здійснюють посилений контроль за ефективністю очистки і знезараження господарсько-побутових стічних вод, санітарно-гігієничним станом дитячих дошкільних, шкільних, оздоровчих закладів, психоневрологічних стаціонарів, первинних пунктів і стаціонарних центрів прийому біженців і мігрантів, умовами розміщення тимчасових (сезонних) робітників, санітарно-гігієничними умовами на шляхах переїзду і в місцях тимчасового проживання робітників відгонного тваринництва.

3.2.3. Продовжується проведення санітарно-освітньої роботи по профілактиці холери.

ПАТОГЕНЕЗ. Збудники холери потрапляють в організм людини разом з забрудненою водою, продуктами харчування (кількою, хамсою, овочами та ін.). Інфікуюча доза збудників коливається від 10 до 100 та більше мільярдів мікробних клітин. При зниженні кислотності шлунку кількість вібріонів, що викликають захворювання, зменшується до 10 м.к., що доведено в експериментах на добровольцях. Захворювання легше починається у людей, хворих на хронічний гастрит зі зниженою секреторною активністю клітин слизової оболонки шлунку, цьому ж сприяє вживання влітку великої кількості рідини, яка знижує pH шлунку. Більш швидкому просуванню води і харчових продуктів в шлунково-кишковому тракті сприяють посилена перестальтика шлунку, вживання спиртних напоїв та лужних мінеральних вод. Вже в 12-палій кишці вібріони прикріплюються до слизової оболонки (адгезія), колонізують її і бурхливо розмножуються. Холерні вібріони продукують декілька токсичних субстанцій, але в патогенезі хвороби основну роль відіграє екзотоксин (холероген). Останній призводить до розвитку діареї, порушення кислотно-лужного стану (КЛС) і функцій життєво важливих органів. Механізм розвитку проносу зумовлений підвищенням під впливом ентеротоксину активності клітинних аденілатціклази і гуанілатціклази з накопиченням в ентероцитах цАМФ та цГМФ і підвищенням проникливості клітинних та субклітинних мембран. Це призводить до втрати клітинами води, калію, хлору, натрію, білку, гідрокарбонату натрію. Під впливом біологічно активних речовин - гістаміну, серотоніну, простогландинів та інших посилюється перистальтика кишечника, з'являються пронос і блювота, в зв'язку з чим організм хворого втрачає воду і солі. Швидкість розвитку зневоднення, втрати солей і порушення КЛС залежать від масивності дози вібріонів, з чим пов'язані інтенсивність проносу і багаторазового блювання. Внаслідок зазначених причин розвивається гостра ізотонічна дегідратація, яка є ведучою ланкою в патогенезі холери. У хворих зменшується об'єм циркулюючої крові (ОЦК), порушуються гемодинаміка, мікроциркуляція, метаболізм, розвивається гемоконцентрація і метаболічний ацидоз. Падіння ОЦК і артеріального тиску призводять до розвитку преренальної ниркової недостатності. Втрата солей, особливо калія, супроводжується різкою м'язевою слабкістю, порушенням функції міокарду, ниркових канальців, парезом кишечника, болючими клонікотонічними судомами м'язів рук, ніг, тулуба. Ступінь зневоднення визначає тяжкість перебігу хвороби, її наслідки і тактику лікування хворих.

КЛІНІКА. Інкубаційний період триває від декількох годин до 5 діб, в середньому дорівнює 1-2 дням. Захворювання починається гостро з проносу, який частіше розвивається вночі або вранці. Хворий відчуває імперативні позиви на низ, дефекація не супроводжується тенезами і болями в черевній порожнині. Випорожнення часті - від 3-5 до 20-30 раз на добу, рясні - до 500- 800 мл при одному акті дефекації, фекалії швидко втрачають колір і стають водянистими. Поступово випорожнення хворого набувають вигляду рисового відвару з запахом тертої картоплі чи риби. В останні роки були випадки, коли холера починалася з блювання, особливо після вживання великої кількості харчових продуктів, забруднених вібріонами, наприклад кільки та іншої риби. Та у більшості хворих на холеру блювання починається після проносу, часто фонтаном водянистої рідини, не приносить полегшення хворому. Пронос не супроводжується болями в животі, температура нормальна або субфебрильна. Деякі хворі, скаржаться на важкість в епігастрії, бурчання в животі.

Перша ступінь зневоднення настає при втраті рідини в межах 1-3 % маси тіла хворого, II - 4-6 %, III - 7-9 %, IV - 10 % і більше.

При легкому перебігу хвороби (I ст. зневоднення) пронос і блювання повторюються від 2-3 до 5-7 разів і більше на добу, продовжуються 2-3 дні. Самопочуття хворих задовільне, хоча і турбує легка загальна слабкість, спрага, відчуття сухості в роті, язик вкритий білим нальотом, сухий. Шкіра і слизові оболонки звичайного кольору, пульс, артеріальний тиск, діурез, фізико- хімічні константи крові в межах норми. Під час епідемічних спалахів такі випадки реєструються з частотою від 30 до 75 % і частіше. При прогресуванні хвороби частота випорожнень досягає 15-20 разів на добу, нерідко з'являється помірний біль в епігастрії, а також багаторазове блювання. Збільшується загальна та м'язова слабкість, сухість шкіри та слизових оболонок, язик густо вкритий білим нальотом, сухий, з'являється постійний ціаноз слизових оболонок губ, сиплий голос, знижується тургор шкіри. У окремих хворих з'являються короткочасні клоніко-тонічні корчі литкових, жувальних м'язів, а також м'язів стоп та кістей. Практично у всіх хворих спостерігається тахікардія, гіпотонія, олігурія, що характеризують зниження ОЦК. Мають місце тимчасові транзиторні гіпокаліємія, гіпохлоремія, підвищення індексу гематокріту до 0,50-0,54 л/л, зміни КЛС - pH рівняється 7,32-7,33, BE - 2-7. В різних осередках холери зневоднення II ступеня реєструється у 15-25 % хворих. Дегідратація I-II ст. є компенсованою.

При кількості випорожнень до 25-35 разів на добу, частому блюванні швидко розвивається декомпенсоване зневоднення III ст., для якого характерні різка загальна слабкість, невгамовна спрага, часті болючі клоніко-тонічні корчі м'язів рук, ніг, жувальних, живота та інших груп. З'являється постійний ціаноз шкіри та слизових оболонок, шкіра холодна на дотик, різко знижений її тургор до ступеня "рук пралі". Голос хворого сиплий до афонії, температура падає до 35,5-36,0 град.C. Розвивається гіпотонія до коллапса, тахікардія, тахіпноє, олігурія, навіть анурія, загострюються риси обличчя, западають щоки і очі. Стійкі ознаки гемоконцентрації та водноелектролітних порушень, а саме: збільшується в'язкість крові до 20 од. (при нормі 4-5 од.), індекс гематокріту - до 0,55-0,65 л/л, зменшується ОЦК до 25 мл/кг, pH крові нижче 7,2, BE 15-18, має місце дізелектролітемія.

При дегітратаційному шоку IV ступеня спостерігається стрімкий розвиток симптомів холери з різко вираженими діареєю та блюванням. Стан хворих надзвичайно тяжкий, максимально виражені ознаки ексикозу: риси обличчя загострені, шкіра та слизові оболонки синюшні, холодні, вкриті холодним липким потом, навколо очей різка синюшність до "симптому окулярів", "рук пралі", обличчя виражає страждання. Часто повторюються генералізовані болючі клоніко-тонічні корчі всіх груп м'язів. Відмічаються гіпотермія, афонія, прострація. Різко порушена функція серцево-судинної системи, тахікардія, пульс часто не промацується, артеріальний тиск не визначається, зростає задишка. Різке зменшення ОЦК та порушення в зв'язку з цим мікроциркуляції лежить в основі розвитку синдрому органної ниркової і поліорганної недостатності (гостра ниркова, серцево-судинна, легенева недостатність). При дегідратаційному шоку IV ст. різко виражені лабораторні ознаки гемоконцентрації: кількість еритроцитів сягає 6-7^10 мкл, лейкоцитів 15-60^10 мкл, гемоглобіну - 160 г/л і більше, індекс гематокріту - 0,65-0,75 л/л, гіперпротеїнемія - 80 г/л, розвивається гіпокаліємія, гіпохлоремія, метаболічний та дихальний ацидоз - pH крові менше 7,2, BE - 18-20. В формулі крові - зрушення вліво за рухунок збільшення юних, паличкоядерних елементів, ШОЕ збільшена.

В сучасних умовах в різних епідемічних вогнищах холери спостерігаються і інші клінічні варіанти перебігу холери. Так, у ряді епідемічних вогнищ хвороби питома вага вібріононосіїв досягала 60-80 % і більше, виникли труднощі при проведенні диференційної діагностики вібріононосійства з субклінічними варіантами перебігу холери, яких в деяких вогнищах було в десятеро більше, ніж клінічно маніфестованих. Значно рідше зустрічаються інші форми хвороби, з клінічним атиповим перебігом.

Блискавична форма холери характеризується бурхливим розвитком з швидким зневодненням, IV ст., судомним та менінгеальним синдромами. "Суха" холера характеризується стрімким початком, різким токсикозом, ураженням ЦНС, менінгеальним сиптокомплексом, корчами, гострою серцево-судинною недостатністю та асфіксією. Пронос і блювання відсутні в зв'язку з різкою гіпокаліємією та кишковою динамічною непрохідністю. Тифоїдна форма хвороби розвивається в зв'язку з приєднанням сепсису на фоні дегідратації з високою гектичною температурою, ознобом, підвищеною пітливістю, затьмаренням свідомості, галюцинаціями.

Холера-мікст розвивається в зв'язку з приєднанням шигельозної, сальмонельозної, ешерихіозної або вірусної інфекції, що клінічно проявляється синдромом інтоксикації, високою температурою, переймистим болем у животі, початком хвороби з блювання, наявністю патологічних домішок у випорожненнях у вигляді крові та слизу.

Холера у осіб похилого віку та старих має дуже важкий перебіг з стрімким розвитком водно-електролітних порушень, бурхливим розвитком дегідратаційного шоку, гострої ниркової та серцево-судинної недостатності і порівняно високою летальністю. Холера у вагітних розвивається на фоні фізиологічного імунодефіциту і має важкий перебіг, ускладнюється передчасними родами, що посилює прояви хвороби і можливість негативних наслідків. Дуже тяжкий перебіг холери спостерігається у хворих на хронічний алкоголізм, що пояснюється загостренням хронічних гепатиту, панкреатиту, гастриту, алкогольної міокардіопатії, а також більш швидким розвитком на фоні дегідратації і алкогольної інтоксикації синдрому поліорганної патології, набряку головного мозку і легень. Перебіг холери може ускладнюватися пневмонією, холецистоангіохолітом, менінгоенцефалітом, сепсисом.

Діагноз холери ставиться на підставі епідеміологічних та клінічних даних. Для специфічного лабораторного дослідження у хворого до прийняття антибактеріальних препаратів забирають випорожнення, блювотні маси, а для серологічних досліджень - кров (див. відповідний розділ).

Диференційний діагноз холери проводиться з хворобами, в клініці яких домінують ознаки дегідратації, пов'язаної з водянистим проносом та блювотою.

Харчові токсикоінфекції і інтоксикації різної етіології, порівняно з холерою, характеризуються відповідною епідеміологічною ситуацією, більш коротким інкубаційним періодом, гострим початком з ознобу та високої температури, блювання, переймистої, досить інтенсивної болі в животі, відсутністю різко вираженого зневоднення.

Шигельози, на відміну від холери, характеризуються синдромом інтоксикації, високою температурою, інтенсивним переймистим болем, більше в ділянці сигмовидної кишки, домішками в випорожненнях слизу і крові, тенезмами, несправжніми позивами на низ, спазмом різних відділів товстої кишки. Хвороба починається гостро з високої температури та блювання.

Ешерихіозами частіше хворіють діти, хвороба починається з ознобу, лихоманки, блювання та болю в череві. Клінічний перебіг хвороби залежить від груп ешерихій, що обумовили захворювання. Так, ентеропатогенні кишкові палички спричиняють сальмонельозоподібний перебіг хвороби, ентероінвазійні - шигильозоподібний і ентеротоксигенні - холероподібний. Клінічний діагноз підтверджують результати бактеріологічних і серологічних досліджень.

При вірусних діареях - рота-, ентеро-, аденовірусних та інших - хвороба починається з проносу і блювоти, супроводжується болем в животі, катаром верхніх дихальних шляхів, міалгіями, герпангіною, лімфаденопатіями, високою температурою та інтоксикацією при помірних порушеннях водно-електролітного обміну. В гемограмі частіше лейкопенія з відносним лімфомоноцитозом.

Ботулізм розвивається після вживання консервів домашнього приготування, з перших днів хвороби після короткочасного диспепсичного синдрому різко виражена м'язова слабкість, порушення зору, мови, ковтання та дихання.

Ознаки отруєння грибами проявляються вже через декілька годин після їх вживання. Захворювання супроводжується різким болем в животі, слинотечією, пітливістю, гемоколітом, розладами психіки, маренням, галюцинаціями, ранніми ознаками враження печінки та гемолізу.

При отруєнні миш'яком, сулемою, солями важких металів, ядохімікатами інкубаційний період не перевищує 1-3 години, хвороба починається з багаторазової блювоти, супроводжується ріжучим болем в череві, виникненням сильного болю по ходу нервових стовбурів. Блювотні маси нерідко містять слиз і кров, розвивається гемоколіт. В діагностиці даної групи отруєнь велике значення має ретельно зібраний анамнез захворювання.

Діареї алергічної природи частіше виникають після вживання молока, яєць, риби, крабів, цитрусових, томатів, меду, суниць, полуниць, смородини, ліків і розвиваються вже через декілька хвилин або годин, перебігають з іншими проявами алергії - висипами, набряками, свербінням, домішками слизу в випорожненнях, еозинофілією в гемограмі та копроцитограмі. В діагностиці алергозів має значення ретельно зібраний алергологічний анамнез.

ЛІКУВАННЯ. Хворі на холеру підлягають обов'язковій госпіталізації в центральний підрозділ шпитальної бази, який організується в епідемічному вогнищі - холерний шпиталь. Всі особи, що страждають діареєю невстановленої етіології, диспепсичним синдромом та іншими проявами кишкової патології, госпіталізуються в провізорний шпиталь, а контактні особи - в ізолятор.

Хворому необхідно терміново поповнити втрати води, мікроелементів і нормалізувати КЛС. Регідратація починається негайно після виявлення хворого на всіх етапах надання йому допомоги: вдома, в поліклініці, під час евакуації, в приймальному відділенні і в стаціонарі.

Умовно виділяють два етапи нормалізації водно-електролітних порушень у хворих на холеру: первинна регідратація, мета якої поповнити втрати води протягом 1-3 годин, другий етап - корекція втрат рідини та електролітів, які далі продовжуються, а також показників КЛС, який продовжується до нормалізації випорожнень і діурезу.

Регідратація у хворих при зневодненні I-II ступеня може бути забезпечена пероральним прийомом полііонних сольових ізотонічних або злегка гіпотонічних розчинів такого складу.

ГЛЮКОСОЛАН містить 3,5 г натрія хлорида, 2,5 г натрія гідрокарбоната, 1,5 г калія хлорида, 20,0 г глюкози на 1000,0 мл кип'яченої охолодженої води до 39-40 град.C.

ЦІТРАГЛЮКОСОЛАН - 3,5 г натрія хлорида, 2,9 г натрія лимоннокислого, 1,5 г калія хлорида і 17,0 г глюкози.

РЕГІДРОН - 3,5 г натрія хлорида, 2,5 г калія хлорида, 2,5 г натрія лімоннокислого і 10,0 г глюкози обезводненої.

РОЗЧИН МЕРСОНА - 5,0 г натрія хлорида, 4,0 г натрія гідрокарбоната, 1,0 г калія хлорида і 50,0 г глюкози.

ГАСТРОЛІТ - 1,0 г натрія хлорида, 1,5 г натрія гідрокарбоната, 1,5 г калія хлорида і 40,0 г глюкози.

Таблетки "СОЛАН" вміщують 0,35 г натрія хлорида, 0,25 г натрія гідрокарбоната або 0,29 г натрія цитрата, 0,15 г калія хлорида. До вказаних таблеток "СОЛАН" додаються таблетки "ГЛЮКОЗИ" по 0,5 г в кожній. Випускається набір, що складається з 40 таблеток "СОЛАНА" та "ГЛЮКОЗИ", які по одній таблетці кожного розчиняють в 1000,0 мл води.

Розчин, запропонований ВООЗ: 3,5 г натрія хлорида, 2,9 г натрія цитрата, 1,5 г калія хлорида і 20,0 г глюкози.

До складу розчинів другого покоління та стану входять компоненти, що нормалізують водно-електролітний баланс і енергетику - 3,5 г натрія хлорида, 1,5 г калія хлорида, 2,9 г тринатрія цитрата і 50,0 рисової пудри.

Зазначені вище орально-регідраційні суміші розчиняють в 1000,0 мл кип'яченої води і дають пити хворому протягом однієї години в такому об'ємі:

V - об'єм рідини в мл, який приймає хворий протягом години,

M - маса тіла хворого в кг,

A - відсоток втрати маси тіла хворим.

Розчин дають пити кожні 10-15 хвилин по 150-300 мл і більше. За годину хворому дають близько 1,5-2,0 л рідини, а протягом доби- 3-4,0 л і більше. Розчини приймають незалежно від харчування, разом з водорозчинними вітамінами, етіотропними препаратами, молоком матері, імуноглобулінами та іншими ліками.

Орально-дегідраційну терапію треба проводити не тільки при I-II ступенях зневоднення, але і при III ступені дегідратації, що в поєднанні з внутрішньовенним введенням кристалоїдів дає можливість суттєво зменшити тривалість процедур та обсяг останніх.

Абсолютними показаннями до внутрішньовенного введення регідратаційних розчинів є зневоднення III-IV ступенів (дегідраційний шок III-IV ст.), анурія, нестримна блювота, виражений синдром інтоксикації при мікстінфекції, відсутність ефективності оральної регідратації протягом 12-24 годин. В сучасних умовах найефективними є ізоосмолярні розчини, які збалансовані по калію, натрію, хлору, буферним компонентам - "КВАРТАСОЛЬ". "АЦЕСОЛЬ", "ХЛОСОЛЬ", "ТРИСОЛЬ", "ДИСОЛЬ", склад яких наведений в таблиці N 1.

Наведені вище розчини, переважно "Квартасоль" як найбільш ефективний, підігріті до 37-38 град. C, при дегідратаційному шоку вводяться цівкою з об'ємною швидкість 75-120 мл/хв, до 4-6 л і більше протягом 1-2 годин, орієнтовний об'єм кристалоїдів, необхідний для первинної регідратації, розраховують по формулі Коєна:

М - маса хворого в кг, г - гематокріт у хворого,

4 - при Г, рівному 0,60 л/л, 5 - при індексі Г вище 0,60 л/л, 0,45 - індекс гематокріта в нормі.

Менш практичне значення в умовах спалаху холери має формула Філіпса:

П - відносна щільність плазми,

М - вага хворого в кг.

До методичних рекомендацій додається таблиця 2, в якій в залежності від маси тіла хворого і його віку наведений об'єм рідини для пероральної регідратації протягом 3-4 годин.

Перехід на повільне крапельне введення сольових розчинів можливий після відновлення пульсу, артеріального тиску, нормалізації температури тіла, покращання діурезу, ліквідації гіповолемії, дізелектролітемії гемоконцентрації, ацидозу. Коригуюча регідратація проводиться під контролем втрат рідини з випорожненнями, блюванням, показників індексу гематокріту вмісту калія, натрія, хлора, КЛС, функції нирок та інших органів (додаток 19).

Втрати рідини та інші показники лабораторного дослідження хворих визначають кожні 4-6 годин і вносять в карту інтенсивного спостереження та лікування. При гіперкаліємії вводять "Дисоль", ізотонічні розчини глюкози і натрія хлорида. Регідратація припиняється після зменшення об'єму випорожнень і переваження кількості сечі на протязі 10-12 годин, відсутності блювоти та нормалізації функції серцево-судинної системи. Призначення катехоламінів, строфантина, глюкокортикостероїдів і мінералокортикоїдів протипоказано. В стадії ранньої реконвалесценції хворим призначають оротат калія, аспаркам, панангін, а також харчові продукти, багаті на вміст калія - печену картоплю, томати, курагу, банани, смородину, виноград.

Для своєчасного введення розчинів в повному об'ємі тяжко хворим показана катетеризація підключичних і ліктевих вен.

Етіотропне лікування показане хворим будь-якою клінічною формою холери, бо воно суттєво підвищує ефективність і патогенетичної терапії. В останні роки в Україні виділені резистентні до тетрцикліну вібріони ельтор серовар Огава. В зв'язку з цим хворим і вібріононосіям призначають еритроміцин по 0,25-0,3 - 4 рази на добу протягом 5 днів, бісептол - 480 по 2 табл. вранці і ввечері, левоміцетин по 0,5 - 4 рази на добу протягом 5 днів, фуразолідон по 0,1-0,15 - 4 рази на день, норфлоксацін по 400 мг - 2 рази на день. Якщо штами збудників холери чутливі до тетрациклинів, то призначають доксициклін по 0,1 2 рази в перший день лікування і по 0,1 наступні 4 дні, метациклін по 0,3 2 рази на день або ж тетрациклін по 0,3-0,5 4 рази на день протягом 5 днів. При порушені ковтання і нестримному блюванні хіміотерапевтичні препарати вводять парентерально. Реконвалесцентів холери виписують із стаціонару після клінічного видужання та 3 негативних бактеріологічних досліджень випорожнень, проведених через 24-48 годин після закінчення антибактеріального лікування. Робітникам підприємств харчування та іншим особам, які до них прирівнюються, проводиться одноразове контрольне бакдослідження порцій В і С жовчі. При позитивних результатах бакдосліджень призначається повний курс етіотропного лікування.

Реконвалесценти холери підлягають диспансерному спостереженню протягом 3 місяців. Протягом першого місяця щодекади їм проводять бактеріологічне обстеження випорожнень і один раз жовчі. Перше бакдослідження проводять після прийняття хворим 30,0 г сульфата магнія. У наступні 2 місяці досліджують кал на вібріофлору 1 раз на місяць.

Всі реконвалесценти холери, що виписалися з негативними результатами бактеріологічного дослідження калу і жовчі, зразу можуть бути допущені до роботи.

Диспансеризацію забезпечують КІЗи, а при їх відсутності - дільничні терапевти та педіатри.

При виявленні вібріононосійства реконвалесцента госпіталізують.

При відсутності вібріонів в калі протягом всього періоду спостереження комісія в складі головного лікаря поліклініки, епідеміолога і інфекціоніста знімає реконвалесцента з диспансерного обліку.

Використуйте дану таблицю для того, щоб визначити, яка кількість розчину ОРС необхідна для лікування протягом 4-6 год.

В холерному вогнищі будь-яке захворювання шлунково-кишкового тракту, що супроводжується діареєю та блювотою, розцінюється як підозра на холеру. В такому випадку лікар зобов'язаний:

- негайно викликати бригаду швидкої допомоги для госпіталізації хворого, у випадку необхідності почати регідраційну терапію;

- сповістити головного лікаря лікувальної установи про наявність хворого з підозрою на холеру;

- написати хворому направлення в холерний шпиталь, навівши епідемічні дані;

- вписати епідемічні і клінічні дані в амбулаторну карту;

- скласти і відіслати в СЕС екстренне повідомлення;

- визвати дезбригаду або бригаду швидкої допомоги для госпіталізації хворого.

Інкубаційний період від декількох годин до 6 діб, частіше 2-3 дні. Клініка характеризується великою різноманітністю. Можливі всі перехідні форми - від найлегкіших ентерітів до вкрай тяжкого перебігу хвороби.

КЛАСИФІКАЦІЯ. Виділяють типову та атипову холеру. Типова холера в залежності від ступеню обезводнення може бути легкою, середньотяжкою та тяжкою. При визначенні ступеня дегідратації у дітей до 5 років ми вважаємо доцільним користуватися класифікацією М.С.Маслова, при якій виділяють 3 ступеня обезводнення організма: I - втрата рідини в об'ємі до 5 % маси тіла, II - втрат рідини від 6 до 10 %; III - втрата в об'ємі 10 % маси тіла та більше. У дітей старше 5 років при визначенні ступеня дегідратації, коли коливання в масі більш виражені, ніж у дітей перших років життя, слід користуватися класифікацією В.І.Покровського. В цій класифікації виділяють 4 ступеня обезводнення організму: I - втрата рідини в об'ємі 1-3 % маси тіла; II - втрата 48 %; III - втрата 7-9 %; IV - втрата рідини в об'ємі 10 % маси тіла та більше.

Легка форма характеризується клінікою ентеріта та невеликим обезводненням (дефіцит маси не перевищує 3-5 %). Частота стула 3-5 рази на добу. При типовій холері, навіть якщо стул 4-5 разів, швидко розвивається обезводнення, так як стул дуже рясний, водянистий. Випорожнення мають лужну реакцію у зв'язку з тим, що вони містять мало білка, але в них виявляється значна кількість солей натрія, калія, бікарбонатних іонів. Містять епітеліальні клітини, але кількість їх не більша, ніж в калі здорової людини. Дефекація частіше без болі, тенезмів немає, тільки в окремих випадках відмічаються нерізкі болі в животі. У всіх хворих язик сухий, живіт втягнутий і, як правило, відмічається урчання по ходу тонкого кишечнику. Температура тіла звичайно залишається нормальною. Симптоми обезводнення та ознаки порушення гемодинаміки клінічно не виражені. Продовженність ентерітної фази 2-3 дні. Захворювання в більшості випадків закінчується одужанням.

Середньотяжка форма відрізняється розвитком обезводнення II - втрата маси тіла до 6-9 %.

Переходом до цієї фази є приєднання блювоти - повторної, обільної, без попередньої тошноти. Спочатку рвотні маси містять залишки їжі, а потім стають водянистими, іноді з домішками жовчі. Випорожнення з кишечнику стають водянистими, втрачають каловий запах та колір, приймають вигляд рисового відвару (безколірна мутнувата рідини з прозорими хлоп'ями та шматочками), частота стула від 5 до 15 разів, запах рибний, солодкуватий. Іноді, внаслідок домішок крові, випорожнення мають рожеве забарвлення чи вигляд м'ясних помиїв. З'являються нестерпна спрага та ікота. Язик сухий, з білим нальотом. Діти стають в'ялими, адинамічними, тонус м'язів знижується. Шкіра втрачає еластичність - шкірна складка погано розправляється. Велике джерельце западає. Кров стає більш в'язкою і швидкість кровотока знижується. Може настати централізація кровообігу, при якій кров з крупних артерій не в повнійрі доходить до периферійних капілярів, а прямує через відкриті артеріальні анастомози прямо в венозну систему, минаючи капілярну сітку. В результаті чого виникає тахікардія, гіпотонія, тахіпное. Виникає гіпоксія і гіпоксемія. Шкіра та слизові оболонки стають цианотичними, кінцівки холодними. Температура частіше знижується до субнормальних цифр, але у дітей раннього віку - субферильна у 50 % хворих. Можуть бути судоми.