2. Інформація про фінансовий стан
(станом на __________________________________)
(зазначити останню звітну дату)
Таблиця 2
| № з/п | Назва | Інформація |
| 1 | 2 | 3 |
| 1 | Повне найменування банків, у яких юридична особа має рахунки | |
| 2 | Розмір очікуваних витрат на перший рік діяльності, грн | |
| 3 | Інформація за даними форми 1 "Баланс": | |
| 4 | розмір власного капіталу | |
| 5 | розмір грошових коштів та їх еквівалентів | |
| 6 | розмір оборотних активів | |
| 7 | розмір дебіторської заборгованості | |
| 8 | розмір поточних фінансових інвестицій | |
3. Інформація про фінансові зобов'язання
Таблиця 3
| № з/п | Назва | Інформація |
| 1 | 2 | 3 |
| 1 | Чи допускала юридична особа порушення своїх фінансових зобов'язань протягом останніх трьох років?
Якщо так, то зазначте повне найменування особи, перед якою не виконано фінансове зобов'язання
Сума невиконаного зобов'язання, грн
Строк порушення, днів
(Інформація заповнюється щодо кожного порушеного фінансового зобов'язання) | так/ні |
| 2 | Чи має юридична особа заборгованість зі сплати податків та зборів? | так/ні |
4. Інформація про ділову репутацію
Таблиця 4
| № з/п | Назва | Інформація |
| 1 | 2 | 3 |
| 1 | Чи застосовувалися до юридичної особи, її керівників та/або її власників істотної участі санкції іноземними державами, міждержавними об'єднаннями, міжнародними організаціями або Україною (протягом останніх трьох років)? | так/ні |
| 2 | Чи було включено юридичну особу, її керівників та/або власників істотної участі до переліку осіб, пов'язаних із здійсненням терористичної діяльності або стосовно яких застосовано міжнародні санкції (протягом останніх трьох років)? | так/ні |
| 3 | Чи були факти подання юридичною особою, її керівниками та/або власниками істотної участі недостовірної інформації Національному банку? | так/ні |
| 4 | Чи є у власників істотної участі юридичної особи та/або в її керівників судимості за вчинення умисних злочинів, які не погашені та не зняті в установленому законодавством порядку? | так/ні |
| 5 | Чи має/мала юридична особа, її власники істотної участі та/або керівники істотну участь у банку України?
(Зазначити хто, протягом якого часу та в якому банку має/мав істотну участь) | так/ні |
| 6 | Чи обіймають/обіймали керівники або власники істотної участі в юридичній особі посади в органах управління та/або контролю або посаду головного бухгалтера, або посаду керівника підрозділу внутрішнього аудиту чи виконують/виконували обов'язки зазначених осіб у банках України?
(Зазначити хто, протягом якого часу та в якому банку обіймає/обіймав посаду) | так/ні |
| 7 | Чи мають/мали право керівники або власники істотної участі в юридичній особі незалежно від обіймання посад і володіння участю надавати обов'язкові вказівки або можливість іншим чином визначати чи істотно впливати на дії іншого банку України?
(Зазначити хто, протягом якого часу та в якому банку має/мав право надавати обов'язкові вказівки або можливість іншим чином визначати чи істотно впливати на дії) | так/ні |
| 8 | Чи має/мала юридична особа, її власники істотної участі істотну участь у небанківських фінансових установах України?
(Зазначити хто, протягом якого часу та в якій небанківській фінансовій установі має/мав істотну участь) | так/ні |
| 9 | Чи обіймають/обіймали керівники або власники істотної участі в юридичній особі посади в органах управління та/або контролю або посаду головного бухгалтера, або посаду керівника підрозділу внутрішнього аудиту чи виконують/виконували обов'язки зазначених осіб у небанківських фінансових установах України?
(Зазначити хто, протягом якого часу та в якій небанківській фінансовій установі обіймає/обіймав посаду) | так/ні |
Розділ II. Інформація про керівників юридичної особи
(заповнюється окремо щодо кожного керівника)
Таблиця 5
| № з/п | Назва | Інформація |
| 1 | 2 | 3 |
| 1 | Прізвище, ім'я та по батькові | |
| 2 | Посада, дата вступу на посаду | |
| 3 | Громадянство | |
| 4 | Дата і місце народження | |
| 5 | Адреса постійного місця проживання | |
| 6 | Реєстраційний номер облікової картки платника податків України | |
| 7 | Документ, що посвідчує особу (тип документа, серія та номер, дата видачі, орган видачі) | |
| 8 | Інформація про судимість | (Зазначити інформацію, якщо є судимості за вчинення умисних злочинів, які не погашені та не зняті в установленому законодавством порядку) |
Розділ III. Відносини юридичної особи з іншими особами
5. Перелік осіб, які є власниками істотної участі в юридичній особі
Таблиця 6
| № з/п | Прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи/найменування юридичної особи | Тип особи | Тип істотної участі | Інформація про особу | Розмір участі, % | Опис взаємозв'язку особи з банком |
| пряма | опосередкована | сукупна |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
| 1 | | | | | | | | |
| 2 | | | | | | | | |
| ... | | | | | | | | |
Опис параметрів заповнення таблиці 6
1. У колонці 2 зазначається:
1) щодо фізичних осіб - громадян України - прізвище, ім'я та по батькові особи згідно з паспортом;
2) щодо фізичних осіб-іноземців та осіб без громадянства - повне ім'я англійською мовою та його транслітерація українською мовою;
3) щодо юридичних осіб України - повне найменування відповідно до установчих документів;
4) щодо юридичних осіб інших держав - повне найменування англійською мовою та його транслітерація українською мовою.
2. У колонці 3 зазначається тип особи у вигляді літер:
1) "Д" - для держави (в особі відповідного державного органу);
2) "МФУ" - для міжнародної фінансової установи;
3) "ТГ" - для територіальної громади (в особі відповідного органу місцевого самоврядування);
4) "ФО" - для фізичної особи;
5) "ЮО" - для юридичної особи.
3. У колонці 4 зазначається тип істотної участі у вигляді літер:
1) "П" - пряма істотна участь;
2) "О" - опосередкована істотна участь;
3) "П, О" - пряма та опосередкована істотна участь;
4) "О(Д)" - істотна участь виникла у зв'язку з передаванням особі права голосу за дорученням.
4. У колонці 5 зазначається:
1) щодо фізичних осіб - громадянство, країна, місце проживання (повна адреса), серія та номер паспорта, найменування органу, що його видав, і дата видачі паспорта, реєстраційний номер облікової картки платника податків;
2) щодо юридичних осіб України - місцезнаходження (повна адреса), код за ЄДРПОУ;
3) щодо іноземних юридичних осіб - місцезнаходження (повна адреса) українською та англійською мовами, ідентифікаційний номер із витягу з торговельного, банківського, судового реєстру або іншого офіційного документа, що підтверджує реєстрацію іноземної юридичної особи в країні, у якій зареєстровано її головний офіс.
5. У колонці 9 зазначаються взаємозв'язки власника істотної участі з юридичною особою, а також:
1) якщо особа має пряму участь в юридичній особі, то зазначається, що особа є акціонером (учасником) юридичної особи, та наводиться її частка в статутному капіталі юридичної особи;
2) якщо особа має опосередковану істотну участь в юридичній особі, то зазначаються всі особи, через яких особа має опосередковану участь в юридичній особі, - щодо кожної ланки в ланцюгу володіння корпоративними правами в юридичній особі із зазначенням відсотка володіння корпоративними правами кожної з юридичних осіб у цьому ланцюгу;
3) якщо особа спільно з іншими особами як група осіб є власником істотної участі в юридичній особі, то зазначаються всі особи, що входять до такої групи, та підстави, у зв'язку з якими такі особи належать до однієї групи;
4) якщо особа є власником істотної участі незалежно від формального володіння, то зазначаються обставини, у зв'язку з якими особа має можливість значного або вирішального впливу на управління та діяльність юридичної особи;
5) якщо особа є власником істотної участі у зв'язку з передаванням їй прав голосу за дорученням, то зазначається документ, яким оформлене таке доручення.
У разі опосередкованої участі в колонці зазначається опис опосередкованої участі в юридичній особі.
6. Перелік юридичних осіб, у яких юридична особа є власником істотної участі (прямої або опосередкованої, у тому числі незалежно від формального володіння)
Таблиця 7
| № з/п | Найменування юридичної особи | Місцезнаходження (країна, місто) | Ідентифікаційний номер | Розмір участі, % | Основний вид діяльності юридичної особи |
| пряма | опосередкована | сукупна |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
| 1 | | | | | | | |
| 2 | | | | | | | |
| ... | | | | | | | |
7. Перелік юридичних осіб, у яких керівники юридичної особи або власники істотної участі в юридичній особі є власниками істотної участі (прямої або опосередкованої, у тому числі незалежно від формального володіння)
Таблиця 8
| № з/п | Керівник/власник істотної участі | Найменування юридичної особи | Місцезнаходження (країна, місто) | Ідентифікаційний номер | Розмір участі, % | Основний вид діяльності юридичної особи |
| пряма | опосередкована | сукупна |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
| 1 | | | | | | | | |
| 2 | | | | | | | | |
| ... | | | | | | | | |
8. Перелік юридичних осіб, у яких керівники юридичної особи або власники істотної участі в юридичній особі є керівниками
Таблиця 9
| № з/п | Керівник/власник істотної участі | Найменування юридичної особи | Місцезнаходження (країна, місто) | Ідентифікаційний номер | Посада | Основний вид діяльності юридичної особи |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| 1. | | | | | | |
| 2. | | | | | | |
Я, _________________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я та по батькові керівника юридичної особи)
стверджую, що інформація, надана в анкеті, є правдивою і повною, та не заперечую проти перевірки Національним банком України достовірності поданих документів і персональних даних, що в них містяться, у тому числі, але не виключно, шляхом надання цієї інформації іншим державним органам України.
Відповідно до Закону України "Про захист персональних даних" підписанням цієї анкети я надаю Національному банку України згоду на збирання, зберігання, обробку та поширення моїх персональних даних у межах та у спосіб, що визначені законодавством України. |
______________________
(дата підписання анкети) | ______________________
(підпис керівника) | ______________________
(ініціали, прізвище) |
Телефон, адреса електронної пошти керівника _____________________________________
Прізвище, ініціали, телефон, адреса електронної пошти контактної особи _____________
____________________________________________________________________________. |
Додаток 8
до Положення про порядок
реєстрації платіжних систем,
учасників платіжних систем
та операторів послуг
платіжної інфраструктури
(пункт 1 розділу III)
АНКЕТА
_____________________________________________
(повне офіційне найменування юридичної особи)
Розділ I. Інформація про юридичну особу
1. Загальна інформація
Таблиця 1
| № з/п | Назва | Інформація |
| 1 | 2 | 3 |
| 1 | Повне та скорочене найменування | |
| 2 | Місцезнаходження головного офісу | |
| 3 | Реєстраційний номер | |
| 4 | Дата реєстрації | |
| 5 | Країна та орган, що здійснив реєстрацію | |
| 6 | Орган, що здійснює нагляд (оверсайт) за діяльністю юридичної особи | |
| 7 | Дата та номер документа (ліцензії, дозволу тощо) на право здійснення діяльності у сфері міжнародних переказів коштів | |
| 8 | Кінцевий бенефіціарний власник (контролер) | |
| 9 | Контактні дані (номери телефонів, електронна адреса) | |
2. Інформація про фінансовий стан
(станом на ______________________________________)
(зазначити останню звітну дату)
Таблиця 2
| № з/п | Назва | Інформація |
| 1 | 2 | 3 |
| 1 | Інформація за даними фінансової звітності: | |
| 2 | розмір власного капіталу | |
| 3 | розмір оборотних активів | |
3. Інформація про ділову репутацію
Таблиця 3
| № з/п | Назва | Інформація |
| 1 | 2 | 3 |
| 1 | Чи застосовувалися до юридичної особи, її керівників та/або її власників істотної участі санкції іноземними державами, міждержавними об'єднаннями, міжнародними організаціями або Україною (протягом останніх трьох років)? | так/ні |
| 2 | Чи було включено юридичну особу, її керівників та/або власників істотної участі до переліку осіб, пов'язаних із здійсненням терористичної діяльності або стосовно яких застосовано міжнародні санкції (протягом останніх трьох років)? | так/ні |
| 3 | Чи є у власників істотної участі юридичної особи та/або в її керівників судимості за вчинення умисних злочинів, які не погашені та не зняті в установленому законодавством порядку? | так/ні |
| 4 | Чи має/мала юридична особа, її власники істотної участі та/або керівники істотну участь у банках України?
(Зазначити хто, протягом якого часу та в якому банку має/мав істотну участь) | так/ні |
| 5 | Чи обіймають/обіймали керівники або власники істотної участі в юридичній особі посади в органах управління та/або контролю або посаду головного бухгалтера, або посаду керівника підрозділу внутрішнього аудиту чи виконують/виконували обов'язки зазначених осіб у банках України?
(Зазначити хто, протягом якого часу та в якому банку обіймає/обіймав посаду) | так/ні |
| 6 | Чи мають/мали право керівники або власники істотної участі в юридичній особі незалежно від обіймання посад і володіння участю надавати обов'язкові вказівки або можливість іншим чином визначати чи істотно впливати на дії іншого банку України?
(Зазначити хто, протягом якого часу та в якому банку має/мав право надавати обов'язкові вказівки або можливість іншим чином визначати чи істотно впливати на дії) | так/ні |
| 7 | Чи має/мала юридична особа, її власники істотної участі істотну участь в небанківських фінансових установах України?
(Зазначити хто, протягом якого часу та в якій небанківській фінансовій установі має/мав істотну участь) | так/ні |
| 8 | Чи обіймають/обіймали керівники або власники істотної участі в юридичній особі посади в органах управління та/або контролю або посаду головного бухгалтера, або посаду керівника підрозділу внутрішнього аудиту чи виконують/виконували обов'язки зазначених осіб у небанківських фінансових установах України?
(Зазначити хто, протягом якого часу та в якій небанківській фінансовій установі обіймає/обіймав посаду) | так/ні |
Розділ II. Інформація про керівників юридичної особи
(Заповнюється окремо щодо кожного керівника)
Таблиця 4
| № з/п | Назва | Інформація |
| 1 | 2 | 3 |
| 1 | Прізвище, ім'я та (за наявності) по батькові | |
| 2 | Посада, дата вступу на посаду | |
| 3 | Громадянство | |
| 4 | Дата народження | |
| 5 | Адреса постійного місця проживання | |
| 6 | Ідентифікаційний номер | |
| 7 | Номер та (за наявності - серія) паспорта (або іншого документа, що посвідчує особу), дата видачі та орган, що його видав | |
| 8 | Інформація про судимість | (Зазначити інформацію, якщо є судимості за вчинення умисних злочинів, які не погашені та не зняті в установленому законодавством порядку) |
Розділ III. Відносини юридичної особи з іншими особами
4. Перелік осіб, які є власниками істотної участі в юридичній особі
Таблиця 5
| № з/п | Прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи/найменування юридичної особи | Тип особи | Тип істотної участі | Інформація про особу | Розмір участі, % | Опис взаємозв'язку особи з банком |
| пряма | опосередкована | сукупна |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
| 1 | | | | | | | | |
| 2 | | | | | | | | |
| ... | | | | | | | | |
Опис параметрів заповнення таблиці 5
1. У колонці 2 зазначається:
1) щодо фізичних осіб - громадян України - прізвище, ім'я та по батькові особи згідно з паспортом;
2) щодо фізичних осіб-іноземців та осіб без громадянства - повне ім'я англійською мовою та його транслітерація українською мовою;
3) щодо юридичних осіб України - повне найменування відповідно до установчих документів;
4) щодо юридичних осіб інших держав - повне найменування англійською мовою та його транслітерація українською мовою.
2. У колонці 3 зазначається тип особи у вигляді літер:
1) "Д" - для держави (в особі відповідного державного органу);
2) "МФУ" - для міжнародної фінансової установи;
3) "ТГ" - для територіальної громади (в особі відповідного органу місцевого самоврядування);
4) "ФО" - для фізичної особи;
5) "ЮО" - для юридичної особи.
3. У колонці 4 зазначається тип істотної участі у вигляді літер:
1) "П" - пряма істотна участь;
2) "О" - опосередкована істотна участь;
3) "П, О" - пряма та опосередкована істотна участь;
5) "О(Д)" - істотна участь виникла у зв'язку з передаванням особі права голосу за дорученням.
4. У колонці 5 зазначається:
1) щодо фізичних осіб - громадянство, країна, місце проживання (повна адреса), серія та номер паспорта, найменування органу, що його видав, і дата видачі паспорта, реєстраційний номер облікової картки платника податків;
2) щодо юридичних осіб України - місцезнаходження (повна адреса), ідентифікаційний код юридичної особи в Єдиному державному реєстрі підприємств і організацій України;
3) щодо іноземних юридичних осіб - місцезнаходження (повна адреса) українською та англійською мовами, ідентифікаційний номер із витягу з торговельного, банківського, судового реєстру або іншого офіційного документа, що підтверджує реєстрацію іноземної юридичної особи в країні, у якій зареєстровано її головний офіс.
5. У колонці 9 зазначаються взаємозв'язки власника істотної участі з юридичною особою, а також:
1) якщо особа має пряму участь в юридичній особі, то зазначається, що особа є акціонером (учасником) юридичної особи, та наводиться її частка в статутному капіталі юридичної особи;
2) якщо особа має опосередковану істотну участь в юридичній особі, то зазначаються всі особи, через яких особа має опосередковану участь в юридичній особі, - щодо кожної ланки в ланцюгу володіння корпоративними правами в юридичній особі із зазначенням відсотка володіння корпоративними правами кожної з юридичних осіб у цьому ланцюгу;
3) якщо особа спільно з іншими особами як група осіб є власником істотної участі в юридичній особі, то зазначаються всі особи, які входять до такої групи, та підстави, у зв'язку з якими такі особи належать до однієї групи;
4) якщо особа є власником істотної участі незалежно від формального володіння, то зазначаються обставини, у зв'язку з якими особа має можливість значного або вирішального впливу на управління та діяльність юридичної особи;
5) якщо особа є власником істотної участі у зв'язку з передаванням їй прав голосу за дорученням, то зазначається документ, яким оформлене таке доручення.
У разі опосередкованої участі в колонці зазначається опис опосередкованої участі в юридичній особі.
6. Перелік юридичних осіб, у яких юридична особа є власником істотної участі
(прямої або опосередкованої, у тому числі незалежно від формального володіння)
Таблиця 6
| № з/п | Найменування юридичної особи | Місцезнаходження (країна, місто) | Ідентифікаційний номер | Розмір участі, % | Основний вид діяльності юридичної особи |
| пряма | опосередкована | сукупна |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
| 1 | | | | | | | |
| 2 | | | | | | | |
| ... | | | | | | | |
7. Перелік юридичних осіб, у яких керівники юридичної особи або власники істотної участі в юридичній особі є власниками істотної участі (прямої або опосередкованої, у тому числі незалежно від формального володіння)
Таблиця 7
| № з/п | Керівник/власник істотної участі | Найменування юридичної особи | Місцезнаходження (країна, місто) | Ідентифікаційний номер | Розмір участі, % | Основний вид діяльності юридичної особи |
| пряма | опосередкована | сукупна |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
| 1 | | | | | | | | |
| 2 | | | | | | | | |
| ... | | | | | | | | |
8. Перелік юридичних осіб, у яких керівники юридичної особи або власники істотної участі в юридичній особі є керівниками
Таблиця 8
| № з/п | Керівник/власник істотної участі | Найменування юридичної особи | Місцезнаходження (країна, місто) | Ідентифікаційний номер | Посада | Основний вид діяльності юридичної особи |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| 1 | | | | | | |
| 2 | | | | | | |
| ... | | | | | | |
Я, _________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові керівника юридичної особи)
стверджую, що інформація, надана в анкеті, є правдивою і повною, та не заперечую проти перевірки Національним банком України достовірності поданих документів і персональних даних, що в них містяться, у тому числі, але не виключно, шляхом надання цієї інформації іншим державним органам України.
Відповідно до Закону України "Про захист персональних даних" підписанням цієї анкети я надаю Національному банку України згоду на збирання, зберігання, обробку та поширення моїх персональних даних у межах та у спосіб, що визначені законодавством України. |
________________________
(дата підписання анкети) | ________________________
(підпис керівника) | ________________________
(ініціали, прізвище) |
Телефон, адреса електронної пошти керівника _____________________________________
Прізвище, ініціали, телефон, адреса електронної пошти контактної особи _____________
___________________________________________________________________________.". |
Директор Департаменту
платіжних систем
та інноваційного розвитку |
О.М. Яблунівський |
ПОГОДЖЕНО:
Перший заступник
Голови Національного банку України |
Я.В. Смолій |