| 1. | Інформація про Заявника |
| 1.1. | П. І. Б. особи, яка подає заяву |
| 1.2. | Найменування юридичної особи / прізвище, власне ім'я та по
батькові фізичної особи, яка є громадянином України |
| 1.3. | Ідентифікаційний код юридичної особи в Єдиному державному
реєстрі підприємств і організації України / реєстраційний номер
облікової картки платника податків |
| 1.4. | Контактний номер телефону |
| 1.5. | Поштова адреса: |
| 1.5.1. | Індекс |
| 1.5.2. | Країна |
| 1.5.3. | Населений пункт |
| 1.5.4 | Вулиця (бульвар, площа, проспект), будинок, офіс (квартира) |
| 1.6 | Електронна пошта |
| 2. | Інформація щодо кінцевого бенефіціара компанії -
отримувача майнових прав на фільм: |
| 2.1. | П. І. Б. |
| 2.2. | Дата народження |
| 2.3. | Країна громадянства |
| 2.4. | Серія та/або номер паспорта, що посвідчує особу та підтверджує
громадянство |
| 2.5. | Інформація про задеклароване (зареєстроване) місце проживання
(перебування) |
| 2.5.1. | Країна |
| 2.5.2. | Населений пункт |
| 2.5.3. | Вулиця (бульвар, площа, проспект), будинок, офіс (квартира) |
| 2.6. | Реєстраційний номер облікової картки платника податків (за
наявністю) |
| 3. | Інформація щодо юридичної особи / ФОП / Приватної особи,
що передає майнові права на використання фільму |
| 3.1. | Найменування юридичної особи / прізвище, власне ім'я та по
батькові фізичної особи, яка є громадянином України |
| 3.2. | Країна громадянства |
| 3.3. | Серія та/або номер паспорта, що посвідчує особу та підтверджує
громадянство |
| 3.4. | Інформація про задеклароване (зареєстроване) місце проживання
(перебування) |
| 3.5. | Країна |
| 3.5.1. | Населений пункт |
| 3.5.2. | Вулиця (бульвар, площа, проспект), будинок, офіс (квартира) |
| 3.5.3. | Реєстраційний номер облікової картки платника податків (за
наявністю) |
| 4. | Інформація про фільм |
| 4.1. | Назва фільму мовою оригіналу |
| 4.2. | Назва фільму українською мовою |
| 4.3. | Країна-виробник |
| 4.4. | Найменування студії-виробника |
| 4.5. | Рік виробництва та/або першого оприлюднення (демонстрування) |
| 4.6. | Метраж фільму |
| 4.7. | Хронометраж фільму |
| 4.8. | Кількість серій (за наявністю) |
| 4.9. | Колір фільму (монохромний, поліхромний) |
| 4.10. | Вид фільму (ігровий, неігровий, анімаційний) |
| 4.11. | Кількість фільмокопій |
| 4.12. | Цифровий формат |
| 4.13. | Мова оригіналу фільму |
| 4.14. | Мова розповсюдження фільму (дубльовано, озвучено, субтитровано
українською мовою; мова оригіналу - українська; без тексту) |
| 4.15. | Адаптовано для осіб з порушеннями зору та
осіб з порушеннями слуху (так/ні) |
| 4.16. | Додаткова інформація |
| 4.17. | Режисер-постановник |
| 4.17.1. | П. І. Б. |
| 4.17.2. | Країна громадянства |
| 4.17.3. | Інформація про задеклароване
(зареєстроване) місце проживання (перебування) (лише
країна) |
| 4.18. | Автор сценарію |
| 4.18.1. | П. І. Б. |
| 4.18.2. | Країна громадянства |
| 4.18.3. | Інформація про задеклароване
(зареєстроване) місце проживання (перебування) (лише
країна) |
| 4.19. | Композитор |
| 4.19.1. | П. І. Б. |
| 4.19.2. | Країна громадянства |
| 4.19.3. | Інформація про задеклароване
(зареєстроване) місце проживання (перебування) (лише
країна) |
| 4.20. | Оператор-постановник |
| 4.20.1. | П. І. Б. |
| 4.20.2. | Країна громадянства |
| 4.20.3. | Інформація про задеклароване
(зареєстроване) місце проживання (перебування) (лише
країна) |
| 4.21. | Художник-постановник |
| 4.21.1. | П. І. Б. |
| 4.21.2. | Країна громадянства |
| 4.21.3. | Інформація про задеклароване
(зареєстроване) місце проживання (перебування) (лише
країна) |
| 4.22. | Продюсер |
| 4.22.1. | П. І. Б. |
| 4.22.2. | Країна громадянства |
| 4.22.3. | Інформація про задеклароване
(зареєстроване) місце проживання (перебування) (лише
країна) |
| 4.23. | Основний акторський склад: Актор
(Актриса) N 1 |
| 4.23.1. | П. І. Б. |
| 4.23.2. | Країна громадянства |
| 4.23.3. | Інформація про задеклароване
(зареєстроване) місце проживання (перебування) (лише
країна) |
| 4.24. | Основний акторський склад: Актор
(Актриса) N 2 |
| 4.24.1. | П. І. Б. |
| 4.24.2. | Країна громадянства |
| 4.24.3. | Інформація про задеклароване
(зареєстроване) місце проживання (перебування) (лише
країна) |
| 4.25. | Основний акторський склад: Актор
(Актриса) N 3 |
| 4.25.1. | П. І. Б. |
| 4.25.2. | Країна громадянства |
| 4.25.3. | Інформація про задеклароване
(зареєстроване) місце проживання (перебування) (лише
країна) |
| 4.26. | Основний акторський склад: Актор
(Актриса) N 4 |
| 4.26.1. | П. І. Б. |
| 4.26.2. | Країна громадянства |
| 4.26.3. | Інформація про задеклароване
(зареєстроване) місце проживання (перебування) (лише
країна) |
| 4.27. | Основний акторський склад: Актор
(Актриса) N 5 |
| 4.27.1. | П. І. Б. |
| 4.27.2. | Країна громадянства |
| 4.27.3. | Інформація про задеклароване
(зареєстроване) місце проживання (перебування) (лише
країна) |
| 4.28. | Основний акторський склад: Актор
(Актриса) N 6 |
| 4.28.1. | П. І. Б. |
| 4.28.2. | Країна громадянства |
| 4.28.3. | Інформація про задеклароване
(зареєстроване) місце проживання (перебування) (лише
країна) |
| 4.29. | Основний акторський склад: Актор
(Актриса) N 7 |
| 4.29.1. | П. І. Б. |
| 4.29.2. | Країна громадянства |
| 4.29.3. | Інформація про задеклароване
(зареєстроване) місце проживання (перебування) (лише
країна) |
| 4.30. | Основний акторський склад: Актор
(Актриса) N 8 |
| 4.30.1. | П. І. Б. |
| 4.30.2. | Країна громадянства |
| 4.30.3. | Інформація про задеклароване
(зареєстроване) місце проживання (перебування) (лише
країна) |
| 4.31. | Основний акторський склад: Актор
(Актриса) N 9 |
| 4.31.1. | П. І. Б. |
| 4.31.2. | Країна громадянства |
| 4.31.3. | Інформація про задеклароване
(зареєстроване) місце проживання (перебування) (лише
країна) |
| 4.32. | Основний акторський склад: Актор
(Актриса) N 10 |
| 4.32.1. | П. І. Б. |
| 4.32.2. | Країна громадянства |
| 4.32.3. | Інформація про задеклароване
(зареєстроване) місце проживання (перебування) (лише
країна) |
| 4.33. | Коротка анотація Фільму |
| 5. | Права на фільм |
| 5.1. | Вид прав (кінотеатральні,
публічно-комерційні, телевізійні права (аудіовізуальні медіа),
відео на замовлення, домашнього відео |
| 5.2. | Ексклюзив / не ексклюзив (з правом
передачі прав / без права передачі прав) |
| 5.3. | Термін дії прав |
| 6. | Інформація щодо документа, що
підтверджує надання власником виключних прав на фільм дозволу та
передачу прав на розповсюдження та/або демонстрування фільму на
території України |
| 6.1. | Вид документа |
| 6.2. | Реквізити |
| 6.3 | Строк дії |
| 6.4. | Сторони, між якими укладений
договір/угода: Сторона N 1 |
| 6.4.1. | П. І. Б. |
| 6.4.2. | Країна громадянства |
| 6.4.3. | Інформація про задеклароване
(зареєстроване) місце проживання (перебування) (лише
країна) |
| 6.5. | Сторони, між якими укладений
договір/угода: Сторона N 2 |
| 6.5.1. | П. І. Б. |
| 6.5.2. | Країна громадянства |
| 6.5.3. | Інформація про задеклароване
(зареєстроване) місце проживання (перебування) (лише
країна) |
| 6.6. | Сторони, між якими укладений
договір/угода: Сторона N 3 |
| 6.6.1. | П. І. Б. |
| 6.6.2. | Країна громадянства |
| 6.6.3. | Інформація про задеклароване
(зареєстроване) місце проживання (перебування) (лише
країна) |
| 7. | Гарантую наявність придбаних прав
та достовірність інформації, зазначеної в цій
Заяві |
| 8. | Цифровий носій із записом фільму
або посилання на електронний ресурс, на якому дубльований
(озвучений, субтитрований) державною мовою фільм доступний для
перегляду
* |